Dieta bezglutenowa potrzeba czy moda? · 3) Prezentacja epitopówz udziałem DQ2 przez komórki prezentujące antygeny 4) Gluteno-wrażliwelimfocyty T rozpoznają epitopy i ulegają

Dieta bezglutenowa

-

potrzeba czy moda?

EWA LANGE, JOANNA RACHTAN-JANICKA

WYDZIAŁ NAUK O ŻYWIENIU CZŁOWIEKA I KONSUMPCJI

SGGW, WARSZAWA

(Vazquez-Roque, Gastroenterology 2013; Francavilla i wsp., J Pediatr 2014)

Nadwrażliwość na zboża

glutenowe

nieceliakalna,

niealergiczną

nadwrażliwość na

gluten lub

pszenicę

CELIAKIA ALERGIA

CELIAKIA(glutenozależna enteropatia jelitowa)

trwała nietolerancja glutenu powodująca zmiany

histopatologiczne błony śluzowej jelita cienkiego,

które ustępują po wyłączeniu z diety glutenu

Choroba ogólnoustrojowa o patomechanizmie

autoimmunologicznym, rozwijająca się u osób o

określonej predyspozycji genetycznej, a

ujawniająca się w różnym wieku

(Drago i wsp., Exper Opin Ther Patents, 2002)

Unikalna choroba autoimmunizacyjna:

zarówno związany z dietą czynnik środowiskowy

(gluten), jak i autoantygeny (przeciw tkankowej

transglutaminazie, endomusium)

są znane

a eliminacja czynnika środowiskowego

powoduje całkowite cofnięcie się procesu

chorobowego

CELIAKIA

(Heel, West, Gut 2006)

Występuje u osób z objawami żołądkowo-

jelitowymi lub bez objawów ze strony

przewodu pokarmowego, a

u niektórych osób bezobjawowo,

w tym osób, u których współistnieją inne

choroby: cukrzyca t.1, zespół Williams’a,

zespół Down’a, zespół Turner’a, selektywny

niedobór IgA i

u krewnych osób chorych

CELIAKIA

(Bai i wsp., World Gastroenterology Organisation, 2007)

Chorobę charakteryzuje wielogenowy sposób dziedziczenia

U większości chorych stwierdza się występowanie genów

układu zgodności tkankowej – HLA:

klasy II –DQ2 (DR17, DR7/DR11 lub 12), DQ8

(Romanos i wsp., Gastroenterology. 2009;

CMcAllister, KagnoffiSemin Immunopathol., 2012)

Czynniki genetyczne

Geny HLA DQ2 i / lub DQ8 są odpowiedzialne,

jedynie w 40% za rozwój celiakii

uważane są za niezbędne, ale niewystarczające do jej rozwoju

(World Gastroenterology Organisation, 2007)

Geny

Gluten

CELIAKIA

Cała populacja

Osoby z celiakią

DQ2

lub

DQ8

lub

2-3% osób z HLA DQ2/DQ8

20-30% populacji

(Fasano i wsp., Arch Intern Med., 2003;

Cataldo, Motalto, World J Gastroenterol. 2007)

Prawdopodobieństwo występowania celiakii u:

krewnych Iº osób chorych z HLA DQ2 lub DQ8 – 20-30%;

krewnych Iº osób chorych z nieznanym HLA – 10-15%;

osób z HLA DQ2 lub DQ8 - 2-3%

krewnych IIº osób chorych – 2,5-4%;

w populacji – 1%

(Agency for Healthcare Research and Quality 2004; Bingley i wsp., BMJ,

2004; Oliveira i wsp., Roka i wsp., Ben Hariz i wsp., Eur J Gastroenterol

Hepatol, 2007; Biagi i wsp., Dig. Liver Dis., 2008)

Występowanie celiakii

Diagnostyka kliniczna Screening

Brazylia ? 1:400

Dania 1:10000 1:330

Włochy 1:1000 1:200

Finlandia 1:1000 1:130

Niemcy 1:2300 1:500

Holandia 1:4500 1:198

Norwegia 1:675 1:250

Szwecja 1:330 1:190

Wielka Brytania 1:300 1:112

Słowenia ? 1:550

POLSKA 1:1250 1:300??

Sahara ? 1:70

USA 1:10000 1:133

Świat (średnia) 1:3345 1:266

(Hozysz, Med. Rodz, 2000; Fasano, Catassi, Gastroenterology, 2001; Cataldo i wsp., World J Gastroenterol. 2007 )

Celiakia częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn

- w większości opisywanych populacji przewaga ta

kształtuje się jak 2-3:1

U ludzi dorosłych szczyt zapadalności na celiakię

przypada na piątą dekadę życia i zwykle

diagnozowana jest po ponad 10 latach od

wystąpienia pierwszych objawów

Celiakia dotyczy częściej, ale nie jedynie

„rasy kaukaskiej”

