Điều trị chống huyết khối trong tai biến mạch máu não

Điều trị chống huyết khốiĐiều trị chống huyết khốitrong tai biến mạch máu nãotrong tai biến mạch máu não

Đại cươngĐại cương

Huyết khối được thành lập do sự liên kết của fibrine và Huyết khối được thành lập do sự liên kết của fibrine và các tế bào máucác tế bào máu

Có thể gặp tại mọi nơi trong hệ tuần hoànCó thể gặp tại mọi nơi trong hệ tuần hoànTim, động mạch, tĩnh mạch, mao mạch.Tim, động mạch, tĩnh mạch, mao mạch.

Bình thường trong cơ thể có cơ chế kháng đông tự Bình thường trong cơ thể có cơ chế kháng đông tự nhiên ngăn chận sự thành lập huyết khối hoặc phân giải nhiên ngăn chận sự thành lập huyết khối hoặc phân giải các huyết khối đã thành lập.các huyết khối đã thành lập.

Khi huyết khối thành lập sẽ gây hẹp, gây tắc mạch máu Khi huyết khối thành lập sẽ gây hẹp, gây tắc mạch máu hay thuyên tắc gây nhồi máu ( não, cơ tim, chi… )hay thuyên tắc gây nhồi máu ( não, cơ tim, chi… )

Đại cươngĐại cương

Huyết khối động mạch thành lập ở môi trường có tốc độ Huyết khối động mạch thành lập ở môi trường có tốc độ tuần hoàn máu nhanh, cấu tạo chủ yếu là tiểu cầu bị kết tuần hoàn máu nhanh, cấu tạo chủ yếu là tiểu cầu bị kết tập và fibrinetập và fibrine

Huyết khối tĩnh mạch do ứ trệ tuần hoàn và cấu tạo chủ Huyết khối tĩnh mạch do ứ trệ tuần hoàn và cấu tạo chủ yếu là hồng cầu và fibrine, ít tiểu cầuyếu là hồng cầu và fibrine, ít tiểu cầu

Huyết khối tại các vùng có tốc độ tuần hoàn trung bình Huyết khối tại các vùng có tốc độ tuần hoàn trung bình thường hỗn hợp hồng câu, tiểu cầu và fibrinethường hỗn hợp hồng câu, tiểu cầu và fibrine

Huyết khối động mạchHuyết khối động mạch

Huyết khối xảy ra trên nền một bệnh lý mạch máu ( xơ Huyết khối xảy ra trên nền một bệnh lý mạch máu ( xơ vữa động mạch )vữa động mạch )

Được thành lập nơi có dòng máu chảy xoáy và có mảng Được thành lập nơi có dòng máu chảy xoáy và có mảng xơ vữa làm rách lớp nội mạcxơ vữa làm rách lớp nội mạc

Lớp dưới nội mạch có các glucoprotein gây kích hoạt Lớp dưới nội mạch có các glucoprotein gây kích hoạt hiện tượng kết tập tiểu cầu và hoạt hóa đông máuhiện tượng kết tập tiểu cầu và hoạt hóa đông máu

Khi động mạch bị tắc thì sẽ có hiện tượng ứ trệ tuần Khi động mạch bị tắc thì sẽ có hiện tượng ứ trệ tuần hoàn và huyết khối sẽ có nhiều hồng cầu.hoàn và huyết khối sẽ có nhiều hồng cầu.

Kết tập tiểu cầu và hoạt hóa hiện tượng đông máu là Kết tập tiểu cầu và hoạt hóa hiện tượng đông máu là yếu tố chính.yếu tố chính.

Huyết khối tĩnh mạchHuyết khối tĩnh mạch

Thường gặp ở chi dưới do ứ trệ tuần hoàn hay tăng áp Thường gặp ở chi dưới do ứ trệ tuần hoàn hay tăng áp lực tĩnh mạch do tổn thương các vanlực tĩnh mạch do tổn thương các van

Viêm nhiễm thành mạch, thay đổi thành phần của máu Viêm nhiễm thành mạch, thay đổi thành phần của máu cũng là nguyên nhân huyết khốicũng là nguyên nhân huyết khối

Cơ chế chính là sự kích hoạt hiện tượng đông máuCơ chế chính là sự kích hoạt hiện tượng đông máu

Vai trò của kết tập tiểu cầu rất ít.Vai trò của kết tập tiểu cầu rất ít.

