Die neuen Ambulanten Kodierrichtlinien Version 2011 · mit Wirkung ab 1. Januar 2011 in sämtlichen KV-Bezirken Deutschlands flächendeckend und in der Anwendung einheitlich für
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Die neuen Ambulanten KodierrichtlinienVersion 2011
Brilon, den 11.02.2011
Anna Maria Raskop, Dr. Patricia Klein, Dr. Martina Franzkowiak de Rodriguez
Dezernat 3 – Vergütung, Gebührenordnung und Morbiditätsorientierung
Ambulante Kodierrichtlinien 2011 11.02.2011 Seite 2
Kodierrichtlinien im ambulanten Bereich
Einführung 2011
Warum?
Wie sehen sie aus?
Wie müssen sie umgesetzt werden?
Brilon, 11. Februar 2011Dr. Patricia Klein
Seite 2
Ambulante Kodierrichtlinien 2011 11.02.2011 Seite 3
Die Partner der Bundesmantelverträge sind gemäß § 295 Abs. 3
Satz 2 SGB V zur Vereinbarung von Richtlinien für die Vergabe
und Dokumentation der ICD-10-GM sowie des OPS für die
Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen (Ambulante
Kodierrichtlinien) verpflichtet.
Die Partner der Bundesmantelverträge kommen dieser
Verpflichtung nach und setzen die Ambulanten Kodierrichtlinien
in der Version 2011 gemäß der Anlage zu dieser Vereinbarung
mit Wirkung ab 1. Januar 2011 in sämtlichen KV-Bezirken
Deutschlands flächendeckend und in der Anwendung einheitlich
für alle Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen verbindlich
in Kraft.
Vereinbarung zur Einführung der AKR im Jahr
2011 vom November 2010
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Vorgaben zum Praxistest der AKR
Vereinbarung der Partner der Bundesmantelverträge zur Einführung
der Ambulanten Kodierrichtlinien nach § 295 SGB V Abs. 3
vom 23. März 2010:
„Die Ambulanten Kodierrichtlinien in der Version 2010 … werden
im dritten Quartal 2010 im Bezirk der KV Bayerns einem Praxistest
unterzogen.“
„Die Auswertungen des Praxistests … werden so gestaltet und so
rechtzeitig vorgenommen, dass die Version 2011 der AKR unter
Berücksichtigung der hieraus gewonnenen Erkenntnisse … noch
im vierten Quartal 2010 fertig gestellt werden kann.“
Tendenzen ermitteln
Unterstützungs- und Verbesserungsmaßnahmen ableiten
keine wissenschaftliche Erhebung
Brilon, 11. Februar 2011Dr. Patricia Klein
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Konsequenzen für die Einführung in 2011:
Vereinbarung der Partner der Bundesmantelverträge zur
Einführung der AKR im Jahr 2011 mit 6-monatiger
Übergangsfrist
Anpassung des Anforderungskataloges an die PVS-
Hersteller für die Softwareeinbindung (Ein- und Ausstellen
möglich!)
Überarbeitung der elektronischen Kodierprüfungen (nur
noch 19 „Fehler“, der Rest als „Hinweis“)
Inhaltliche Klarstellungen in den AKR Version 2011
Kurze Zusammenfassung der Resultate aus
dem Praxistest der AKR
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Kodierrichtlinien im ambulanten Bereich
Einführung 2011
Warum?
Wie sehen sie aus?
Wie müssen sie umgesetzt werden?
Brilon, 11. Februar 2011Dr. Patricia Klein
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Ziel von Patientenklassifikations-Systemen
1. Zur Berechnung der Veränderungsrate im ambulanten Sektor (KS§87a Abs. 5)
also: wie viel Behandlungsbedarf mehr benötigt der ambulante Sektor im Folgejahr auf Grund der Tatsache, dass sich die Morbidität und das Alter der Patienten geändert hat (sie also älter und kränker geworden sind)? (der Deckel ist also „offen“)
2. Zur Verteilung des Geldes aus dem Gesundheitsfonds (Morbi-RSA des Bundesversicherungsamtes) an die Kassen
also: wie wird das Geld aus dem Gesundheitsfonds an die Kassen abhängig von der Morbidität und dem Alter der Versicherten der jeweiligen Krankenkasse verteilt? (der Deckel ist also „zu“)
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Ziel von Patientenklassifikations-Systemen
Messung des
Gesundheitszustandes von
Versicherten mit einem
medizinisch basierten Werkzeug
Risikogruppen mit
vergleichbarem
Behandlungsbedarf
Vorhersage des erwarteten Behandlungsbedarfs über
Brilon, 11. Februar 2011Dr. Patricia Klein
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Grouper-Input KS87a
AlterICD
Ge-
schlecht
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Grouper-Output
Jeder Versicherte mit seiner
speziellen Kombination aus Alters-
und Risikogruppen
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Risikogruppen im PKS §87a
Risikogruppen CC (Condition Categories) werden durch ICD-Kodes angesteuert und bilden Krankheitsgruppen mit ähnlichem Behandlungsbedarf ab.