Występowanie celiakii

Celiakia

klasyczna

Prawidłowa

błona śluzowa

jelita cienkiego

Zmiany w błonie

śluzowej jelita

cienkiego

Celiakia nie klasyczna

Genetyczna predyspozycja – DQ2, DQ8

Pozytywne wyniki testów serologicznych w kierunku celiakii

Celiakia

potencjalna

(Ludvigsson i wsp., Gut, 2013)

Na

sile

nie

i

spe

cy

fic

zno

ść

ob

jaw

ów

Zwyczaje żywieniowe:

długość karmienia piersią, rodzaj, ilość i wiek wprowadzenia

glutenu do diety,

U dzieci z grup zwiększonego ryzyka rozwoju celiakii,

którym gluten podawano przed ukończeniem 3 lub po 7 miesiącu życia,

ryzyko zachorowania na celiakię zwiększało się

w porównaniu z dziećmi, którym gluten zaczęto podawać między 4 a 6 miesiącem życia

Wprowadzenie niewielkich ilości glutenu do diety, w czasie

karmienia piersią – między 4-6 miesiącem życia, zmniejsza

ryzyko występowania celiakii po 2 roku życia

Czynniki środowiskowe

(Ivarsson i wsp., Adv Exp Med Biol 2000;

Akobeng i wsp., Arch Dis Child 2006;

Welander i wsp., Pediatrics, 2010 )

(Norris i wsp., JAMA, 2005)

… należy unikać zarówno wczesnego jak (< 4

miesiącem), jak i późnego (≥ 7 miesiącu)

wprowadzania glutenu do diety, a jego

wprowadzaniu do diety powinno towarzyszyć

karmienie piersią, co zmniejsza ryzyko

wystąpienie celiakii, cukrzycy typu 1 i alergii na

pszenicę …

ESPGHAN Committee on Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008

Produkty uzupełniające powinny być

wprowadzane do diety niemowląt między 4 a

6 miesiącem życia. Żywność zawierająca

gluten powinna być wprowadzana do diety w

trakcie karmienia piersią.

(US American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. Pediatrics, 2012)

Objawy i dolegliwości z przewodu

pokarmowego

• objawy dyspeptyczne, brak łaknienia

• uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, ból,

wzdęcia, luźne stolce, biegunka lub zaparcia

(nietolerancja laktozy, sacharozy itp.)

• wrzodziejące zapalenie jelita czczego i krętego, stany

zapalne,

• nowotwory przewodu pokarmowego (chłoniaki, gruczolaki)

m.in. dwunastnicy, jelita grubego, jamy ustnej, przełyku

Niedobory pokarmowe, głównie

żelaza, kwasu foliowego, wapnia

i witaminy D(Fasano, Gastroenterology, 2005)

Objawy i dolegliwości spoza przewodu

pokarmowego

• Dermatitis Herpetiformis• Hipoplazja szkliwa

• Osteopenia / Osteoporoza

• Niski wzrost i masa ciała

• Opóźnione dojrzewanie

• Zaburzenia płodności• Niedokrwistość z niedoboru żelaza, oporna na doustne

podawanie Fe

• Stany zapalne wątroby, stawów• Epilepsja ze zwapnieniami śródmózgowymi

• Ataksja i inne zaburzenia neurologiczne

• Częste infekcje (zaburzenia funkcji śledziony i węzłów krezkowych)

• Zaburzenia neuropsychiczne (zmiany nastroju, smutek, apatia,

agresja, depresja)

(Lo i wsp., Dig Dis Sci, 2003)

Odpowiedź humoralna układu

odpornościowego

Zwiększona produkcja przeciwciał:

• Przeciw tkankowej transglutaminazie

• Przeciw endomysium

• Przeciw gliadynie

• Inne autoprzeciwciała (przeciw kardiolipinie,

przeciwtarczycowe)

(Ciccocioppo i wsp., Clin Exp Immunol. 2005)

Tkankowa Transglutaminaza (TTG)

• Enzym uwalniany podczas uszkodzenia błony

śluzowej i stabilizujący, przez wiązania krzyżowe

białka w nowo powstającej tkance łącznej

• W celiakii modyfikuje gliadynoepitopy, a

przeciwciała przeciwko TTG prawdopodobnie

odgrywają rolę w jej patogenezie

(Reifa, Lernerb, Autoimm Revi., 2004)

1) Gluten (białka) trawiony jest do peptydów przedostających się przez śluzówkę jelita cienkiego 2) Glutamina ulega deaminacji przez tkankową transglutaminazę3) Prezentacja epitopów z udziałem DQ2 przez komórki prezentujące antygeny4) Gluteno-wrażliwe limfocyty T rozpoznają epitopy i ulegają stymulacji5) Proliferacja limfocytów śródbłonkowych i ich komórkowa infiltracja (nacieki)6) Limfocyty T CD8 nasilają wytwarzanie cytotoksycznych substancji w błonie śluzowej7) Aktywacja fibroblastów i produkcja metaloproteaz degradujących blaszkę właściwą8) Indukcja produkcji specyficznych przeciwciał we krwi

