ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS
A. PengkajianTanggal pengkajian : 22 April 2008Jam pengkajian :
15. 00 WIBTanggal masuk : 10 April 2008No. RM : 8917671.
Identitasa. Identitas pasienNama : Tn.MTempat tanggal lahir : 08
April 1948Umur : 60 thJenis kelamin : Laki-lakiAlamat :
Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps. KliwonSurakartaSuku/bangsa :
Jawa/IndonesiaAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Swastab.
Identitas penanggung jawabNama : Ny. MUmur : 46 thJenis kelamin :
PerempuanSuku/bangsa : Jawa/ IndonesiaAgama : IslamPendidikan :
SMAPekerjaan : SwastaAlamat : Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps.
KliwonSurakartaHubungan dng pasien : Istri2. Keluhan utamaPenurunan
mengatakan nyeri pada perut kanan atas3. Riwayat keperawawatana.
Riwayat keperawatan sekarangPasien dengan keluhan perut nyeri pada
kanan atas sejak 5 tahun yang lalu, nyeri seperti ditusuk-tusuk
menjalar sampai ke pinggang, nyeri dirasakan hilang timbul kadang
nyeri hilang sendiri, kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter
di USG dan di diagnosis batu empedu pasien menolak untuk operasi
dan minta pulang, selama 5 tahun nyeri sering kumat-kumatan, tiap
kumat pasien memeriksakan diri ke dokter dan diberi obat pengurang
nyeri, dalam 1 tahun terakhir kumat 2 kali, terakhir kumat 3 bulan
yang lalu. 3 hari yang lalu sebelum masuk RS pasien mendadak panas,
panas hilang timbul di periksakan ke dokter pada 1 hari di RS di
USG di diagnosis batu empedu, diberi obat penurun panas dan
pengurang nyeri, tetapi sakit tidak berkurang lalu dibawa ke
RSDM.b. Riwayat kesehatan dahuluPasien mengatakan belum pernah
mondok di RS, bila pasien sakit sering dibawa ke dokter dan setelah
di diagnosis batu empedu pasien menolak untuk operasi.c. Riwayat
keperawatan keluargaPasien mengatakan tidak ada keluarga yang
menderita penyakit yang sama seperti yang diderita oleh pasien,
keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan
menular.4. Pola fungsional (Gordon)a. Biologis1) Pola
oksigenasiPasien tidak ada gangguan dalam bernafas, tidak terpasang
O2, bernafas 20 x/menit, sebelum sakit pasien juga tidak ada
gangguan dalam bernafas.2) Pola cairan dan elektrolitPasien
mendapatkan cairan dari infus RL 20 tpm, sehari sebanyak 2000
cc/hari, dari minum sebanyak 1000 cc per hari.Sebelum sakit :
pasien sehari minum 1500 cc air putih, dan 200 cc teh hangat tiap
pagi hari.3) Pola nutrisiSebelum sakit : pasien makan 3 x sehari
dengan porsi sedang dengan nasi, lauk dan sayur.Selama sakit :
pasien makan 3 x sehari dengan porsi dari porsi rumah sakit 75 cc,
diit 1700 k.kalori, diit rendah lemak, pasien mengatakan mual dan
tidak nafsu makan
4) Pola eliminasiSebelum sakit : pasien BAB 1 x sehari,
kebiasaan pada pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kuning
dan berbau khas. BAK : 5-6 x/hari, dengan warna kuning jernih dan
berbau khas.Selama sakit : pasien selama sakit BAB 3 kali, dengan
konsistensi 1000 cc, lembek, warna seperti dempul dan berbau
khas.BAK : 4-5 x/hari, warna gelap seperti teh 1000-1500 cc5) Pola
keamanan dan kenyamananSebelum sakit : pasien tidak ada masalah
dengan keamanan, pasien merasa tidak nyaman bila sakitnya
kambuh.Selama sakit : selama di RS pasien merasa aman karena selalu
ditunggui oleh keluarganya, pasien kurang nyaman dengan keadaannya
saat ini, karena nyeri yang dirasakannya.6) Pola personal
hygieneSebelum sakit : pasien mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari,
keramas 2 x/minggu, melakukan personal hygiene secara mandiriSelama
sakit : pasien mandi disibin oleh keluarga 1 x/hari, gosok gigi 2
x/hari, selama di RS belum pernah keramas.7) Pola istirahat
tidurSebelum sakit : pasien istirahat 2jam/hari, tidur malam 5
jam/hari, tidur siang 1 jam/hari.Selama sakit : pasien istirahat 4
jam/hari, tidur malam 8 jam/hari, tetapi sering terbangun, tidur
siang 3 jam/hari.8) Pola aktivitas dan latihanSebelum sakit :
pasien beraktivitas secara mandiri.Selama sakit : pasien
beraktivitas dibantu oleh keluarga.9) Konsep diriGambaran diri :
pasien tidak merasa malu dengan keadaannya saat iniIdeal diri :
pasien menerima sakitnya saat ini dan akan berusaha semaksimal
mungkin untuk kesembuhannya.Harga diri : pasien tidak merasa harga
dirinya terganggu dengan keadaannya saat iniPeran diri : pasien
berperan sebagai seorang suami dan ayah dari 3 orang anakIdentitas
diri : pasien mengakui sebagai seorang laki-laki sepenuhnya
b. PsikologisPasien cemas dengan keadaanya saat ini, karena
sudah lama mondok di RS, dan pasien selama di rS tidak dapat
bekerjac. SosialPasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga
dan masyarakat sekitar baik, interaksi antara anggota keluarga dan
masyarakat sekitar terjalin baik.d. Spiritual dan kulturPasien
beragama Islam dan menjalankan ibadah sesuai agama yang dianutnya,
tidak ada budaya yang bertentangan dengan kesehatan.e.
PengetahuanPasien mengatakan mengetahui sedikit-sedikit tentang
penyakitnya saat ini.5. Pemeriksaan fisika. Keadaan umum : Baikb.
Tingkat kesadaran : Composmentisc. Tanda-tanda vital : TD :140/80
mmHg N : 95 x/menitS : 37C Rr : 20 x/menitBB sebelum : 63 kgBB
sekarang : 60 kgd. Kepala : Tidak ada massa, kulit kepala kotor,
rambut pendek, beruban.e. Mata : Konjungtiva anemis, sklera an
ikterik, fungsi penglihatan baik, simetris kanan kirif. Hidung :
Simetris, tidak ada polip, tidak ada gangguan fungsig. Telinga :
Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan fungsi
pendengaranh. Mulut : Tidak ada stomatitis, bersih, tidak terpasang
NGTi. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroidj. DadaJantung :
I : IC tidak tampakP : IC tidak kuat angkatP : Batas jantung tidak
melebarA : BJ I = BJ IIParu: I : Pengembangan dada kanan = kiriP :
Fremitus raba kanan = kiriP : SonorA : Vesikulerk. Abdomen : P :
Nyeri bertambah jiak beraktivitas banyak dan berkurang jika
berbaringQ : Ditusuk-tusuk,R : Perut kanan atasS : Skala nyeri
sedang (5)T : Kadang hilang timbul, durasi 5 menit
Abdomen I : Tidak ada lesi, ada asitesA : Peristaltik usus 12
x/menitP : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atasP : Pekak
kanan atasl. Ekstremitas Atas : Terpasang infus pada tangan
kananBawah : Tidak mengalami gangguan pada ekstremitas bawah, tidak
oedemm. Genitourinaria : Bersih, tidak terpasang DCn. Kulit : Sawo
matango. BB sebelum : 63 kgBB sekarang : 60 kg6. Pemeriksaan
penunjang 22 April 2008a. Hasil laboratorium tanggal 11 April
2008PemeriksaanHasilNormal
Hemoglobin Eritrosit Hematokirt Leukosit Trombosit13,0 gr/dl4,62
100ul38,3 %8,3 103ul97 103ul13,5-18,0 gr/dl4,6-6,2 100ul40-54 %4,5
11,0 103ul150 440 103ul
Hasil laboratorium tanggal 16 April 2008
Hemoglobine Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit12,5 gr/dl3,8
10 ul31,5 %7,8 103ul408 103ul
Hasil laboratorium tanggal 21 April 2008
Hemoglobine Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit11,6
gr/dl3,87 10 ul34,2 %5,1 103ul529 103ul
7. Program terapia. Parenteral :1) Ceftazidine 1 gr/12 jam2)
Hexer 500 mg/12 jam3) Antrain 500 mg/8 jam4) Neurobion 500 mg/24
jam5) Infus RL : 20 tpm (2000 cc/hari)6) Infus albumin 25 % 100
cc7) Tranfusi PRC 4 kolfb. Enteral :1) Diit nasi 1700 k kalori,
rendah lemah2) Noperten 1 x 1 tablet 350 mg (malam)3) Gemfibrosil 1
x 300 mg4) Diltiazen 3 x 30 mg5) Curcuma 3 x 1 tablet6) Urdofalk 3
x 1 tablet8. Data fokusa. Data subyektif :1) Pasien mengatakan
nyeri pada perut kanan atasP : Nyeri bertambah jika beraktivitas
banyak dan berkurang jika berbaringQ : Ditusuk-tusukR : Perut kanan
atasS : Skala nyeri sedang (5)T : Kadang hilang timbul, durasi 5
menit2) Pasien mengatakan mual jika habis makan3) Pasien mengatakan
nafsu makan menurun4) Pasien mengatakan badan terasa lemes5) Pasien
mengatakan bahwa aktivitasnya dibantu oleh keluarga6) Pasien
mengatakan jika telalu lama duduk terasa pusingb. Data obyektif :1)
Pasien tampak meringis kesakitan2) TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 95
x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,1C3) BB sebelum 63 kg, BB sekarang
60 kg4) Pem abdomen :I : Tidak ada lesi, ada asitesA : Peristaltik
usus 12 x/menitP : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atasP :
Pekak perut kanan atas5) Makan habis porsi RS 75 cc6) Pasien tampak
dibantu dalam beraktivitas7) Pasien disibin oleh keluarga
B. Analisa DataNoData FokusEtiologiProblem
1.DS : - Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atasP : Nyeri
bertambah jika beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaringQ :
Ditusuk-tusukR : Perut kanan atasS : Skala nyeri sedang (5)T :
Kadang hilang timbul,durasi 5 menit
DO: - Pasien tampak meringis kesakitan- TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 95 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,1C- Pem abdomen :I : Tidak
ada lesi, tidak ada asitesA : Peristaltik usus 12 x/menitP :
Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atasP : TympaniNyeri
akutProses inflamasi
2DS : - Pasien mengatakan mual jika habis makan- Pasien
mengatakan nafsu makan menurunDO: - BB sebelum 63 kg- BB sekarang
60 kg- Makan habis porsi RS (x241 75 cc)Resiko tinggi nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuhIntake yang tidak adekuat
3.DS : - Pasien mengatakan badan terasa lemas- Pasien mengatakan
bawah aktiviasnya dibantu oleh keluarga- Pasien mengatakan jika
terlalu lama duduk terasa pusingDO: - Pasien tampak dibantu dalam
beraktivitas- Pasien mandi disibin oleh keluargagangguan pemenuhan
ADLkelemahan fisik
C. Diagnosa Keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan proses