Huyết khối trong buồng timHuyết khối trong buồng tim

Do hiện tượng viêm nội tâm mạc hay các van tim hoặc Do hiện tượng viêm nội tâm mạc hay các van tim hoặc tổn thương nội tâm mạc do nhồi máu cơ tim hoặc trên tổn thương nội tâm mạc do nhồi máu cơ tim hoặc trên các van tim nhân tạocác van tim nhân tạo

Cơ chế là do kích hoạt hiện tượng đông máuCơ chế là do kích hoạt hiện tượng đông máu

Tuy nhiên cơ chế kết tập tiểu cầu là yếu tố góp phần làm Tuy nhiên cơ chế kết tập tiểu cầu là yếu tố góp phần làm nặng thêmnặng thêm

Các thuốc điều trị chống huyết khốiCác thuốc điều trị chống huyết khối

Kháng đôngKháng đôngHeparine và heparine phân tử lượng thấp (LMWH), warfarinHeparine và heparine phân tử lượng thấp (LMWH), warfarin

Chống kết tập tiểu cầuChống kết tập tiểu cầuỨc chế men COX : aspirineỨc chế men COX : aspirineỨc chế AMP : Ticlopidine, ClopidogrelỨc chế AMP : Ticlopidine, ClopidogrelỨc chế men Phosphodiesterase : DipyridamolỨc chế men Phosphodiesterase : DipyridamolỨc chế men GP IIb/IIIa : abcimabỨc chế men GP IIb/IIIa : abcimab

Thuốc ly giải huyết khốiThuốc ly giải huyết khốiStreptokinase, tPA, rTPA.Streptokinase, tPA, rTPA.

Vai trò tiểu cầu trong thành lập huyết khốiVai trò tiểu cầu trong thành lập huyết khối

Động mạchĐộng mạchxơ vửaxơ vửa

Mảng Mảng xơ vửa xơ vửa bị ráchbị rách

Tiểu cầu gắn Tiểu cầu gắn vàovào

Kích hoạtKích hoạtKết tậpKết tập

Thành Thành lập lập

Huyết Huyết khốikhối

Tắc động Tắc động mạchmạch

Nhồi máu Nhồi máu

cơ timcơ tim

Nhồi máu nãoNhồi máu não

Lỏi lipid

Schafer AISchafer AI. Am J Med. Am J Med.. 1996;101:199–209.1996;101:199–209.

Thành mạch tổn thương Rách mảng xơ vửa Sự tiếp xúc với collagen dưới nội mạch và các chất kích hoạt hiện tượng kết tập

Cơ chế tác động của các thuốc chống kết Cơ chế tác động của các thuốc chống kết tập tiểu cầutập tiểu cầu

CollagenCollagenThrombinThrombin

TXATXA22

ADPADP

(Thụ thể (Thụ thể Fibrinogen)Fibrinogen)

ADP = adenosine diphosphate, TXAADP = adenosine diphosphate, TXA22 = thromboxane A = thromboxane A22, COX = cyclooxygenase. Schafer AI, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J . Am J

MedMed.. 1996;101:199–209.1996;101:199–209.

