-
Endodontische Frage n 461
Endodontie 2015;24(4):461–465
Die endodontische FrageBehandlung kalzifizierter
Wurzelkanäle
Meine Frage bezieht sich auf die Behandlung kalzifizierter
Wurzelkanäle. Abgesehen von Patienten mit Beschwerden, die in meine
Praxis kommen, und bei denen der betroffene Zahn einen
obliterierten Wurzelkanal mit eindeutiger apikaler Aufhellung im
Röntgenbild aufweist, sind auch immer wieder skle rosierte
Wurzelkanäle ohne klinische und radiologische Auffälligkeiten
dabei. Müssen solche kalzifi zierten Wurzelkanäle behandelt werden,
bevor sie symptomatisch werden? Es ist doch einfacher, die
Wurzelkanäle zu behandeln, bevor sie sich weiter verengen.
M. Z. aus G.
n Antwort
Lieber Herr Kollege,vielen Dank für Ihre interessante Frage! Die
Skle
rosierung oder besser Kalzifizierung eines Wurzelkanals stellt
per se keinen pathologischen Vorgang dar. Vielmehr ist sie ein
Indiz dafür, dass noch vitales Gewebe im Wurzelkanal vorhanden ist,
da ohne eine vitale Pulpa mit intakter Odontoblastenschicht keine
Hartsubstanzbildung innerhalb des Wurzelkanals möglich wäre. Ich
verstehe Ihre Frage nur allzu gut, denn je weiter sich der
Wurzelkanal verengt, desto schwieriger würde ggf. die Durchführung
einer Wurzelkanalbehandlung werden. Das Risiko des Auftretens einer
Komplikation während der Behandlung eines kalzifizierten
Wurzelkanals ist nicht zu unterschätzen. Ob eine intentionelle
(prophylaktische) Wurzelkanalbehandlung in diesem Fall die bessere
Entscheidung ist, ist wissenschaftlich nicht geklärt. Das Risiko
einer Perforation, Schwächung der Wur
Christian HolscherDr. med. dent.Theaterplatz 9a37073
GöttingenEMail: [email protected]
zel oder Entwicklung einer Parodontitis apicalis bei noch
vitaler, aber sich zurückziehender Pulpa muss gegen die Risiken und
Chancen bei abwartender Haltung mit letztendlich möglicherweise
nicht mehr instrumentierbarer Kalzifikation abgewogen werden. Um
Ihnen die Entscheidung für oder gegen eine Wurzelkanalbehandlung zu
erleichtern, finden Sie im folgenden Beitrag einen Überblick über
die in der Literatur vorliegenden Informationen.
Zunächst ein Wort zur Terminologie: Sie haben in Ihrem Schreiben
bereits drei unterschiedliche Begriffe für den vermeintlich
identischen Sachverhalt verwendet: Obliteration, Kalzifizierung,
Sklerosierung. Diese drei Termini werden in der Tat weitestgehend
synonym verwendet. In den Empfehlungen der AAE (2003)1 und der DGZ
(2000)2 zur endodontischen Terminologie finden sich die folgenden
Definitionen.
Obliteration: Im DGZTerminologieLexikon heißt es: Verwachsung
normaler Öffnungen, z. B. der Wurzelkanäle durch dentinartige
Hartsubstanzen2. Im Terminologieglossar der AAE findet sich dieser
Begriff nicht. Er wird häufig verwendet für nicht gängige
Wurzelkanäle und umfasst vollständig wie auch unvollständig durch
Hartgewebe verschlossene Wurzelkanäle, die eine Instrumentierung
nicht (mehr) zulassen. Weist die entsprechende Wurzel eine
Parodontitis apicalis auf, ist von einer unvollständigen
Obliteration auszugehen. Der Terminus Obliteration ist somit ein
Synonym für Kalzifizierung.
Kalzifizierung: Synonym für Obliteration, vollständige oder
partielle Einengung des Kanalsystems durch Anlagerung von
Hartgewebe. Der Terminus findet sich in keinem der beiden
Lexika1,2, in der angloamerikanischen Literatur wird jedoch häufig
der Begriff „calcified canals“ verwendet.
