DIETETIQUE DE L ’ENFANT Denise Paillet Cadre diététicien CHU de Grenoble
DIETETIQUE DE L ’ENFANT
Les apports Le comportement alimentaire Le statut nutritionnel des petits français
et les mesures de santé Le soin nutritionnel dans le cadre de
l ’obésité, des allergies alimentaires,du diabète
DIETETIQUE DE L ’ENFANT
Les apports :– Les Apports Nutritionnels Conseillés
(ANC):• Assurer la croissance des organes, du
squelette, des muscles et du cerveau• Construire les défenses immunitaires• Constituer des réserves énergétiques pour la
dépense physique
Besoins énergétiques Protéines Lipides Glucides Eléments minéraux et Vitamines
LES ANCédition 2000 coordonnateur Ambroise Martin
L ’ENFANT
• Les besoins varient considérablement en fonction de l ’âge
• Sous la dépendance de la famille qui par tendance naturelle est moins vigilante que dans la petite enfance
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Besoins énergétiques• Age• Sexe• Activité: sédentaire, moyennement actif,
sportif
LES ANCédition 2000 coordonnateur Ambroise Martin
A POIDS F G
2 11,8/12,2 1050 1150
4 16,5/ 16,9 1240 1340
6 21,2/21 1600 1740
9 30/30 1960 2100
Besoins énergétiques
• Adolescents entre 10 et 18ans en fonction des niveaux d ’activité:
– garçons, 50 kg: 2150 à 3250 kcal/j
– filles, 45 kg: 1800 à 2500 kcal/j
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LES NIVEAUX D ’ACTIVITES:• sommeil et sieste• télévision, micro ordinateur• activités diverses, assises• activité légère debout• activités modérée (récréation, jeux peu actifs)• activité moyenne:marche, travail manuel,vélo• EPS, entraînement• compétition
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Les ANC reposent sur les dépenses énergétiques qui représentent plus de 98% des besoins en énergie
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Les Protéines:
– Les besoins :
• maintenance• croissance• apports sécuritaires
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Les Protéines (g/j):
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AGE GARCON FILLE
4 15 14
10 27 27
14 41 42
18 50 43
Les Protéines:
• En moyenne la consommation en Europe dépasse 100g/j vers 13 à 15 ans soit des quantités trois à cinq fois supérieures aux besoins !
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Les Lipides:– source d ’énergie, 35% des apports– source majeure d ’acides gras essentiels– pas de restriction dans les premières
années, modification des apports à partir de 3 ans.
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Les Lipides:modification des apports
– limiter les graisses saturées
– les lipides totaux à 35% AET
– Le cholestérol à 300 mg/j
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Les Glucides:
– source d ’énergie: complètent la ration énergétique
– principal carburant du muscle et du cerveau
– privilégier les amidons au saccharose
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Les Glucides:
– source d ’énergie: complètent la ration énergétique
– principal carburant du muscle et du cerveau
– privilégier les amidons au saccharose
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Les éléments minéraux:
– Le sodium:
• grande capacité de régulation de l ’excrétion urinaire, il convient de ne pas habituer les enfants à manger salé, les aliments en contenant naturellement
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Les éléments minéraux:
– Le Potassium:• croissance• compensation des pertes urinaires, cutanée et
digestives
• encourager la consommation des aliments riches en K+ (fruits, légumes et céréales)
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Les éléments minéraux:– Le Phosphore:
• présents dans les aliments en concentration notable
• teneur souvent accrue par la présence d ’additifs
• situation de carence très rare !
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Les éléments minéraux:
– Le Magnésium:• chez l ’enfant en croissance régulière, le besoin
est de 5 mg/kg/j• à la période pubertaire, le besoin augmente à
5,3 mg/kg/j• penser aux céréales complètes et légumes
secs !!
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Les éléments minéraux:– Le Calcium:
• minéralisation minimale suivant la croissance volumétrique
• augmentation de la densité minérale
LES ANCédition 2000 coordonnateur Ambroise Martin
Les éléments minéraux:– Le Calcium:
• manque de données en période prépubertaire• études de bilan calcique, difficiles à conduire et
sujettes à des erreurs méthodologiques• études de supplémentation, suivies sur un
terme trop court et bénéfices obtenus restent incertain à long terme
• études épidémiologiques: résultat discordants
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Les éléments minéraux:
– Le Calcium, ce que l ’on peut dire !
