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Diarrhées infectieuses aiguës
Épidémiologie, diagnostic,
traitement et prévention
Courbe épidémique des casDjibouti - 1997
0
10
20
30
40
50
60
70
44 45 46 47 48 49 50 51 52 1
Semaine
NbShigella
Vibrio cholerae O:1
Autres Vibrionacae
Salmonella
Diarrhées infectieuses aiguës=
Problème majeur de santé publique dans les PVD
1.500.000 décès d’enfants / an
Enfants < 5 ans : 3-9 épisodes diarrhéiques / an
Péril fécal +++
Diarrhée : définitions
Émission trop fréquente de selles trop liquides
Nb selles habituelles quotidiennes x 2 (NIH)
3 selles non moulées / jour + fièvre ou autres signes digestifs
2 selles non moulées / 8 h + fièvre ou autres signes digestifs
Épidémiologie
Agents pathogènes
Réservoir
Transmission
Sujet réceptif
Aspects épidémiologiques
Variété des agents pathogènes
Prépondérance des bactéries
Causes virales sous-estimées
Causes parasitaires
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Causes bactériennesShigella
Salmonella enterica
(Salmonella Typhi)
Yersinia enterocolitica
Campylobacter jejuni
Klebsiella oxytoca
Clostridium perfringens
Clostridium difficile
Bacillus cereus
Staphylococcus aureus
Vibrio cholerae O:1 ou O:139
Vibrio parahaemolyticus
Autres Vibrio
Escherichia coli
– Entérotoxinogènes ETEC
– Entéropathogènes EPEC
– Entéroinvasifs EIEC
– Entérohémorragiques EHEC
– Entéroadhérents EAEC
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas shigelloides
Causes virales
Caliciviridae
– Norovirus
– Sapovirus
Rotavirus
Adenovirus
Astrovirus
Coronavirus
Enterovirus
Causes parasitairesEntamoeba histolytica
Giardia intestinalis
Balantidium coli
Cryptosporidium parvum
Isospora belli
Microsporidium sp.
Cyclospora cayetanensis
Strongyloïdes stercoralis
Trichinella spiralis
Schistosoma mansoni
Schistosoma intercalatum
Schistosoma japonicum
Diarrhées infectieuses : mécanismes
-++-++Cryptosporidium
--+++-Shigella
--++++Salmonella
---+++V. Cholerae
+++++--Rotavirus
OsmotiqueInvasifnon inflam.
Invasif inflam.SécrétoireAgent
BactériesEntérotoxinogénèse ⇒ Sécrétion
Syndrome ⇔ Mécanisme
RotavirusSalmonellaSalmonellaGastro-entéritique
ShigellaDysentérique
V. choleraeCholériforme
Invasif non inflammatoire
Invasifinflammatoire
SécrétoireSyndrome
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Syndrome cholériforme
AGENTS PATHOGENESVibrio cholerae O1 ou O139
ETEC
Salmonella
Campylobacter
Yersinia
EPEC, EHEC
Virus
SIGNES CLINIQUES
Selles aqueuses
Apyrexie
Syndrome dysentérique
AGENTS PATHOGENES
Shigella
ECEI
Schistosoma mansoni
Schistosoma intercalatum
Entamoeba histolytica
SIGNES CLINIQUES
Selles glairo-sanglantes ou
purulentes
Douleurs abdominales intenses
Épreintes et ténesme
Fièvre (sauf amibiase)
Syndrome gastroentéritique
AGENTS PATHOGENES
Agents responsables de
syndrome dysentérique
Salmonella
Campylobacter
Yersinia
EPEC, EHEC
Virus
SIGNES CLINIQUES
– Selles liquides fétides
– Fièvre d’intensité variable
Autres caractéristiques des entéropathogènes
Conditions de multiplication
Seuil infectieux
Résistance dans l’environnement
Sensibilité aux anti-infectieux
