1. DIARE KRONIK1. DEFINISI Menurut WHO, diare yang berlangsung
lebih dari 14 hari dibagi atas:1. Diare kronik ( diare yang
berkelanjutan) diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dan
disebabkan oleh infeksi1. Diare yang berlangsung lebih dari 14 hari
dan tidak disebabkan oleh infeksi 5
2. ETIOLOGI Faktor-faktor etiologi diare persisten menurut
PRITECH/WHO adalah :1. InfeksiKuman penyebab yang khusus1. Kelompok
yang lebih sering ditemukan pada diare kronik dari pada diare
akut.1. Enteroadherent E. Coli1. Cryptosporidium1. Enteropathogenic
E. Coli1. Kelompok yang sering dijumpai dengan frekuensi sama
antara diare kronik dan diare akut.1. Shigella1. Nontyphoid
Salmonella1. Campylobacter jejuni1. Enterotoxigenic E. Coli1.
Giardia lamblia1. Entamuba histolytica1. Clostridium lamblia
1. Faktor host1. Gizi buruk : Atrofi mukosa usus, regenerasi
epitel usus berkurang, pembentukan enzim serta penyerapannya
terganggu1. Defisiensi zat imunologis1. Defisiensi enzim laktase1.
Alergi makanan1. Faktor-faktor lain1. Penanganan diare yang tidak
cocok/efektif1. Penghentian ASI dan makanan1. Penggunaan obat-obat
anti motilitas 5
Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25
jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada bayi dan
anak-anak3. Infeksi baik itu oleh virus, bakteri dan parasit
merupakan penyebab diare tersering. Virus, terutama Rotavirus
merupakan penyebab utama (70-80 %) diare infeksi pada
anak2.3.4.5,6, virus lainnya adalah virus Norwalk, Astrovirus,
Calcivirus, Coronavirus dan Minirotavirus, sedangkan sekitar 10-20
% adalah bakteri. Bakteri-bakteri yang dapat menyebabkan penyakit
tersebut adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus,
Campylobacter jejuni, Clostridium defficile, Clostridium
perfringens,E.coli, Plesiomonas, Shigeloides, Salmonella spp,
Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica
dan kurang dari 10% adalah parasit. Parasit yang dapat menyebabkan
penyakit adalah Balantidium coli, Capillaria philippinensis,
Cryptosporidium, Entamoeba Hystolitica, Giardia lamblia, Isospora
billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides
stercoralis, dan Trichuris trichiura. 3
3. FAKTOR RESIKO 1. Gizi kurang : Akan memperlambat regenerasi
mukosa usus.1. Tidak mendapat ASI dan pemberian susu formula dapat
menimbulkan intoleransi laktosa dan hipersensitif terhadap protein
susu sapi.1. Dilahirkan premature.1. Umur kurang dari 18 bulan,
umumnya usia 6-11 bulan. Hal ini disebabkan oleh antibodi ibu yang
sudah menurun, kekebalan aktif bayi kurang, bayi mulai terpajan
pada lingkungan sekitar.1. Imunitas kurang pada anak dengan gizi
buruk, terinfeksi virus seperti campak atau AIDS.1. Riwayat diare
sebelumnya.1. Obat- obat yang diberikan termasuk antibiotik.1.
Adanya penyakit penyerta, dan anemia. 6
4. EPIDEMIOLOGI Pada umumnya, diare pada sebagian besar kasus
akan sembuh dalam satu minggu. Walaupun demikian, pada sebagian
kasus diare kronik, proses penyembuhan akan gagal dan akan menetap
lebih dari 2 minggu. Suatu badan peneliti epidemiologis
menyimpulkan bahwa kejadian diare kronik banyak terjadi di negara
yang merupakan endemik penyakit infeksi kronis seperti infeksi HIV,
yang menyebabkan enteropati kronik 5Diare kronik merupakan penyebab
penting kematian pada anak di negara berkembang. Hal tersebut
karena diare yang berhubungan dengan diare kronik semakin meningkat
pada pertengahan tahun 1980-an. Organisasi Kesehatan Dunia mengakui
bahwa usaha untuk mengendalikan diare persisten belumlah cukup.