Ein Patient mit den Diagnosen:
• E11.90 G nicht entgleister Diabetes mell. Typ II ohne Komplikationen
• I10.00 G benigne essentielle Hypertonie ohne Angabe einer hypertensiven Krise
löst die Risikoklassen „Diabetes ohne Komplikationen“ und „Hypertonie“ aus.
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Gruppenaufbau
197 Krankheitskosten-
gruppen (CC´s)
32 Alters- und Geschlechtsgruppen
(AG )
Ca. 760 Diagnosegruppen
(DxG´s)
Ca. 16.000 ICD-Kodes
Herr König, 52 Jahre
CC 91 prim. Hypertonie,
CC 90 hypertensive Herzkrankheit
DxG 387; DxG 385
Prim. Hypertonie I10.0, hypertensive
Herzkrankheit I11.9
Ggf.
Hierarchisierung
HCC´s
CC90 ist über CC 91
hierarchisiert: CC 91 entfällt;
HCC 90 wird angesteuert
Brilon, 11. Februar 2011Dr. Patricia Klein
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Ambulante Kodierrichtlinien 2011 11.02.2011 Seite 13
Glossar KS §87a
„Kostengewichte“ sind das Ergebnis einer Rechnung (Regressionsrechnung), die den statistischen Zusammenhang zwischen einzelnen Risikogruppen und den durch die Diagnosen erklärten Punkten bildet.
Durch diese Regressionsrechnung werden
Kostengewichte je Risikogruppe in Punkten ausgewiesen.
Alle Punkte zusammen sind der Behandlungsbedarf gesamt.
Der Behandlungsbedarf gesamt geteilt durch die Anzahl aller Patienten ergibt den
Durchschnittlichen Behandlungsbedarf in Punkten.
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Grouperoutput
Der Grouper erzeugt nur Häufigkeiten der Risikogruppen
(0=CC nicht angesteuert, 1= CC angesteuert)
Die Kostengewicht der einzelnen Risikogruppe werden getrennt von
der Gruppierung erst durch Kalibrierung (Regression) bestimmt
Der individuelle erwartete Behandlungsbedarf ergibt sich als Summe
der (getrennt bestimmten) Kostengewichte aller angesteuerten CC´s
Brilon, 11. Februar 2011Dr. Patricia Klein
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Ambulante Kodierrichtlinien 2011 11.02.2011 Seite 15
Fiktiver Beispielfall: Hr. Maier, 56 Jahre,
2007 wegen Hypertonus und Sinusitis
behandelt
CC127 andere
HNO-Erkrankungen
Sockelbetrag Alter und Geschlecht
DxG akute HNO-
Infektion
DxG essentielle
Hypertonie
CC91 Hypertonie
Kosten
gewicht
Sockel
700
Punkte
KG
CC91
100 P.
KG
CC127
100 P.
Kosten-
gewicht
gesamt
Herr Maier
900 Punkte
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Vor- und Nachteile des Groupers (je nach
Sicht und Ergebnis)
Der Grouper wird immer mit der tatsächlichen Versorgung einer Region
„geeicht“, Unter-, Über aber auch Fehlversorgung gehen somit in die
Berechnungsgrundlage ein.
Eine Maßzahl ist, ob der tatsächliche Behandlungsbedarf (eines
Versicherten, einer Region, einer KV, einer Kasse…) über dem
Durchschnitt oder unter dem Durchschnitt liegt.
Eine weitere Maßzahl ist, ob der prognostizierte Behandlungsbedarf (BB)
über oder unter dem tatsächlichen BB liegt.