De nombreuses bactéries ont une capacité de
multiplication à température ambiante
+ 10 °C + 63 °CX°
Exemple : salmonelles
Seuils infectieux
109 (sujet sain)V. cholerae
108ETEC
107Salmonella
103Campylobacter
102Shigella
102Cryptosporidium
102E. histolytica
10Virus
Seuil infectieuxAgent
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Résistance dans l’environnement
MoisV. cholerae
JoursShigella
SemainesE. coli
MoisSalmonella
MoisCampylobacter
MoisCryptosporidium
JoursE. histolytica
MoisVirus
Survie (eau)Agent
Sensibilité aux anti-infectieux
ANTISEPTIQUES : DÉRIVÉS CHLORÉS
– Eau de Javel
– Chlorure de chaux
– DCCNa
– Crésyl 16 %
BACTÉRIES ⇒ ANTIBIOTIQUES– Ciprofloxacine : CIFLOX®
– Azithromycine : ZITHROMAX®
– Nifuroxazide : ERCEFURYL®
– Cyclines : DOXY®
Résistance des virus à la décontamination. Ex. : les Norovirus
Résistance à
– Alcool à 70 °
– Détergents anioniques à 1 %
Sensible à
– glutaraldéhyde 0,5 %
– Eau de Javel 1.000 ppm
– 1 h à 56 °C - 1 min à 100 °C
Réservoir
HumainAnimal
Hydrique
Réservoir humain
ShigellaECETVirusE. histolyticaV. cholerae(+ réservoir environnemental)
MaladesConvalescentsPorteurs
Élimination dans les selles(parfois prolongée)
Réservoir animal
Salmonella
Campylobacter
ECEH
Cryptosporidium
Élimination dans les selles
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Réservoir hydrique
Aeromonas
Plesiomonas shigelloides
Différentes espèces de Vibrio sp.
Transmission
Directe
Indirecte
SUJETRECEPTIF
FECES MAINS
Transmission directe par les mains sales
Virus
Parasites
Shigelles
SUJETRECEPTIF
FECES
ALIMENT
Transmission indirecte alimentaire
MAINS
Virus
Parasites
Shigelles
(X°)
Salmonelles
ECET
Entérotoxine staphylococcique
SUJETRECEPTIF
FECES
ALIMENT
Virus
Parasites
Shigelles
(X°)
Salmonelles
ECET
Mouches
Transmission indirecte alimentaire SUJETRECEPTIF
ALIMENT(X°)
SalmonellesCampylobacterECEHClostridium perfringensVibrio parahaemolyticusBacillus cereus
Transmission indirecte alimentaire
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SUJETRECEPTIF
FECES
OBJETSSURFACES
Transmission indirecte : objets, surfaces…
MAINS
SUJETRECEPTIF
FECES
EAU
Transmission indirecte par l’eau
Agents transmis par l’eau
108
107
103
102
102
102
10Seuil infectieux
SemainesETEC
MoisSalmonella
MoisCampylobacter
JoursShigella
MoisCryptosporidium
JoursE. histolytica
MoisVirus
Durée de survieAgentSUJET
RECEPTIF
EAU
Transmission indirecte par l’eau
Vibrio sp.
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas shigelloides
SUJETRECEPTIF
FECES MAINS
ALIMENTS
EAU
Mouches
Transmission des agents responsables de diarrhées
OBJETSSURFACES
SUJETRECEPTIF
FECES MAINS
ALIMENTS
EAU
Mouches
Exemple :Transmission des shigelloses
OBJETSSURFACES
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Sujet réceptif : barrières naturelles
– Acidité gastrique
– Flore digestive
Facteurs de virulence ⇒ Franchissement des barrières⇒ Pathogénicité
Immunité acquise
OuiV. cholerae
OuiETEC
NonSalmonella
NonCampylobacter
NonShigella
OuiCryptosporidium
NonE. histolytica
OuiVirus
MALADIE IMMUNISANTEAGENT
Facteurs de risque
Qui fait des diarrhées aiguës infectieuses en zone tropicale ?