• Enfant pré pubère: besoins 2 à 4 fois supérieurs aux besoins de l ’adulte (mg/kg)
• puberté et adolescence: acquisition de 40% de la masse osseuse: 1200mg/j
• 200 ml de lait = 250 mg de Ca
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Les éléments minéraux:– Le Fer:
• La carence en fer est la plus fréquente en France
• Les aliments à privilégier: VPO, légumes secs, penser à l ’apport en Vit C
• besoins: – 7mg/j de 1 à 7 ans– 10 à 16 mg/j pendant l ’adolescence, plus élevés
chez la fille
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Les Vitamines:– Vit D: absorption intestinale du Ca– Vit E: apports liés aux apports en AGPI– Vit K: au dessus de 1 an besoins couverts
par une alimentation variée riche en légumes
– Vit C et B: à l ’exception de la B12, non stockées, les apports doivent être réguliers
LES ANCédition 2000 coordonnateur Ambroise Martin
DIETETIQUE DE L ’ENFANT
Comment couvrir les besoins– Le code de bonne conduite:
• En structurant la journée alimentaire : l’alimentation instinctive (grignotages et envies) n ’est pas prioritaire !
• en variant l ’alimentation : plusieurs itinéraires alimentaires pour un même équilibre, l ’important est de respecter les goûts de l ’enfant !
DIETETIQUE DE L ’ENFANT
L ’aventure alimentaire et ses repères !
– Les produits laitiers: un à chaque repas en variant les types de produits
– Viande, poisson, œuf: • 4 à 6 ans: 60 à 80 gr/j• 7 à 9 ans: 100 à 120 gr/j• 10 à 12 ans: 120 à 150 gr/j
DIETETIQUE DE L ’ENFANT
L ’aventure alimentaire et ses repères !– Féculents: céréales, pain pomme de terre,
légumes secs, pâtes: sous différentes formes à tous les repas
– Légumes et fruits: 2 crus + 2 cuits– Matières grasses: en quantité raisonnable
en variant les origines– Produits sucrés = alimentation plaisir !
DIETETIQUE DE L ’ENFANT
L ’aventure alimentaire et ses repères !
– Les quatre grands moments de la journée:
• Petit déjeuner• Déjeuner• Goûter• Dîner
DIETETIQUE DE L ’ENFANT
Le petit déjeuner:
– donner l ’habitude– prendre le temps– le partager– accepter des caprices sur la composition,
l ’important est de préserver l ’envie
DIETETIQUE DE L ’ENFANT
Le déjeuner et le dîner:– moment de plaisir à partager:
• jouer sur les équivalences: légumes et fruits, viande et produits laitiers
• trouver des solutions même au prix de quelques principes
• dégoûts et aversions: souvent passagers• être ferme sur la prise du repas et évaluer les
grignotages
DIETETIQUE DE L ’ENFANT
Le goûter:moment utile et moment de plaisir: souvent propice à la consommation de produits laitiers et de fruits
LE COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
Le contexte de l ’enfance: un moment opportun pour apprendre à bien manger
– envie d ’apprendre– envie de plaire aux parents, à l ’instituteur– prêts à écouter et imiter les adultes
LE COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
– Résultat d ’une étude menée sur 1000 enfants entre 9 et 11 ans
• Aliments et santé (fruits, légumes, laitages)• Préférence vers les féculents, les sucreries et
pâtisseries• Source de connaissance: la télévision !• Importance du rituel familial: 86% préfèrent
prendre leur repas en famille
LE COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
L ’apprentissage du goût: maturation du goût liée à la présence d ’enzymes
La dépendance jusqu ’à 2 ans: attitudes différentes:– la confiance aux parents– en l ’absence de représentation, le refus
LE COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
La phase d ’autonomisation: manger est un acte identitaire qui relève d ’un apprentissage– il sait choisir (mémoire, autonomie
d ’action)– il doit choisir : carte d ’identité– pour être sur qu’il choisit, il doit aussi
s ’opposer : se définit / environnement
LE COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
L ’adolescence: le rejet de l ’infantile !
