Diarrea aguda y cronica

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA

LABORATORIO CLÍNICO

DIARREA AGUDA Y DIARREA CRÓNICA

M A R T I N C A M P A N A G R A N D A

S É P T I M OP A R A L E L O 3

DIARREA AGUDA

Es un trastorno digestivo que se caracteriza principalmente por una malabsorción abrupta de los nutrientes, en particular de agua y electrolitos, que se manifiesta sobre todo por un evidente aumento del volumen de las heces y de su contenido de agua.

La duración de un cuadro diarreico agudo es variable, aunque lo habitual es que esté circunscrito al lapso de 14 días.

ETIOLOGÍA:

FISIOPATOLOGÍA:La diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentado al colon excede su capacidad de absorción, eliminándose de forma aumentada por las heces.

Esto puede deberse a un aumento en la secreción y/o a una disminución de la absorción a nivel de intestino delgado.

Alteración de la absorción :OsmóticaAlteración de la secreción :SecretoraAlteración de la motilidad : Aumentada

Inflamación de la mucosa: Inflamatoria

Presencia luminal de sustancias osmóticas

(malabsortivas).

Salida de agua hacia el lumen,

desde intra y extracelular

Diarrea osmótica:

Laxantes (Mg+2, lactulosa)Antiácidos (Mg+2 )Alimentos (sorbitol, manitol, etc)Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)

Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)

Diarrea secretora:

Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)

Luminal (enterotoxina)Local Sistémica AMPc intracelular del

enterocitoAbertura de canales de

cloroSecreción de H20 hacia

el lumenInhibición de la absorción.

CAUSAS:Mediados por AMP cíclico (la mayoría):

Enterotoxinas bacterianasÁcidos orgánicos (OH)ProstaglandinasMedicamentosVIP

Mediado por sustancias neuroendocrinas:

Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc.

Otros:Adenoma velloso, medicamentos, etc

En toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad.

Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorción.

Mecanismos no están dilucidadosSistema Nervioso Entérico y extrínseco.Sustancias neurohumoralesMusculatura lisa intestinal.

Hipomotilidad: resultaría en estasis y sobre crecimiento bacteriano intestinal.

DIARREA POR DISMOTILIDAD DE LA MOTILIDAD:

CAUSAS:

•Hipertiroidismo•Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico.•Diabetes mellitus

Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable.

Infecciosa es un buen ejemplo Colonización y adherencia. Invasión o entrega de citotoxinas.

secreción intestinal motilidad. Daño al epitelio:Alteración de la permeabilidad.Daño grave exudación desde vasos y capilaresRespuesta inflamatoria Célular Humoral Fagocítica

DIARREA INFLAMATORIA:

CAUSAS:

•Infecciosas:Invasoras(bacterias, virus, parásitos)Producción de citotoxinas (bacterias)•inflamatorias(autoinmunes):TóxicasVascularesIdiopáticas

EXÁMENES DE LABORATORIO:

En la gran mayoría de casos en niños, la diarrea sin sangre es de tipo viral y no requiere de ningún examen de laboratorio.

Una diarrea viral es una infección auto-limitada que se cura de manera espontánea, en cuestión de días.

La presencia de sangre visible en pacientes febriles:

Generalmente indica infección debida a patógenos invasores, tales como Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, o Entamoeba histolytica.

Habitualmente no es necesario hacer coprocultivos en aquellos pacientes inmuno competentes que se presenten con una diarrea aguda acuosa pero tal vez sea necesario identificar Vibrio cholerae cuando hay sospecha clínica y/o epidemiológica de cólera, particularmente durante los primeros días de un brote/epidemia (también para determinar la sensibilidad antimicrobiana) y para identificar el patógeno que provoca la disentería.

SON NECESARIOS EXÁMENES DE LABORATORIO EN LOS TRES CASOS A CONTINUACIÓN:

Diarrea con sangre o disentería. En la mayoría de casos, la presencia de sangre en las heces (disentería) significa una infección bacteriana en un niño y parásitos en un adulto.