Mit den Krankenkassen wird die Diskussion daher auch darum gehen, warum
und wo der BB nach Morbidität über dem Durchschnitt liegt und wie
valide die jeweils gemessene Veränderung der Morbiditätsstruktur ist.
Brilon, 11. Februar 2011Dr. Patricia Klein
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Ambulante Kodierrichtlinien 2011 11.02.2011 Seite 17
Gute Gründe für richtiges Kodieren
Versorgungsprofil und Qualität des MVZ werden transparenter
Wie krank sind unsere Patienten wirklich?
Wie stehen wir im Vergleich zu anderen Versorgern da?
Mehr Zeit
Nicht viel kodieren, sondern das Wichtige richtig kodieren!
Evtl. Kodierguidelines zentral zur Verfügung stellen.
Weniger Kassenanfragen
Kodierung und Leistungen bzw. Verordnungen passen
zusammen.
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Kodierrichtlinien im ambulanten Bereich
Einführung 2011
Warum?
Wie sehen sie aus?
Wie müssen sie umgesetzt werden?
Brilon, 11. Februar 2011Dr. Patricia Klein
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Ambulante Kodierrichtlinien 2011 11.02.2011 Seite 19
Agenda Ambulante Kodierrichtlinien
Allgemeiner Teil
Grundregeln (A01)
Definition der Behandlungsdiagnose (A02)
Zusatzkennzeichen (A03-A05)
Vollständige und spezifische Kodierung (A06)
Besondere Behandlungssituationen (A07)
ICD-Regeln (A08-A11)
Spezieller Teil
61 Regeln für spezifische Krankheitsbilder
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Hilfe! Alles wird anders?
Richtig ist:
Die ICD wird genauso wie bisher genutzt!
Die Zusatzkennzeichen bleiben identisch!
Die Definition der Behandlungsdiagnose bleibt identisch! Es
wird zur Abrechnung wie schon immer nur übermittelt, was
direkt oder indirekt Behandlungsaufwand verursacht hat.
Brilon, 11. Februar 2011Dr. Patricia Klein
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Ambulante Kodierrichtlinien 2011 11.02.2011 Seite 21
A02 Definition der Behandlungsdiagnose
Behandlungsdiagnosen sind Diagnosen inklusive des zugehörigen
Zusatzkennzeichens für die Diagnosensicherheit, für die im
abzurechnenden Quartal Leistungen erbracht wurden.
Leistungen sind:
Diagnostische Maßnahmen
Therapeutische Maßnahmen
Leistungen sind nicht:
Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherungen verankert sind
Diagnosen, die im entsprechenden Quartal z. B. ausschließlich durch
IGeL behandelt werden, sind keine Behandlungsdiagnosen und somit
nicht zu übermitteln.
Ambulante Kodierrichtlinien 2011 11.02.2011 Seite 22
A02 Behandlungsdiagnosen
Wann sind die Kriterien für die Angabe einer Behandlungsdiagnose
erfüllt?
bei direkter Diagnostik und Therapie einer Krankheit
Aber:
auch bei erbrachter Beratungsleistung
bei Verordnungen von Arzneimitteln und/oder Heil- und
Hilfsmitteln z. B. orthopädisches Schuhwerk
Berücksichtigung in Zusammenhang mit weiteren Erkrankungen,
z.B. bei der Auswahl eines Medikaments bei Unverträglichkeiten
Brilon, 11. Februar 2011Dr. Patricia Klein
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Ambulante Kodierrichtlinien 2011 11.02.2011 Seite 23
A02 Definition der Behandlungsdiagnose
Nicht zu übermitteln sind:
Anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug im
abzurechnenden Quartal
Dauerdiagnosen, die im abzurechnenden Quartal nicht behandelt
wurden
Abnorme Befunde ohne weiterführende Diagnostik oder Therapie
Ambulante Kodierrichtlinien 2011 11.02.2011 Seite 24
„Es dürfen keine Dauerdiagnosen mehr
weitergegeben werden.“
Richtig ist:
Dauerdiagnosen bei Chronikern sind absolut sinnvoll!
Aber:
Akutdiagnosen wie Grippe und Pneumonie gehören nicht
zu den Dauerdiagnosen.
Nur Dauerdiagnosen, die tatsächlich die Behandlung im