– Conduite de refus, à risque par rejet du modèle familial et recherche de leur propre identité
LE COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
L ’alimentation équilibrée passe par le manger qui répond à trois impératifs:
– se nourrir
– se socialiser
– se faire plaisir
LE COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
– Conseils aux parents et éducateurs :» Professeur Matty CHIVA
• Ne jamais forcer un enfant• Tenir compte de l ’âge, du statut et des
capacités du sujet (adolescent)• Savoir n ’équivaut pas à faire (poids de l ’affect)• Argumentation santé et prévention inopérante• Importance du modèle donné par l ’adulte
signifiant
LE COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
– Si tu habites près de la mer, ne cherche pas à construire une muraille pour que ton enfant ne se noie pas, apprends lui plutôt à nager...
LE STATUT NUTRITIONNEL
– 12% d ’enfants obèses mais aussi 1 millions d ’enfants en dessous du seuil de pauvreté
– Apports alimentaires des enfants (étude sur la tranche 9 - 11 ans):
• 4 repas/24 h en majorité, 97% ont petit-déjeuné, 98% ont goûté
• 2/3 consomment de la viande à midi et 1/3 le soir• 42% grignotent vers 22 heures
LE STATUT NUTRITIONNEL
Le déjeuner:
– l ’accompagnement de la viande est un féculent pour 61%
– 85% finissent leur repas sur un produit laitier dont 71% sur un yaourt
– 26% consomment un fruit
LE STATUT NUTRITIONNEL
Le dîner:– pour 45% est composé de 2 plats– 77% mangent un plat principal (à base
de viande, jambon ou pâtisseries salées)
– accompagnement, majoritairement un féculent
– produits laitiers: 79%– fruits: 19%
C.L.A.N Circulaire DHOS/E1 n° 2002-186 du 29 mars 2002 objectifs principaux
Comité consultatif d ’appui pour la CME et la DG des établissements: force de proposition visant à améliorer A.N.
Bilan de l ’existant : des structures et des moyens, personnels et techniques (y compris équipement)
Améliorer dépistage de malnutrition et dénutritionÉvaluation des pratiques professionnelles dans le
domaine de l ’alimentation-nutrition, Définir des actions prioritaires « restauration et nutrition »Évaluer les actions entreprisesOrganiser des formations spécifiques dans le cadre du
plan de formation
LE PNNS
Programme National Nutrition-Santé présenté le 31 janvier 2001 par le secrétariat
d ’état à la santé Objectif: améliorer l ’état de santé de
l ’ensemble de la population en agissant sur l ’un des déterminants majeurs qu ’est la nutrition
développement sur 5 ans, reconduit sur 5 ans !
LE PNNS
– 9 OBJECTIFS NUTRITIONNELS :– modification des consommations !
• augmenter la consommation de fruits et légumes• augmenter la consommation de calcium• réduire les apports lipidiques: 35% AET• augmenter l ’apport glucidique (50% AET) et
l ’apport en fibres de 50%• réduire la consommation d ’alcool à moins de 20
g/j
LE PNNS
– 9 OBJECTIFS NUTRITIONNELS :– modification des marqueurs
• réduire de 5% la cholestérolémie moyenne des adultes
• réduire de 10 mm Hg la pression artérielle systolique des adultes
• réduire de 20% la prévalence du surpoids et de l ’obésité (IMC > 25)
• interrompre l ’augmentation de la prévalence de l ’obésité chez les enfants
LE PNNS
– 9 OBJECTIFS NUTRITIONNELS SPECIFIQUES :
• lutter contre la carence en fer pendant la grossesse• améliorer le statut en folates chez la femme en âge
de procréer• promouvoir l ’allaitement maternel• améliorer le statut en fer, calcium et vit. D des
enfants• améliorer le statut en calcium et vit.D de la personne
âgée
LE PNNS
– 9 OBJECTIFS NUTRITIONNELS SPECIFIQUES :
• prévenir la dénutrition de la personne âgée• lutter contre les déficiences vitaminiques, minérales
et la dénutrition des personnes en situation précaire• lutter contre les déficiences vitaminiques et
minérales chez les personnes ayant un régime restrictif et les problèmes nutritionnels lors des troubles du comportement alimentaire
