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PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 10971106 1097
2011 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern DOI
10.1024/1661-8157/a000655
Medizinische Fakultt, Universitt Zrich1; Rheumaklinik,
UniversittsspitalZrich21R.Micheroli, 2D. Kyburz, 2A. Ciurea,
2G.Tamborrini
Die rheumatische Hand Diagnostik in der PraxisThe Rheumatic Hand
Diagnostics in Practice
ZusammenfassungViele rheumatische Krankheiten mani-festieren
sich an der Hand. Das Vertei-lungsmuster der betroffenen
Gelenke,Weichteilvernderungen, Hautmani-festationen, neurologische
und vasku-lre Symptome und Befunde knnenin der Diagnostik
richtungsweisendsein. Die Bildgebung und das Laborhelfen als
ergnzende Abklrungs-methoden. In dieser bersichtsarbeitwerden
hufige Erkrankungen und de-ren klinische Erscheinungsbilder an
derHand vorgestellt: Arthrose, Rheuma-toide Arthritis, Gicht,
Kalziumpyro-phosphatarthropathie, Psoriasisarthri-tis, Reaktive
Arthritis, SystemischeSklerose, Dermatomyositis/Polymyosi-tis und
Systemischer Lupus erythema-todes. Weiter wird auf
pathologischeVernderungen an derHand bei diabe-tischer
Cheiroarthropathie, Endokardi-tis, Osteoarthropathia
hypertrophi-cans und beim Chronic Regional PainSyndrom
eingegangen.Schlsselwrter: Rheumatologie Hand Bildgebung Arthrose
Arth-ritis, rheumatoide
EinleitungRheumatische Erkrankungen sind sehrhufig und begegnen
uns tglich. Es gibtca. 200 Rheumaerkrankungen, wovonum die Hlfte
mit Gelenkschmerzeneinhergehen kann. In dieser Arbeit zei-
gen wir Handmanifestationen hufigerrheumatischer Krankheiten mit
ihrertypischen Anamnese und Klinik. Rich-tungsweisende Befunde im
Labor oderin der Bildgebung werden errtert.Ebenfalls werden
Handbefunde diffe-rentialdiagnostisch wichtiger,
nicht-rheumatischer Krankheiten beschrieben:Diabetische
Cheiroarthropathie, Endo-karditis, Osteoarthropathia
hypertro-phicans und CRPS. Die Abhandlung derEpidemiologie,
Pathophysiologie undTherapie der einzelnen Krankheiten istin einer
ausfhrlicheren Online-Versionunter www.rheumatischehand.ch
oderwww.rheumatichand.ch ersichtlich.
Rheumatische Krankheitenund ihre Handmanifesta-tionenArthrose
(Osteoarthritis, OA)
Die Fingerpolyarthrose betrifft v.a. diedistalen
Interphalangealgelenke (DIP-Gelenk, Heberden-Arthrose). Als
Bou-chard-Arthrose wird der Befall derproximalen
Interphalangealgelenke (PIP-Gelenke) bezeichnet (Abb. 1).
ImGegen-satz zur Heberden- treten bei der Bou-chard-Arthrose hufig
keine Knoten auf.Die Rhizarthrose (Daumensattelgelenk,CMC-I-Gelenk)
fhrt zu schwererenfunktionellen Defiziten. Eine
erosiveFingerpolyarthrose kann in Form einersekundr entzndeten
(aktivierten)Polyarthrose auftreten. Die Anamnese
mit mechanischen Schmerzen und dastypische Verteilungsmuster des
Gelenk-befalls sind richtungsweisend [1]. Inschweren Fllen kommt es
zu tastbarerkncherner Verdickung, Deformierung,Versteifung in
Fehlstellung, Instabilittder Gelenke und zur Muskelatrophie.Das
Leitsymptom einer Arthrose ist einmechanischer Schmerz: Anlauf- und
Be-wegungsschmerzen, Ermdungsschmer-zen und Belastungsschmerzen
sind hier-bei typisch. Eine Morgensteifigkeit voneinigen Minuten,
aber selten lnger als30 Minuten wird oft angegeben. Ruhe-,Dauer-
oder Nachtschmerzen weisenauf eine aktivierte Arthrose hin.