ClopidogrelClopidogrel

TXATXA22

ADPADP

DipyridamoleDipyridamole

phosphodiesterasephosphodiesterase

ADPADP

Gp IIb/IIIaGp IIb/IIIa

Kích Kích hoạthoạt

COXCOX

Ticlopidine HClTiclopidine HCl

AspirinAspirin

Aspirin- Chống kết tập tiểu cầu Aspirin- Chống kết tập tiểu cầu Ức chế men cyclooxygenaseỨc chế men cyclooxygenase

Aspirin Aspirin ((acetylsalicylic acidacetylsalicylic acid))– Hấp thu nhanh ở dạ dày và Hấp thu nhanh ở dạ dày và

ruột, bán hủy 40 phútruột, bán hủy 40 phút– Liều 100mg ức chế hoàn Liều 100mg ức chế hoàn

toàn tổng hợp TXA2 toàn tổng hợp TXA2 – Tác dụng sau khi uống 15-Tác dụng sau khi uống 15-

30 phút30 phút– Thời gian máu chảy trở về Thời gian máu chảy trở về

bình thường sau 48 giờ nhờ bình thường sau 48 giờ nhờ các tiểu cầu mới phóng thíchcác tiểu cầu mới phóng thích

Chống kết tập tiểu cầu - thienopyridine Chống kết tập tiểu cầu - thienopyridine Ức chế thụ thể ADPỨc chế thụ thể ADP

ClopidogrelClopidogrel (Plavix)(Plavix)– Phải biến dưỡng thành dạng hoạt Phải biến dưỡng thành dạng hoạt

độngđộng– Tác dụng sau 3-5 ngày, thời gian Tác dụng sau 3-5 ngày, thời gian

tác dụng kéo dài 4-8 ngàytác dụng kéo dài 4-8 ngày

Ticlopidine (Ticlid)Ticlopidine (Ticlid)– Giảm bạch cầu nặng 1% so với Giảm bạch cầu nặng 1% so với

0.1% khi dùng clopidogrel; thường 0.1% khi dùng clopidogrel; thường hồi phục đượchồi phục được

– thrombotic thrombocytopenic thrombotic thrombocytopenic purpora (TTP) 0.02%, xảy ra sau purpora (TTP) 0.02%, xảy ra sau khi dùng 4-8 tuần, rất nặngkhi dùng 4-8 tuần, rất nặng

ticlopidine HClticlopidine HCl

NN

SS ClCl

· · HClHCl

clopidogrel bisulfateclopidogrel bisulfate

NN

SS ClCl

OOOO

CHCH33

·· HH22SOSO44

CC

Chống kết tập tiểu cầu – Đối vận GP IIb/IIIaChống kết tập tiểu cầu – Đối vận GP IIb/IIIa

Abciximab (c7E3 Fab, ReoPro)Abciximab (c7E3 Fab, ReoPro)– Kháng thể đơn dòng của GP2b3aKháng thể đơn dòng của GP2b3a

Eptifibatide (peptide, Integrilin)Eptifibatide (peptide, Integrilin)

Tirofiban (nonpeptide, Aggrestat)Tirofiban (nonpeptide, Aggrestat)

Chỉ định của thuốc chống kết tập tiểu cầuChỉ định của thuốc chống kết tập tiểu cầu

Phòng ngừa nguyên phát nhồi máu nãoPhòng ngừa nguyên phát nhồi máu não

Phòng ngừa thứ phát nhồi máu nãoPhòng ngừa thứ phát nhồi máu não

Điều trị nhồi máu nãoĐiều trị nhồi máu não

Phòng ngừa nguyên phát nhồi máu nãoPhòng ngừa nguyên phát nhồi máu não

Aspirine với liều 50-325mg/ngàyAspirine với liều 50-325mg/ngày

US Physician Health Study và British Doctors' Trial US Physician Health Study và British Doctors' Trial Không có kết quảKhông có kết quả

Hypertension Optimal Treatment (HOT)Hypertension Optimal Treatment (HOT)9391 cao huyết áp uống 75mg aspirin/ngàyvà 9391 bệnh 9391 cao huyết áp uống 75mg aspirin/ngàyvà 9391 bệnh nhân dùng placebonhân dùng placeboCó hiệu quả làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim nhưng Có hiệu quả làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim nhưng không làm giảm nguy cơ nhồi máu nãokhông làm giảm nguy cơ nhồi máu nãoTăng nhẹ nguy cơ chảy máuTăng nhẹ nguy cơ chảy máu