Diarrea de más de cinco días. Puede ser útil un análisis de laboratorio complementario para orientar el tratamiento. Si la diarrea dura más de 14 días, se vuelve indispensable hacer los exámenes. 

Diarrea del viajero. Es más frecuente la presencia de una infección bacteriana en personas que vienen de otro lugar, y se puede justificar un análisis de laboratorio.

El tamizaje habitualmente implica pruebas no invasivas de materias fecales. Hay ciertos estudios de laboratorio que pueden ser importantes cuando el diagnóstico básico no es claro o cuando puede no tratarse de una gastroenteritis aguda sino otro diagnóstico diferencial.

EXÁMENES:Obtención de muestra de heces en fresco para estudio:

• bacterioscópico, cultivo, aislamiento, identificación y tipificación

citológico, bacteriológi

co

• identificación del parásito o huevos o proglótidas

parasitológico

• anticuerpos monoclonales, microscopía electrónica, cultivo con aislamiento e identificación, reacción en cadena de la pollimerasa [PCR])

• investigación de toxina o investigación de metales.

virológico

• identificación del parásito o huevos o proglótidas

Obtención de muestra seriada de heces en

formol al 5 %

• Test de Graham, identificación del parásito o huevos o proglótidas

Obtención de muestra perianal

• en circunstancias especiales: B. anthracis, o para Serología

Toma de muestra de

sangre

EXAMEN COPROLOGICO

Citología de Moco Fecal:

Nos permite diferenciar la etiología de una infección en viral o bacteriana; esto es, el reporte de más de 10 leucocitos por campo orienta a una etiología infecciosa

si estos son predominantemente mononucleares debe pensarse en etiología viral, pero si el predominio es de polimorfonucleares, su etiología será probablemente bacteriana.

En caso de que la citología se reportara positiva con probable etiología bacteriana, es recomendable realizar un coprocultivo para conocer el agente causal de la diarrea.

PH de materia fecal:

Alcalino sugiere etiología toxigenica,

bacteriana o invasiva

PH ácido sugiere daño de la vellosidad intestinal por

rotavirus, E. Coli EP, Giardia o en términos generales intolerancia

a disacáridos.

Sangre Oculta:

Es muy útil para inferir este tipo de padecimientos

el examen químico tiene interés en todos los casos en que se sospecha la existencia de hemorragias digestivas subclínicas sin que sean visibles.

Esta prueba demuestra la presencia de sangre en la parte superior del aparato gastrointestinal, naturalmente cualquier hemorragia.

Ameba en Fresco:

La amebiasis intestinal es una infección causada por la Entamoeba histolytica.

La técnica para la identificación de la ameba en fresco, que requiere el análisis microscópico de una muestra de heces se utiliza para reconocer la presencia de trofozoitos en pacientes con enfermedad diarreica aguda.

COPROCULTIVO

Para realizar el examen se emplean heces que no tengan más de media hora de obtenidas, o muestras tomadas directamente del recto con un hisopo de algodón.

Cuando las siembras no se pueden efectuar de inmediato o la muestra demora en llegar al laboratorio, se aconseja emulsionar aproximadamente 1g de heces en 1º ml de un líquido conservador, o bien, depositar en éste el hisopo rectal.

Medios de cultivo:Para facilitar el aislamiento de bacterias entéricas patógenas se utilizan medios de enriquecimiento y medios selectivos.

Los más empleados son los siguientes:Medios de enriquecimiento:

Caldo con tetrationato (Mueller y Kauffmann). Este método posee la propiedad de inhibir o destruir el crecimiento de Salmonella y Shigella.Caldo con selenito (Leifson). cultivo (12 a 24 horas), y permite el rápido desarrollo de salmonelas y shigellas.

Medios selectivos:

Agar SS (salmonella-shigella). Este medio selectivo, empleado para aislar Salmonella y Shigella ejerce una buena inhibición sobre agentes coliformes, sin limitar el desarrollo de los patógenos gramnegativos.