Prolaminy (gliadyna, sekalina, hordeina) i gluteniny Pszenica

ŻytoJęczmień

Enterocyty

Peptydy

DQ2

Swoiste limfocyty T

cytotoksyczne limfocyty T

fibroblasty

limfocyty B, plazmocyty

INF-γ

MMP-1MMP-3

IgA i IgG przeciwciała

Limfocyty śródbłonkowe

Światło jelita

Blaszka właściwa ściany jelita

(Dewar i wsp., IJBCB, 2004)

TNF-α, IL-4, IL2

IL15

obraz prawidłowej

błony śluzowej jelita

cienkiego

obraz błony śluzowej

jelita cienkiego w

nieleczonej celiakii

Zmiany histologiczne –

• przerost krypt, spłaszczanie, skracanie kosmków – wysokość kosmków : głębokości krypt ≤ 3 : 1

• zmniejszenie powierzchni nablonkowej, na kształtu i położenia jądra enterocytów, • liczba enterocytów zmniejsza się, a zwiększzmiaają się między nimi przestrzenie,• zmiana kształtu enterocytów z walcowatego na sześcienny• zmniejszenie lub zanik glikokaliksu i enzymów rąbka szczoteczkowego• zwiększenie liczby limfocytów śródbłonkowych

• blaszka właściwa ulega przerostowi i nacieka komórkami plazmatycznymi i granulocytami

• zanikają komórki wytwarzające niektóre enterohomony (sekretyna, GIP, VIP, somatostatyna) • Upośledzenie czynności zewnątrz- i wewnatrzwydzielniczej trzustki i odpływu żółci (dyskineza dróg żółciowych, atonia pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa)

Przewlekła biegunka, objawy ze strony przewodu pokarmowego,

zahamowanie wzrostu, niski wzrost i masa ciała lub opóźnione

dojrzewanie, hipoplazja szkliwa zębów, niedokrwistość

Badanie lekarskie, wywiad

tTG IgA

tTG IgA

nieprawidłowe

?

Celiakia mało

prawdopo-

dobna

Nie Tak Biobsja

endoskopowa

Histologiczny

obraz celiakii ?

Nie

Tak

Rozważyć

oznaczenie

EMA, HLA,

powtórną

biopsjęDieta

bezglutenowaNICE 2009, ESPGHAN, 2012; AGA, 2013; BSPGHAN, 2014

>10x górnej granicy

wartości prawidłowych i

+ HLA DQ2/DQ8 i EMA

Krewni 1º osób chorych, cukrzyca t. 1, autoimmunologiczne

zapalenie tarczycy, wątroby, zespół Downa, Turnera, Williamsa,

niedobór IgA (+ brak symptomów CD)

tTG IgA

tTG IgA

nieprawidłowe

?

Nie

Tak

Biobsja

endoskopowa

Histologiczny

obraz celiakii

?

Nie

Tak

Rozważyć

oznaczenie

EMA, powtórna

diagnostyka,

obserwowanie

objawów

Dieta

bezglutenowa

Rozważyć

powtórzenie za

pewien czas tTG

Cukrzyca lub

thyroiditis ?TakEMA

nieprawidłowe

?

Nie

TakNie

HLA DQ2/DQ8

>3x wartości

prawidłowych

<3x wartości

prawidłowych

NICE 2009, ESPGHAN, 2012; AGA, 2013; BSPGHAN, 2014

Celiakia

Dieta bezglutenowa: edukacja

żywieniowa, opieka dietetyka

Kontrola występowania objawów,

kontrola diety, testy serologiczne

Wskaźniki

serologiczne

nieprawidłowe

?

Nie

Tak Poprawić

przestrzeganie

diety

Objawy

występują ?

NieTak Rozważyć inne

przyczyny

objawów, czy

powtórną

biopsję

Przeciwciała przeciwko

deaminowanympeptydom

gliadyny (IgA, IgG)

NICE 2009, ESPGHAN, 2012; AGA, 2013; BSPGHAN, 2014

zalecana jedynie u osób u których nie wykonano badań

serologicznych i/lub biopsji jelita cienkiego przed wprowadzeniem

diety bezglutenowej, jak również u osób, u których w pierwszym

badaniu nie uzyskano pełnego potwierdzenia

Powinna trwać 3 miesiące, albo do wystąpienia objawów, ale nie

krócej niż 4-6 tygodni

Powtórna diagnostykę wykonuje się po 3, 6, 12 i 24 miesiącach i w

razie pojawienia się objawów później

Dieta powinna dostarczać 10-15g glutenu / dobę w 2-3 posiłkach

Przeprowadza się ją nie wcześniej niż po 2 latach stosowania diety

bezglutenowej i nie wcześniej niż przed ukończeniem 6 roku życia

lub po okresie pokwitania

Prowokacja glutenem

(Husby i wsp., JPGN, 2012; Murch i wsp., Arch Dis

Child 2013; Rubio-Tapia; Am J Gastroenterol 2013)