-
Endodontische Frage462 n
Endodontie 2015;24(4):461–465
Sklerosierung: Der Begriff Sklerosierung bezieht sich auf die
Kalzifikation der Dentintubuli als Resultat von Trauma oder Alter,
wodurch sich die Transparenz des Dentins ändert. Diese Bezeichnung
ist somit im Kontext Ihrer Fragestellung nicht korrekt, eine
Einengung des Wurzelkanallumens ist hierunter nicht zu
verstehen1.
Blockade: Im Gegensatz zur Kalzifizierung liegt hier ein durch
Gewebe, Dentinspäne, frakturierte Instrumente, Zementreste o.ä.
iatrogen eingeengtes oder vollständig blockiertes Kanalsystem
vor.
Die Kalzifizierung des Wurzelkanals ist grundsätzlich ein
physiologischer Alterungsprozess des Zahns und der kontinuierlichen
und lebenslangen Anlagerung von Sekundärdentin durch Odontoblasten
geschuldet3. Die Produktivität der Odontoblasten liegt anfangs
zwischen 1 bis 16 µm pro Tag4 und nimmt im Alter zwischen 75
und 92 % ab5. Die
größere Anzahl an Odontoblasten befindet sich innerhalb der
Pulpakammer bzw. im Bereich der SchmelzZementGrenze, apikalwärts
nimmt Ihre Anzahl ab. Die Sekundärdentinbildung verläuft schneller
in mesiodistaler Richtung als nach koronal apikal3. Die
Kalzifizierung kann durch einen Reiz auf die Pulpa, z. B.
durch Karies oder eine Präparation des Dentins, beschleunigt
werden6. In diesem Fall spricht man dann von einer „Tertiären
Dentinogenese“. Wird die Tertiäre Dentinogenese durch Odontoblasten
verursacht, spricht man von „Reaktionsdentin“7. Werden die
Odontoblasten aufgrund der Noxe apoptotisch, wird durch
odontoblastenähnliche Zellen „Reparaturdentin“ gebildet8. Ferner
findet durch die zunehmende Kalzifizierung eine Abnahme der
Sensitivität der Pulpa statt, da insgesamt ein geringeres Volumen
an DentinFluid vorhanden ist9. Das bedeutet, dass das Risiko
Abb. 1 Flowchart zum Vorgehen bei Zähnen mit
kalzifizierten Wurzelkanälen.
© C. Holscher
Zahnfraktur
Zahnfraktur
Zahnfraktur ZahnfrakturZahnfraktur
Sklerosierter Wurzelkanal
Klinische und radiologische Diagnostik
Symptomatisch AsymptomatischVerfärbung der
Zahnkrone
ZahnfrakturWurzelkanal behandlung
ZahnfrakturKeine Verfärbung der Zahnkrone
Zahnfraktur Zahnfraktur Zahnfraktur ZahnfrakturInternes Bleichen
Externes Bleichen
Überkronung,Veneer etc.
Monitoring
-
Endodontische Frage n 463
Endodontie 2015;24(4):461–465
falschnegativer Messungen bei einem Sensibilitätstest der Pulpa
steigt10. Hinzu kommt, dass es durch die Kalzifizierung des
Wurzelkanals häufig (69 %) zu einer gelblichen und seltener
(2,5 %) zu einer gräulichen Verfärbung der Zahnkrone kommt11.
Falls dies im Rahmen des Alterungsprozesses stattfindet, ist es
nicht weiter bemerkenswert, da dieser Prozess langsam und
gleichmäßig bei allen Zähnen stattfindet. Ein einzeln verfärbter
Frontzahn kann von den Patienten aber als störend empfunden werden.
Ursachen hierfür können ebenfalls restaurative Maßnahmen oder ein
dentales Trauma sein. Schätzungen zufolge erleidet ungefähr ein
Drittel (33 %) der Jugendlichen zwischen der ersten und
zweiten Lebensdekade ein dentales Trauma12–14. Die Kalzifizierung
des Wurzelkanals ist in diesem Zusammenhang ein relativ häufiges
(69 bis 73 %) Ereignis15. Insbesondere dann, wenn eine
Konkussion oder Subluxation vorliegt13. Ist der Zahn klinisch und
röntgenologisch unauffällig, bedarf es keiner weiteren Therapie.