Dabeiknnen einzelne Gelenke berwrmt,
Im Artikel verwendete Abkrzungen:CCP zyklisches citrulliniertes
PeptidCMC KarpometakarpalgelenkCPPD
KalziumpyrophosphatarthropathieCRPS Chronic Regional Pain
SyndromeDIP distale InterphalangealgelenkeDM DermatomyositisMCP
MetakarpophalangealgelenkOA OsteoarthritisPCR
PolymerasekettenreaktionPIP proximale InterphalangealgelenkePM
PolymyositisPsA PsoriasisarthritisRA Rheumatoide ArthritisReA
Reaktive ArthritisSLE Systemischer Lupus erythematodesSSc
Systemische SkleroseSTT Scapho-Trapezio-TrapezoidealgelenkTFCC
triangulrer fibrokartilaginrer
KomplexUS Ultraschall
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geschwollen oder leicht gertet sein.Muskel- und
Sehnenansatzschmerzenmit Druckdolenz weisen auf eine
de-kompensierte Arthrose hin. Die Finger-polyarthrose kann
allerdings auchschmerzfrei verlaufen und nur kos-metisch stren. Das
konventionelleRntgenbild zeigt typische Vernderun-gen:
asymmetrische (exzentrische)Gelenkspaltverschmlerung, subchon-drale
Sklerosierung, Osteophytenbildungmit Gerllzysten, in schweren
FllenDeformierung und Erosionen (Abb. 1).Mit demUltraschall knnen
bereits klei-ne Osteophyten oder ein Gelenksergussgut dargestellt
werden (Abb. 2). Bei derprimren Arthrose ist die Labordiagnos-tik
nicht von diagnostischem Nutzen.Das Gelenkspunktat ist nicht
entznd-lich (weniger als 2000 Zellen/l, hufigum 200500 Zellen/l,
vorwiegendmononuklere Entzndungszellen) undkann
Hydroxyapatitkristalle aufweisen.
Rheumatoide Arthritis (RA)Bei der RA weisen typischerweise
dieMCP-, die PIP-Gelenke und das Hand-gelenk eine symmetrische
Synovitisauf. Hufig treten zudem Tenosynovi-tiden auf. Weitere
Charakteristika sind:Atrophie der Mm. interossei,
Schwa-nenhalsdeformitt, Knopflochdeformi-tt, Sehnenrupturen, 90 /90
-Deformie-rung des Daumens, volare Subluxationim Handgelenk mit
Stufenbildung,Fingerbeugekontrakturen, Streck-
undFaustschlussunfhigkeit, Ulnardeviationder Finger (Abb. 3),
Dislokation desdistalen Radius und der distalen
UlnasowieRheumaknoten.Vaskulitische Efflo-reszenzen (z.B. Ulzera)
bei langjhrigerRA knnen vorkommen. Neurologischkann sich ein
Karpaltunnel-Syndromentwickeln (oft bedingt durch eine
Teno-synovitis im Karpaltunnel). Symptomeder RA sind entzndliche
Gelenks-schmerzen (Ruheschmerzen, Nacht-schmerz, Besserung bei
Bewegung,Dauerschmerz) undGelenkschwellungen,eine hufig ber eine
Stunde dauerndeam Morgen betonte Gelenksteifigkeit
und einKraftverlust in derHand [2].Da-neben haben die Patienten
Allgemein-symptome wie Mdigkeit, Adynamie,Inappetenz,
Gewichtsverlust und sub-febrile Temperaturen. Ein frhes Er-kennen
der rheumatoiden Arthritis istim Hinblick auf Therapie und
Prognoseentscheidend. Heutzutage ist eine Diag-
nose meist vor dem Auftreten grob mor-phologischer Vernderungen
mglich.Die Diagnose einer RAwird klinisch undallenfalls mit Hilfe
des sensitiven Ultra-schalls (US) gestellt. Die RA weist typi-sche
Rntgenbefunde auf: periartikulreWeichteilschwellung, gelenknahe
Osteo-penie, Gelenkspaltverschmlerung, im
Abb. 2:Ultraschall des PIP-Gelenkes II dorsal lngs mit Osteophyt
am Caput der proxi-malen Phalanx (Stern) und Gelenkserguss
(Pfeil).
Abb. 1: Links klinisches Bild mit Schwellungen und
Deformierungen der distalen undproximalen Interphalangealgelenke.
Rechts Rntgenbild mit Gelenkspaltverschmle-rungen (Pfeilspitze),
subchondrale Zysten (Pfeil), Osteophyten (Stern) und
Fehlstellun-gen der distalen und proximalen
Interphalangealgelenke.