inflamasi.2. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungand engan intake yang tidak adekuat.3. Gangguan pemenuhan
ADL berhubungan dengan kelemahan
fisikImplementasiNoHari/tgl/jamDxImplementasiResponTtd
1.Rabu,23-04-200808.30I, II, III Kaji dan catat keadaan umum dan
TTVKU : BaikTD : 130/80 mmHg, S : 37C, RR : 20 x/menit, N : 80
x/menit
08.45I Mengkaji tingkat nyeriSkala nyeri sedang (4)
09.30 Mengajarkan teknik bernafas dalamPasien dapat
mendemontrasikan
09.45 Menganjurkan untuk melakukan nafas dalam jika nyeriPasien
mau melakukan
11.00 Memberikan injeksi sesuai program (antrain 500 mg)Obat
masuk
09.00II Mengkaji pola makan pasienPasien makan habis porsi RS
100 cc
Anjurkan makan sdikit tapi seringPasien mengatakan masih mual
jika habis makan
12.00 Berikan makan selagi hangat sesuai program, diit nasi 1700
kkalori, diit rendah lemakPasien mau makan habis porsi RS 75 cc
13.30III Mengkaji tingkat ketergantungan pasien
Anjurkan pasien untuk beraktivitas secara bertahap Melibatkan
keluarga dalam aktivitas pasienPasien hanya bisa tiduran dan duduk
di tempat tidurPasien mengatakan masih lemas
Keluarga mengatakan membantu aktiviats pasien
F. EvaluasiTgl/hari/jamDxEvaluasiTTD
Rabu24 April 200813.45IS : Pasien mengatakan masih nyeri di
perut kanan atas, nyeri hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk,
durasi 3 menit, skala nyeri sedang (4)O : Pasien tampak gelisahA :
Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagianP : Intervensi
dilanjutkan Kolaborasi pemberian analgetik (antrain 500 mg)
IIS : Pasien mengatakan belum nafsu makan, dan masih mualO :
Pasien makan habis porsi RS 75 ccA : Masalahnutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan Sajikan
makan selagi hangat Berikan obat oral curcuma 3 x 1 tablet
IIIS : Pasien mengatakan masih pusing jika duduk lama, dan nyeri
jika banyak bergerakO : Pasien terlihat hanya tiduranA : Masalah
gangguan pemenuhan ADL teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan-
Libatkan keluarga dalam aktivitas pasien
MANAJEMEN KEPERAWATANA. PENGKAJIANPengkajian adalah langkah awal
dan dasar dalam proses keperawatan secaramenyeluruh (Boedihartono,
1994).Pengkajian pasien Post operatif (Doenges, 1999) adalah
meliputi :1). SirkulasiGejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema
pulmonal, penyakit vascularperifer, atau stasis vascular
(peningkatan risiko pembentukantrombus).2). Integritas egoGejala :
perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor
stressmultiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup.Tanda :
tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang
;stimulasi simpatis.3). Makanan / cairanGejala : insufisiensi
pancreas/DM, (predisposisi untuk hipoglikemia/ketoasidosis) ;
malnutrisi (termasuk obesitas) ; membrane mukosayang kering
(pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi4).
PernapasanGejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.5).
KeamananGejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester,
dan larutan ;Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik
dan penundaanpenyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker
terbaru ; Riwayatkeluarga tentang hipertermia malignant/reaksi
anestesi ; Riwayatpenyakit hepatic (efek dari detoksifikasi
obat-obatan dan dapatmengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse darah
/ reaksi transfuse.Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan
; demam.6). Penyuluhan / PembelajaranGejala : pengguanaan
antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi,kardiotonik
glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic,dekongestan,
analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atautranquilizer dan juga
obat yang dijual bebas, atau obat-obatanrekreasional. Penggunaan
alcohol (risiko akan kerusakan ginjal,yang mempengaruhi koagulasi
dan pilihan anastesia, dan jugapotensial bagi penarikan diri pasca
operasi).
B. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post Operatif
meliputi :1. Pola nafas, tidak efektif berhubungan dengan
neuromuskular, ketidakseimbanganperseptual/kognitif, peningkatan
ekspansi paru, obstruksi trakeobronkial.2. Perubahan proses pikir
berhubungan dengan perubahan kimia misalnya penggunaanobat-obat
farmasi, hipoksia ; lingkungan terapeutik yang terbatas
misalnyastimulus sensori yang berlebihan ; stress fisiologis.3.
Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap berhubungan dengan
pembatasanpemasukkan cairan tubuh secara oral, hilangnya cairan
tubuh secara tidaknormal, pengeluaran integritas pembuluh darah.4.
Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan
integrittasotot, trauma muskuloskletal, munculnya saluran dan
selang (Doenges,1999)
Asuhan keperawatanA.Pengkajian1.Aktifitas/istirahat,
gejala:kelemahan. Tanda : gelisah2.Sirkulasi,tanda :takikardia,
berkeringat3.Eliminasi, gejala: perubahan warna urine dan
feses.Tanda: distensi abdomen, teraba masa pada kuadran kanan atas,
urine gelap, pekat.Fesesberwarnatanah liat,steatorea.4.Makanan/
cairan, gejala: anoreksia, mual/muntah.Tidak toleran terhadap lemak
dan makanan pembentukan gas regurgitasi berulang, nyeri
epigastrium, tidak dapat makan, dispepsia. Tanda : kegemukan,
adanya penurunan berat badan.5.Nyeri/kenyamanan,gejala:nyeri
abdomen atas berat, dapatmenyebar kepunggung atau bahu kanan.Kolik
epigastrium tengah sehubungan dengan makan.Nyeri mulai tiba-tiba
dan biasanya memuncak dalam 30 menit.Tanda:nyeri lepas,otottegang
atau kaku biala kuadran kanan atas ditekan; tanda murphy
positif.6.Pernapasan, tanda: peningkatan frekuensi pernapasan.
Pernapasan tertekan ditandai oleh napas pendek, dangkal.7.Keamanan,
tanda:demam, menggigil,ikterik, dengan kulit berkeringat dan gatal
(pruiritus).Kecenderungan perdarahan (kekurangan vitamin k).
B.Diagnosa keperawatanPre- operasi1.Nyeri akut berhubungan
dengan proses inflamasi2.Rsiko tinggi kekurangan volume cairan
berhubungan dengankehilangan melalui penghisapan gaster berlebihan:
muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster .3.Perubahan nutirisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan berat
badan sesuai aturan, mual/muntah, dyspepsia, nyeri.4.Kurangnya
pengetahuantentang kondisi, prognosis dan pengobatan. Berhubungan
dengan salah interprestasi informasi, tidak meneganal sumber
informasi.Post- operasi1.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan nyeri, kerusakan otot, penurunan energy/ kelemahan2.Resiko
tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan dari
aspirasi ng, muntah.3.Kerusakan integritas kulit berhunbungan
dengan menetapnya secret, substansi (empedu), gangguan status
nutrisi.4.Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan
berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.
Perencanaan(intervensi)No.Diagnosa keperawatanPre-
operasiTujuanIntervensiRasional
1.Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasiSetelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam nyeri
hilangCriteria hasil: pasien akan melaporkan bahwa nyeri hilang dan
pasien akan menunujukkan pengguanaan keterampilan relaksasi dan
aktifitas hiburan sesuai indikasiuntuk situasi
individual1.Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan
karakter nyeri (menetap hilang timbulnya kolik).
2.Catat respon terhadap obat, dan laporkan pada dokter bila
nyeri hilang.3.Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan
posisi yang nyaman.4.Kolaborasi dengan tim medis pemberian
antibiotik.1.Membantu memebedakan penyebab nyeri dan memberikan
onformasi tentang kemajuan/ perbaikan penyakit, terjadinya
komp[likasi dan keefektifan intervensi.2.Nyeri berat yang tidak
hilang dentgan tindakan rutin dapat menunujukkan terjadinya
komplikasi atau kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut.3.tirah
baring pada posisi fowler rendah menunujukkan tekanan intraabdomen,
namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara
alamiah.4.Untuk mengobati proses infeksi, menurunkan inflamasi.
2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengankehilangan melalui penghisapan gaster berlebihan: muntah,
distensi, dan hipermotilitas gasterSetelah diberikan tindakan
keperawatan
Criteria hasil: pasien akan menunjukkan keseimbangan cairan
adekuat dibuktikan olehtanda vital stabil, membrane mukosa lembab,
turgor kulit baik, pengisien kapiler baik, secara individu
mengeluarkan urine cukup dan tak ada muntah.
1.Pertahankan haluaran akurat, perhatikan haluaran akurat,
perhatikan haluaran kurang dari masukan, peningkatan berat jenis
urine. Kaji membrane mukosa/kulit, nadi perifer dan pengisian
kapiler2.Awasi tanda/ gejala peningkatan berlanjutnya mual/muntah,
kram abdomen, kelemahan, kejang ringan, kecepatan jantung tak
teratur, parastesia hipoaktif atau tak adanya hipoaktif atau tak
adanya bising usus, depresi pernafasan.3.Hindarkan dari lingkungan
yang berbau.4.kolaborasi dengan tim medis pemberian cairan iv,
elektrolit, dan vitamin k1.Memberikan informasi tentang status
cairan/ volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian2.Muntah
berkepanjangan, aspirasi gaster dan pembatasan pemasukan oral dapat
menimbulkan deficit natrium, kalium dan klorida.3.Menurunkan
rangsangan pada pusat muntah4.Mempertahankan volume sirkulasi dan
memperbaiki ketidakseimbangan
3.Perubahan nutirisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan pembatasan berat badan sesuai aturan, mual/muntah,
dyspepsia, nyeriSetelah dilakukan tindakan keperawatan
Criteria hasil :Pasien akan melaporkan mual muntah hilang.