Phòng ngừa thứ phát nhồi máu nãoPhòng ngừa thứ phát nhồi máu não

AspirineAspirine

The antiplatelet Trialists' CollaborationThe antiplatelet Trialists' CollaborationLàm giảm nguy cơ nhồi máu tái phátLàm giảm nguy cơ nhồi máu tái phát

Tác dụng phụ chủ yếu là tiêu hóaTác dụng phụ chủ yếu là tiêu hóaXuất huyết tiêu hóa 2.6%Xuất huyết tiêu hóa 2.6%Đau thượng vị, loét dạ dàyĐau thượng vị, loét dạ dày

Liều khuyến cáo 50-325 mg/ngày Liều khuyến cáo 50-325 mg/ngày (Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. In: Sixth ACCP (Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. In: Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy.)Consensus Conference on Antithrombotic Therapy.)

Chi phí điều trị 3 USD/thángChi phí điều trị 3 USD/tháng

Phòng ngừa thứ phát nhồi máu nãoPhòng ngừa thứ phát nhồi máu não

TiclopidineTiclopidine

Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS)Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS)So sánh tác dụng 500mg ticlopidine và 1300 aspirine trong So sánh tác dụng 500mg ticlopidine và 1300 aspirine trong hơn 5 năm trên 3069 bnhơn 5 năm trên 3069 bnHiệu quả cao hơn aspirine trên cả hai pháiHiệu quả cao hơn aspirine trên cả hai phái

Canadian-American Ticlopidine Study (CATS)Canadian-American Ticlopidine Study (CATS)Hiệu quả cao hơn aspirine Hiệu quả cao hơn aspirine

Tác dụng phụ cần lưu ý là tiêu chảy, giảm bạch cầu (1%)Tác dụng phụ cần lưu ý là tiêu chảy, giảm bạch cầu (1%)Suy tủy, thrombotic thrombocytopenic purpuraSuy tủy, thrombotic thrombocytopenic purpura

Theo dỏi bạch cầu mổi 2 tuần trong 3 tháng đầuTheo dỏi bạch cầu mổi 2 tuần trong 3 tháng đầu

Chi phí điều trị 80-120 USD/thángChi phí điều trị 80-120 USD/tháng

Phòng ngừa thứ phát nhồi máu nãoPhòng ngừa thứ phát nhồi máu não

ClopidogrelClopidogrelClopidogrel versus aspirine in patients at risk of ischemic Clopidogrel versus aspirine in patients at risk of ischemic events trial (CAPRIE) events trial (CAPRIE) Thực hiện trên 19.185 bn so sánh clopidogrel 75mg/ngày Thực hiện trên 19.185 bn so sánh clopidogrel 75mg/ngày với aspirine 325mg/ngàyvới aspirine 325mg/ngày

Với liều 75mg/ngàyVới liều 75mg/ngàyCó hiệu quả hơn aspirine trong phòng ngừa tái phát tai biến Có hiệu quả hơn aspirine trong phòng ngừa tái phát tai biến thiếu máu nãothiếu máu nãoÍt tác dụng phụ về dạ dày hơn aspirineÍt tác dụng phụ về dạ dày hơn aspirine

Tác dụng phụ : giảm bạch cầuTác dụng phụ : giảm bạch cầu

Chi phí điều trị 90 USD/thángChi phí điều trị 90 USD/tháng

Phòng ngừa thứ phát nhồi máu nãoPhòng ngừa thứ phát nhồi máu não

Aspirine 50mg và Dipyridamole 400mg ( Agrenox )Aspirine 50mg và Dipyridamole 400mg ( Agrenox )

European Stroke Prevention Study 2 (ESPS2)European Stroke Prevention Study 2 (ESPS2)6.600 bn6.600 bn

Giảm nguy cơ tái phát 37% so với 22% khi dùng aspirine Giảm nguy cơ tái phát 37% so với 22% khi dùng aspirine một mìnhmột mình

Không làm tăng tỉ lệ biến chứng xuất huyếtKhông làm tăng tỉ lệ biến chứng xuất huyết