Zähne, die einer Kalzifizierung des Wurzelkanals unterliegen, sind
überwiegend symptomfrei16. Die fortschreitende Hartgewebeanlagerung
im Wurzelkanal stellt per se keine Indikation zur
Wurzelkanalbehandlung dar, falls sie nicht aus ästhetischen
(Verfärbung der Zahnkrone) oder restaurativen (Stiftinsertion)
Gründen notwendig ist17. Klinisch unauffällige Zähne, die aufgrund
von einer Verfärbung der Zahnkrone ein ästhetisches Problem für den
Patienten
darstellen, sollten erst dann wurzelkanalbehandelt werden, wenn
die Durchführung aller konservativen Maßnahmen (Externes Bleichen,
Veneer etc.) nicht ausreichend war. Ein Therapiekonzept findet sich
in der Flowchart (Abb. 1). Die Wahrscheinlichkeit einer
Pulpanekrose allein aufgrund der Kalzifikation des Wurzelkanals
wird kontrovers diskutiert11,17,18. Möglicherweise könnte das
verbleibende geringe Zellvolumen ein Grund für eine reduzierte
Immunabwehr sein, was den Wurzelkanal anfälliger für eine Infektion
machen könnte, dies ist aber rein spekulativ19. Andere Autoren
konnten in einer histologischen Studie kein bzw. kaum entzündetes
Pulpagewebe in Wurzelkanälen mit Kalzifizierung finden, die somit
keine Indikation zur Wurzelkanalbehandlung darstelle20. Das Risiko
einer Pulpanekrose lag in einem 16jährigen Beobachtungszeitraum
kalzifizierter Wurzelkanäle bei gerade einmal 9 %11.
Erschwerend kommt hinzu, dass das Risiko des Auftretens einer
Komplikation während der Behandlung eines kalzifizierten Kanals
hoch ist. Legt man die Bewertungskriterien der American Association
of Endodontists (AAE)21 zugrunde, so handelt es sich bei der
Behandlung kalzifizierter Wurzelkanäle um eine Behandlung mit
höchstem Schweregrad und hoher Komplikationsrate21,22. Das Risiko
einer Perforation bei der Suche des Wurzelkanals ist
vergleichsweise hoch (Abb. 2). Zur Durchführung der
Wurzelkanalbehandlung wird daher dir Verwendung optischer
Hilfsmittel dringend
Abb. 2 a bis c a) Zustand nach Perforation (Pfeil)
bei dem Versuch, die kalzifizierten Wurzelkanäle zu behandeln. b)
Nach Perforationsdeckung mit MTA konnten die Wurzelkanäle mithilfe
des Dentalmikroskops aufgefunden und auf endometrisch
kontrollierter Arbeitslänge behandelt werden. c)
Röntgenkontrollaufnahme ein Jahr postoperativ.