Pasien akan menunjukkan kemajuan mencapai berat badanatau
mempertahankan berat badan mencapai individu yang tepat1.Kaji
distensi abdomen, sering berdahak, berhati-hati, menolak
bergerak.2.Perkirakan atau hitung pemasukan kalori. Jaga komentar
tentang nafsu makan sampai minimal.3.Konsul tentang kesukaan/
ketidaksukaan pasien makanan yang menyebabkan distress dan jadwal
makanan yang disukai4.Kolaborasi dengan tim medis pemberian garam
empedu contoh zanchol sesuai indikasi1.Tanda non vernal
ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri
gas2.Mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan nutrisi. Berfokus pada
masalah membuat suasana negative dan mempengaruhi
masukan.3.Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien
memilki rasa control dan mendorong untuk makan.4.Meningkatkan
pencernaan dan absorpsi lemak, vitamin larut dalam lemak,
kolesterol.
4.Kurangnya pengetahuantentang kondisi, prognosis dan
pengobatan. Berhubungan dengan salah interprestasi informasi, tidak
meneganal sumber informasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan 1X
24 jam,pasien mengerti akan penyakitnya.Criteria hasil:Pasien
menyatakan paham akan proses penyakit, pengobatan dan prognosis
penyakitnya1.Memberikan penjelasan mengenai penyakitnya2.Diskusikan
program penurunan berat badan bila diinidikasikan3.Menganjurkan
pasien untuk menhindari makanan/ minuman tinggi lemak (contoh susu
segar, es krim, mentega, makanan gorengan) atau zat iritan gaster
(contoh makanan pedas)1.Informasi menurunkan cemas dan rangsangan
simpatis.2.Kegemukan adalah factor risiko yang dihubungkan dengan
kolelitiasis dan penurunan berat badan menguntungkan dalam
manajemen medic terhadap kondisi kronis3.Mencegah/ membatasi
terulangnya serangan kandung empedu
NoDiagnosa keperawatanPost operasiTujuanIntervensiRasional
1Ketidakefektipan pola nafas berhubungan dengan nyeri dan
kerusaka ototSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamaCriteria
hasil:Ventilasi/oksigenasi adekuat untuk kebutuhan individu
1.Observasi frekuensi/kedalaman pernapasan2.Auskultasi bunyi
nafas3.Tinggikan kepala tempat tidur,pertahankan posisi fowler
rendah, ambulasi.4.Kolaborasi dengan tim medis pemberiananalgesik
sebelum pengobatan pernapasan/aktifitas terapi1.Nafas dangkal,
distres pernapasan, manahan nafas dapat mengakibatkan
hipoventilasi/atelektasis2.Area yang menurun/tak ada bunyi
napasdiduga ronki,mengi atelektasis, sedangkan bunyi menunjukan
kongest3.Memaksimalkan ekspansi paru untuk mencegah/memperbaiki
atelektasis4.Memudahkan batuk lebih efektif, nafas dalam, dan
aktifitas
2Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan dari
aspirasi ngt,muntahSetelah dilakukan tindakan keperawatan
selamaCriteria hasil: menunjukan keseimbangan cairan adekuat
dibuktikan dengan tanda-tanda vital stabil,membran mukosa lembab,
turgor kulit/pengisian kapiler baik, dan haluaran urine individu
adekuat1.Awasi tanda-tanda vital. Kaji membran mukosa, turgor kulit
, nadi perifeer, dan pengisian kapiler2.Gunakan jarum kecil untuk
injeksi, dan lakukan penekanan lebih lama dari biasnya pada bekas
suntikan3.Anjurkan pasien memiliki pembersihan dari katun/spon dan
pembersih mulut untuk sikat gigi4.Kolaborasidengan tim medis
pemberian cairan iv.produk darah, sesuai
indikasi;elektrolit,vitamin k1.Indikator keadekuatan volume
sirkulasi/perfusi2.Menurunkantrauma dan perdarahan pada
gusitrauma,resiko perdarahan/hematoma3.Menghindari trauma dan
perdarahan pada gusi4.Memperbaiki ketidakseimbangan akibat
kehilangan dari gaster/luka berlebih.5.Memberikan penggantian
faktor yang diperlukan untuk prosespembekuan
3Integritas kulit/jaringan, kerusakan berhubungan dengan
substansi kimia (empedu)Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 24 jamCriteria hasil: pasien menunjukan perilaku untuk
meningkatan penyebuhan/mencegah kerusakan kulit1.Observasi warna
dan karakter drainase. Gunakan kantong ostomi sekali pakai untuk
menampung luka drein luka2.Benamkan selang drainase,biarkan selang
bebas bergerak, dan hindari lipatan dan terpelintir3.Ganti balutan
sesering mungkin bila perlu. Bersihkan kulit dengan sabun dan air.
Gunakan kassa berminyak steril sengoksida atau bedak karaya sekitar
insisi4.Kolaborasidengan tim medis pemberian antibiotik sesuai
indikasi.1.Mencegah iritasi kulit dan memudahkan pengukuran
haluaran.2.Menurunkan resiko kontaminasi.pada awalnya,drainase
mengandung darah dan campuran darah dengan air, secara normal
berubah coklat kehijauan (warna empedu)setelah jam-jam
pertama.3.Menghindari telepas atau hambatan lumen.4.Perlu untuk
pengobatan abses/ infeksi
5Kurangnya pengetahuan (kebutuhan belajartentang kondissi,
prognosis,dan kebutuhan pengobatans.Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selamaCriteria hasil: pasien menyatakan pemahanan
proses penyakit/ prognosis dan pengobatan1.Kaji ulang proses
penyakit ,prosedur bedah prognosis2.Tunjukan perawatan
insisis/balutan dan drein3.Kaji ulang pembatasan aktitas tergantung
pada situasi individu1.Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien
dapat membuat pilihan berdasarkan informasi2.Meningkatkan
kemandirian dalam perawatan dan menurunkan resiko
komplikasi3.Memulai kembali aktivitas biasa secara normal dapat
diselesaikan dalam 4-6 minggu
BAB IIITINJAUAN KASUSPENGKAJIANKEPERAWATANRuangan:
rafeiKamar:bed-12Tgl masuk rs: 05 mei 2011Tgl pengkajian : 06 Mei
2011I.IDENTIFIKASI
A.PASIENNama initial: tn. KUmur: 42 tahunJenis kelamin:
laki-lakiStatus perkawinan: menikahJumlah anak:2 (dua)Agama/ suku:
Islam/ JawaWarga negara: WNIBahasa yang digunakan : Bahasa
Indonesia, Bahasa Jawa dan Bahasa SundaPendidikan: SMPPekerjaan:
swastaAlamat rumah: jl. MaleberB.PENANGGUNG JAWABNama: ny.sAlamat:
jl. MaleberHubungan dengan pasien: istri pasien
II.DATA MEDIKDiagnosa medikSaat masuk: cholelitiasisSaat
pengkajian : cholelitiasisIII.KEADAAN UMUMA.KEADAAN SAKITPasien
tampak sakit sedang berhubung pasien tampak mengeluh nyeri yang
terus menerus tapi pasien masih kooperatif.Tanda-tanda
vital1.Kesadaran :Skala koma glasgowResponmotorik: 6Respon bicara:
5respon membukamata: 4Jumlah:15Kesimpulan : pasien dalam keadaan
sadar penuh (composmentis)2.Tekanan darah : 120/80 mmHgMap : 120+
160 : 3 = 93 mmHgKesimpulan : perfusi ginjal memadai (>70)3.Suhu
: 380cdi axilla4.Pernapasan: 24 x/menit,irama :teratur, dada5.Nadi
:114x/menit,irama :Tidak teratur dan kuatB.PENGUKURAN1.Tinggi
badan: 165 cm2.Berat badan: 58 kgIMT (Indeks Massa Tubuh): 63:
(1,6)2= 23,2Kesimpulan: berat badan ideal
IV.PENGKAJIAN POLA KESEHATANA.POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN
PEMELIHARAANKESEHATAN1.Keadaan sebelum sakit:Pasien mengatakan
bahwa sehat itu penting karena sangat berpengaruh bagi kemampuan
beraktifitas baik bekerja dan lain-lain .2.Riwayat penyakit saat
ini :a)Keluhan utama:Nyeri abdomen daerah kuadran kanan
atasb)Riwayat keluhan utama :Pasien mengatakan sekitar 3 tahun
nyeri daerah abdomen kanan atas tetapi sering tidak dihiraukan.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien kesakitan dan dibawa
kerumah sakit. Saat dikaji 06 mei 2011 pasien mengeluh nyeri
didaerah abdomen kanan atas, sampai meringis terutama saat
bergerak.c)Riwayat penyakit yang pernah dialami :Operasi hernia
pada tahun 20063.Riwayat kesehatan keluarga :Pasien mengatakan
didalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
seperti yang dialami oleh pasien.4.Pemeriksaan fisik :a.Kebersihan
rambut: bersihb.Kulit kepala: bersihc.Kebersihan kulit:
bersihd.Higiene rongga mulut: bersihB.POLA NUTRISI DAN
METABOLIK1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan setiap hari
makannya 2x sehari dengan komposisi nasi sayur- sayuran dan lauk
pauk (jeroan, ikan asin, tempe, tahu), pasien mengatakan makanannya
sayur sop. Pasien jarang meminum air putih dan lebih sering minum
teh manis.2.keadaan sejak sakit :Pasien mengatakan tidak ada nafsu
makan hanya menghabiskan setengah porsi.Observasi: nutrisi pasien
kurang dari kebutuhanPemeriksaan fisik :a)Keadaan rambut: rambut
berwarna hitam, distribusi merata dan tidak rontok, tidak
berketombeb)Hidrasi kulit: tidak nampak tanda tanda dehidrasi dan
berkeringatc)Palpebra/conjungtiva: tidak edemad)Sclera:
ikterike)Hidung: septum berada ditengah, tidak ada sekret atau
polipf)Rongga mulut: kotor dan bau mulut tapi tidak ada
kelaianan.Gusi : tidak ada radangg)Gigi: tidak ada caries, ada yang
berlubang 1 gigi geraham 4 kanan bawahh)lidah: bersihi)pharing:
tidak ada peradanganj)Kelenjar getah bening : tidak ada
pembengkakank)Kelenjar parotis: tidak ada pembengkakanl)Abdomen
:Inspeksi:bentuk: datar dan simetris,bayangan vena: tidak
tampakAuskultasi : peristaltic usus 12 x/mntPalpasi: nyeri : ada
nyeri tekan didaerah kuadran kanan atas dan daerah
epigastrikPerkusi:tidak ascitesm)Kulit :Edema :negatif,Icterik
:negatif, tanda-tanda radang : tidak ada tanda peradanganHasil
laboratorium:TanggalJenis pemeriksaanHasilNormalInterprestasi
02011Darah:HemoglobinLeukosit16,713.000L:13-17 P:12-154.000-
10.000NormalTinggi
Hasil Usg :TanggalHasil