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Verlauf Knochenerosionen, Gelenks-destruktionen mit
Subluxationen undAnkylose (Abb. 3). Mittels Ultraschall-diagnostik
gelingt die Detektion ent-zndlicher Vernderungen (z.B. Syno-vitis,
Tenosynovitis), was mit demRntgenbild nicht mglich ist.
DieDarstellung von Knorpel- oder Knochen-vernderungen wie z.B.
Knorpelver-schmlerungen oder Erosionen werden
mittels US frher als mit dem konven-tionellen Rntgenbild (Abb.
4) erfasst.Dabei ist der US der MRT und der CT inder Beurteilung
der meisten Gelenkegleichwertig [3]. Als diagnostische Mar-ker im
Blut dienen der Rheumafaktorund die Anti-CCP-Antikrper [4].Treten
diese gleichzeitig auf, so erhhtsich die Sensitivitt und Spezifitt
derTests. Die Antikrper knnen Jahre vor
dem Ausbruch positiv sein und sindassoziiert mit einem erosiven
Verlauf.Das Gelenkspunktat ist entzndlich(mehr als 2000 Zellen, mit
vorwiegendpolynukleren Entzndungszellen).
Gicht (Uratarthropathie)Die Gicht manifestiert sich zu Beginnin
ca. 90% der Flle als akute Mono-arthritis. In 50% ist diese
imGrosszehen-grundgelenk (Podagra) lokalisiert [5].Andere
Lokalisationen sind in abneh-mender Hufigkeit:
Sprunggelenke,Fussgelenke, Handgelenke, Kniegelenkeund kleine oder
grosse Gelenke der obe-ren Extremitt. Eine akute
Gichtarthritiseines Fingergrundgelenkes wird analogzur Podagra auch
Cheiragra genannt,tritt aber deutlich seltener auf. Be-gleitend
tritt bei akuter Gicht eine Peri-arthritis mitWeichteildem und
RtungderHaut auf. Bei chronischer Gicht kannan den Hnden auch ein
polyartikulrerBefall auftreten und eine rheumatoideArthritis oder
andere Kristallarthritidenwie die Kalziumpyrophosphatarthro-pathie
imitieren. Meistens beginnt dieSymptomatik nachts oder
frhmorgensmit intensiver Schwellung, starkerRtung und Druckdolenz.
Ein Anfalldauert Stunden bis mehrere Tage, unbe-handelt auch
Wochen. Weichteiltophikommen an der Hand vor (Abb. 5). ImRntgenbild
knnen grosse Usuren undTophi dargestellt werden (Abb. 5).
ImUltraschall zeigen sich typische Kristall-ablagerungen, die auf
dem hyalinenKnorpel aufliegen (Doppelkontur-Zei-chen), Tophi,
Usuren oder echoreicheSynovitiden (Abb. 6). Das Labor zeigteine
Entzndungsreaktion mit erhhterBlutsenkungsreaktion, erhhtem
C-reak-tiven Protein und eine Leukozytose. Beiakuter Gichtarthritis
kann oft keineHyperurikmie festgestellt werden. Be-weisend fr die
Gichtarthritis ist derNachweis von Uratkristallen im
Ge-lenkspunktat [6]. Das Gelenkspunktatist entzndlich (mehr als
2000 Zellenmitvorwiegend polynukleren Entzndungs-zellen).
Abb. 3: Links klinisches Bild mit Ulnardeviation der Finger und
Gelenkschwellungender MCP-Gelenke. Rechts Rntgenbild mit
Gelenkspaltverschmlerungen im MCP-Gelenk II und III, Subluxation im
MCP-Gelenk V (Stern) und Zyste im Caput des Meta-karpale II
(Pfeil).
Abb. 4:Ultraschall des MCP-Gelenkes II dorsal lngs mit
Darstellung einer Synovitis(Stern) mit pathologischem
Powerdopplersignal (= aktive Entzndung).
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Kalziumpyrophosphatarthropathie(CPPD)
Die CPPD kann sich an der Hand aufverschiedene Arten
manifestieren: Zumeinen kommt die klinisch stumme Formmit Bildung
einer Sekundrarthrosetypischerweise im STT-Gelenk
(Scapho-Trapezio-Trapezoideal-Gelenk), im Ra-diokarpalgelenk und in
den MCP-II-und -III-Gelenken (grosse hakenfrmigeOsteophyten) vor.