Chi phí điều trị 80 USD/thángChi phí điều trị 80 USD/tháng

Phòng ngừa nhồi máu não trên bệnh tim Phòng ngừa nhồi máu não trên bệnh tim gây thuyên tắc ( rung nhĩ )gây thuyên tắc ( rung nhĩ )

Chỉ định chính là kháng đông uốngChỉ định chính là kháng đông uống

Tuy nhiên có thể dùng Aspirine trong các trường hợp Tuy nhiên có thể dùng Aspirine trong các trường hợp chống chỉ định kháng đôngchống chỉ định kháng đông

Aspirine làm giảm 25% nguy cơ nhồi máu do thuyên tắc Aspirine làm giảm 25% nguy cơ nhồi máu do thuyên tắc trong các trường hợp rung nhĩ không do bệnh van timtrong các trường hợp rung nhĩ không do bệnh van tim

Có thể phối hợp Aspirine và Clopidogrel trong phòng ngừa Có thể phối hợp Aspirine và Clopidogrel trong phòng ngừa biến chứng mạch vành nhưng chứa chứng minh hiệu quả biến chứng mạch vành nhưng chứa chứng minh hiệu quả trong nhồi máu nãotrong nhồi máu não

Phòng ngừa nhồi máu não trên bệnh nhân Phòng ngừa nhồi máu não trên bệnh nhân phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnhphẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh

Aspirine được sử dụng ngay sau khi phẫu thuật bóc tách nội Aspirine được sử dụng ngay sau khi phẫu thuật bóc tách nội mạc mạc

Liều khuyến cáo là 81-325mg/ngàyLiều khuyến cáo là 81-325mg/ngày

Điều trị nhồi máu nãoĐiều trị nhồi máu não

Theo hai nghiên cứu International Stroke Trial (IST) và Theo hai nghiên cứu International Stroke Trial (IST) và Chinese Acute Stroke Trial (CAST) thực hiện trên 40.000 Chinese Acute Stroke Trial (CAST) thực hiện trên 40.000 bnbn

Aspirine với liều 160-300mg dùng trong 48 giờ sau khi Aspirine với liều 160-300mg dùng trong 48 giờ sau khi xảy ra tai biến, dùng trong 2-4 tuần làm giảm tỷ lệ tử vong xảy ra tai biến, dùng trong 2-4 tuần làm giảm tỷ lệ tử vong và tăng khả năng hồi phụcvà tăng khả năng hồi phục

Một số vần đề khi dùng aspirineMột số vần đề khi dùng aspirine

Liều thấp nhất có hiệu quảLiều thấp nhất có hiệu quả

Vai trò của sự tổng hợp TXAVai trò của sự tổng hợp TXA22 và PGI và PGI22

Các tác dụng của aspirine không liên quan tới TXACác tác dụng của aspirine không liên quan tới TXA22

Liều thấp nhất của aspirineLiều thấp nhất của aspirine

Điều trị tai biến 160mg/ngày theo IST và CASTĐiều trị tai biến 160mg/ngày theo IST và CAST

Điều trị phòng ngừaĐiều trị phòng ngừaEPSP2 ( European Stroke Prevention Study ) 50mgEPSP2 ( European Stroke Prevention Study ) 50mg

Dutch TIA Study : liều 30mg tương đương 238mgDutch TIA Study : liều 30mg tương đương 238mg

ACE trial ( Acetylsalicyclic Acid and Carotid Endarterectomy )ACE trial ( Acetylsalicyclic Acid and Carotid Endarterectomy )Liều 80-325 hiệu quả hơn liều 650-1300mgLiều 80-325 hiệu quả hơn liều 650-1300mg

Có thể dùng 50-325mg phòng ngừa thứ phátCó thể dùng 50-325mg phòng ngừa thứ phát

160mg trong điều trị tai biến nhồi máu não160mg trong điều trị tai biến nhồi máu não