Dieta bezglutenowau u osób z celiakią

powinna być

stosowana przez całe życie

wymaga wykluczenia z diety produktów

z pszenicy, żyta, jęczmienia i przetworów z

owsa nieznanego pochodzenia

Za naturalnie bezglutenowe uważa się:

kukurydzę, ryż, proso, sorgo, grykę, amarantus,

maniok, len, psyllium, teff, quinoa

(World Gastroenterology Organisation, 2007)

Za toksyczność prolamin

odpowiadają sekwencje

aminokwasów bogate w

Glutaminę Prolinę

Ulega deaminacji pod wpływem tTG, co ułatwia

łączenie peptydów z HLA-DQ2

Utrudnienie proteolizy w

przewodzie pokarmowym

Ułatwia deaminację glutaminy i łączenie się peptydów z HLA-DQ2

(Scuppan, Gastroentherology, 2001; Shan i wsp., Science, 2002)

Wrażliwość na gluten u osób z celiakią jest różna,

jednak dla większości bezpieczne są ilości

poniżej 10 mg glutenu dziennie

(ok. 500g żywności bezglutenowej),

choć są osoby tolerujące 50-200 mg glutenu dziennie

Wśród osób chorych są pacjenci

wymagający stosowania diety bez dodatku

skrobi pszennej bezglutenowej

(Catassi i wsp., AmJ Clin Nutr 2007)

(Hollon i wsp., BMC Gastroenterol., 2013)

W pierwszym okresie stosowania

diety bezglutenowej niezbędne jest wyrównanie

niedoborów pokarmowych wywołanych zespołem złego wchłaniania,

składników mineralnych, głównie

żelaza, wapnia, magnezu, rzadziej cynku i

witamin – A, D, K, B12, kwasu foliowego,

także, poprzez suplementację diety, do czasu poprawy

wskaźników biochemicznych

(Kinsey i wsp., Eur J Clin Nutr 2008; Halfdanarson i

wsp., J Clin Gastroenterol 2009; Botero-Lopez i

wsp., J Pediatr Gastroenterol., Nutr 2011)

Okresową suplementację witaminami i składnikami mineralnymi

stosuje ponad połowa osób chorych na celiakię,

jednak powinna być ona podawana

jedynie w uzasadnionych przypadkach

(Kupper, Gastroenterology, 2005)

U dorosłych osób z celiakią dieta

bezglutenowa sprzyjała zwiększeniu

masy ciała i wskaźnika BMI poprzez

zwiększenie masy kośćca oraz

tłuszczowej masy ciała,

nie powodując istotnych zmian mięśniowej

masy ciała

(Bardella i wsp.; Barera i wsp., Am J Clin Nutr 2000;

van Koppen i wsp., Pediatrics 2009; Casella i wsp., J

Am Geriatr Soc., 2012)

Ograniczenie spożycia laktozy

(mleka i produktów mlecznych) i sacharozy

zalecane jest przez 3 do 6 miesięcy

gdy występuje ich wtórna nietolerancja, w

czasie występowania objawów ostrych i

zespołu złego wchłaniania

Po wprowadzeniu diety bezglutenowej,

w dalszym okresie czasu, nietolerancja laktozy i/lub sacharozy utrzymuje się u ok. 20%

pacjentów

(Ojetti i wsp., Digestion 2005)

W diecie bezglutenowej,

po okresie rekonwalescencji, należy uwzględnić

3 porcje niskotłuszczowych, bezglutenowych

produktów mlecznych

Osoby z nietolerancją laktozy powinny

wybierać bezglutenowe, nisko- lub

bezlaktozowe produkty mleczne i / lub nie

mleczne źródła wapnia takie jak:

produkty sojowe, zielone warzywa,

warzywa strączkowe oraz produkty

wzbogacane w wapń np. napoje

(Thompson i wsp., J Hum Nutr Diet., 2005)

Analiza sposobu żywienia osób pozostających na

diecie bezglutenowej, zwłaszcza u młodzieży,

wskazuje na stosunkowo wysokie spożycie

tłuszczu, cukrów prostych przy stosunkowo niskim

spożyciu węglowodanów i błonnika

pokarmowego, wapnia, żelaza, miedzi, cynku,

selenu i witamin z grupy B oraz witaminy D

(Thompson, J Am Dietetic Assoc 1999; 2000;

Hallert i wsp., Aliment Pharmacol Ther., 2002;

Haines i wsp., Aliment Pharmacol Ther., 2008;

Kinsey i wsp., Eur J Clin Nutr 2008; Zanini i wsp., Dig Liver Dis., 2012)

Nieświadome nieprzestrzeganie diety:

Dodatek gliadyny (mąki pszennej)

do różnych produktów np.

produktów mlecznych, wyrobów wędliniarskich i

garmażeryjnych, konserw, słodyczy,

produktów gotowych do spożycia do niektórych leków, substancji pokrywających owoce i żółty ser

Zanieczyszczenia zbóż bezglutenowych - na polu, w młynie, w piekarni

Osobnicza wrażliwość na gluten

30-70% pacjentów długotrwale leczonych stale

lub okresowo nie przestrzegaścisłej diety bezglutenowej

(Hall i wsp., Aliment Pharmacol Ther., 2009;