Tout le monde, mais tout particulièrement :
– Enfants
– Immunodéprimés
– Voyageurs
– Sujets prenant des antibiotiques
– Sujets achlorhydriques
Facteurs augmentant la transmission d’agents infectieux responsables de diarrhée
Défaut d’hygiène individuelle
– Lavage des mains insuffisant
Défaut d’hygiène collective
– Infrastructure sanitaire insuffisante
– Hydrique : manque d’eau potable
– Absence de cloisonnement fécal
– Alimentaire, utilisation d’engrais humains
Autres facteurs
– Promiscuité
– Pullulation des mouches
– Inondations
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Données épidémiologiques
Principales causes de DIA
Grande variabilité de la fréquence des DIA et des causesselon l’âge, la zone géographique ou la période
Alain S., Archives de pédiatrie, 2007
Causes de DIA*
* Orlandi PP., Braz J Med Biol Res, 2006
0,000059 (2 %)44 (9 %)Salmonella
NS4 (1 %)6 (1 %)Giardia lamblia
0,011 (0,2 %)10 (2 %)E. Histolytica
NS14 (3 %)21 (4 %)ETEC
0,000011 (0,2 %)24 (5 %)Shigella
0,0028 (2 %)29 (6 %)EPEC
0,0027 (2 %)30 (6 %)Adenovirus
<0,0000141 (10 %)111 (24 %)Rotavirus
pDiarrhées -(n=407)
Diarrhées +(n=470)
Nombre (%) de selles positivesAgent
Distribution des DIA selon l’âge
Orlandi PP., Braz J Med Biol Res, 2006
Épidémies de diarrhées infectieuses :un exemple :
Temps Septembre 1997
Lieu Djibouti
Population Multiethnique
Courbe de pluviométrieDjibouti 1997-2002
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80
100
120
140
160
180
200
0
50
100
150
200
250
Jan 19
97Mar May Ju
lSep Nov
Jan 19
98Mar May Ju
lSep Nov
Jan 19
99Mar May Ju
lSep Nov
Jan 20
00Mar May Ju
lSep Nov
Jan 20
01Mar May Ju
lSep Nov
Jan 20
02Mar May
P. fa
lcip
arum
clin
ical
mal
aria
cas
es
Rai
nfal
l(m
m)
+ prolifération des mouches
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Cas groupés de diarrhées sanglantes
SIGNES DIGESTIFS
– Selles glairo-sanglantes voire purulentes
– Douleurs abdominales intenses
– Épreintes et ténesme
SIGNES GÉNÉRAUX
– Fièvre à 39-40 °C
Syndrome dysentérique
Exemple : Djibouti, 1997
0
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40
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60
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44 45 46 47 48 49 50 51 52 1
Semaine
Nb
Shigella
Conduite à tenir devant une diarrhée
Évaluer le degré de déshydratation
Signes de gravité hospitalisation
Réhydrater
Faire le diagnostic
Traitement antibiotique parfoisBasse NormaleNormaleTA
Rapide RapideNormaleFq cardiaque
Très agité/léthargieAgitationNormalConscience
Quasi absenteDiminuéeConservéeDiurèse
IntenseUn peu Soif
Très rapideRapideNormaleRespiration
Très enfoncésEnfoncésNormauxYeux
Très dépriméeDépriméeNormotendueFontanelle
Sèches ++Sèches +Sèches +/-Muqueuses
Pli persistantPli paresseuxPas de pliPeau
> 10 %5-10 %< 5 %Perte de poids
SévèreModéréeBénigneCritère
Évaluer le degré de déshydratation
Solutés de réhydratation (SRO)
SRO standard de l’OMS (1965)
SRO à osmolarité réduite (2002)
– volume des selles et de la durée de la diarrhée
– vomissements
– besoins en perfusion IV
Utilisation des SRO en cas de DIAchez l’enfant
Début immédiat : 5 ml / 1 à 2 minutes
Prise régulière, selon la soif de l'enfant
Pas de boissons sucrées ou d'eau pure
Pas de médicaments anti-diarrhéiques
Poursuite de l'alimentation au sein
Reprise précoce de l'alimentation
Surveillance de la déshydratation
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Diagnostic d’une diarrhée infectieuse aiguë
Orientation clinique– Quel syndrome ?– Gravité ?– Signes associés ?
Orientation épidémiologique– Cas groupés ?– Origine géographique ?– Facteurs de risque ?