06-05-2011Cholelitiasis (terdapat adanya batu di empedu)
C.POLA ELIMINASI1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan buang
air besar sekali dalam sehari, lancar dan konsentrasinya tidak cair
dengan cara mandiri. Sedangkan buang air kecilnya berwarna pekat
dan tidak ada masalah dalam buang air kecil juga.2.Keadaan sejak
sakit :Pasien mengatakan sejak sakit buang air kecilnya sakit dan
sedikit sedikit serta warnanya cokelat.Observasi : warna urine
pekat dengan volume urine 100cc/ 6 jam .3.Pemeriksaan fisik
:a)Palpasi kandung kemih : Kosongb)nyeri ketuk ginjal :
Negatifc)Anus :Peradangan : Pasien mengatakan tidak ada
peradanganHemoroid : Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai
hemoroidKebersihan genitalia dan anus: tidak dikaji4.Pemeriksaan
diagnostik :a)Laboratorium :TanggalJenis
pemeriksaanHasilNormalketerangan
5-05-2011Urine:KetonUrobilinogen++--Tidak normalTidak normal
06-05-2011PhBjLeukositNitritProteinGlukosaKetonUrobilinogenBilirubinEritrositEpithelLeukositEritrosit71.010---Normal50mg/dl4mg/dl3mg/dl-2-30-20-25-81.010
1.0250-5/LBP------0-1/LBP+0-5/LBP0-1/LBPNormalNormalNormalNormalNormalNormalTidak
normalTidak normalTidak normalNormalTidak normalNormalTidak
normalN
11-05-2011
PhBjProteinGlukosaKetonUrobilinogenBilirubinLeukositEritrositEpithel6,51.025+--++2-42-50-35-81.010-1.025-----0-5/LBP0-1/LBP+NormalNormalTidak
normalNormalNormalTidak normalTidak normalTidak normalTidak
normalTidak normal
5.Therapi :Ceftriaxon 1x1 gram ivLevofloxavin 500 1x 1
tabletDengan infuse : RL untuk 15 tetes/ menitD.POLA AKTIVITAS DAN
LATIHAN1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan aktivitas
sehari-hari yaitu bekerja sebagairekanan kontrak PLN.2.Keadaan
sejak sakit :Pasien mengatakan sejak sakitnya bertambah berat tidak
mampu bekerja.0 : mandiri1:dibantualat2: dibantuorang3: dibantu
orang danalat4: dibantu sepenuhnya
observasi :a)Aktivitas harian :Makan: 2Mandi: 2Pakaian: 2Buang
air besar: 3Buang air kecil: 3Mobilisasi di tempat tidur :
2b)Postur tubuh : agak membungkukc)Gaya jalan :membungkukd)Anggota
gerak yang cacat : tidak ada yang cacat3.Pemeriksaan
fisik:a)Perfusi pembuluh perifer kuku : warna kuku setelah ditekan
3 detik kembali seperti semulab)Thorax dan pernapasan:Inspeksi:
Bentuk thorax: simetris, Sianosis : tidak sianosis, Stridor : tidak
stridorPalpasi : vocal premitus : getaran dikedua lapang paru
simetrisPerkusi :sonor,batas paru hepar : ics-5 pada linea media
clavicula kiriKesimpulan : pengembangan paru, hepar
memadaiAuskultasi :Suara napas : vesikuler normal, broncho
vesikuler normal, bronchial normalSuara ucapan : intensitas dan
kualitas dikiri dan kanan simetrisSuara tambahan : tidak ada suara
tambahanc)JantungInspeksi : ictus cordis: di ics-5 pada linea media
clavicula kiriPalpasi : ictus cordis: terabaPerkusi :Batas atas
jantung: ics-2 dan ics-3Batas kanan jantung: linea sternalis
kananBatas kiri jantung: linea media clavicula kiriAuskultasi
:Bunyi Jantung II A : TunggalBunyi Jantung II P : TunggalBunyi
Jantung I T : TunggalBunyi Jantung I M : TunggalBunyi Jantung II
Irama Gallop : Tidak AdaMurmur : Tidak AdaHeartRate: 113d)Lengan
dan tungkaiAtrofi otot:negatifRentang gerak : tidak ada batasanKaku
sendi : kaku sendi bagian kaki kanan karena menahan nyeriuji
kekuatan otot : kanan kaki dan tangan= 5, kiri kaki dan tangan=
5Refleks fisiologi : normalRefleks patologi :normalBabinski,kiri
dan kanan: negativeClubing finger : tidak adaVarises tungkai :
tidak nampak varises tungkaie)Columna vetebralis:inspeksi :kelainan
bentuk : tidak nampakPalpasi: nyeri tekan : tidak adaN.iii iv vi:
tidak ada kelainan, klien dapat mengikuti gerakan bola mata 4 arah
mata angin dengan baikN.viii romberg test : negativeN. Xi: pasien
mampu mengangkat bahu dan melawan tahanan yang diberikan meskipun
sedikit lemah karena posisi yang tidak nyamankaku kuduk: tidak ada
kaku kudukE.POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT1.Keadaan sebelum sakit :Pasien
mengatakan dalam 1 hari tidur 6 jam, tidak teratur karena terkadang
bekerja shift malam, tidak ada gangguan tidur. Pasien pun
mengatakan tidak ada kebiasaan yang dilkukan untuk mengantar
tidurnya. Pasien tidak menggunakan obat tidur.2.Keadaan sejak sakit
:Pasien mengatakan untuk tidur tidak nyaman karena nyerinya sering
timbul secara terus - menerus.Observasi : pola tidurnya terganggu
karena adanya nyeriEkspresi wajah mengantuk: positifBanyak menguap:
positifPalpebra inferior berwarna gelap : positifF.POLA PERSEPSI
KOGNITIF1.Keadaan sebelum sakit :Pasien menyatakan tidak
menggunakan alat bantu apapun baik penglihatan maupun pendengaran.
Tidak ada kondisi lain yang mengganggu.2.Keadaan sejak sakit
:Pasien menyatakan tidak menggunakan alat bantu apapun baik
penglihatan maupun pendengaran. Tidak ada kondisi lain yang
mengganggu.3.Pemeriksaan fisik :a)PenglihatanCornea : jernih,
berwarna hitamVisus: dapat membaca tanpa kacamatadengan jarak
normal 25cmPupil: isokor 3 mm.mengecil saat di beri repleks
cahayab)Lensa mata : normalc)PendengaranKanalis : bersihMembran
timpani : terlihat memantulkan cahaya saat di beri sinar (warnanya
abu-abu)Test pendengaran : normald)N I:pasien dapat mengenali dan
membedakan bau-bauan dengan mata tertutupe)N II : pasien dapat
membaca dengan jarak normal 25 cmf)N V sensorik : pasien dapat
mebedakan kasar dan halusg)N VII sensorik : lidahpasien terasa
pahit, namun masih dapat membedakan rasa pahit, manis asin, dengan
baikh)N VIII pendengaran : pasien dapat mendengar suara yang
didekatkan pada pasienG.POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI1.Keadaan
sebelum sakit :Pasien mengatakan dirinya sebagai seorang suami yang
harus bertanggungjawab untuk menafkahi istri dan anaknya yang
menjadi beban apalagi masih punya anak yang masih sekolah2.Keadaan
sejak sakit:Pasien mengatakan merasa minder dari keluarga istrinya
karena keadaanya sakit tidak bisa bekerja dan beraktifitas harus
mengandalkan orang lain.Observasi :a)Kontak mata: 2 arah (baik
tidak melamun)b)Rentang perhatian: perhatian penuhc)Suara dan cara
bicara: jelas dan baik, tidak gagapd)Postur tubuh: tegak dan
simetris3.Pemeriksaan fisik :a)Kelainan bawaan yang nyata : tidak
nampakb)Abdomen : Bentuk: datar dan simetris, Banyangan vena :
tidak nampak, bendungan pembuluh darah tidak menonjol, Benjolan
massa: tidak terdapat benjolan massac)Kulit :lesi kulit: tidak
terdapat lesid)Penggunaan protesa: tidak adaH.POLA PERAN DAN
HUBUNGAN DENGAN SESAMA1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan
bahwa dirinya berhubungan baik dengan keluarga istrinya, apalagi
keluarganya sendiri dengan tetangga dan masyarakat2.Keadaan sejak
sakit :Pasien mengatakan bahwa dirinya berhubungan baik dengan
keluarga istrinya apalagi keluarganya sendiri dengan temannya,
tetangga dan masyarakatObservasi :Tidak ada gangguan komunikasi
maupun interaksi antara sesama. Terlihat keluarga,tetangga dan
teman kerja yang datang menjengukI.POLA REPRODUKSI DAN
SEKSUALITAS1.Keadaan sebelum dan sejak sakit :Pasien mengatakan
menikah satu kali dan mempunyai dua orang anakObservasi
:Pemeriksaan fisik : bagian genitalia tidak ada masalah dengan
hubungan sekualJ.POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan jika dirinya
mempunyai masalah selalu di ceritakan kepada istrinya dan terkadang
ada masalah pasien tidak terlalu dipikirkan karena takut stress
selalu mencari jalan keluar atau solusi kalau ada masalah2.Keadaan
sejak sakit :Pasien mengatakan cemas karena harus menjalani operasi
dan memikirkan biaya operasi,Observasi : pasien cemas karena mau
menjalani operasi3.Pemeriksaan fisik :a)Tekanan darah : berbaring
:120/80 mmhgb)HR: 114 x/mntc)Kulit : keringat dingin : tidak
adaK.Pola Sistem Nilai Kepercayaan1.Keadaan sebelum sakit :Pasien
mengatakan beragama islam tapi pasien tidak selalu sholat lima
waktu2.Keadaan sejak sakitPasien tidak mampu untuk melakukan sholat
lima waktu dan hanya mampu untuk berdoa saja. Pasien pun sering
dibacakan surat yasin oleh sang istri
Pengkajian1. Aktivitas dan istirahat: subyektif : kelemahan
Obyektif : kelelahan2. Sirkulasi : Obyektif : Takikardia,
Diaphoresis3. Eliminasi : Subektif : Perubahan pada warna urine dan
feces Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen
atas/quadran kanan atas, urine pekat .4. Makan / minum
(cairan)Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit. Tidak ada toleransi
makanan lunak dan mengandung gas. Regurgitasi ulang, eruption,
flatunasi. Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn). Ada
peristaltik, kembung dan dyspepsia.Obyektif : Kegemukan. Kehilangan
berat badan (kurus).5. Nyeri/ Kenyamanan :Subyektif : Nyeri abdomen
menjalar ke punggung sampai ke bahu. Nyeri apigastrium setelah
makan. Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30
menit.Obyektif :Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba
otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan RUQ dan
menunjukan tanda marfin (+).6. Respirasi :Obyektif : Pernafasan
panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.7.