Nicht selten tritt aucheine akute Monoarthritis (Pseudogichtmit
Periarthritis) auf [7]. Eine weitereManifestationsart ist die
chronische,selten auch erosive Polyarthritis (nichtmit der
rheumatoiden Arthritis zuverwechseln) (Abb. 7).
Tenosynovitidenkommen hufig vor. Im Rntgenbild undim Ultraschall
knnen nebst den obengenannten Arthrosen im STT-Gelenk,MCP-II- und
-III-Gelenk Kalzifikationendes triangulren
fibrokartilaginrenKomplexes (TFCC), der Ligamente derproximalen
Karpalreihe oder innerhalbdes Knorpels dargestellt werden (Abb.
7und 8). Das Labor zeigt in der Regel eineErhhung der
Entzndungszeichen. Beizugrundeliegender internistischer Er-krankung
(z.B. bei Endokrinopathien)knnen z.B.Kalzium, Ferritin und
Parat-hormon erhht, Magnesium, Phosphatoder das TSH vermindert
sein. Nebenden pathognomonischen Zeichen imRntgenbild ist
dermikroskopischeNach-weis der Kalziumpyrophosphatkristalleaus dem
entzndlichen Gelenkspunktatfr die sichere Diagnose unerlsslich
[8].
Psoriasisarthritis (PsA)Die Psoriasisarthritis hat
verschiedeneErscheinungsformen: Sie kann als Mono-arthritis (v.a.
PIP-, DIP-, Handgelenk),asymmetrische Oligoarthritis (wenigerals
vier Gelenke betroffen) oder in Formeiner Polyarthritis vorkommen.
Typischist ein Transversalbefall meist der DIP-Gelenke mit
Nagelvernderungen oderein Strahlbefall (an einem Finger sindMCP-,
PIP- und DIP-Gelenk befallen)(Abb. 9) [9]. Selten kommt es zur
muti-
lflecken.Hufig bestehen bei Psoriasis-arthritis mit Nagelbefall
eine Enthesitisder Sehnenanstze an der distalen Pha-lanx und eine
Arthritis im DIP-Gelenk.Die Daktylitis psoriatica entspricht
einer
lierenden Arthritis. Die Nagelpsoriasisweist folgende typischen
Vernderungenauf: Tpfelung, Krmelngel, Weiss-flecken, Querrillen,
subunguale Kera-tosen am Nagelbett, Onycholyse sowie
Abb. 5: Links klinisches Bild einer polyartikulren Gicht mit
Weichteiltophi, z.B. berdem PIP-Gelenk 4 und ber dem
Metakarpalekochen III und Tenosynovitis radiokarpal.Rechts
Destruktionen in praktisch allen PIP- und DIP-Gelenken mit
Wechteiltophusradial des DIP-Gelenkes II (Pfeil).
Abb. 6:Ultraschall eines MCP-Gelenkes dorsal lngs mit Usur im
Metakarpalekpfchen(Stern).
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lymphdemhnlichen Schwellung einesFingers (Wurstfinger) mit
zugrunde-liegenden Tenosynovitiden und wenigermit Arthritiden. Das
Rntgenbild undder Ultraschall zeigen ein Mischbild vonUsuren bis zu
Destruktionen (Pencilin Cup-Vernderungen), Knochenpro-liferationen,
Ankylosen und Weichteil-schwellungen (Abb. 10). In der Beurtei-lung
der Krankheitsaktivitt (Arthritis,Enthesitis) ist der Ultraschall
dem Rnt-
genbild und der klinischenUntersuchungberlegen. Das Labor zeigt
eine geringeErhhung von BSR und CRP. Das HLA-B27 kann positiv
sein.DasGelenkspunk-tat ist entzndlich [10].
Reaktive Arthritis (ReA)Analog zu den anderen
Spondyloar-thritiden (Spondylitis ankylosans,Psoriasisarthritis,
enteropathische Spon-
dyloarthritis oder undifferenzierteSpondyloarthritis) kann es zu
einerDaktylitis kommen (Abb. 11 und 12).Hufig bestehen eine Mono-
oder eineasymmetrische Oligoarthritis. Finger-undHandgelenke knnen
betroffen sein,wobei die DIP-Gelenke hufig ausge-spart bleiben.