Murch i wsp., Arch Dis Chil, 2013)

Świadome nieprzestrzeganie diety

Zgodnie z dyrektywą Unii Europejskiej

producent jest zobowiązany zaznaczyć na

etykiecie produktów spożywczych obecność

(lub możliwość zanieczyszczenia nimi) w

składzie surowcowym

m. in. zbóż zawierających gluten lub ich

przetworów, bez względu na ich udział w

produkcie

(Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1169/2011 w sprawie

przekazywania konsumentom informacji na temat żywności, 25.10.2011 )

Według the Codex Alimentarius Commission FAO/WHO (2008)

• nazwę „żywność bezglutenowa” (gluten-free foods) stosuje się

dla produktów

naturalnie nie zawierających glutenu (< 20mg glutenu w 1kg produktu),

oraz

wytworzonych ze zbóż zawierających gluten (pszenica, żyto, jęczmień,

owies*, lub ich krzyżówek) zawierających < 20mg glutenu na 1kg

produktu (z których usunięto gluten)

• nazwę „żywność o zredukowanej zawartości glutenu” (reduce gluten

content) stosuje się

dla produktów wytworzonych ze zbóż zawierających gluten (pszenica,

żyto, jęczmień, owies*, lub ich krzyżówek) zawierających 20-100mg

glutenu na 1kg produktu (z których usunięto gluten)

Codex standard for foods for special dietary use for personsIntolerant to gluten. CODEX STAN 118 – 1979, Rev. 2008

(European Commission Regulation No 41/2009. Commission

regulation concerning the composition and labelling of

foodstuffs suitable for people intolerant to gluten. 20.01.2009)

Produkty bezglutenowe jedynie pod względem

wartości energetycznej są zbliżone do

tradycyjnych,

natomiast różnią się od nich pod względem

zawartości niektórych składników

pokarmowych

Produkty bezglutenowe,

zastępujące w diecie przetwory ze zbóż

glutenowych,

też różnią się między sobą wartością odżywczą

Zawartość białka w typowej mące bezglutenowej,

wyprodukowanej ze skrobi pszennej waha się w granicach

0,4-0,5g/100g

Zawartość błonnika pokarmowego w produktach bezglutenowych

jest na ogół mniejsza niż w tradycyjnych produktach zbożowych

Bogatsze w błonnik pokarmowy są przetwory z prosa, gryki,

amarantusa, soi oraz płatki i otręby kukurydziane, czy otręby ryżowe

Należy zwracać szczególną uwagę na

urozmaicenie dziennej racji pokarmowej diety

bezglutenowej i odpowiedni udział w nim

warzyw, szczególnie zielonych i warzyw

strączkowych, owoców oraz naturalnie

bezglutenowych produktów zbożowych,

najlepiej jak najmniej

przetworzonych i pełnoziarnistych

(BSG, 2010; ACG Clinical Guidelines, 2013)

W skład jadłospisów diety bezglutenowej

powinny wchodzić:

ryż brązowy, dziki ryż, ziarna i owoce roślin

bezglutenowych np. psyllium, tapioka,

amarantus, quinoa (komosa ryżowa), teff,

ziarna sezamu, lnu, pestki słonecznika, dyni,

orzechy, migdały

pieczywo, czy mąki pełnoziarniste np. ryżowe,

kukurydziane, gryczane

pieczywo i potrawy z dodatkiem nasion,

ziaren, płatków, otrąb czy kasz

bezglutenowych np. z gryki, prosa, kukurydzy,

ryżu, amarantusa

(Saturni i wsp., Nutriens, 2010)

W prowadzonych przez ostatnie 20 lat

badaniach nie zaobserwowano by

włączenie do diety bezglutenowej

przetworów owsianych

w ilości od 15 do 90 g dziennie

przez 3 miesiące do 5 lat,

powodowało pogorszenie wskaźników

serologicznych i histopatologicznych u

dzieci i osób dorosłych,

jak również nie obserwowano pogorszenia

remisji choroby u osób z nowo

zdiagnozowaną celiakią,

rozpoczynających stosowanie dietoterapii

(Lange, Dietetyka, 2012)

Według the Codex Alimentarius Commission

FAO/WHO (2008):

„Produkty owsiane są bezpieczne dla większości

osób z celiakią, ale

ich stosowanie w diecie bezglutenowej zależy od

regulacji krajowych. ”

„Dieta bezglutenowa polega na wykluczeniu z niej

pszenicy, żyta i jęczmienia…..

Owies wydaje się być bezpieczny dla większości

osób z celiakią, jednak jego praktyczne włączenie

do diety bezglutenowej ograniczone jest

możliwością zanieczyszczenia glutenem”

„Z powodu możliwości zanieczyszczenia

glutenem produktów owsianych powinny unikać

osoby z nowo zdiagnozowaną celiakią.