Keamanan :Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan
pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K ).8. Belajar
mengajar :Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung
mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan /
peradangan pada saluran cerna bagian bawah.
Prioritas Perawatan :1. Meningkatkan fungsi pernafasan.2.
Mencegah komplikasi.3. Memberi informasi/pengetahuan tentang
penyakit, prosedur, prognosa dan pengobatan
Tujuan Asuhan Perawatan :1. Ventilasi/oksigenasi yang adekwat.2.
Mencegah/mengurangi komplikasi.3. Mengerti tentang proses penyakit,
prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatan
Diagnosa Perawatan:1. Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan
nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan, ditandai dengan :
Takipneu Perubahan pernafasan Penurunan vital kapasitas. Pernafasan
tambahan Batuk terus menerus
2. Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan : Kehilangan
cairan dari nasogastrik. Muntah. Pembatasan intake Gangguan
koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.
3. Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan
Pemasanagan drainase T Tube. Perubahan metabolisme. Pengaruh bahan
kimia (empedu)ditandai dengan : adanya gangguan kulit.
4. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan
pengobatan, sehubugan dengan : Menanyakan kembali tentang
imformasi. Mis Interpretasi imformasi. Belum/tidak kenal dengan
sumber imformasi.ditandai : . pernyataan yang salah.. permintaan
terhadap informasi.. Tidak mengikuti instruksi.
ASKEP PADA PASIEN DENGAN
CHOLELITHIASISA.Pengkajian1.Anamnesa2.Identitas
Pasien3.Sejarah/RiwayatMenentukan berat, ras, jenis kelamin, umur.
Riwayat kehamilan, pil KB, esterogen, atau hormone
suplemen.Kecenderungan makan (kesenangan makan) menentukan apakah
dietnya berlebihan lemak dan kolesterol.Riwayat keluarga : Batu
empedu, pengobatan medis, dan operasi4.Pemeriksaan Umuma.Aktivitas
dan istirahat:Subyektif : kelemahanObyektif : kelelahanb.Sirkulasi
:Obyektif : Takikardia, Diaphoresisc.Eliminasi :Subyektif :
Perubahan pada warna urine dan fecesObyektif : Distensi abdomen,
teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat
.d.Makan / minum (cairan)Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.Tidak
ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.Regurgitasi ulang,
eruption, flatunasi.Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart
burn).Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.Obyektif
:Kegemukan.Kehilangan berat badan (kurus).e.Nyeri/ Kenyamanan
:Subyektif :Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.
Dirasakan tiba-tibaNyeri epigastrium setelah makan.f.Respirasi
:Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal,
rasa tak nyaman.g.Keamanan :Obyektif : demam menggigil, Jundice,
kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K
).5.Pemeriksaan PenunjangSGOT, LDL (Low Density Lipoprotein)
meningkatBilurubin direk dan indirek meningkat bila terjadi
obstruksi (pembuntuan)Lekosit meningkat sebagai tanda radang.Bila
ada keterlibatan pancreas, emylase darah dan amylase urin
meningkat.Amylase adalah : suatu enzim pencernaan yang diproduksi
oleh pankreas.RontgenOral cholecystogramMRICT ScanUSG : adalah yang
paling sensitive atau spesifik dan invasive dan tidak mahal. Untuk
mendetksi batu empedu.ERCP membutuhkan pemeriksaan pada saluran
empedu dalam prosedur ini sebuah alat endoscopy dimasukkan melalui
duodenum dan papilla vater, cairan kontras radiopague dimassukkan
pada saluran empedu memunculkan bayangan kontras pada X-Ray. Batu
pada empedu meuncul sebagai Filling defects (batunya) pada saluran
yang putih (opak) sekarang ERCP biasanya digunakan bersama-sama
dengan ERS (endoscopic retrograde sphincteromy) dan pengeluaran
batu empedu.B.Diagnosa Keperawatan1.Nyeri akut berhubungan dengan
obstruksi / spasmeduktus, proses inflamasi, iskemia jaringan /
nekrisis2.Kekurangan volume cairan (resiko tinggi terhadap)
berhubungan dengan muntah, distensi dan hipermotilitas gaster,
gangguan proses pembekuan3.Resiko tinggi perubahan nutrisi (kurang
dari kebutuhan) berhubungan dengan gangguan pencernaan lemak, mual
muntah, dispepsia, nyeri4.Kurang pengetahuan tentang penyakit,
prognosa, pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi
informasi
Proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari lima tahap,
yaitu pengkajian keperawatan, identifikasi/analisa masalah
(diagnosa keperawatan), perencanaan, implementasi, dan evaluasi .
(Marilynn E. Doenges, ect, 1999 : 2)Lima tahapan proses keperawatan
tersebut, yaitu :1. Pengkajian KeperawatanPengkajian merupakan
tahap pertama dari proses keperawatan, dimana data-data dasar klien
dikumpulkan. (Marilynn E. Doenges, ect, 1999 : 14)Data dasar klien
adalah kombinasi data yang dikumpulkan dari wawancara untuk
pengambilan riwayat kesehatan klien (metode mendapatkan informasi
subjektif dengan berbicara pada klien dan/atau orang terdekat dan
mendengarkan respon mereka) ; pemeriksaan fisik (mendapatkan
informasi objektif dengan menggunakan tangan) ; dan data yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan laboratorium/diagnostik.Pengkajian
keperawatan pada klien post laparatomy meliputi :
a. Biodata1) Identitas klienMeliputi : nama, umur, jenis
kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register,
tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis,
tindakan medis.2) Identitas PenanggungjawabMeliputi : nama, umur,
jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan
dengan klien, sumber biaya.b. Lingkup Masalah KeperawatanKeluhan
utama : klien dengan post laparatomy ditemukan adanya keluhan nyeri
pada luka post operasi, mual, muntah, distensi abdomen, badan
terasa lemas.c. Riwayat Kesehatan1) Riwayat Kesehatan
SekarangRiwayat kesehatan sekarang ditemukan pada saat pengkajian
yang dijabarkan dari keluhan utama dengan menggunakan teknik PQRST,
yaitu :a) P (Provokatif atau Paliatif), hal-hal apa yang
menyebabkan gejala dan apa saja yang dapat mengurangi atau
memperberatnya. Biasanya klien mengeluh nyeri pada daerah luka post
operasi. Nyeri bertambah bila klien bergerak atau batuk dan nyeri
berkurang bila klien tidak banyak bergerak atau beristirahat dan
setelah diberi obat.b) Q (Quality dan Quantity), yaitu bagaimana
gejala dirasakan nampak atau terdengar, den sejauh mana klien
merasakan keluhan utamanya. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dengan skala 5 (0-10) dan biasanya membuat klien kesulitan untuk
beraktivitas.c) R (Regional/area radiasi), yaitu dimana terasa
gejala, apakah menyebar? Nyeri dirasakan di area luka post operasi,
dapat menjalar ke seluruh daerah abdomen.d) S (Severity), yaitu
identitas dari keluhan utama apakah sampai mengganggu aktivitas
atau tidak. Biasanya aktivitas klien terganggu karena kelemahan dan
keterbatasan gerak akibat nyeri luka post operasi.e) T (Timing),
yaitu kapan mulai munculnya serangan nyeri dan berapa lama nyeri
itu hilang selama periode akut. Nyeri dapat hilang timbul maupun
menetap sepanjang hari.2) Riwayat Kesehatan DahuluKaji apakah klien
pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan terjadi. Biasanya
klien memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.3) Riwayat
kesehatan KeluargaKaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit serupa dengan klien, penyakit turunan maupun penyakit
kronis. Mungkin ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
gastrointestinal.d. Riwayat PsikologiBiasanya klien mengalami
perubahan emosi sebagai dampak dari tindakan pembedahan seperti
cemas.e. Riwayat SosialKaji hubungan klien dengan keluarga, klien
lain, dan tenaga kesehatan. Biasanya klien tetap dapat berhubungan
baik dengan lingkungan sekitar.f. Riwayat SpiritualPandangan klien
terhadap penyakitnya, dorongan semangat dan keyakinan klien akan
kesembuhannya dan secara umum klien berdoa untuk kesembuhannya.
Biasanya aktivitas ibadah klien terganggu karena keterbatasan
aktivitas akibat kelemahan dan nyeri luka post operasi.g. Kebiasaan
sehari-hariPerbandingan kebiasaan di rumah dan di rumah sakit,
apakah terjadi gangguan atau tidak. Kebiasaan sehari-hari yang
perlu dikaji meliputi : makan, minum, eliminasi Buang Air Besar
(BAB) dan Buang Air Kecil (BAK), istirahat tidur, personal hygiene,
dan ketergantungan. Biasanya klien kesulitan melakukan aktivitas,
seperti makan dan minum mengalami penurunan, istirahat tidur sering
terganggu, BAB dan BAK mengalami penurunan, personal hygiene kurang
terpenuhi.
h. Pemeriksaan Fisik1) Keadaan umumKesadaran dapat compos mentis
sampai koma tergantung beratnya kondisi penyakit yang dialami,
tanda-tanda vital biasanya normal kecuali bila ada komplikasi lebih
lanjut, badan tampak lemas.2) Sistem PernapasanTerjadi perubahan
pola dan frekuensi pernapasan menjadi lebih cepat akibat nyeri,
penurunan ekspansi paru.3) Sistem KardiovaskulerMungkin ditemukan
adanya perdarahan sampai syok, tanda-tanda kelemahan, kelelahan
yang ditandai dengan pucat, mukosa bibir kering dan pecah-pecah,
tekanan darah dan nadi meningkat.4) Sistem PencernaanMungkin
ditemukan adanya mual, muntah, perut kembung, penurunan bising usus
karena puasa, penurunan berat badan, dan konstipasi.5) Sistem
PerkemihanJumlah output urin mungkin sedikit karena kehilangan
cairan tubuh saat operasi atau karena adanya muntah. Biasanya
terpasang kateter.6) Sistem PersarafanDikaji tingkat kesadaran
dengan menggunakan GCS dan dikaji semua fungsi nervus kranialis.