Eine Tenosynovitis odereine Enthesitis kann vorkommen. AmIntegument
kann ein Keratodermablenorrhagicum (pustulierende Erythemean
Handflchen und Fusssohlen, spterhyperkeratotische, schuppende,
nssen-de Herde) auftreten [11]. Die Anamnesemit vorausgehenden
Infektionen hilftzusammen mit der Klinik, eine Ver-dachtsdiagnose
zu stellen. Im Rntgen-
Abb. 7: Links klinisches Bild mit luxiertem Metakarpalekpfchen
des Zeigefingers undGelenks-Deformierungen insbesondere der
DIP-Gelenke. Rechts Rntgenbild mit Gelenks-spaltverschmlerung und
Subluxation im MCP-Gelenk II (Stern) und STT-Arthrose (Pfeil).
Abb. 8:Ultraschall des Handgelenkeskarpoulnar dorsal lngs mit
Verkalkungim TFCC (Pfeil).
Abb. 9: Links klinisches Bild mit Schwellungen der PIP-Gelenke
II und IV. Rechts Rntgen-bild mit Osteoproliferationen in den
PIP-Gelenken II und IV (Pfeile).
Abb. 10:Ultraschall des PIP-Gelenkespalmar lngs mit
Tenosynovitis derFlexorensehnen (Stern) und Synovitis imPIP-Gelenk
(Pfeil).
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bild zeigt sich selten und in der Regel nurbei chronischen
Verlufen das Mischbildvon Usuren, Proliferation und Ankylo-sen. In
der Laboruntersuchung knnenerhhte Entzndungszeichen nachge-wiesen
werden.Die PCR fr Chlamydienkann in der oft hoch entzndlichen
Ge-lenksflssigkeit, jedoch hufiger im Urinpositiv sein.
Stuhlkulturen erlauben denNachweis von enteralen
Infektionen.DasHLA-B27 kann positiv sein und gilt alsRisikofaktor
fr chronischeVerlufe [12].
Systemische Sklerose (SSc)Hufig bestehenArthralgien
undArthri-tiden der kleinen Fingergelenke (in der
Regel derMCP-Gelenke) und Tenosyno-vitiden. Eine
Raynaud-Symptomatik istFrh- und hufig Erstsymptom und trittin 90%
der Flle auf: Klteinduziertkommt es dabei zu einer
Vasokonstrik-tion mit spterem Abblassen, blulicherVerfrbung
aufgrund einer Zyanose undzuletzt zu einer reaktiven
Vasodilatationmit Rtung, Schwellung, klopfendenund brennenden
Schmerzen. An denHnden kommt es in der Frhphase derErkrankung zu
einem dem der Finger(puffy fingers). Spter folgt die eigent-liche
Sklerose mit Induration, Atrophieund zunehmender Fibrosierung
derHaut.An der Haut knnen auch Depigmentie-rung, Hyperpigmentierung
oder Tele-angiektasien erscheinen, die Weichteileknnen
dystropheVerkalkungen aufwei-sen [13]. Die Sklerodaktylie
bezeichnet
diffus verdickte Finger mit livider Ver-frbung. Im Verlauf kann
es zu einerkrallenartigen fixierten Beugestellungder Finger
(Madonnenfinger) (Abb.14)und zu vaskulr bedingten Nekrosen(Ulzera)
an den Fingerspitzen kommen[14]. Im Labor knnen
Entzndungs-parameter, in ber 90% antinuklereAntikrper sowie
Antikrper gegen ver-schiedene definierte nuklere Antigene(z.B.
Anti-Centromer-Ak, Anti-Topo-isomerase-1-Ak,Anti-RNA-Polymerase-Ak,
Anti-Fibrillarin-Ak, Anti-PM-Scl-Ak)gefunden werden.
Dermatomyositis/Polymyositis(DM/PM)Arthralgien und nicht-erosive
Arthriti-den v.a. der MCP-Gelenke kommen
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Abb. 11:Klinisches Bild mit Daktylitis desMittelfingers.
Abb. 12:Koronare Magnetresonanztomographie mit hyperintenser
Schwellung um denMittelfinger.
Abb. 13:Ultraschall der Beugesehnen(Stern) des Mittelfingers mit
Nachweiseiner Tenosynovitis mit pathologischemPowerdopplersignal
(Pfeil).
Abb. 14: Links klinisches Bild mit
Beugekontrakturen,bzw.Madonnenfingern,Schwellungenber den
MCP-Gelenken und sklerosierte Haut. Rechts Rntgenbild mit
Darstellung der Kon-trakturen, postentzndlicheVernderungen mit
Gelenkspaltverschmlerungen im MCP-II-und -III-Gelenk und
dystropheVerkalkungen in denWeichteilen des Daumens (Pfeil).