Diagnostic de confirmation microbiologique
Diagnostic différentiel d’une DIAchez l’enfant
Méningite ou septicémie : infection à méningocoque
Paludisme
Fièvre hémorragique virale (diarrhée sanglante)
Infection pulmonaire : pneumonie
Infection ORL : otite, angine
Infection cutanée ou des parties molles : furoncle
Points importantsAttention à
– Diarrhée sévère
– Diarrhée invasive
– Diarrhée persistant plus de 3 jours
– Cas groupés
– Suspicion de choléra
Prélèvements
– Si fièvre : prélèvement sanguin systématique (recherche du paludisme)
– Selles
– Prélever avant TTT antibiotique si possible
Diagnostic étiologique :bactériologique, parasitologique
Examen direct d’un frottis de selles
Coproculture
Détection d’antigènes
(Amplification génique)
Examen direct d’un frottis de selles
État frais– Parasites : larves, œufs, formes végétatives ou kystiques
– Mobilité de certaines bactéries
Coloration au bleu de méthylène ou de MGG
– Globules rouges
– Leucocytes
Coloration de Gram– Flore bactérienne
Coproculture
Objectif :
Rechercher une aiguille dans une botte de foin
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Étapes de la coprocultureJ0 : Ensemencement
Milieux sélectifs et non sélectifs
J1 : Sélection des colonies suspectes
Tests d’identification biochimique
J2 : Identification (lecture des tests et sérogroupage)
Réalisation de l’antibiogramme
J3 : Lecture de l’antibiogramme
+ Étape d’enrichissement pour les salmonelles
Traitement antibiotique
MODALITES– Probabiliste (adaptation secondaire)
– Non systématique
INDICATIONS– Diarrhées sévères, invasives ou prolongées
MOLÉCULES– Ciprofloxacine
– Azithromycine
– Nitrofuranes : plutôt en préventif
– Doxycycline : résistances fréquentes
Protocoles de traitement antibiotique
CIFLOX®
– 500 mg matin et soir / 3 jours
ZITHROMAX®
– 500 mg / J / 3 jours
Traitement antiparasitaire
MÉTRONIDAZOLE– E. histolytica, G. intestinalis
PRAZIQUANTEL– S. mansoni, S. intercalatum
PAROMOMYCINE– Cryptosporidium sp.
COTRIMOXAZOLE– Cyclospora cayetanensis, Isospora belli
ALBENDAZOLE– Strongyloides stercoralis
PréventionHYGIÈNE +++– Individuelle
• Lavage des mains
• « Peler, bouillir ou cuire »
– Collective• Cloisonnement fécal
• Eau potable
• Hygiène alimentaire
• Lutte contre les mouches
VACCINATIONS +++ CHIMIOPROPHYLAXIE +/-
SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES DIARRHÉES
Priorités vaccinales de l’OMS
1 virus– Rotavirus
4 bactéries– Shigella
– Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC)
– Vibrio cholerae O:1 ou O:139
– Salmonella Typhi
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ConclusionDiversité et complexité des agents en cause et des situations
+ manque de moyens
Plus de raisonnement et de compréhension de l’épidémiologie des diarrhées infectieuses aiguës
⇒ CAT pragmatiques et efficaces
Le choléra
Diarrhée aiguë massive avec déshydratation, due à la toxine d ’une bactérie : Vibrio cholerae O1 ou O139
Sept pandémies de choléra
De 1817 à nos jours
Avant 1817
Avant 1817:
Antiquité : plaines du gange
-460 à -377 (Hippocrate)
-129 à -216 (Galien)
1ère pandémie : 1817-1823
Diffusion autour de l’Océan indien
→ Asie
→ Moyen-Orient
→ Afrique de l’Est
2ème pandémie : 1829-1851
Extension plus large→ Europe→ Amérique du Nord
1832, France- Mort du général Lamarque- Animalcules observés par Limousin Lamothe
1854, Florence- Pacini décrit « Bacillus comma »
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3ème pandémie : 1852-1859
Diffusion plus rapide : bateaux à vapeur
John Snow, Londres :
– Rôle de l’eau
4ème pandémie : 1863-1879
Canal de Suez
5ème pandémie : 1881-1896