Agar MacConkey. Es un medio selectivo-diferencial que contiene sales biliares, las cuales inhiben la flora grampositiva. Los agentes del grupo coliforme dan colonias de color rojo, debido a que fermentan la lactosa. En cambio, Salmonella y Shigella sp. forman colonias incoloras.

OBSERVACIÓN DE MUESTRASMacroscópicamente:Se comprueba su olor, consistencia, presencia de mucus,

sangre, restos de alimentos sin digerir.Microscópicamente:Sometemos la muestra a una tinción simple con azul de

metileno. Esto nos permite comprobar la presencia o ausencia de leucocitos.

Otros exámenes pensando en otras infeccionesDado que el concepto de diarrea parenteral (secundaria a enfermedades de otras partes del cuerpo) ha perdido vigencia, no se justifica solicitar examen de orina, urocultivo u otros en búsqueda de focos infecciosos que pudieran explicar la presencia de deposiciones líquidas.

DIARREA CRÓNICA

Definición:La diarrea crónica en el niño se define como una reducción de la consistencia y aumento de la frecuencia o volumen de las deposiciones, en relación con el hábito normal del niño, con duración mayor a 1 mes.

FISIOPATOLOGÍA:Los procesos básicos de incorporación de nutrientes al organismo son la digestión, la absorción y el transporte hasta la corrientesanguínea o linfática.

Cualquiera de estos procesos que se altere puede producir diarrea crónica.

• La alteración puede producirse a nivel de la digestión, como ocurre en la fibrosis quística de páncreas

• por disminución de la superficie de absorción, como ocurre en el intestino corto, la resección intestinal extensa, la atrofia severa de vellosidades intestinales o la atrofia congénita de microvellosidades.

• También puede producirse cuando la capacidad de absorción intestinal queda superada, y en este sentido, se describen cuatro mecanismos clásicos en la fisiopatología de la diarrea: diarrea osmótica, diarrea secretora, alteración de la motilidad intestinal o presencia de proceso inflamatorio local.

• soluto no absorbido que aumenta la carga osmótica y arrastra líquido a la luz intestinal.

• Generalmente se trata de hidratos de carbono simples pequeños como lactosa, glucosa o sacarosa, osmóticamente muy activos, que son malabsorbidos, bien porque existe una alteración en el transporte (malabsorción de glucosagalactosa), o más frecuentemente por déficit transitorio de disacaridasas.

diarrea osmótica

• AMPc estimula la secreción activa de líquidos y electrólitos a través de la ATPasa.

• AMPc es producido por toxinas bacterianas como las del cólera y E. coli, por sustancias como el péptido intestinal vasoactivo

diarrea secretora

• por exceso como la diarrea crónica inespecífica

• La hipomotilidad, como la observada en la enfermedad de Hirschprung o en la seudoobstrucción intestinal idiopática, puede producir crisis de enterocolitis o diarrea crónica por sobredesarrollo bacteriano intestinal.

alteraciones de la motilidad

• asocia a procesos infecciosos bacterianos o parasitarios (Giardia, Cryptosporidium) que pueden, al lesionar o adherirse a la mucosa, disminuir la superfice de absorción.

• La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa comparten este mecanismo.

diarrea inflamatoria

No obstante, frecuentemente la diarrea está causada o mantenida por más de un mecanismo de los mencionados. Ej: El síndrome postenteritis, en el que se suelen compartir más de un mecanismo como mantenedores de la diarrea.

EXÁMENES DE LABORATORIO:La solicitud de exámenes complementarios debe ser

individualizada y asada en una hipótesis diagnóstica y en la historia clínica y el examen físico.

Algunas evalúan la presencia de una

malabsorción y del compromiso nutricional

resultante

Otras son más específicas para

determinar diversas alternativas etiológicas.

Pruebas de rastreo o tamizaje:•caroteno sérico•D-xilosa sérica•cuantificación de la pérdida fecal de grasas.•medición del ph y las sustancias reductoras fecales.•medición de hidrógeno en aire espirado•prueba de tolerancia a carbohidratos.