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vor. Pathognomische Hautvernderun-gen an der Hand sind
Gottron-Papeln:Diese sind konfluierende, erythematsebis violette
Papeln dorsal der Meta-karpophalangeal- und der
Interpha-langealgelenke (Abb. 15) [15]. Im Be-reich des Nagelfalzes
kann es zu einerdruckschmerzhaften, hyperkeratotischenVerdickung
kommen (Keinig-Zeichen).Teleangiektasien und periunguale Split-
terblutungen knnen ebenfalls auftre-ten. Kapillarmikroskopisch
erkennt manRiesenkapillaren, Mikroblutungen undeine gestrte
Kapillararchitektur wieeine Torquierung der Gefsse (Abb.
16).Mechanikerhnde (radial betonteHyperkeratosen mit Schuppung
undFissuren) werden beim Antisynthetase-Syndrom (z.B. mit
Anti-Jo-1-Antikr-pern und Lungenfibrose) beobachtet.Anamnese und
Klinik sind richtungs-weisend. Eine Magnetresonanztomo-graphie
(MRT) kann entzndliche Ver-nderungen der Muskulatur zeigen,
dasElektromyogramm ein abnormes Mus-ter. Eine Muskelbiopsie mit
nachfolgen-der histologischer Untersuchung ist derGoldstandard zur
Sicherung der Diag-
nose. Das Labor zeigt erhhte Muskel-enzymwerte (CK, Myoglobin,
LDH,GOT und GPT). Von den Autoanti-krpern sind die ANA (in 80%)
undMyositis-spezifische Antikrper (z.B.anti-Jo-1, Anti-Ku oder
Anti-Mi2) er-hht, letztere sind jedoch nur in 30% derFlle
nachweisbar.
Systemischer Lupus erythematodes(SLE)Symmetrische wandernde
Polyarthral-gien oder Polyarthritiden sind hufig.Wie bei den
anderen Kollagenosen kom-men eine Raynaud-Symptomatik
undNagelfalzvernderungen vor. Die Jac-coud-Arthropathie ist selten
und kommtin weniger als 10% der Flle vor: Dabeientstehen durch
Sehnen- oder Muskel-beteiligung Schwanenhalsdeformitt
oderUlnardeviation. Gelenke knnen luxie-ren. Knochenerosionen
treten in derRegel nicht auf. Bei Patienten mit Akro-zyanose kann
es zu flachen, blaurotenhyperkeratotischen Knoten
kommen(Chilblain-Lupus). Hufig werden Ery-theme an den Fingern
dorsal zwischenden Gelenken beobachtet. Die Diagnosedes SLE ergibt
sich in Zusammenschauvon Organmanifestationen
(inklusiveIntegument), Laboruntersuchungen (z.B.Hmatologie,
Antikrper wie Anti-dsDNA-AK, Anti-Sm-Ak, antinuklereAntikrper und
Urinsediment) [16] undbildgebender Diagnostik (z.B. transtho-rakale
Echokardiographie zum Nach-weis einer Herzbeteiligung, MRT
desGehirn oder EEG zum Nachweis einerZNS-Beteiligung).
Nicht-rheumatische Krank-heiten und ihre
Handmani-festationenDiabetische Cheiroarthropathie(Diabetisches
Hand-Syndrom)Bei Diabetikern (bei Diabetes Typ 1hufiger als bei Typ
2) kann sich nebsteinem Karpaltunnelsyndrom und Teno-
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Abb. 15:Klinisches Bild mit Gottron-Papeln ber den
MCP-Gelenken.
Abb. 17:Klinisches Bild mit Jaccoud-Arthritis.
Abb. 18:Ultraschall der Beugesehnen(Stern) mit Nachweis einer
exsudativenund proliferativen Tenosynovitis (Pfeil).
Abb. 16:Kapillarmikroskopie. Pfeil: Mikro-blutungen, Stern:
dilatierte Kapillaren.
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synovitiden [17] auch das diabetischeHand-Syndrom
(Cheiroarthropathie)manifestieren. Dabei kommt es zu einerdiffusen
Verdickung der Weichteile ander Hand (Faszien, Sehnen, Kapseln
undLigamente), welche die Beweglichkeit,insbesondere die Extension
der Finger-gelenke, limitieren. Die Gelenke selbstsind nicht
betroffen. In der Regel ist diediabetische Cheiroarthropathie
schmerz-frei. Klinisch imponiert das sog. prayers-sign: Beim
Versuch, die Hnde inGebetsposition zu bringen, fllt es
demErkrankten schwer, seine Handflchenzu berhren (Abb. 19) [18].