Beberapa studi sejak itu telah dilakukan untuk dapat merumuskan
strategi penatalaksanaan dan pengendalian diare kronik. Sekitar 10
15 % episode diare akut akan menjadi diare kronik yang sering
menyebabkan status gizi memburuk dan meningkatkan kematian.Diare
kronik menyebabkan 30 50 % dari semua kematian karena diare di
negara berkembang. Dari 8 studi komunitas di Asia dan Amerika Latin
di dapati persentase diare kronik antara 3 sampai 23% dari seluruh
kasus diare. Pada 7 studi lainnya insiden diare kronik sangat
bervariasi. Di India insiden diare kronik per tahun sekitar 7 kasus
tiap 100 anak yang berumur 4 tahun atau kurang dan 150 kasus di
Brazil. Pada seluruh studi insiden tertinggi pada anak dibawah 2
tahun. WHO dan UNICEF memperkirakan pada tahun 1991 diare persisten
terjadi 10% dari episode diare dengan kematian sebanyak 35% pada
anak di bawah 5 tahun 1,6. Studi di Banglades, India, Peru dan
Brazil mendapatkan kematian sekitar 45% atau 30-50% kematian dari
diare persisten. 5. KLASIFIKASI A. Watery stools atau tinja
berair1. Gastroenteropati alergi- Alergi protein susu sapi (CMPA
atau CMPSE)- Alergi protein kedelai2. a. Defisiensi disakaridase-
Defisiensi laktase sering sekunder- Defisiensi Sukrase isomaltase
b. Malabsorpsi glukosa galaktosa3. Defek imun primer4. Infeksi usus
oleh virus, bakteri, dan parasit (Giardia)5. CSBS (Contaminated
small bowel syndrome)- Obstruksi usus, blind loops, malrotasi,
short bowel syndrome, dan sebagainya.- Penyakit Hirschsprung,
enterokolitis6. Persisten postenteriting diarrhea dengan atau tanpa
intoleransi karbohidrat.7. Diare sehubungan dengan penyakit
endokrin- Hyperparathyroidism- Insufiensi adrenal- Diabetes
mellitus8. Diare sehubungan dengan tumor- Karsinoma medula tiroid-
Ganglioneuroma- Zollinger - Ellison syndrome9. Malabsorpsi asam
empedu - cholerrhoic diarrhea
B. Fatty stools atau tinja berlemak1. Insufisiensi pankreas,
PEM, BBLR- Hipoplasi (Schwachman syndrome)- Cystic fibrosis, celiac
disease2. Limfangiektasi usus3. Kolestasis- Atresia biliaris ekstra
atau intrahepatik- Hepatitis neonatal- Sirosis hepatis4. Steatorea
akibat obat (misal : neomycin, cholestyramine)5. CSBS (Contaminated
small bowel syndrome)- Short bowel syndrome
C. Bloody stools atau tinja berdarah1. Shigella, Salmonella, V.
Campylobacter (disentri basil)2. Disentri amuba3. Inflammatory
bowel disease- Ulcerative colitis- Crohn's disease4. Pseudomembran
enterokolitis. 4
6. PATOFISIOLOGIMekanisme diare kronik bergantung kepada
penyakit dasarnya. Sering yang menyebabkan lebih dari satu macam
sehingga efeknya merupakan kombinasi dari penyebab-penyebab
tersebut. Mekanisme patofisiologi diare kronik dapat sebagai : a.
Diare osmotik b.Diare sekretorik c.Bakteri tumbuh lampau,
malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak d.Defek sistem
pertukaran anion e. Kerusakan mukosa f. Motilitas dan transit
abnormal g. Sindrom diare intraktabelh.Mekanisme-mekanisme lain
4
1. Diare osmotik Adanya makanan atau zat yang tidak dapat
diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat
sehingga terjadi pergeseran air dan elektroloit ke dalam lumen
usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk
mengeluarkannya sehingga timbul diare. 4,7
2. Diare sekretorik Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin)
pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan
elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnya timbul diare karena
peningkatan isi lumen usus.
Pada sindrom Zollinger Ellison, hipergastrinemia menginduksi
dengan jelas sekresi lambung dan diare. 4
3. Bakteri tumbuh lampau, asam empedu dan asam lemak Dalam
keadaan normal, usus halus anak adalah relatif steril. Bakteri
tumbuh lampau dapat terjadi pada setiap kondisi yang menimbulkan
stasis isi usus. Jumlah bakteri usus dapat meningkat pada bayi
dengan diare nonspesifik yang persisten dan dengan intoleransi
monosakarida sekunder. Organisme coliform biasanya predominan,
walaupun bakteri anaerob (seperti Bacteroides) mungkin meningkat
secara kuantitatif.Dekonjugasi garam-garam empedu oleh bakteri
mengakibatkan pembentukan dihydroxy bile acids ataupun menurunnya
garam-garam empedu terkonjugasi yang menimbulkan gangguan absorpsi
lemak. Lemak dalam diet dikonversi menjadi hydroxy fatty acids oleh
flora kolon (dan mungkin oleh flora usus halus yang abnormal).