Tous continents sauf l’Australie
1883
– Robert Koch décrit le vibrion cholérique
6ème pandémie : 1881-1896
Tous continents sauf Europe-Amérique du Nord
– Amélioration du niveau d’hygiène
7ème pandémie : 1961-2005Apparition du Biotype El Tor
– 1905 : Gotchilch (lazaret d’El Tor, Sinaï)
– 1931 : Célèbes
1961 : diffusion en Asie
1970 : diffusion en Afrique
1991 : diffusion en Amérique du Sud
1992 : Inde, Vibrio cholerae 0139
7ème pandémie : la situation en Afrique1994 Somalie, Djibouti, Rwanda1995 Somalie1996 Nigeria, Tchad, RDC1997 Somalie, Djibouti1998 Uganda, Mozambique, Comores1999 Madagascar, Ghana, Guinée2000 Madagascar, Afrique du Sud2001 Tchad, Afrique du Sud2002 Malawi, Mozambique, RDC200320052006 Libéria, Nigeria, Angola, Zambie, Soudan, Ethiopie2007 Libéria, Soudan, Somalie, Namibie
Afrique de l’Ouest
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Vibrio cholerae : caractères bactériologiques généraux
Bacille gram – en virgule
Halophile
Mobilité polaire
Aéro-anaérobies facultatifs
Croissance optimale : 20-30 °C
Fragile (acidité)
Inoculum infectieux : 103 à 109
> 150 sérogroupes
Seuls deux sont responsables du choléra :
– O1
• 2 biovars : « Classique » et El Tor
• 3 sérovars : Inaba, Ogawa et Hikojima
– 0139
Facteurs de virulence
Toxine cholérique
Zona occludens toxin (Zot)
Accessory Cholera Enterotoxin (Ace)
Toxin Coregulated Pilus (TCP)
Réservoirs de V. cholerae
1. Environnement
2. Homme
Ecosystème marinSous différentes formes
– Libre
– Symbiote du phytoplancton
– Commensale du zooplancton
– Viable mais non cultivable
– Biofilm
Concerne V. cholerae O1 et non O1, Vibrio sp.
Delta du Gange
Zones de delta et ports africains– Djibouti
– Guinée Conakry
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Réservoir humain
Convalescents et porteurs asymptomatiques (> malades)
– Disséminateurs:
Exemple: pèlerins guinéens en 1970
Concerne V. cholerae O1 toxinogène
SUJETRECEPTIF
FECES MAINS
ALIMENTS
EAU
Mouches
Transmission
Sujet réceptif
Acidité gastrique
Immunité naturelle– Collective ⇔ épidémies
Inoculum infectieux
Facteurs favorisants
Facteurs favorisant l’infection : Fautes d’hygiène générale, alimentaire
Facteurs favorisant la transmission : Rassemblements : marchéspèlerinages
Promiscuité : réfugiésurbanisation
Désorganisation
Facteurs favorisants
Facteurs favorisant la morbidité : MalnutritionAffections digestivesInfections intercurrentes
Facteurs favorisant la létalité : Retard au diagnosticRetard de prise en chargeRéhydratation insuffisante
Aspects épidémiologiquesPhytoplancton
Zooplancton
Milieu marin
Formes viablesnon cultivables
Contamination inter-humaine
Excréta
CHOLERA ENDEMIQUE delta du Gange, côtes africaines
Remerciements au Pr Marc Morillon
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Aspects épidémiologiques
Porteur asymptomatique
CHOLERA EPIDEMIQUE
Population non immune
Transmission hydriqueou manu-portée
Épidémies environ tous les 8 ans si les conditions persistent
Aspects épidémiologiques
Morbidité : de quelques centaines à plus de cent mille cas
Létalité : variable et reflet de la qualité de la prise en chargeélevée en début d ’épidémie (250 pour 1000)diminue ensuite (< 10 pour 1000)
Importance des variations antigéniques
O1 → O139
Épidémies
Vaccins anticholériques
Vaccins anticholériques
Vaccin inactivé injectable
Vaccins oraux
– Vaccin oral inactivé : WC/rBS
OMS : populations à risque d’épidémie dans les 6 mois
– Vaccin oral vivant atténué O1
Dukoral®Vaccin non vivant, sous-unitaire, recombinant
Sous-unité B et bactéries tuées par la chaleur et le formaldéhyde (rôle d’adjuvant)
