DIC- F01 v1. 0 01.10.20 13 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA VIAJES DE PRÁCTICAS FORMULARI DE SOL·LICITUD PER A VIATGES DE PRACTIQUES IMPORTANTE: RELLENAR UNICAMENTE UN IMPRESO POR CADA VIAJE IMPORTANT: EMPLENAR UNICAMENTE UN IMPRÈS PER CADA VIATGE Profesor Solicitante / Professor sol·licitant: Ambito de Conocimiento / Àmbit de Coneixement: Asignatura / Assignatura: Titulación / Titulació: Fecha del viaje / Data del viatge: Número de alumnos / Nombre d'alumnes: Breve descripción de la actividad / Breu descripció de l’activitat: Presupuesto solicitado / Pressupost sol·licitat: - Importe total / Import total: - Ayuda solicitada por Vicerrectorado (hasta 70%) hasta un máximo de 400 euros: Ajuda sol·licitada per Vicerectorat (fins a 70%) fins a un màxim de 400 euros: - Financiado por Ámbito de Conocimiento (hasta un 30%): Finançat per Ambito de Coneixement (fins a un 30%): Observaciones / Observacions: Documentación aportada / Documentació aportada: □ Solicitud ayudas Vicerrectorado / Sol·licitud ajudes Vicerectorat □ Presupuesto transporte / Pressupost transport: Firma Profesor Solicitante Signatura Professor Sol·licitant Fecha/Data: Firma Responsable Ámbito de Conocimiento Signatura Responsable Àmbit de Coneixement Fecha/Data: INFORME (a rellenar por la Secretaría Adm.) / INFORME (a emplenar per la Secretaria Adm.) □ La solicitud cuenta con toda la documentación requerida / La sol·licitud compta amb tota la documentació requerida □ El solicitante cumple con los requisitos establecidos por la normativa correspondiente