Zalecane jest jednak by włączenie do diety

owsa skonsultować z dietetykiem lub lekarzem”

(ADA’s Nutrition Care Manual. Celiac Disease. 2004; World

Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, 2007;

ESPGHAN and NASPGHAN, 2012; BSPGHAN, 2013)

Przetwory owsiane mogą zostać uznane za bezglutenowe jeżeli

zawartość w nich glutenu nie będzie

przekraczała 20 mg/kg produktu

Efektywne leczenie dietetyczne celiakii

powinno obejmować zarówno

indywidualną opiekę dietetyczną,

uwzględniającą poprawę jakości życia i

możliwości pacjentów oraz

poradnictwo grupowe, obejmujące

rodziny i grupy wsparcia

prowadzone regularnie, w celu oceny

stanu zdrowia, przestrzegania diety

bezglutenowej, jak i

oceny jej wartości odżywczej

W badaniach the National Health and Nutrition

Examination,

w latach 2001-2011

wśród ponad 7,7 tys. osób w wieku od 6 do 80 lat

stosowanie diety bezglutenowej przez osoby nie chorujące

na celiakię oszacowano na około 0,55 %

Wśród osób stosujących dietę bezglutenową z innych

powodów niż celiakia przeważały kobiety,

a w porównaniu do pozostałej populacji osoby na diecie

bezglutenowej charakteryzowały się;

mniejszym BMI i stężeniem żelaza, kwasu foliowego,

hemoglobiny

a większym cholesterolu HDL we krwi i rzadszym

występowaniem nadciśnienia

(Digiacomo i wsp., Scand J

Gastroenterol 2013; Tavakkoli i wsp.,

ICDS 2013)

W 1978 roku opisano przypadek pacjenta z biegunką i

nawracającym bólem z jamy brzusznej, bez zmian w

ocenie bioptatów, u którego zaobserwowano poprawę

po zastosowaniu diety bezglutenowej

U 8 kobiet, z przewlekłą biegunką i bólem z jamy

brzusznej,

z niewielkim naciekiem limfocytami śródbłonkowymi w

błonie śluzowej jelita, ale bez żadnych innych

nieprawidłowości

w odpowiedzi układu odpornościowego

dieta bezglutenowa przyniosła szybką poprawę, a

ponowne wprowadzenie glutenu nawrót objawów

(Ellis i Linaker, Lancet 1978)

(Cooper i wsp.,

Gastroenterology 1980)

Objawy pojawiają się w nie długim czasie po spożyciu produktów zawierających zboża

glutenowe, głównie pszenicę:

dolegliwości z przewodu pokarmowego: ból,

regurgitacja, zgaga, wzdęcia, rozpieranie,

biegunka lub zaparcia

ból głowy,

zmęczenie,

drętwienie, ból, skurcze kończyn, depresja, zaburzenia snu

zmiany skórne

niedokrwistość

zaburzenia miesiączkowania, zmiany masy

ciała

NIECELIAKALNA, NIEALERGICZNA

NADRWAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN (ZBOŻA

GLUTENOWE)

(Catassi i wsp., Nutrients 2013)

• brak swoistych dla celiakii autoprzeciwciał

• brak swoistych przeciwciał IgE, pozytywnych

wyników testów skórnych i markerów reakcji

komórkowej

• zwiększone stężenie przeciwciał przeciwko gliadynie

w klasie IgG

• niewielkie zmiany zapalne lub brak zmian w obrębie

błony śluzowej jelita cienkiego (skala Marsh’a 0-1)

• część pacjentów ma typową dla celiakii

predyspozycję genetyczną

(Cooper i wsp., Gastroenterology 1980;

Vazquez-Roque i wsp., Gastroenterology 2013;

Volta i wsp., Cell Mol Immunol 2013; Carroccio i

wsp., Am J Gastroenterol 2012)

NIECELIAKALNA, NIEALERGICZNA

NADRWAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN (ZBOŻA

GLUTENOWE)

Nieprawidłowa odpowiedź układu odpornościowego u

osób o określonej predyspozycji genetycznej

(Verdu i wsp., Am J Gastroenterol 2009)

NIECELIAKALNA, NIEALERGICZNA

NADRWAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN (ZBOŻA

GLUTENOWE)

NIECELIAKALNA, NIEALERGICZNA

NADRWAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN (ZBOŻA

GLUTENOWE)

dieta bezglutenowa

prowadzi do szybkiego ustąpienia

objawów nadwrażliwości,

a ponowne włączenie do diety

produktów glutenowych

w krótkim okresie czasu (godziny / dni) powoduje nawrót dolegliwości

(Sapone i wsp., BMC Medicine 2012)

DIAGNOSTYKA NIECELIAKALNEJ,

NIEALERGICZNEJ NADWRAŻLIWOŚCI NA GLUTEN

(PSZENICĘ)

• wyeliminowanie występowania celiakii i alergii na białka pszenicy

• próba eliminacji - prowokacji glutenem (pszenicą),

z wykorzystaniem podwójnej ślepej próby i

obserwowanie objawów nietoleracji glutenu

(Husby i Murray, J Pediatrics 2014)