• prendre en compte l ’allergie alimentaire
PNNS
•Des informations relayées par les médias,
•Des outils pour les professionnels de santé
•Des guides « grand public »
•Un site: www.mangerbouger.fr
L ’OBESITE
Les données actuelles:
– une maladie qui se développe rapidement partout dans le monde
– en Europe: 10 à 20% de la population– en France: - de 10%, 16% / an, touche
9,6% des adultes et 12 % des enfants– en Isère: 7 à 7,9% de la population
L ’OBESITE
La problématique en France:– l ’obésité est un fait de société lié au mode
de vie– l ’obésité sévère augmente plus
rapidement que l ’obésité modérée– l ’obésité touche les enfants et laisse
présager des complications à plus long terme compromettant leur santé
L ’OBESITE
La problématique en France:
% d’enfants présentant un excès pondéral (97 ème percentile des courbes de corpulence)
– 3% de la population en 1965– 5% de la population en 1980– 12% de la population en 1996– 16% de la population en 2000
L ’OBESITE
Définition de l ’obésité:
– modérée: 20 < IMC < 25 kg/m²– sévère: IMC > 25– IMC situé au delà du 97eme centile
(abaque des carnets de santé) recommandations publiées dans les cahiers de nutrition et de diététique
L ’OBESITE La prévention de l ’obésité infantile:
– surveillance de la femme enceinte– allaitement maternel (hypothèse):
• moins d ’obésité à 8 ans• rebond d ’adiposité plus tardif
– L ’éducation alimentaire– l ’activité physique:
• corrélation entre le temps passé devant la télévision et le % de masse grasse
• les enfants consomment plus facilement leurs lipides pour un exercice modéré
L ’OBESITE texte des recommandations
La prévention de l ’obésité infantile:
– l ’information nutritionnelle:• réduire les excès d ’apports caloriques• repérer les aliments à forte densité
nutritionnelle (aliments riches en matières grasses et boissons)
• réduire les prises alimentaires en dehors des repas
L ’OBESITE texte des recommandations
Les messages de prévention:
– orienter vers l ’équilibre alimentaire et exclure la référence à la notion de poids idéal
– orienter vers l ’activité physique
L ’OBESITEtexte des recommandations
Les actions de prévention:– s ’appuient sur l ’éducation nutritionnelle à
l ’école– sont relayées par les organismes chargés
de l ’éducations pour la santé– sont orientées vers les populations
particulièrement affectées: jeune et milieu défavorisé
L ’OBESITE
Le traitement de l ’obésité infantile:– l ’enquête alimentaire permet de mettre en
évidence les mécanismes alimentaires participant à l ’obésité:
• apports nutritionnels inadaptés• alimentation hyperlipidique (choix des aliments
et des recettes)• absence de schéma alimentaire• manque de variété...
L ’OBESITE
Le traitement de l ’obésité infantile:– la prise en charge est:
• pluri-professionnelle: tous les acteurs de santé au sens large, bien-être moral physique et psychique
• un accompagnement: déculpabiliser, prendre en compte le comportement alimentaire spontané et le contexte familial
• un acte de rééducation au sens de manger pour se
nourrir ⇨ modification des repères sociaux et du plaisir de manger !
L ’OBESITE
Le traitement de l ’obésité infantile:
– responsabilisation de l ’enfant: infléchir le comportement alimentaire ou comment passion rime avec maîtrise
– le projet de soin est négocié avec l ’enfant( contrat moral), la famille est associée pour contribuer au projet
L ’OBESITE
Le traitement de l ’obésité infantile:
– la réduction des apports est modérée compte tenu de la croissance et des effets secondaires comportementaux des régimes restrictifs
– résultat attendu doit s ’inscrire dans la durée
L ’OBESITE
Le traitement de l ’obésité infantile:
– objectif double: perte de poids et stabilisation
– reconstruction d ’une identité alimentaire et d ’une identité tout court !
