Dias nummer 1 - ortopaedi.dk · Generelt • LYT TIL FORÆLDRENE, OBSERVER DEM OGSÅ! • Inspektion – Humør og samspil med forældre • Palpation – Buler og fraktur i kraniet

Hovedtraume

Bjarke Viberg

Case 1

• 4 årig Mikkel har leget i børnehaven og slået sit hoved ca. kl. 15. Han græd stadig, da moren hentede ham ½ time efter, og har villet være hos hende lige siden. Du ser Mikkel kl. 18.00.

• Hvad nu?

Billede af dreng med bule i panden

Generelt

• LYT TIL FORÆLDRENE, OBSERVER DEM OGSÅ! • Inspektion

– Humør og samspil med forældre

• Palpation – Buler og fraktur i kraniet

• Bevægelse – Bevæges arme og ben naturligt

• Test – Pupiller, forældre spørgsmålet

Pupiller

• 5 % har pupil differens < 1 mm

• Vågen patient med en dilateret pupil er ikke ved at inkarcerere

• Den bevidstløs patient, der dilaterer op, er sandsynligvis ved at inkarcerere

Minor head trauma, children

Stort systematisk review, februar 2011, hvor guidelines gennemgåes for børn og spædbørn (< 2 år) Anbefalingerne er: Den bedste til begge aldersgrupper er PECARN (sens 98 %, spec 58 %), men det ville resultere i for mange CT scanninger, hvorfor CHALICE anbefales (sens 98 %, spec 86 %).

*Pickering et al. Clinical decision rules for children with minor head injury: a systematic review. Arch Dis Child 2011;96:414–421

PECARN, < 2 years GCS=14 or other signs of altered mental status, or palpable skull fracture CT recommended

Yes

13.9 % of population 4.4 % risk of ciTBI

Occipital or parietal or temporal scalp haematoma, or history of LOC ≥ 5 s, or severe mechanism of injury, or not acting normally per parent

Observation vs CT • Physician experience • Multiple vs. isolated findings • Worsening symptoms of

signs after observation • Age < 3 months • Parental preference

32.6 % of population 0.9 % risk of ciTBI

Yes

CT not recommended

No

No 53.5 % of population < 0.02 % risk of ciTBI

PECARN, ≥ 2 years

GCS=14 or other signs of altered mental status, or signs of basilar skull fracture CT recommended

Yes

14.0 % of population 4.43% risk of ciTBI

History of LOC, or history of vomiting, or severe mechanism of injury, or severe headache

Observation vs CT • Physician experience • Multiple vs. isolated findings • Worsening symptoms of

signs after observation • Age < 3 months • Parental preference

27.7 % of population 0.9 % risk of ciTBI

Yes

CT not recommended

No

No 58.5 % of population < 0.05 % risk of ciTBI

PECARN ”light”

• Har barnet ændret sig mentalt eller er der fraktur?

CT • Er der hæmatom, svære commotio

symptomer, høj energi, barnet anderledes?

Indlæg, overvej CT • Ellers send hjem til observation

CHALICE

History • Witnessed LOC of >5 min duration • History of amnesia (either antegrade

or retrograde) of >5 min duration • Abnormal drowsiness (defined as

drowsiness in excess of that expected by the examining doctor)

• ≥3 vomits after head injury (a vomit is defined as a single discrete episode of vomiting)

• Suspicion of NAI (defined as any suspicion of NAI by the examining doctor)

• Seizure after head injury in a patient who has no history of epilepsy

Examination • GCS <14, or GCS <15 if <1 year old • Suspicion of penetrating or depressed

skull injury or tense fontanelle • Sign of basal skull fracture (defined as

evidence of blood or cerebrospinal fluid leakage from the ear or nose, panda eyes, Battle's sign, haemotympanum, facial crepitus or serious facial injury)

• Positive focal neurology (defined as any focal neurology, including motor, sensory, coordination or reflex abnormality)

• Presence of bruise, swelling or laceration >5 cm if <1 year old

CT scan if any of the following criteria is present

Mechanism • High-speed road

traffic accident either as a pedestrian, cyclist or occupant (defined as accident with speed >40 m/h or 64 km/h)

• Fall of >3 m in height • High-speed injury

from a projectile or an object

Hjemsendes

• Hvad skal forældrene have at vide?