Szacuje się że nieceliakalna,

niealergiczna nadwrażliwość na

gluten (pszenicę) dotyka od 0,5

do 6% populacji(Sapone i wsp., BMC Med 2012)

szacuje się że proporcja osób z celiakią do osób z

nieceliakalną, niealergiczną nadwrażliwością na gluten

wynosi 1 : 1,6

(Volta i wsp., Cell Mol Immunol 2013)

Objawy niealergicznej i nieceliakalnej

nadwrażliwości na gluten (pszenicę) -

NCGS ujawniają się częściej u

młodych dorosłych kobiet

współistnieją najczęściej z

• zespołem jelita drażliwego,

• nietolerancjami pokarmowymi,

• alergiami IgE-zależnymi,

• chorobami autoimmunologicznymi

• innymi niepożądanymi reakcjami na

pokarm

którym mogą towarzyszyć nacieki limfocytów

śródbłonkowych i obecność przeciwciał

przeciwgliadynowych w klasie IgG

(Volta i wsp., Cell Mol Immunol 2013)

W randomizowanych, kontrolowanych, z

podwójnie ślepą próbą badaniach zastosowanie

diety bezglutenowej spowodowało ustąpienie

objawów u części pacjentów z zespołem jelita

drażliwego

u których w większości obserwowano

przeciwciała IgG przeciwko gliadynie we krwi

(Biesiekierski i wsp., Am J Gastroenterol 2011)

U 50% osób z nieceliakalną nadwrażliwością na

gluten obserwuje się geny kodujące białka

prezentujące antygenty HLA DQ2 i DQ8,

co powiązane jest zwykle z występowaniem

objawów zespołu jelita drażliwego i biegunki

(Wahnschaffe i wsp.,

Gastroenterology 2001; Monsuur i

wsp., Ann. Med. 2006)

U większości pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten (93%)

po 6 miesiącach stosowania diety

bezglutenowej

nie obserwowano przeciwciał przeciwko gliadynie w klasie IgG,

a brak efektów związany był z

nieprzestrzeganiem zaleceń dietoterapii

(Caio i wsp., Gastroenterology 2014)

• Białka glutenowe, inhibitory amylazy i trypsyny

• Krótkołańcuchowe węglowodany, ulegające fermentacji i /

lub wolniej absorbowane z przewodu pokarmowego: oligo-,

di-, monosacharydy i poliole - polimery fruktozy, galaktozy,

laktoza, fruktoza, sorbitol, mannitol, ksylitol, maltitol, • Drożdże

• Związki powstające podczas przetwarzania produktów na

bazie pszenicy np. podczas pieczenia• oksydaza acylkoenzymu A, aldolaza fruktozo-bifosforanu i

peroksydaza mąki pszennej

NIECELIAKALNA, NIEALERGICZNA

NADRWAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN (ZBOŻA

GLUTENOWE)

(Nijeboer i wsp., J Gastrointestin Liver Dis,

December 2013)

Z patogenezą nieceliakalnej nadwrażliwości na białka

glutenowe mogą być związane

• białka pszenicy o długich łańcuchach, trudniej i dłużej

trawione w przewodzie pokarmowym

• jak również zmiany w mikroflorze jelitowej wpływające na

odpowiedź układu odpornościowego

• oraz zwiększona przepuszczalność błony śluzowej jelita

(Mooney i wsp., Neurogastroenterol Motil. 2013)

U pacjentów z nieceliakalną, niealergiczną nadwrażliwością na

gluten zarówno wprowadzenie do diety glutenu, bez względu na

jego ilość,

jak i białek serwatkowych (jako placebo)

powodowało pogorszenie odczuwanych przez pacjentów

objawów,

Jedynie u 8% osób po próbie prowokacji zaobserwowano zależną

od białek glutenowych nadwrażliwość pokarmową

Nie zaobserwowano także istotnych zmian w wartościach

specyficznych dla celiakii markerów, markerów reakcji IgE-

zależnej i wskaźników stanu zapalnego (rybonukleazy 3,

kalprotektyny),

bez względu na stwierdzoną nadwrażliwość na gluten i

predyspozycję genetyczną – DQ2/DQ*

(Biesiekierski i wsp., Gastroenterology 2013)

Występowanie objawów nadwrażliwości pokarmowej w podwójnie ślepej próbie

prowokacji

Selekcja gatunków pszenicy związana jest z

ponad 10 tys. jej uprawy i związana była głównie z doborem ziarna

o

najlepszych cechach technologicznych,

w tym większej zawartości glutenu

Powszechne w średniowieczu gatunki

Triticum monococcum i Triticum dicoccum,

zawierały znacząco mniej toksycznych

dla osób z celiakią peptydów

Możliwe jest więc, że nie u wszystkich osób wykształciły się

odpowiednie mechanizmy adaptacyjne zarówno związane z

funkcjonowaniem układu pokarmowego, jak i odpowiedzią

układu odpornościowego

Obecnie w Europie spożywa się około

10 do 20 g białek glutenowych dziennie,

Choć w niektórych grupach populacyjnych spożycie białek

glutenowych może wynosić 50g lub więcej gramów dziennie

(Molberg i wsp., Gastroenterology 2005)