Dies istdarauf zurckzufhren, dass sich dieFinger nicht vollstndig
strecken lassen.Dieses Phnomen kann allerdings auchbei anderen
Erkrankungen vorkommen(z.B. bei der Rheumatoiden Arthritisaufgrund
einer Arthritis in den PIP-Ge-lenken und bei Tenosynovitiden).
EndokarditisSplinter-Hmorrhagien sind subungualelineare
Blutungen, welche wie Holz-
Splitter (splinter) unter dem Nagel aus-sehen. Sie sind 13 mm
lang, rot undverfrben sich nach wenigen Tagen
braun bis schwarz (Abb. 20). Splinter-Hmorrhagien kommen auch
nachsimpler mechanischer Belastung, Trau-mata, beim
Antiphospholipid-Syndrom(primr oder sekundr bei systemischemLupus
erythematodes), selten bei Rheu-matoider Arthritis,
Thromboangitisobliterans, linksatrialem Myxom oderbei atrialen
Thrombosen vor. Osler-Knoten sind schmale, geschwollene undrote
Areale mit einem hellen Zentruman der Fingerspitze. Diese Knoten
kn-nen nach wenigen Stunden wieder ver-schwinden, meistens bleiben
sie jedochfr mehrere Tage sichtbar. JanewayLesions kommen an den
Handinnen-flchen oder Fusssohlen vor und sindkleine, erythematse
oder hmorrha-gische Flecken. Trommelschlegelfingersowie Uhrglasngel
werden in manchenFllen auch im Rahmen einer Endo-karditis gesehen
[19]. Uhrglasngel, die
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Abb. 19:Klinisches Bild mit prayers-sign.
Key messages Rheumatische Erkrankungen manifestieren sich hufig
an der Hand. Die klinischen Manifestationen der rheumatischen
Erkrankungen sind hufig
diagnostisch richtungsweisend. Zur weiteren Sicherung der
Diagnose eignen sich das konventionelle Rntgen-
bild, der Ultraschall und die Labordiagnostik.
Lernfragen1. Bei rheumatoider Arthritis sind folgende
Gelenksmanifestationen typisch:
a) Ausschliesslicher Befall der DIP-Gelenkeb) Strahl- oder
Transversalbefallc) Symmetrischer Befall der MCP-, PIP- und
Handgelenked) Arthrose im Scapho-Trapezio-Trapezoideal-Gelenk
(STT-Gelenk)
2. Typische Frhmanifestation der Systemischen Sklerose ist:a)
Raynaud-Syndromb) Onycholysec) Akute Monoarthritisd) Keratoderma
blenorrhagicum
3. Zu den typischen Rntgenvernderungen der Arthrose gehren
NICHT:a) asymmetrische (exzentrische) Gelenkspaltverschmlerungb)
subchondrale Sklerosierungc) Pencil in cup-Vernderungend)
Osteophytenbildung mit Gerllzysten
Abb. 20:Klinisches Bild mit Splinter-Hmorrhagien.
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auch an den Zehen vorkommen, knnenauch idiopathisch auftreten,
sekundrwohl am hufigsten findet man sie beiCOPD (Chronic
obstructive pulmonarydisease) und Lungentumoren.
Osteoarthropathia hypertrophicans(Morbus
Pierre-Marie-Bamberger)Die Osteoarthropathia hypertrophicanszhlt zu
den sekundren hypertrophenOsteoarthropathien und ist meist mit
einer intrathorakalen Erkrankung ver-gesellschaftet. Hufig
bestehen keineBeschwerden oder es treten Belastungs-schmerzen der
Endphalangen auf. Kli-nisch imponieren eine Pachydermie(abnorme
Verdickung der Haut), einePeriostose, geschwollene Finger, eine
Se-borrhoe und Hyperhidrosis an Hndenund Fssen [20]. Uhrglasngel
(konvexeKrmmung in longitudinaler und trans-versaler Richtung) sind
charakteristisch(Abb. 21) [21]. Im Rntgenbild siehtman
pathognomische Vernderungen:ausschliesslich diaphysre
periostaleAppositionen an den langen Rhren-knochen sowie an
Mittelhandknochen,Grund- und Mittelgliedern der Phalan-gen [22].
Die Vernderungen sind in derRegel symmetrisch.