Biasanya tidak ada kelainan pada sistem persarafan.7) Sistem
PenglihatanDiperiksa kesimetrisan kedua mata, ada tidaknya
sekret/lesi, reflek pupil terhadap cahaya, visus (ketajaman
penglihatan). Biasanya tidak ada tanda-tanda penurunan pada sistem
penglihatan.8) Sistem PendengaranAmati keadaan telinga,
kesimetrisan, ada tidaknya sekret/lesi, ada tidaknya nyeri tekan,
uji kemampuan pendengaran dengan tes Rinne, Webber, dan Schwabach.
Biasanya tidak ada keluhan pada sistem pendengaran.9) Sistem
MuskuloskeletalBiasanya ditemukan kelemahan dan keterbatasan gerak
akibat nyeri.10) Sistem IntegumenAdanya luka operasi pada abdomen.
Mungkin turgor kulit menurun akibat kurangnya volume cairan.11)
Sistem endokrinDikaji riwayat dan gejala-gejala yang berhubungan
dengan penyakit endokrin, periksa ada tidaknya pembesaran tiroid
dan kelenjar getah bening. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem
endokrin.i. Data PenunjangPemeriksaan laboratorium :1) Elektrolit :
dapat ditemukan adanya penurunan kadar elektrolit akibat kehilangan
cairan berlebihan
2) Hemoglobin : dapat menurun akibat kehilangan darah3) Leukosit
: dapat meningkat jika terjadi infeksij. TerapiBiasanya klien post
laparotomy mendapatkan terapi analgetik untuk mengurangi nyeri,
antibiotik sebagai anti mikroba, dan antiemetik untuk mengurangi
rasa meal.2. Diagnosa KeperawatanNorth American Nursing Diagnosis
Association (NANDA) mendefinisikan bahwa diagnosa keperawatan
adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual
dan potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan
intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung
gugat perawat. (Marilynn E. Doenges, ect, 1999: 8)Diagnosa
keperawatan yang mungkin muncul pada klien post laparatomy adalah
:a. Inefektif pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi
pare, nyerii.b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui muntah, diare,
penghisap Nasogastrik/ intestinal.c. Nyeri (akut) berhubungan
dengan insisi bedah, distensi abdomen, adanya selang
Nasogastrik.d.. Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri post
operasi, kelemahan sekunder terhadap pembedahan.e. Risiko tinggi
terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif adanya luka
insisi pembedahan dengan kemungkinan kontaminasi.f. Risiko tinggi
terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna makanan atau mengabsorpsi, status
puasa.g. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan
insisi bedah.h. Konstipasi berhubungan dengan efek-efek anestesi,
manipulasi pembedahan, ketidakaktifan fisik, immobilisasi.i. Kurang
perawatan diri (uraikan) berhubungan dengan kelemahan, kehilangan
mobilitasj. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dam
kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpapar informasi,
kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber
informasi.3. Perencanaan/Intervensi KeperawatanRencana keperawatan
merupakan bukti tertulis dan tahap dua dan tiga proses keperawatan
yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan klien, tujuan/hasil
perawatan, dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan
menangani masalah/kebutuhan klien. (Marilynn E. Doengoes, ect,
1998: 82)
Di bawah ini rencana tindakan keperawatan beserta rasionalnya
berdasarkan permasalahan yang muncul.a. Inefektif pola napas
berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, nyeri1) DefinisiKeadaan
dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual
dan potensial yang berhubungan dengan perubahan pola pemapasan2)
Batasan karakteristika) Mayor.(1) Perubahan dalam frekuensi atau
pola pernapasan(2) Perubahan pada nadi (frekuensi, irama,
kualitas)b) Minor :(1) Ortopnea(2) Takipnea, hiperpnea,
hiperventilasi(3) Pernapasan disritmik(4) Pernapasan
sukar/berhati-hati3) Kriteria hasilKlien akan menetapkan pola napas
yang normal/efektif dan bebas dari sianosis atau tanda-tanda
hipoksia lainnya (takikardi dan/atau bradikardi, meningkatnya
pernapasan)
4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3
1
2
3
4
5
6
7MandiriPertahankan jalan napas klien dengan memiringkan kepala,
hiperekstensi rahangAuskultasi suara napas
Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan
Pantau tanda-tanda vital
Letakkan klien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan
pernapasan dan jenis pembedahan
Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan
KolaborasiBerikan tambahan oksigen sesuai kebutuhanMencegah
obstruksi jalan napas
Kurangnya suara napas adalah indikasi adanya obstruksi oleh
mukus atau lidah dan dapat diatasi dengan mengubah posisi ataupun
penghisapanMemastikan efektifitas pernapasan sehingga upaya
memperbaikinya dapat segera dilakukanMeningkatnya pernapasan,
takikardia, dan/atau bradikardi menunjukkan kemungkinan terjadinya
hipoksiaElevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya
aspirasi dari muntah, posisi yang benar akan mendorong ventilasi
pada lobus paru bagian bawah dan menurunkan tekanan pada
diafragmaObstruksi jalan napas dapat terjadi karena adanya darah
atau mukus dalam tenggorok atau trakea
Meningkatkan atau memaksi-malkan pengambilan oksigen yang akan
diikat oleh Hb yang menggantikan tempat gas anestesi dan mendorong
pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi
1 2 3
8Berikan obat-obatan IV seperti Nalokson (Narkan) atau Doksapram
(Dopram)Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan susunan
saraf pusat dan Dopram menstimulasi gerakan otot-otot
pernapasan.
b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan berlebihan melalui muntah, diare, penghisap
Nasogastrik/intesfinal.1) DefinisiKeadaan dimana individu berisiko
mengalami dehidrasi vaskular, interstisial, atau intraselular2)
Batasan karakteristika) Mayor :(1) Ketidakcukupan masukan cairan
oral(2) Ketidakseimbangan antara masukan dan haluaran(3) Penurunan
berat badan(4) Kulit/membran mukosa keringb) Minor :(1) Peningkatan
natrium serum(2) Penurunan haluaran urin atau haluaran urin
berlebihan(3) Urin memekat atau seeing berkernib(4) Penurunan
turgor kulit(5) Haus/mual/anoreksia3) Kriteria hasilKlien akan
mempertahankan hidrasi adekuat dengan membran mukosa lembab, turgor
kulit dan pengisian kapiler baik, tenda vital stabil, dan haluaran
urin adekuat.4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3
1
2
3
4
5
6 MandiriPantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan nadi,
tekanan darah, dan takipnea. Periksa balutan dan luka dengan sering
selama 24 jam pertama terhadap tanda-tanda merah atau bengkak
berlebihanPalpasi nadi perifer, evaluasi pengisian kapiler, turgor
kulit, dan status membran mukosaPantau masukan dan haluaran,
timbang berat badan setiap hari
Perhatikan adanya distensi abdomen
Observasi / catat kuantitas, jumlah, dan karakter drainase
NGTPantau suhuTanda-tanda awal hemoragi usus dan/atau pembentukan
hematoma, yang dapat menye-babkan syok hipovolemik
Memberikan informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat
hidrasiIndikator langsung dari hidrasi/perfusi organ dlan fungsi
dan memberikan pedoman untuk penggantian cairanPerpindahan cairan
dan ruang vaskuler menurunkan volume sirkulasi dan merusak perfusi
ginjalHaluaran cairan berlebihan dapat menyebabkan
ketidak-seimbangan elektrolitDemam rendah umum terjadi
1 2 3
7
8
9
KolaborasiPertahankan patensi penghisap Nasogatrik/usus
Pantau pemeriksaan labora-torium, misal Hb/Ht, elektrolit
Berikan cairan elektrolit sesuai indikasiselama 24-48 jam
pertama dan dapat menambah kehilangan cairan
Meningkatkan dekompresi usus untuk menurunkan distensi/tekanan
pada garis jahitan dan menurunkan mtial/muntahMemberikan informasi
tentang hidrasi dan kebutuhan penggantianMempertahankan volume
sirkulasi dan keseimbangan elektrolit
c. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah, distensi
abdomen, adanya selang Nasogastrik.1) DefinisiSuatu keadaan dimana
individu mengalami dan melaporkan adanya ketidaknyamanan berat atau
sensasi tak nyaman, berakhir dari satu detik sampai kurang dan enam
bulan.2) Batasan karakteristika) MayorKomunikasi (verbal stair
kode) dari pemberi gambaran nyerib) Minor(1) Perilaku melindungi,
protektif(2) Memfokuskan pada diri sendiri(3) Penyempitan fokus
(perubahan persepsi, menarik diri dari kontak sosial, kerusakan
proses pikir)(4) Perilaku distraksi (merintih, menangis,
mondar-mandir, mencari orang lain dan/atau aktivitas, gelisah)(5)
Wajah tampak menahan nyeri (mata tak bersemangat, gerakan
terfiksasi atau menyebar, meringis)(6) Perubahan pada tonus otot
(dapat berkisar dari malas sampai kaku)(7) Respons otonom tidak
tampak pada nyeri kronik yang stabil (diaforesis, peruhahan tekanan
darah dan nadi, dilatasi pupil, peningkatan atau penurunan
frekuensi napas)3) Kriteria hasila) Klien melaporkan nyeri
hilang/terkontrolb) Klien tampak rileks, mampu beristirahat/tidur
dengan tepat4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3
1
2 MandiriKaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas
(skala 1-10) dan faktor pemberat / penghilangAnjurkan klien untuk
melaporkan nyeri segera saat mulaiNyeri insisi bermakna pada fase
awal pasca operasi, diperberat oleh gerakan, batuk, distensi
abdomen, mual.Intervensi dini pada kontrol nyeri memudahkan
pemulihan otot/jaringan dengan menurun-kan tegangan otot dan
memperbaiki sirkulasi1 2 33
4
5
6
7
8Pantau tanda-tanda vital
Kaji insisi bedah, perhatikan adanya edema
Berikan tindakan kenyamanan, teknik relaksasiPertahankan
kepatenan selang Nasogastrik/drainase intestinal
Ambulasikan klien sesegera mungkin
KolaborasiBerikan analgetik sesuai indikasi Respon autonomik
meliputi perubahan pada tekanan darah, nadi, dan pernapasan, yang
berhubungan dengan keluhan/ penghilangan nyeri.Perdarahan pada
jaringan, bengkak, inflamasi lokal, atau terjadinya infeksi dapat
menyebabkan peningkatan nyeri insisiMenurunkan tegangan otot,
meningkatkan relaksasiObstruksi selang dapat me-ningkatkan distensi
abdomen yang dapat meningkatkan nyeriMenurunkan masalah yang
terjadi karena immobilisasi, misal tegangan otot, tertahan-nya
flatus
Mengontrol/mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat
d. Intoleran aktivitas berhubugan dengan nyeri post operasi,