Możliwe jest że jedną z konsekwencji gorszej

adaptacji do diety bazującej na dużej ilości pszenicy

jest jej wpływ na powstawanie leptynooporności

poprzez przypuszczalny wpływ lektyn na regulację

metabolizmu leptyny i / lub

wiązanie się ich z leptyną lub jej receptorami

czy receptorami dla insuliny, śródbłonkowego

czynnika wzrostu i interleukiny 2

U świń otrzymujących dietę bazującą na ziarnie

pszenicy zaobserwowano istotnie większe stężenie

białka CRP i wartości ciśnienia rozkurczowego krwi

oraz mniejszą wrażliwość na leptynę

niż u zwierząt otrzymujących dietę niezawierającą

dodatku zbóż

(Jönsson i wsp., BMC Endocrine

Disorders 2005)

Lektyny są oporne na obróbkę termiczną i trawienie w przewodzie pokarmowym, łatwo wiążą się na powierzchni błony śluzowej jelita i przechodzą do krążenia ….

U myszy karmionych bogatotłuszczową (61% energii)

dietą zawierającą gluten (4.5%)

po 8 tygodniach zaobserwowano

zwiększenie masy ciała i masy tkanki tłuszczowej,

bez zmiany wielkości spożycia i wydalania tłuszczu z kałem

w porównaniu do zwierząt karmionych dietą bezglutenową

Zaobserwowano również:

• zwiększoną ekspresję genów odpowiedzialnych za produkcję PPAR-α, lipazy

lipoproteinowej, lipazy hormonzależnej i palmitotransferazy karnityny 1

powiązanych z lipolizą i utlenianiem kwasów tłuszczowych

• zwiększoną produkcję PPAR-γ, która związana była z zwiększeniem stężenia

adiponektyny i GLUT-4

• zmniejszeniem produkcji cytokin TNF-α, IL-6 i IL-10 w tkance tłuszczowej

• zmniejszeniem glikemii i poprawą wrażliwości na insulinę

• mniejszą liczbą komórek adhezyjnych w naczyniach tkanki tłuszczowej

u zwierząt karmionych dietą bezglutenową

(Soares i wsp., J Nutr Biochem 2013)

(Soares i wsp., J Nutr Biochem 2013)

Aglutynina zarodków pszennych:

• stymuluje wydzielanie śródbłonkowego czynnika

wzrostu i mitogenezę

• powoduje aglutynację krwinek czerwonych

• aktywację czynników adhezyjnych

• zwiększa przepuszczalność ściany naczyń

krwionośnych

• stymuluje wydzielanie czynników prozapalnych przez

monocyty i makrofagi

• wiąże się z wieloma komórkami: komórkami

śródbłonka przewodów trzustkowych, makrofagami,

komórkami mięśni gładkich, komórkami miąższu i

kanalików nerkowych

(Jönsson i wsp., BMC Endocrine

Disorders 2005; Dalla Pellegrina i wsp.,

Toxicol Appl Pharmacol 2009)

Około 13% populacji Wielkiej Brytanii określa się

jako osoby wrażliwe na gluten, a 3,7% stosuje

dietę bezglutenową, w większości bez

wcześniejszej diagnostyki w kierunku celiakii

(Aziz i wsp., Eur J Gastroentero

Hepatol 2014)

Wiele osób przechodzi na dietę bezglutenową bez

wcześniejszej diagnostyki w kierunku nadwrażliwości na gluten,

12 z 25 pacjentów bez celiakii, stosujących dietę

bezglutenową nie odczuwało nasilenia objawów na diecie

zawierającej gluten

w próbie prowokacji z podwójnie ślepą próbą,

nie obserwowano też przeciwciał AGA i przeciwko tTG, jednak

u większości tych osób objawy ustępowały na diecie o

zmniejszonym udziale FODMAPs

(Zanini i wsp., ICDS 2013)

W Nowej Zelandii na diecie bezglutenowej

pozostaje około 5% dzieci(Tanpowpong i wsp., Arch Dis Child

2012)

Niealergiczna, nieautoimmunologiczna nadwrażliwość na

gluten występuje prawdopodobnie częściej

niż celiakia i alergia na białka glutenowe,

a efektywnym sposobem objawowego jej leczenia,

podobnie jak w celiakii,

jest stosowanie diety bezglutenowej

Brak jednak swoistych markerów oraz jednoznacznych

sposobów diagnostyki nieceliakalnej i niealergicznej

nadwrażliwości na gluten (pszenicę),

a najlepszym sposobem jej rozpoznawania wydaje się

być zastosowanie po diagnostyce różnicowej

w kierunku celiakii i alergii

próby eliminacji-prowokacji z podwójnie ślepą próbą