L ’OBESITE
L ’obésité infantile:– les aliments à repérer:
• les préparations très grasses: fritures• les boissons du commerce• les bonbons et confiseries• les produits laitiers sucrés• la charcuterie• les préparations cuisinées du commerce• la mayonnaise et autres sauces
L ’OBESITE
L ’obésité infantile:– les consommations à évaluer:
• viandes• pâtisseries et dessert• légumes• fruits• pain• fromage sec
L ’OBESITE
L ’obésité infantile:– les comportements à repérer:
• le grignotage ⇨ déstructuration de l ’alimentation
• l ’importance des goûters au dépend des repas principaux
• un nombre de repas inférieur à 3/j.• le plaisir impératif du manger • les envies qui régissent les consommations
L ’OBESITE
Quentin, 14 ans, 1m63, 63 kg, enfant unique,ses parents travaillent tous les deux et rentrent tard le soir, il prend ses repas à la cantine scolaire. Il pratique le basket 3 fois/semaine, sport pour lequel il est très motivé (suit les match NBI à la télé, joue au basket sur sa console de jeux et veille à ses apports en glucides lents pour améliorer sa performance sportive !)
L ’OBESITE
Rachid, 2ans 1/2, en surpoids vit seul avec sa mère niveau social correct, origine
magrhébine consomme uniquement le couscous de
sa maman et refuse l ’alimentation proposée en crèche
L ’OBESITE
Le traitement de l ’obésité infantile:
Le soignant, par ses connaissances techniques, son bon sens, sa capacité d ’écoute apporte des repères alimentaires à l ’enfant, autant de bouées nécessaires à l ’apprentissage de la nage...
ALLERGIES ALIMENTAIRES
Augmentation de l ’incidence de l ’allergie alimentaire:– mondialisation des échanges et
introduction d ’aliments nouveaux– évolution des techniques et des
transformations alimentaires– augmentation de la prévalence aux
pneumallergènes
ALLERGIES ALIMENTAIRES
Dans la très grande majorité des cas, les antigènes alimentaires ingérés induisent une suppression du système immunitaire appelée tolérance orale, dans l ’allergie alimentaire, il y a rupture de cette tolérance immunitaire
ALLERGIES ALIMENTAIRES
liste d ’aliments responsables d ’allergies graves:
• céréales• poisson et crustacés• œuf et produits dérivés• arachide• soja• lait et produits dérivés
ALLERGIES ALIMENTAIRES
Liste d ’aliments responsables d ’allergies graves:
• noix et fruits secs• graine de sésame• moutarde• céleri
ALLERGIES ALIMENTAIRES
Les allergies croisées:– manifestation allergique entre allergènes
différents sans contact préalable en lien avec une identité de structure:
• ex: farine de blé et de seigle, pomme et pollen de bouleau, latex et kiwi
ALLERGIES ALIMENTAIRES
La prévention du risque:
– Toute protéine est un allergène potentiel, la difficulté est de savoir ce qui transforme une protéine inoffensive pour l ’ensemble de la population en un allergène agressif et dangereux pour certains consommateurs
ALLERGIES ALIMENTAIRES
La prévention du risque:– L ’apparition des nouveaux aliments et
notamment ceux issus des biotechnologies accroît la préoccupation des consommateurs et des pouvoirs publics
– nécessité d ’un suivi épidémiologique impliquant, les allergologues, les associations de patients allergiques et les industriels.
ALLERGIES ALIMENTAIRES
Le diagnostic de l ’allergie:– manifestation aiguë: implication de l ’aliment
repéré– maladie chronique: analyse du régime
alimentaire:• enquête catégorielle alimentaire: relevé des
ingestats alimentaires, étiquette de composition des produits, recettes
• parallèlement relevé des manifestations cliniques
ALLERGIES ALIMENTAIRES
La prévention des chocs:– régime d ’éviction établi sur prescription
médicale– en restauration collective:
• identification lisible de tous les plats en terme de recette
• identification des ingrédients utilisés pour élaborer les recettes et visibilité en terme de composition
ALLERGIES ALIMENTAIRES
La prévention des chocs:– régime d ’éviction établi sur prescription
médicale:• élaboration du plateau repas en collectivité:
– élaboration d ’un menu conforme à la prescription médicale (rôle des diététiciennes)
– identification et repérage du plateau repas
– organisation du circuit de préparation et de distribution
– support commun à tous les acteurs pour assurer la traçabilité du régime
ALLERGIES ALIMENTAIRES
Chloé 3 ans est allergique aux protéines de lait de vache, au soja et à l ’huile d ’arachide…
– que devez vous vérifier en tant qu ’infirmiers, en quoi votre responsabilité est engagée, quelles questions soulèvent la prise en charge alimentaire de cette enfant?