•Hemograma •VSG•Niveles de albúmina sérica•Niveles de calcio del suero.

PRUEBAS QUE EVALÚAN LA PRESENCIA DE UNA MALABSORCIÓN Y DEL COMPROMISO NUTRICIONAL RESULTANTE

El caroteno es una provitamina liposoluble y es un marcador indirecto de la absorción de la absorción de los lípidos, por lo que estará bajo en el plasma en forma anormal si hay esteatorrea

Dará falsos positivos si un paciente no ha estado recibiendo una alimentación con cantidades apropiadas de caroteno por lo menos durante tres o cuatro meses, es poco probable que pueda tener niveles séricos normales de caroteno (> 100 ug/dl).

La prueba es exigente desde el punto de vista técnico por lo que debe ser realizada en laboratorios especializados

Caroteno sérico:

D-xilosa sérica de 1 hora:

Es relativamente cara y exige de un laboratorio especializado.

La tasa de absorción de la D-xilosa es directamente dependiente de la superficie absortiva de la mucosa del ID y ajena a la acción de sales biliares, enzimas pancreáticas y actividad disacaridasa.

En la enfermedad celiaca y otras enteropatías tanto el caroteno como la D-xilosa estarán bajos de forma anormal.

El sobrecrecimiento bacteriano y la lentitud del vaciamiento gástrico podrían demorar la absorción de la D-xilosa

Cuantificación de la pérdida fecal de grasas durante 72 h. según el método de van de Kamer)Es una prueba de valor innegable con fine de

investigación, sin embargo al ser técnicamente tediosa algunos laboratorios ya no la realizanEn la literatura se ha preconizado el uso de la prueba denominada"esteatocrito", en la investigación de esteatorrea. Sin embargo, no ha sido un examen muy reproducible en la práctica y algunos centros informan de dificultades en su validación.

Medición del ph y las sustancias reductoras fecalesSe utilizan ampliamente en la investigación in vitro

de la malabsorción de hidratos de carbono, pero tiene limitaciones que reducen su valor en la toma de decisiones terapéuticas.

Medición de hidrógeno (H2) en aire espiradoEs la prueba más confiable actualmente en el diagnóstico de la mala absorción de hidratos de carbono, en pacientes preescolares y escolares es la medición de hidrógeno (H2) en aire espirado, luego de una carga oral del carbohidrato en estudio.

Prueba de tolerancia a hidratos de carbono

Suministrando una carga del azúcar bajo investigación y midiendo luego la curva de glucemia producida, se está usando menos ahora, pero permite una valiosa orientación diagnóstica

PRUEBAS MÁS ESPECÍFICAS PARA DETERMINAR DIVERSAS ALTERNATIVAS ETIOLÓGICAS

• Son orientadores:• coprocultivo• la búsqueda de E. hystolitica en

heces, • examen microscópico fecal( en el

lactante menor en el que se sospecha de una alergia a la proteína láctea).

• En ciertos casos, la búsqueda de toxina del Clostridium difficile.

Paciente con sangre

en las heces

• Rectosigmoidoscopia• Mejor: colonoscopia si es

posible.

Sospecha del

compromiso de la

mucosa del intestino grueso (colitis)

• Exámenes fecales seriados.• El hallazgo de un parásito intestinal no indica la causa del la diarrea pues puede haber enfermedad subyacente.

Enteropasasitosis

• Los exámenes parasitológicos convencionales le suelen subestimar

• Enterotest: una cápsula de gelatina que encierra una larga y delgada cuerda y que es deglutida por el paciente puede servir para confirmar la presencia del parásito en duodeno.

Giardia Lamblia

• Los exámenes parasitológicos habituales no reconocen la presencia del criptosporidio

• Si desea investigarse este parásito debe solicitarse la tinción de Ziehl-Nielssen.

Criptosporidium parvaum

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