Vai trò của sự tổng hợp TXAVai trò của sự tổng hợp TXA22 và PGI và PGI22

Aspirine ức chế COX1 gấp 50-100 lần COX2Aspirine ức chế COX1 gấp 50-100 lần COX2

TXATXA2 2 có tác dụng kết tập tiểu cầu và co mạchcó tác dụng kết tập tiểu cầu và co mạch

PGI PGI2 2 có tác dụng kháng kết tập và dãn mạchcó tác dụng kháng kết tập và dãn mạch

Khi dùng liều cao tác dụng kháng kết tập tiểu cầu của Khi dùng liều cao tác dụng kháng kết tập tiểu cầu của aspirine giảm có lẽ do ngăn chặn sự thành lập PGIaspirine giảm có lẽ do ngăn chặn sự thành lập PGI22 qua ức qua ức

chế COX2chế COX2

Các tác dụng của aspirine không liên quan Các tác dụng của aspirine không liên quan tới TXAtới TXA22

Một số dụng của aspirine không liên quan tới TXAMột số dụng của aspirine không liên quan tới TXA22

Đây là các tác dụng phụ thuộc vào liều và thường phải dùng Đây là các tác dụng phụ thuộc vào liều và thường phải dùng liều rất caoliều rất cao

Aspirine ngăn chận quá trình đông máu khi dùng liều rất cao Aspirine ngăn chận quá trình đông máu khi dùng liều rất cao vì có dụng kháng vitamin K vì có dụng kháng vitamin K

Ngăn chận sự tổng hợp thrombinNgăn chận sự tổng hợp thrombin

Tai biến mạch máu não

Đang sử dụng aspirine

Có Không

Tiếp tục và tăng liều aspirine hoặc chuyển sang clopidogrel. Ticlopidine, aspirine/dipyridamol

Chống chỉ định aspirine

Có Không

Clopidogrel

Aspirine, Clopidogrel

Hay Aspirine/dipyridamol

Bằng chứng bệnh lý mạch vành nặng

Aspirine hay clopidogrel

Có Không

Antiplatelet therapy consensus meeting

New York City Dec 16-17 1999

Các thuốc kháng đôngCác thuốc kháng đông

HeparineHeparineTác dụng kháng thrombinTác dụng kháng thrombin

Heparine phân tử lượng thấp (LMWH)Heparine phân tử lượng thấp (LMWH)Tác dụng chống kích hoạt yếu tố XaTác dụng chống kích hoạt yếu tố XaTác dụng kháng thrombin rất ítTác dụng kháng thrombin rất ítDể sử dụng hơn heparineDể sử dụng hơn heparine

Kháng vitamin KKháng vitamin KWarfarinWarfarin

Heparine và Heparine phân tử lượng thấpHeparine và Heparine phân tử lượng thấp

Heparine phân tử lượng thấp được ưa chuộng vìHeparine phân tử lượng thấp được ưa chuộng vìKhông cần theo dõi cận lâm sàng về đông máu Không cần theo dõi cận lâm sàng về đông máu Tác dụng có thể dự đoán được tác dụng theo liều sữ dụngTác dụng có thể dự đoán được tác dụng theo liều sữ dụngThời gian tác dụng lâuThời gian tác dụng lâuKhông có các biến chứng thường gặp ở heparineKhông có các biến chứng thường gặp ở heparine

EnoxaparineEnoxaparineDùng với liều 1mg/kg/mổi 12 giờ tiêm dưới daDùng với liều 1mg/kg/mổi 12 giờ tiêm dưới da

Heparine và Heparine phân tử lượng thấpHeparine và Heparine phân tử lượng thấp

Chỉ định trong điều trị nhồi máu não do xơ mở động mạchChỉ định trong điều trị nhồi máu não do xơ mở động mạch

Unfractionated heparin, LMW heparins, and heparinoids Unfractionated heparin, LMW heparins, and heparinoids have not been shown to reduce mortality or stroke-related have not been shown to reduce mortality or stroke-related morbidity when used within 48 hours of onset in patients morbidity when used within 48 hours of onset in patients with acute ischemic stroke. with acute ischemic stroke.