LE DIABETE
La Diététique, complément du traitement hormonal a pour objectif d ’assurer:– un apport alimentaire régulier pour limiter
les variations glycémiques– un bon équilibre nutritionnel comme on
le souhaite pour tous les enfants
LE DIABETE
Le soin diététique:
– veiller à l ’équilibre glycémique:
• apport de glucose correspondant aux besoins nutritionnels et de croissance
• et non apports réduits en glucose pour faire baisser la glycémie
LE DIABETE
Équilibre glycémique:
– apports alimentaires réguliers en quantité et en horaires
– rythme alimentaire adapté au schéma insulinique
– produits sucrés consommés modérément et pendant les repas
LE DIABETE
Equilibre glycémique:
– le principe alimentaire:
• manger lorsque l ’activité insulinique est forte
• s ’abstenir lorsqu ’elle est faible
LE DIABETE
Equilibre glycémique:
– le fractionnement de l ’alimentation:
les collations permettent de prévenir les hypoglycémies lorsque la digestion des glucides est achevée alors que l ’activité insulinique est encore forte
LE DIABETE
Equilibre glycémique:
– le fractionnement de l ’alimentation tient compte :
du schéma thérapeutique
de l ’organisation de vie de l ’enfant (ex: collation de 22 heures)
LE DIABETE
Equilibre glycémique:– choix des glucides:
• consommer le moins possible de produits sucrés
• limiter les aliments à fort index glycémique• utiliser les boissons sucrées et les confiseries
lors de la pratique d ’un sport intense• connaître les correspondances entre les
principaux féculents
LE DIABETE
Equilibre glycémique:
– l ’index glycémique:
exprime le pouvoir hyperglycémiant des aliments et permet de classer les aliments en fonction de l ’amplitude de l ’hyperglycémie induite par leur consommation
LE DIABETE
Equilibre glycémique:– choix des glucides:
les édulcorants:
non conseillés car ils entretiennent le goût du sucre
utiles car ils aident l ’enfant à se sentir comme les autres dans certaines situations de vie
LE DIABETE
Equilibre glycémique:– choix des glucides:
recommandations:
céréales (pain pâtes riz semoule), pomme de terre et légumes secs: apport en protéines vitamines et minéraux absence de lipides
⇨ indispensable à l ’équilibre glucides - lipides
LE DIABETE
Equilibre glycémique:– choix des glucides:
recommandations:
légumes et fruits: vitamines et minéraux
lait source de calcium
⇨ consommation obligatoire
produits sucrés: limitée à 10% des calories ingérées
LE DIABETE
Apport en lipides:– globalement consommer moins de
graisses:• choix des modes culinaires• choix des aliments• connaître l ’existence des graisses cachées:
viande, charcuteries, fromages, préparations cuisinées du commerce
LE DIABETE
Apport en lipides:– diversifier les sources de lipides
alimentaires:• réduire l ’apport en acides gras saturés • équilibrer au mieux l ’apport lipidique
⇨ réduit le risque athérogène
LE DIABETE
Les contraintes alimentaires de l ’enfant diabétique:– variations d ’horaires des injections et repas– collations: oubli, lassitude– la gestion du goûter, hyperglycémiant– les sucreries: être réaliste– le grignotage: travailler sur le comportement
alimentaire
LE DIABETE
Le soin diététique de l ’enfant diabétique passe par:
– l ’éducation de l ’enfant et la famille– une acquisition progressive des
connaissances– des stages de formation pratique (atelier)– un entretien des connaissances
(association)
LE DIABETE
Les enfants diabétiques se heurtent au quotidien à des problèmes pratiques et des contraintes, ce qui rend difficile le respect au long court des consignes nutritionnelles. Les professionnels de santé connaissant les enjeux de santé doivent tenir compte de ces difficultés dans leurs démarches éducative et de suivi thérapeutique…Sans cette prise de conscience, on ne peut parler de soin...