a b c
-
Endodontische Frage464 n
Endodontie 2015;24(4):461–465
empfohlen23–25. Unter Umständen kann es hilfreich sein, während
der Trepanation auf Kofferdam zu verzich ten, um die
Zahn/Wurzelachse besser einschätzen zu können und damit das Risiko
einer Perforation der Wurzel zu verringern17. Bei der
Wurzelkanalsuche mithilfe des OPM ist es wichtig, die
Zugangskavität nach dem Spülen zu trocknen, um die
unterschiedlichen Farben des Dentins und des kalzifizierten
Wurzelkanals unterscheiden zu können. Zudem muss mit wechselnder
Vergrößerung gearbeitet werden, damit man bei der Suche und
Präparation nicht die Orientierung verliert. Durch das Zurückgehen
auf niedrigere Vergrößerungen muss immer wieder die Übersicht über
die gesamte Pulpakammer gewonnen werden, um eine Perforation oder
Schwächung durch unnötigen Dentinabtrag zu vermeiden. Ungeachtet
der hohen Risikowahrscheinlichkeit von Komplikationen bei der
Behandlung kalzifizierter Wurzelkanäle (Perforation,
Instrumentenfraktur, Fraktur durch Schwächung der Zahnhartsubstanz)
ist die Erfolgsprognose von 80 bis 89 % in einem
Beobachtungszeitraum zwischen 2 bis 12 Jahren22,26 nicht wesentlich
schlechter einzuschätzen als bei einer konventionellen primären
Wurzelkanalbehandlung. Die Diagnostik mit einer DVTAufnahme könnte
in diesem Fall vorteilhaft
sein, um einen Plan für die Zugangskavität und zielgerichtete
Wurzelkanalsuche zu entwickeln27. Bei einer vollständigen
Kalzifizierung des Wurzelkanals (echte Obliteration), die relativ
selten vorkommt (4 %)28, ist keine elektrische Messung mehr
möglich (Abb. 3). In diesem Fall sollte die Wurzelkanalsuche
rechtzeitig abgebrochen werden, um eine Perforation des
Wurzelkanals zu vermeiden. Dies lässt im Falle der Entwicklung
einer Parodontitis apicalis immer noch die Option einer
Wurzelspitzenresektion mit retrograder Präparation apikaler
Kanalstrukturen und eines retrograden Verschlusses.
n Schlussfolgerungen
Die Kalzifizierung des Wurzelkanals hat unterschiedliche
Ursachen und ist immer ein eindeutiges Zeichen für das Vorliegen
vitalen Pulpagewebes, welches nicht zwangsläufig entzündet sein
muss. Die Zähne sind häufig symptomlos und bedürfen keiner
Therapie. Bei klinisch und röntgenologisch eindeutigen Anzeichen
einer Pulpanekrose oder aufgrund von restaurativen Maßnahmen
(Stiftinsertion) ist eine Wurzelkanalbehandlung indiziert. Die
Wurzelkanal
Abb. 3a und b Zustand des Patienten nach schwerem
Verkehrsunfall ein Jahr zuvor. Der Unterkiefer wurde mit mehreren
Osteo syntheseplatten rekonstruiert, die erst kurz vor der
endodontischen Behandlung entfernt wurden. Die Aufhellung mesial
der mesialen Wurzel markiert die ehemalige Position der
Osteosyntheseschraube. a) Der Versuch die kalzifizierten
Wurzelkanäle zu behandeln, gelang nur mesial. Die Suche nach dem
distalen Wurzelkanal blieb ohne endometrisches Messergebnis und war
erfolglos. Die Suche wurde abgebrochen, bevor eine Perforation
stattfand. Es liegt vermutlich eine vollständige Kalzifikation des
Wurzelkanals vor. b) Röntgenologische Kontrolle nach Obturation der
Wurzelkanäle.
a b
-
Endodontische Frage n 465
Endodontie 2015;24(4):461–465
behandlung aus ästhetischen Gründen (Verfärbung der Zahnkrone)
stellt eine relative Indikation dar und ist nach Ausschöpfung aller
konservativen Möglichkeiten (Externes Bleichen, Veneer etc.)
denkbar. Vor
dem Hintergrund der anspruchsvollen Therapie und der hohen
Komplikationsrate ist eine Behandlung kalzifizierter Wurzelkanäle
mit adäquaten Hilfsmitteln (z. B. zur optischen Vergrößerung)
empfehlenswert.
n Literatur1. American Association of Endodontists: Glossary of
endodontic
terms. AAE, Chicago 2003.2. Deutsche Gesellschaft für
Zahnerhaltung (DGZ): Endodon
tologisches Lexikon. Endodontie 2000;9:Sonderheft:1–35.3.
Schröder HE, Krey G, Preisig E. Agerelated changes of the
pulpal dentin wall in human front teeth (in German). Schweiz
Monatsschr Zahnmed 1990;100:1450–1461.