Anticoagulants and antiplatelet agents in acute ischemic stroke: Anticoagulants and antiplatelet agents in acute ischemic stroke: report of the Joint Stroke Guideline Development Committee of the report of the Joint Stroke Guideline Development Committee of the American Academy of Neurology and the American Stroke American Academy of Neurology and the American Stroke Association (a division of the American Heart Association). Association (a division of the American Heart Association). Neurology Neurology Volume 59 • Number 1 • July 9, 2002Volume 59 • Number 1 • July 9, 2002

Heparine phân tử lượng thấpHeparine phân tử lượng thấp

Chỉ định điều trịChỉ định điều trịTrong huyết khối tĩnh mạch não heparine phân tử lượng Trong huyết khối tĩnh mạch não heparine phân tử lượng thấp được chỉ định, ngay cả trường hợp nhồi máu có xuất thấp được chỉ định, ngay cả trường hợp nhồi máu có xuất huyết, tuy nhiên nếu có máu tụ thì không sử dụng.huyết, tuy nhiên nếu có máu tụ thì không sử dụng.

Sau giai đoạn cấp sẽ dùng kháng đông uống trong 3-6 Sau giai đoạn cấp sẽ dùng kháng đông uống trong 3-6 tháng.tháng.

Trong bóc tách động mạch cảnh và động mạch cột sống tự Trong bóc tách động mạch cảnh và động mạch cột sống tự phát hay sau chấn thươngphát hay sau chấn thương

Các thuốc kháng đông đường uốngCác thuốc kháng đông đường uống

WarfarinWarfarinCơ chế tác dụng kháng vitamin K ngăn chận thành lập các Cơ chế tác dụng kháng vitamin K ngăn chận thành lập các yếu tố đông máu lệ thuốc vitamin Kyếu tố đông máu lệ thuốc vitamin KProthrombinProthrombinYếu tố VII, IX, X, Protein C, Protein SYếu tố VII, IX, X, Protein C, Protein S

Yếu tố VII thường giảm sau 24 giờ, yếu tố II giảm 50% sau Yếu tố VII thường giảm sau 24 giờ, yếu tố II giảm 50% sau 3 ngày3 ngày

Tác dụng của Warfarin rất thay đổi tùy theo tuổi, phái, thức Tác dụng của Warfarin rất thay đổi tùy theo tuổi, phái, thức ăn, các thuốc đang sử dụngăn, các thuốc đang sử dụng

Theo dỏi bằng International Normalized Ratio (INR)Theo dỏi bằng International Normalized Ratio (INR)

WarfarinWarfarin

Ức chế tổng Ức chế tổng hợp các hợp các

yếu tố phụ yếu tố phụ thuộc thuộc

Vitamin KVitamin K

Đối khángVitamin K

Cơ chế tác dụng của WarfarinCơ chế tác dụng của Warfarin

Vitamin KVitamin K

VIIVII

IXIX

XX

IIII

Chỉ định thuốc kháng đông uốngChỉ định thuốc kháng đông uống

Các thuốc kháng đông uống được chỉ định trong phòng Các thuốc kháng đông uống được chỉ định trong phòng ngừa nhồi máu não do thuyên tắc từ timngừa nhồi máu não do thuyên tắc từ tim

Các bệnh tim gây thuyên tắc có chỉ định kháng đông làCác bệnh tim gây thuyên tắc có chỉ định kháng đông làRung nhĩRung nhĩBệnh van timBệnh van timVan nhân tạoVan nhân tạo

Thuyên tắc do viêm nội tâm mạc là chống chỉ địnhThuyên tắc do viêm nội tâm mạc là chống chỉ định

Chỉ định thuốc kháng đông trong rung nhỉChỉ định thuốc kháng đông trong rung nhỉ

Đối tượngĐối tượng INRINR Nhận xétNhận xét

<65 tuổi, không yếu tố <65 tuổi, không yếu tố nguy cơnguy cơ

Không chỉ địnhKhông chỉ định Dùng Aspirine 80-Dùng Aspirine 80-325mg/ngày325mg/ngày