kelemahan sekunder terhadap pembedahan1) DefinisiPenurunan
kapasitas fisiologis seseorang untuk mempertahankan aktivitas
sampai ke tingkat yang diinginkan2) Batasan Karakteristika)
Mayor(1) Perubahan respon fisiologis terhadap aktivitas ;
pernapasan (dispnea, hyperpnea, penurunan frekuensi)(2) Nadi (lemah
menurun atau meningkat berlebihan, perubahan irama, gagal untuk
kembali ke tingkat aktivitas setelah tiga menit)(3) Tekanan darah
(gagal meningkat dengan aktivitas, diastolik meningkat lebih dari
15 mmHg)b) Minor(1) Kelemahan, kelelahan, pucat/sianosis(2) Kacau
mental(3) Vertigo3) Kriteria HasilKlien akan meningkatkan toleransi
terhadap aktivitas, dengan tanda klien mampu beraktivitas secara
progresif dan kemampuan melakukan aktivitas4) IntervensiNo
Intervensi Rasional1 2 3
1
2
3 MandiriKaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitasBeri
motivasi klien untuk beraktivitas
Awasi tanda vital sebelum dan setelah aktivitas
Membantu menentukan intervensi
Membantu meningkatkan semangat klien untuk meningkatkan
aktivitasnyaManifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru
untuk membawa sejumlah oksigen yang adekuat ke jaringan
1 2 3
4
5
6
7
8
9Beri penjelasan pentingnya mobilisasi dini
Ajarkan dan bantu klien untuk mobilisasi dini, tingkatkan
aktivitas secara bertahap, misal bantu klien untuk posisi miring
kanan-kiri, duduk, berdiri, dan berjalanUbah posisi klien secara
perlahan dan pantau terhadap adanya peningkatan rasa nyeri Anjurkan
klien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, keletihan, nyeri
yang hebatGunakan teknik penghematan energi, misal : duduk pada
saatmelakukan aktivitas tertentu
KolaborasiBerikan obat analgetik sesuai adviceMeningkatkan
pemahaman klien agar mampu beraktivitas sesuai rentang yang dapat
ditoleransiMobilisasi dini dan pening-katan aktivitas secara
bertahap dapat memperbaiki toleransi aktivitas, memperbaiki tonus
otot tanpa kelelahan
Membantu klien beraktivitas sesuai rentang yang dapat
ditoleransiRegangan secara tiba-tiba dapat menimbulkan
perubahanfisiologis yang tidak dapat ditoleransi klienMendorong
klien melakukan banyak aktivitas dengan membatasi penyimpangan
energi dan mencegah kelemahanMembantu mengurangi rasa nyeri
e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif, adanya luka insisi pembedahan dengan kemungkinan
kontarninasi.1) DefinisiSuatu keadaan dimana seorang individu
berisiko terserang oleh agen patogenik atau oportunistik (virus,
jamur, bakteri, protozoa, atau parasit lain) dare berbagai sumber
baik dari dalam maupun dari luar tubuh.
2) Batasan karakteristika) Subjektif(1) Kaji keluhan(a) Demam
terus menerus atau intermitten(b) Infeksi sebelumnya(c) Nyeri atau
pembengkakanb) Objektif(1) Adanya luka (pembedahan, terbakar,
invasif, terluka sendiri)(2) Suhu meningkat(3) Status nutrisi3)
Kriteria hasilKlien akan mencapai pemulihan luka tepat waktu ;
bebas dari drainase purulen atau eritema dan demam.4) IntervensiNo
Intervensi Rasional1 2 3MandiriPantau tanda-tanda vital, perhatikan
peningkatan suhuObservasi penyatuan luka, kateter drainase,Demam
38,3C dari awitan tiba-tiba dan disertai dengan menggigil,
kelelahan, kelemahan, takipnea, takikardi, dan hipotensi menandakan
syok septik. Peningkatan suhu 4-7 hari setelah pembedahan sering
menandakan abses luka atau kebocoran cairan dari sisi
anastomosis
1 2 32
3
4 Observasi penyatuan luka, kateter drainase, adanya
inflamasiPertahankan perawatan luka aseptik. Pertahankan balutan
kering
KolaborasiBerikan antibiotik sesuai indikasi Perkembangan
infeksi dapat memperlambat pemulihan
Melindungi klien dari kontaminasi silang selama penggantian
balutan. Balutan basah menyerap kontaminan eksternalDiberikan
secara proilaktik untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhan
organisms penyebab infeksi
f. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
atau mengabsorpsi, status puasa.1) DefinisiSuatu kondisi dimana
individu berada atau mengalami risiko penurunan berat badan karena
ketidakadekuatan masukan oral maupun peningkatan kebutuhan
metabolisme.2) Batasan karakteristika) MayorSeseorang yang
dilaporkan mengalami ketidakcukupan masukan oral atau mengalami
penurunan berat badanb) Minor(1) Berat badan menurun 10-20 % di
bawah normal dan tinggi serta kerangka tubuh tidak ideal(2) Lipatan
kulit trisep, lingkar lengan atas dan lingkar otot pertengahan
lengan kurang dare 60 % normal(3) Kelemahan dan nyeri otot(4) Mudah
tersinggung dan bingung(5) Penurunan albumin serum(6) Penurunan
transferin/kapasitas pengikat zat besi3) Kriteria hasilKlien akan
mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan penambahan berat badan yang
diinginkan dengan normalisasi nilai laboratorium dan tak ada
tanda-tanda malnutrisi4) lntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3
1
2
3
4MandiriTinjau faktor-faktor individual yang mempengaruhi
kemampuan mencerna/makan makanan, missal status puasa, mual, ileus
paralitik setelah selang dilepaskanTimbang berat badan sesuai
indikasi. Catat masukan dan haluaranAuskultasi bising usus, palpasi
abdomen
Identifikasi kesukaan/ketidaksukaandiit dari klien. Anjurkan
pilihan makanan tinggi protein dan vitamin C
Mempengaruhi pilihan inter-vensi
Mengidentifikasi status cairan serta memastikan kebutuhan
metabolicMenentukan kembalinya peristaltik (biasanya dalam 2-4
hari)Meningkatkan kerja sama klien dengan aturan diit. Protein dan
vitamin C adalah kontributor utama untuk pemeliharaan jaringan dan
perbaikan.1 2 3
5
6
7
8 KolaborasiPertahankan patensi selang Nasogastrik
Berikan terapi cairan IV
Berikan antiemetik atau antasida sesuai indikasi
Konsul dengan Alli diit, tim pendukung nutrisi.Mempertahankan
dekompresilambung, meningkatkan istirahat/pemulihan ususMemperbaiki
keseimbangan cairan dan elektrolitAntiemetik mencegah
muntah,antasida menetralkan atau menurunkan pembentukan asam untuk
mencegah erosi mukosa dan kemungkinan ulserasiBermanfaat dalam
menge-valuasi dan memenuhi kebutuhan diit individu
g. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan insisi
bedah.1) DefinisiSuatu kondisi dimana, seseorang mengalami atau
berada pada kondisi rusaknya jaringan integumen2) Batasan
karakteristika) Mayor(1) Kerusakan pada integumen(2) Invasi
struktur tubuhb) Minor(1) Lesi, eritema(2) Edema(3) Pruritus
3) Kriteria hasilKlien mencapai pemulihan luka tepat waktu tanpa
komplikasi4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3
1
2
3
4
5
6
MandiriBeri penguatan pada balutan awal/penggantian sesuai
indikasi. Gunakan teknik aseptik yang ketat
Secara hati-hati lepaskan perekat (sesuai arah pertumbuhan
rambut) dan pembalut pada waktu menggantiLakukan perawatan luka
secara teratur dengan teknik aseptikGunakan sealant/barrier kulit
sebelum perekat jika diperlukan. Gunakan perekat yang halus
(hipoalergik) untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian
balutan yang seringPeriksa luka secara teratur, catat karakteristik
dan integritas kulit
Kaji jumlah dan karakteristik cairan luka
Melindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi.Mencegah
akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasiMengurangi risiko
trauma kulit dan gangguan pada luka
Memfasilitasi penyembuhan luka secara optimal
Menurunkan risiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan
memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang
halus.
Pengenalan akan adanya kegagalan Proses penyem-buhan
luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya
kondisi yang lebih seriusMenurunnya cairan menandakan adanya
evolusi dari proses penyembuhan, apabila penge-luaran cairan terus
menerus atau adanya eksudat yang bau menunjukkan terjadinya
kompli-kasi1 2 37
8
9
10 Tekan areal atau insisi abdominal dan dada dengan menggunakan
bantal selama batuk atau bergerakIngatkan klien untuk tidak
menyentuh daerah lukaKolaborasiBerikan es pada daerah luka jika
dibutuhkan
Berikan antibiotik sesuai indikasi Menetralisasi tekanan pada
luka, meminimalkan risiko terjadinya rupture/dehisens
Mencegah kontaminasi luka
Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabkan tekanan
yang tidak dapat diidentifikasi pada lukaDiberikan secara
profilaktik untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhan organisme
penyebab infeksi
h. Konstipasi berhubungan dengan efek-efek anestesi, manipulasi
pembedahan, ketidakaktifan fisik, immobilisasi1) DefinisiSuatu
keadaan dimana inidividu mengalami atnu berisiko tinggi mengalmi
statis usus besar sehingga menimbulkan eliminasi yang jarang dan
keras.2) Batasan karakteristika) Mayor(1) Bentuk feces keras(2)
Defekasi kurang dari tiga kali dalam seminggub) Minor(1) Penurunan
bising usus(2) Keluhan rektal penuh(3) Keluhan tekanan pada
rectum(4) Mengejan dan nyeri waktu defekasi(5) Perasaan pengosongan
yang tidak adekuat3) Kriteria hasilKlien menunjukkan pola eliminasi
(defekasi) yang adekuat4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3
1
2
3
4MandiriAuskultasi bising usus
Anjurkan klien meningkatkan aktivitas
Tingkatkan faktor-faktor yang membantu memperbaiki pola
eliminasi (diit tinggi serat, masukan cairan yang
adekuat)KolaborasiBerikan pelunak feses, suposituria gliserin
sesuai indikasi
Adanya bising usus menunjuk-kan kembalinya peristaltik Aktivitas
mempengaruhi eliminasi usus dengan memperbaiki tonus otot abdomen
dan merangsang nafsu makan serta peristalticSerat membantu
merangsang peristaltik. Masukan cairan yang adekuat diperlukan
untuk meningkatkan konsistensi fesesMungkin perlu untuk merangsang
peristaltik dengan perlahan/evakuasi feses
i. Kurang perawatan diri (uraikan) berhubungan dengan kelemahan,
kehilangan mobilitas1) DefinisiKeadaan dimana individu mengalami
kerusakan fungsi motorik atau fungsi kognitif menyebabkan penurunan
kemampuan dalam melakukan setiap aktivitas perawatan diri2) Batasan
karakteristika) Mayor(1) Tidak mampu makan sendiri(2) Tidak marnpu
mandi sendiri (termasuk menggosok gigi, menggunting kuku, mengikat
rambut, dan memakai kosmetik)(3) Tidak mampu memakai baju
sendiri(4) Tidak mampu melakukan toileting sendiri(5) Tidak mampu
memakai peralatan sendiri3) Kriteria hasilKlien mampu melakukan
aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan fisiknya.
4) lntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3
1
2
3
4 MandiriKaji kemampuan saat ini dan hambatan untuk partisipasi
dalam perawatanIkutsertakan Mien dalam formulasi rencana perawatan
pada tingkat kemampuan
Dorong perawatan diri, bekerja dengan kemampuan yang
sekarangBerikan perawatan fisik sesuai kebutuhanMengidentifikasi
kebutuhan intervensi yang diperlukan
Meningkatkan perasaan kontrol dan meningkatkan kerja sama dan
perkembangan kemandirian
Melakukan untuk dirinya sendiri akan meningkatkan perasaan harga
diri.Perawatan dasar penting untuk mempertahankan hygiene yang baik
saat klien tidak dapat melakukannya sendiri
j. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan1)
DefinisiSuatu kondisi dimana individu atau kelompok mengalami
kekurangan pengetahuan kognitif atau keterampilan psikomotor
mengenai suatu keadaan dan rencana tindakan pengobatan.2) Batasan
karakteristika) Mayor(1) Menyatakan kurang pengetahuan atau
keterampilan/meminta informasi.(2) Mengekspresikan persepsi yang
tidak akurat terhadap kondisi kesehatannya.(3) Menampilkan secara
tidak tepat perilaku sehat yang diinginkan atau yang sudah
ditentukan.b) Minor(1) Kurang integrasi rencana tindakan ke dalam
kegiatan sehari-hari(2) Menunjukkan atau mengekspresikan gangguan
psikologis, misal cemas, depresi yang diakibatkan oleh salahnya
informasi atau kurang informasi3) Kriteria hasilKlien mengungkapkan
pemahaman proses penyakit dan perawatan yang dianjurkan serta
berpartisipasi dalam program pengobatan4) IntervensiNo Intervensi
Rasional1 2 3
1
2
3 MandiriTinjau ulang prosedur dan harapan pasca operasi
Diskusikan pentingnya masu-kan cairan adekuat, kebutuhan
diitDemonstrasikan perawatan luka/mengganti balutan yang tepat
Memberikan dasar pengeta-huan dimana klien dapat membuat pilihan
berdasarkan informasiMeningkatkan penyembuhan dan narmalisasi
fungsi usus
Meningkatkan penyembuhan, menurunkan resiko infeksi, memberikan
kesempatan untukmengobservasi pemulihan luka1 2 3
4
Identifikasi gejala-gejala yang memerlukan evaluasi medis,
seperti demam menetap, bengkak, eritema, atau terbukanya tepi
lukaTinjau ulang pembatasan aktivitas, misal tidak mengangkat benda
berat selama 6-8 minggu, meng-hindari latihan/olahraga
kerasAnjurkan peningkatan aktivitas bertahap sesuai toleransi dan
keseimbangan dengan periode istirahat yang adekuatPengenalan dini
dari komplikasi dan intervensi segera dapat mencegah progresi
situasi serius
Menurunkan resiko regangan/ trauma insisi, pembentukan
hernia
Mencegah kelelahan, merang-sang sirkulasi dan normalisasi fungsi
organ, meningkatkan penyembuhan
4. ImplementasiImplementasi merupakan tahap keempat dari proses
keperawatan dimana rencana perawatan dilaksanakan ; melaksanakan
intervensi/aktivitas yang telah ditentukan. (Marilynn E. Doenges,
ect, 1998 : 105)5. EvaluasiEvaluasi merupakan tahap akhir dan
proses keperawatan. Proses kontinyu yang penting untuk menjamin
kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan, dilakukan dengan
meninjau respons klien untuk menentukan keefektifan rencana
perawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. (Marilynn E. Doenges,
ect, 1998 : 119).
Pengkajian1. Aktivitas dan istirahat:subyektif :
kelemahanObyektif : kelelahan2. Sirkulasi :Obyektif : Takikardia,
Diaphoresis3. Eliminasi :Subektif : Perubahan pada warna urine dan
fecesObyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen
atas/quadran kanan atas, urine pekat .4. Makan / minum
(cairan)Subyektif :Anoreksia, Nausea/vomit.Tidak ada toleransi
makanan lunak dan mengandung gas.Regurgitasi ulang, eruption,
flatunasi.Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).Ada
peristaltik, kembung dan dyspepsia.Obyektif :Kegemukan.Kehilangan
berat badan (kurus).5. Nyeri/ Kenyamanan :Subyektif :Nyeri abdomen
menjalar ke punggung sampai ke bahu.Nyeri apigastrium setelah
makan.Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.Obyektif
:Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang
/kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda
marfin (+).6. Respirasi :Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan
pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.7. Keamanan :Obyektif :
demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung
perdarahan (defisiensi Vit K ).8. Belajar mengajar :Obyektif : Pada
keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung
empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran
cerna bagian bawah.B.Prioritas Perawatan :1. Meningkatkan fungsi
pernafasan.2. Mencegah komplikasi.3. Memberi informasi/pengetahuan
tentang penyakit, prosedur, prognosa dan pengobatanC.Tujuan Asuhan
Perawatan :1. Ventilasi/oksigenasi yang adekwat.2.
Mencegah/mengurangi komplikasi.3. Mengerti tentang proses penyakit,
prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatanD.Diagnosa
Perawatan:1. Pre Operasia)Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri
fisik (obstruksi, proses pembedahan)b)Potensial Kekurangan cairan
sehubungan dengan :Kehilangan cairan dari
nasogastrik.Muntah.Pembatasan intakeGangguan koagulasi, contoh :
protrombon menurun, waktu beku lama.c)Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
ingesti dan absorbsi makanand)Kurangnya pengetahuan tentang
prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan :Menanyakan
kembali tentang imformasi.Mis Interpretasi imformasi.Belum/tidak
kenal dengan sumber imformasi.Ditandai :pernyataan yang
salah.permintaan terhadap informasi.Tidak mengikuti instruksi.2.
Post Operasia)Polanafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri,
kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan, ditandai dengan
:TakipneuPerubahan pernafasanPenurunan vital kapasitas.Pernafasan
tambahanBatuk terus menerusb)Resiko infeksi berhubungan dengan
prosedur invasif, kerusakan jaringan (luka operasi)c)Penurunan
integritas kulit/jaringan sehubungan denganPemasanagan drainase T
Tube.Perubahan metabolisme.Pengaruh bahan kimia (empedu)Ditandai
dengan : adanya gangguan kulit.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENDENGAN MASALAHGANGGUAN BATU
EMPEDU
A.PENGKAJIAN1.Aktivitas dan istirahat:-Subyektif :
kelemahan-Obyektif : kelelahan2.Sirkulasi :-Obyektif : Takikardia,
Diaphoresis3.Eliminasi :-Subektif : Perubahan pada warna urine dan
feces-Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen
atas/quadran kanan atas, urine pekat .4.Makan / minum
(cairan)-Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.Tidak ada toleransi
makanan lunak dan mengandung gas.Regurgitasi ulang, eruption,
flatunasi.Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).Ada
peristaltik, kembung dan dyspepsia.-Obyektif :KegemukanKehilangan
berat badan (kurus).5.Nyeri/ Kenyamanan :-Subyektif :Nyeri abdomen
menjalar ke punggung sampai ke bahu.Nyeri apigastrium setelah
makan.Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30
menit.-Obyektif :Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba
otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan RUQ dan
menunjukan tanda marfin (+).6.Respirasi :-Obyektif : Pernafasan
panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak
nyaman.7.Keamanan :-Obyektif : Demam menggigil, Jundice, kulit
kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K
).8.Belajar mengajar :-Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan
cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan
gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.
B.PRIORITAS KEPERAWATANQMengurangi nyeri dan meningkatkan
istirahat.QPertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.QCegah
komplikasi.QBerikan imformai tentang proses penyakit, prognosa dan
pengobatan yang dibutuhkan.
C.TUJUAN ASUHAN KEPERAWATANMengurangi nyeri.Pencapaian
keseimbangan (Homeostasis).Mencegah komplikasi seminimal
mungkin.Proses penyakit, ramalan dan proses pengobatan.
D.DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Nyeri (akut) sehubungan dengan : Trauma
biologi obstruksi/spasme saluran proses peradangan,
iskhemi/nekrosis jaringan, ditandai dengan :-Keluhanon nyeri, colik
billiary (frequensi nyeri).-Ekspresi wajah saat nyeri, prilaku yang
hati-hati.-Respon autonomik (perubahan pada tekanan darah
,nadi).-Fokus terhadap diri yang terbatas.
2.Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan : Penigkatan
kehilangan cairan lambung : muntah, distensi dan hipermolity
gaster.-Pengobatan yang mempunyai efek mengurangi cairan.-Proses
pembekuan-Tanda dan gejala yang tidak stabil tidak dapat
diaplikasikan pada diagnosa yang aktual.
3.Potensial gangguan Nutrisi : Kurang dari yang dibutuhkan
tubuh, sehubungan dengan: Faktor-faktor resiko yang mempengaruhi
:-Dibebankan pada diri sendiri dan dibatasi makanan yang diberikan,
mual, muntah, dispepsia, kesakitan.-Kehilangan nutrisi,
mempengaruhi pencernaan yang disebabkan karena gangguan/penyempitan
saluran empedu.
4.Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan
pengobatan, sehubugan dengan :-Menanyakan kembali tentang
imformasi.-Mis Interpretasi imformasi.-Belum/tidak kenal dengan
sumber imformasi.