4. Symons NB. The microanatomy and histochemistry of
dentinogenesis. In: Miles AE (ed). Structural and Chemical
Organization of Teeth, vol 1. New York: Academic Press,
1967:285–318.
5. Hoffman MM, Schour I. Quantitative studies of in the
development of the rat molar. 1. The growth pattern of the primary
and secondary dentin (form birth to 500 days of age). Anat Rec
1940;78:233–252.
6. Bergenholtz G. Inflammatory response of the dental pulp to
bacterial irritation. J Endod 1981;7:101–104.
7. Smith AJ, Cassidy N, Perry H, BegueKirn C, Ruch JV, Lesot H.
Reactionary dentinogenesis. Int Dev Biol 1995;39:273–280.
8. Lesot H, BegueKirn C, Kubler MD et al. Experimental induction
of odontoblast differentiation and stimulation during reparative
processes. Cells Mater 1993;3:201–217.
9. Morse DR. Agerelated changes of the dental pulp complex and
their relationship to systemic aging. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1991;72:721–745.
10. Tzafas D. Induction of reparative dentinogenesis in vivo: A
synthesis of experimental observations. Connect Tissue Res
1995;32:297–301.
11. Robertson A, Andreasen F, Bergenholtz G, Andreasen J, Noren
J. Incidence of pulp necrosis subsequent to pulp canal obliteration
from trauma of permanent incisors. J Endod 1996;22:557–560.
12. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries a 12
year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24:603–611.
13. Oginni AO, AdekoyaSofowora CA. Pulpal sequelae after trauma
to anterior teeth among adult Nigerian dental patients. BMC Oral
Health 2007;7:11–15
14. Jarvinen S. Fractured and avulsed permanent incisors in
Finnish children. A retrospective study. Acta Odontol Scand
1979;37:47–50.
15. Jacobsen I, Zachrisson BU. Repair characteristics of root
fractures in permanent anterior teeth. Scand J Dent Res
1975;85:355–364.
16. Oginni AO, AdekoyaSofowora CA, Kolawole KA. Evaluation of
radiographs, clinical signs and symptoms associated with pulp canal
obliteration: an aid to treatment decision. Endod Dent Traumatol
2009;25:620–625.
17. McCabe PS, Dummer PM. Pulp canal obliteration: an endodontic
diagnosis and treatment challenge. Int Endod J 2012;45:177–197.
18. Bauss O, Rohling J, Rahman A, Kilaridis S. The effect of
pulp obliteration on pulpal vitality of orthodontically intruded
traumatized teeth. J Endod 2008;34:417–420.
19. Fischer CH. Hard tissue formation in the pulp in relation to
treatment of traumatic injuries. Int Dent J 1974;24: 387–396.
20. Lundberg M, Cvek M. A light microscopy study of pulps from
traumatized permanent incisors with reduced pulpal lumen. Acta
Odontol Scand 1980;38:89–94.
21. American Association of Endodontics. Case Difficulty
Assessment Form and Guidelines B. American Association of
Endodontists, Chicago 2006, Edited 2010.
22. Cvek M, Granath L, Lundberg L. Failures and healing in
endodontically treated non vital anterior teeth with post
traumatically reduced pulpal lumen. Acta Odontol Scand
1982;40:223–228.
23. Selden HS. The role of the dental operating microscope in
improved non surgical treatment of calcified canals. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1989;68:93–98.
24. Johnson BR. Endodontic access. Gen Dent 2009;57:
570–577.
25. Reis LC, Nasciemento VDMA, Lenzi AR. Operative micro
scopyindispensable resource for the treatment of pulp canal
obliterationa case report. Braz J Dent Traumatol 2009; 1:3–6.
26. Akerblom A, Hasselgren G. The prognosis for endodontic
treatment of obliterated root canals. J Endod 1988;14: 565–567.
27. Buchgreitz J, Buchgreitz M, Mortensen D, Bjørndal L. Guided
access cavity preparation using conebeam computed tomography and
optical surface scans an ex vivo study. Int Endod J 2015;22.
28. Holcomb J, Gregory W. Calcific metamorphosis of the pulp.
Its incidence and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1967;24:825–830.