Voie orale Immunité locale (muqueuse intestinale)
Produit en Suède par SBL
Adultes et enfants de plus de 2 ans
Posologie et voie d’administration : 2 doses per os espacées de 2 semaines (3 doses avant 6 ans)
85% d’efficacité contre le choléra
73% d’efficacité contre Escherichia coli entérotoxinogène
Revaccination après 2 ans
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Berna OrocholVaccin atténué (délétion du gène codant la toxine cholérique)
Essai clinique au États Unis:– Une seule dose par voie orale et une administration
par voie orale 3 mois après de 105 V. cholerae– 91% d’efficacité contre les diarrhées modérées et
sévères– 80% d’efficacité contre toutes formes cliniques
Essai clinique en Indonésie : 60 % d’efficacité
Conclusion
• Maladie sévère favorisée par la pauvreté et par les conditions d’hygiène insuffisantes
• Actions de santé publique: contrôle de l’alimentation en eau et des excrétas –Hygiène -Lutte contre la pauvreté
• Place du vaccin discutée
Courbe de pluviométrieDjibouti 1997-2002
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Jan 19
97Mar May Ju
lSep Nov
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lSep Nov
Jan 19
99Mar May Ju
lSep Nov
Jan 20
00Mar May Ju
lSep Nov
Jan 20
01Mar May Ju
lSep Nov
Jan 20
02Mar May
P. fa
lcip
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ical
mal
aria
cas
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Rai
nfal
l(m
m)
+ prolifération des mouches
Le 6 novembre 1997, 20h00…
Appel téléphonique du chef du service de médecine
de l’hôpital Peltier
Personne âgée de 60 ans (quartier Arribha)
Diarrhée profuse, selles très liquides
Déshydratation importante
Absence de fièvre
Syndrome cholériforme
Agents infectieux responsables du syndrome cholériforme ?
Vibrio cholerae O1 ou O139
Autres Vibrionaceae
Escherichia coli entéro-toxinogènes
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Syndrome
cholériforme
Bactérie entéro-toxinogène
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Diagnostic du choléraFaciès du cholérique, cyanose
Selles « eau de riz »
Frottis de selles :
– État frais : bacilles à mobilité polaire
– Bleu de méthylène : pas de leucocytes, pas de GR
– Coloration de Gram : bacille Gram- très fins incurvés
Culture : milieux d’enrichissement + sélectifs
Sérogroupage : anti-O1 ou anti-O139
Antibiogramme
Immunochromatographie sur bandelette
Développée par l'Institut Pasteur de Paris, l'Institut Pasteur de Madagascar et l'International Centre for Diarrhoeal Diseases Research, Bangladesh
Un geste, lecture en 2 à 15 minutes
Courbe épidémique des cas
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Semaine
NbShigella
Vibrio cholerae O:1
Autres Vibrionacae
Salmonella
Caractéristiques des patients atteints de choléra
Tous les sujets atteints étaient des sujets autochtones
Répartition selon l’âge (n = 176)
Adultes Enfants
Pourcentage 10 % 90 %
Moyenne d’âge 37 ans 4 ans
Pourquoi une épidémie de choléra ?
Réservoir ?Transmission ?Réceptivité ?
Facteurs de risque ?
Conduite à tenir devant uneépidémie de choléra
Organisation : centre de traitement du choléra
Prise en charge des cas +++– Organisation : centre de traitement du choléra
– Réhydratation :orale ou parentérale selon gravité
– Recueil et désinfection des excréta
Renforcement des mesures d’hygiène +++– Approvisionnement en eau potable
– Hygiène des excrétas
Vaccination anticholérique : +/-
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Pr M Morillon et Pr E Garnotel, le choléra, EMC
Lutte contre le choléra par l’application de mesures d’hygiène
C.f. la prévention des maladies du péril fécal