Case 2

• Peter på 56 år er velkendt af personalet, da han ofte er fuld og har slået sig. I dag har han slået sit hoved ved det lokale værtshus og blevet kørt herind med ambulance. Peter er tydeligt ebrieret, men ellers ”frisk”

• Hvad nu?

Billede af ”alkoholiker”

Minor head trauma, adults

Stort systematisk review, juni 2011, hvor guidelines gennemgåes og ses efter for validitet. Anbefalingerne er: CCHR er den bedst undersøgte guideline og har sensitivitet på 99-100 %, specificitet 48-77 %. Mange andre studier har samme SN, men lavere og mere varierende SP. Eksklusionskriterierne kan gøre det svært at implementere overalt.

Canadian CT Head Rule Høj-Risiko 1. GCS < 15 2 timer efter UT 2. Mistanke om åben eller

depressions kranie fraktur 3. Tegn på basis kranii fraktur+ 4. ≥ 2 opkast 5. Alder ≥ 65 år Medium-Risiko 1. Amnesi fra før UT ≥ 30 min 2. Farlig mekanisme*

⁺ Hæmotympanon, brille hæmatom, CSF i næse eller øre, mastoid ecchymosis

* Gående ramt af bil, slynget ud af bil, fald over 1 meter eller 5 trin

Reglen kan ikke bruges: • Ikke traume • GCS < 13 • Alder < 16 år • Marevan / blødningsforst. • Tydelig kranie fraktur

CCHR ”light”

CT-scan • Koagulopatier (sygdomme, ptt. i AK-behandling, svær kronisk alkoholisme) • Tegn på kraniefraktur (basisfraktur eller impressionsfraktur) • Sænket bevidsthed ved ankomst til Skadestuen • Svære commotio symptomer

Hjemsendes • Kortvarig bevidstløs (< 1 min) • Ikke alkohol påvirket • Fuldt vågen og orienteret • Neurologisk undersøgelse normal • Kan observeres sufficient i hjemmet i mindst 24 timer.

Scandinavian Guidelines

Additioal risc factors: • Coagulapathy • Skull fracture • Seizure • Shunt • Multiple injuries

Minimal, mild and moderate head injuries No additional risk factors present

Mild head injuries • GCS 14-15 and/or • LOC ≤ 5 min and • No focal neurologic deficit

Moderate head injuries • GCS 9-13 or • LOC > 5 min or • Focal neurologic deficit

Mild head injuries • GCS 5 and • No LOC

CT (Recommended)

CT (Mandatory)

CT normal

CT normal

CT abnormal • Fracture • Contusion • SAH • Epidural/subdural • Brain swelling

Disharge with head injury instructions

Admit for observation • Observer for ≥ 12 h • Consider consult and new CT

Admit for observation • Consult neurotrauma center • Observer for ≥ 12 h

Blødningerne

Incidens Hvem

Epiduralt hæmatom

2-7 % af alle hovedtraumer 9 % ved svære hovedtraumer

Hyppigst 20 – 30 årige og sjældent over 50 – 60 år

Subduralt hæmatom

12 – 29 % af svære hovedtraumer

Hyppigst 31–47 årige med overvægt hos mænd

Kontusionsblødning

8 % af alle hovedtraumer, og hos 13 – 35 % af svære hovedtraumer

Alle. Blødningerne har tendens til at vokse de første døgn

Observation

Observation efter skema • Kontrol hvert 15 min. 0-2

timer efter skaden • Kontrol hver 30. min. 2-6

timer efter skaden • Kontrol hver time 6-12

timer efter skaden • Hver 4. time efterfølgende

til patienten er asymptomatisk?

Patienten sendes hjem med folder

Symptomer efter commotio Symptomvarighed • 60% blev symptomfrie inden for den første måned • 11% symptomfri over det næste år • 29% med fortsatte symptomer et år efter traume. Sygefravær • 70% af havde et sygefravær på minimum to dage • 19% > en måned • 2% > et års sygemelding. • Der blev ikke fundet sammenhæng mellem langtidssymptomer og

– køn, alder, BT, puls, GCS, indlæggelse, bevidsthedstab, amnesi, alkoholpåvirkning eller traumepåvirkning.