Chronic Regional Pain Syndrom(CRPS,M. Sudeck)Die Hand ist eine
hufige Lokalisationeines CRPS. Das CRPS manifestiert sichals Triade
von sensorischen, autonomenund motorischen Symptomen. Senso-risch
zeigt sich ein spontaner Schmerz,der von brennender, bohrender
oderkrampfartiger Qualitt ist. Der Schmerzwird durch kleinste
Bewegungen, durchTemperaturnderungen oder Berhrun-gen provoziert.
Autonome Befunde sindeine Weichteilschwellung und berwr-mung der
betroffenen Region (Abb. 22).Dabei kann die Haut sowohl khl alsauch
warm sein. Die ekkrine Schweiss-drsenaktivitt kann sowohl in
Formeiner Hyper- als auch einer Hypohidrosegestrt sein. Es kommt im
Verlauf zueiner aktiven und passiven Funktions-einschrnkung.
Motorisch knnen Tre-mor, Dystonie und Koordinationsst-rungen
beobachtet werden. TrophischeStrungen sind Zeichen eines
Sptsta-diums: Haut-, Haar- und Nagelwachs-tum sind gestrt und die
Knochenknnen durch die trophische Strungwie auch durch die
Immobilisationosteoporotisch verndert sein [23]. DieDiagnose wird
mittels Anamnese undKlinik gestellt. Im Rntgenbild kann
eine Osteopenie objektiviert werden. Inder Skelettszintigraphie
zeigt sich einediffuse Anreicherung an der betroffenenStelle.
Mittels der Thermographie lsstsich ein Temperaturunterschied
zwischender betroffenen und der nicht-betroffe-nen Extremitt messen
[24], ist jedochim klinischen Alltag nicht notwendig.Weitere
hilfreiche Tests sind die Sudo-metrie
(Schweissintensitts-Messung)oder die diagnostische
Sympathikus-blockade (Schmerzlinderung durch me-dikamentse Hemmung
des vegetativenNervensystems).
AbstractMany rheumatic diseases show changesand are visible in
the hands. Thepattern of distribution in the relevantjoints,
soft-tissue changes, skin mani-festations, neurological and
vascularsymptoms and clinical findings pro-vide fundamental
information. Imag-ing and lab results provide diagnosticsupport. In
this review, commondiseases are presented in terms of theirclinical
expressions in the hands:osteoarthritis, rheumatoid arthritis,gout,
calcium pyrophosphate dihy-drate deposition disease,
psoriaticarthritis, reactive arthritis, systemicsclerosis,
dermatomyositis/polymyosi-tis and systemic lupus
erythematosus.Furthermore, we discuss pathologicalfindings of the
hands as a result ofdiabetic cheiroarthropathia, endo-carditis,
secondary hypertrophic osteo-arthropathy and chronic regional
painsyndrom.Key words: rheumatology hand imaging osteoarthritis
rheumatoidarthritis
RsumBeaucoup de maladies rhumatismalessemanifestent au niveau de
lamain. Lemodle de distribution des articu-lations touches, les
modifications des
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Abb. 21:Klinisches Bild mit Uhrglasngelund verdickten
Endphalangen.
Abb. 22:Klinisches Bild mit massiverWeichteilschwellung der
ganzen Hand.
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PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 10971106 1106
AntwortenzudenLernfragen
1.Antwortc)istrichtig.
2.Antworta)istrichtig.
3.Antwortc)istrichtig.
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tissus mous, les manifestations cuta-nes, les symptmes et les
conclusionsneurologiques et vasculaires peuventtre indicatifs.
Limagerie et le labo-ratoire apportent une prcieuse aidedans le
diagnostic supplmentaire.Dans cette revue, les maladies cou-rantes
et leurs caractristiques clini-ques se manifestant au niveau de
lamain sont prsentes: larthrose, lapolyarthrite rhumatode, la
goutte, lamaladie de dpt de dihydrate depyrophosphate de calcium,
le rhuma-tisme psoriasique, larthrite ractive,la sclrodermie
systmique, la derma-tomyosite/polymyosite et lupus ry-thmateux
systmique. De plus, nousprsenterons les modifications obser-ves au
niveau de la main dans lacheiroarthropathie diabtique,
lendo-cardite, losteoarthropathie hypertro-phique et dans le
syndrome chroniquergional douloureux.Mots-cls: rhumatologie main
imagerie arthrose polyarthriterhumatode
KorrespondenzadresseCand. med. Raphael MicheroliFronalpstrasse
48753 Mollis
[email protected]
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