<65 tuổi, có yếu tố <65 tuổi, có yếu tố nguy cơnguy cơ

2-32-3

65-75 không yếu tố 65-75 không yếu tố nguy cơnguy cơ

2-32-3 Có thể cân nhắc giửa Có thể cân nhắc giửa aspirine và warfarinaspirine và warfarin

65-75 có yếu tố nguy 65-75 có yếu tố nguy cơcơ

2-32-3

Trên 75Trên 75 1.6-2.51.6-2.5

Các yếu tố nguy cơ :cơn thoáng thiếu máu, nhồi máu não, tiền căn thuyên tắc, van nhân tạo, cao huyết áp, bệnh van hậu thấp

Sixth ACCP Guidelines: Antithrombotic therapy in atrial fibrillation

Các thuốc ly giải huyết khốiCác thuốc ly giải huyết khối

StreptokinaseStreptokinase– Phản ứng dị ứngPhản ứng dị ứng

UrokinaseUrokinase

Kích hoạt plasmin môKích hoạt plasmin mô– t-PAt-PA– rt-PA (altepalse)rt-PA (altepalse)– r-PA (reteplase)r-PA (reteplase)– TNK-rt-PATNK-rt-PA

Các thuốc thế hệ thứ 3Các thuốc thế hệ thứ 3– n-PA (lanoteplase)n-PA (lanoteplase)– bat-PA (Desmodus bat-PA (Desmodus

rotundus)rotundus)

Chỉ định của rtPAChỉ định của rtPA

Được dùng từ 1997 trong nhồi máu não trong 3 giờ đầuĐược dùng từ 1997 trong nhồi máu não trong 3 giờ đầu0.9mg/kg tối đa 90mg , 10% bolus, 90% truyền TM trong 0.9mg/kg tối đa 90mg , 10% bolus, 90% truyền TM trong 60 phút60 phútTôn trọng chỉ định và chống chỉ định theo thử nghiệm Tôn trọng chỉ định và chống chỉ định theo thử nghiệm của NINDScủa NINDS

( National Institute of Neurological Disorders and Stroke ( National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Study Group )rtPA Study Group )Tỷ lệ lợi ích/nguy cơ thấp, chi phí caoTỷ lệ lợi ích/nguy cơ thấp, chi phí caoTại Hoa Kỳ chỉ có 2% bệnh nhân tai biến được điều trị Tại Hoa Kỳ chỉ có 2% bệnh nhân tai biến được điều trị với rtPAvới rtPA

Kết luậnKết luận

Sử dụng Aspirine trong 48 giờ đầu làm giảm tỷ lệ tử Sử dụng Aspirine trong 48 giờ đầu làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ thương tật trong nhồi máu nãovong và tỷ lệ thương tật trong nhồi máu nãoSự thuyên giảm này tuy ít nhưng có ý nghỉa thống kêSự thuyên giảm này tuy ít nhưng có ý nghỉa thống kê

Aspirine, Ticlopidine, Clopidogrel, Aspirine/Dipyridamol Aspirine, Ticlopidine, Clopidogrel, Aspirine/Dipyridamol đều có kết quả trong phòng ngừa thứ phát nhồi máu nãođều có kết quả trong phòng ngừa thứ phát nhồi máu não

Heparine, LMWH không hiệu quả trong điều trị nhồi Heparine, LMWH không hiệu quả trong điều trị nhồi máu. Nhưng có hiệu quả trong huyết khối tĩnh mạchmáu. Nhưng có hiệu quả trong huyết khối tĩnh mạch

Kháng đông uống và chống kết tập tiểu cầu có hiệu quả Kháng đông uống và chống kết tập tiểu cầu có hiệu quả phòng ngừa nhồi máu do thuyên tắc trên bệnh van tim phòng ngừa nhồi máu do thuyên tắc trên bệnh van tim hay rung nhĩhay rung nhĩ

Xin cám ơnXin cám ơn