Kedua dihydroxy bile acids dan-hydroxy fatty acids merupakan
well-established colonic secretagogues dan menyebabkan diare.Adanya
asam-asam empedu bebas dalam lumen jejunum nampaknya mempunyai efek
negatif terhadap absorpsi monosakarida. Reseksi distal ileum
menyebabkan keluarnya asam-asam empedu dekonjugasi menuju kolon,
dimana dekonjugasi bakteri menginduksi pembentukan diarrheogenic
dihydroxy bile acids atau yang disebut juga oleh beberapa penulis
dengan cholerrhoeic diarrhoea.4
1. Tidak adanya mekanisme absorpsi ion secara aktif yang
biasanya terdapat dalam keadaan normal Contoh klasik ialah penyakit
congenital chloridorrhea. Pada penyakit ini, penderita tidak mampu
mengabsorpsi klorida secara aktif karena defek pada sistem
penukaran anion ileum. Hal ini mengakibatkan berkurangnya absorpsi
cairan, asidifikasi isi lumen usus dan konsentrasi klorida tinggi
dalam cairan tidak terabsorpsi yang tinggal dalam lumen ileum dan
kolon. Konsentrasi klorida tinja jauh melebihi kombinasi
konsentrasi natrium dan kalium. 4
5. Kerusakan mukosaBerkurangnya permukaan mukosa atau kerusakan
permukaan mukosa dapat mengakibatkan terganggunya permeabilitas air
dan elektrolit. Pada celiac sprue terdapat hilangnya daerah
permukaan dan menurunnya effective pore size mukosa jejunum yang
nyata. Kerusakan epitel usus halus yang difus terjadi pada
kebanyakan tipe enteritis karena infeksi, penyakit Crohn dan pada
penyakit penyakit kolon seperti kolitis ulseretiva, kolitis
granulomatosa dan kolitis infeksiosa. 4
6. Motilitas usus yang abnormalKelainan motilitas usus
menyebabkan gangguan digesti dan/atau absorpsi. Berkurangnya
motilitas memudahkan terjadinya stasis dan bakteri tumbuh lampau,
sedangkan kenaikan motilitas akan mengakibatkan transit nutrisi
yang cepat di usus dan menimbulkan kontak lama dengan mukosa yang
inadekuat. Berkurangnya motilitas usus terdapat pada diabetes dan
skleroderma. Motilitas usus yang bertambah berhubungan dengan isi
usus yang meninggi (seperti pada diare osmotik), inflamasi usus dan
keadaan-keadaan terdapatnya circulating humoral agents (seperti
prostaglandin dan serotonin) yang meningkat secara aktif. Pada
short bowel syndrome (sering pasca-bedah), terdapat daerah
permukaan absorpsi yang inadekuat dikombinasi dengan transit cepat
yang akan mengakibatkan diare. Hipersekresi lambung pada transient
hypergastrinemia juga dapat menghasilkan diare segera sesudah
operasi. Bayi dengan usus halus kurang dari 40 cm jarang dapat
hidup, terutama bila valvula ileosekal direseksi. 4
7. Sindrom diare kronik Kebanyakan bayi dengan severe,
protracted diarrhoea akan menunjukkan perubahan mukosa usus halus
berupa atrofi vilus, Kehilangan nutrien yang melanjut dan masuknya
kalori yang inadekuat mengakibatkan deplesi protein yang bermakna
dan malnutrisi. Pada terjadinya deplesi protein, regenerasi
morfologik dan fungsional usus halus akan terganggu, ini
menimbulkan malabsorpsi yang menyeluruh dan diare yang terus
menerus, dan terjadilah lingkaran setan.
8. Mekanisme lainDefisiensi seng (Zn) berhubungan dengan diare
kronik seperti pada akrodermatitis enteropatika. Mekanisme diare
pada gastroenteropati alergik masih perlu diselidiki, walaupun
terdapat alasan untuk meduga bahwa mukosa rusak dan fungsi
terganggu. Hal ini sebaiknya dibahas tersendiri pada pembahasan
alergi susu sapi atau cow's milk protein sensitive enteropathy,
CMPSE.
7. MANIFESTASI KLINIS Gambaran yang tampak pada dasarnya
merupakan akibat dari diare itu sendiri (akut maupun kronis) akan
terjadi yakni :0. Dehidrasi0. Gangguan elektrolit dan asam basa0.
Gangguan gizi (oleh karena intake kurang namun output bertambah)0.
Hipoglikemi0. Gangguan sirkulasi darah 5,8,9
8. DIAGNOSIS1. Riwayat penyakit Penting untuk menilai anak
dengan diare kronik. Perlu ditanyakan pada orang tua penderita :
saat mulainya diare serta adanya gejala ekstraintestinal seperti
infeksi saluran pernafasan bagian atas. Adanya gejala gejala lain
utama yang dapat menduga diagnosis seperti tinja yang abnormal dan
failure to thrive sejak lahir (cystic fibrosis), terjadinya diare
sesudah diberikan susu, buah buahan (defisiensi
sukrase-isomaltase), hubungan dengan serangan sakit perut dan
muntah (malrotasi), diare sesudah gangguan emosi atau kecemasan
(irritable colon syndrome). Tentang tinja hendaknya diperinci
frekuensi, penampakan, konsistensi dan adanya darah atau lendir.
Khusus tentang bau dan floating, walaupun nilainya terbatas, perlu
ditanyakan. Riwayat diet yang terperinci sangat penting. Riwayat
diare yang profus sesudah pengobatan antibiotik memberi dugaan
adanya enterokolitis pseudomembranosa.
2. Pemeriksaan fisik Perlu dicatat pada standard anthropometric
chart : tinggi, berat badan. lingkaran kepala. Perhatian khusus
perlu diberikan pada keadaan umum pasien, status hidrasi, gejala
kehilangan berat badan (wasting of buttocks and shoulder girdle,
wrinkling of thighs), pemeriksaan abdomen (distensi, nyeri,
hepatosplenomegali, thickened bowel loops, bunyi usus), ekskoriasi
pantat, finger clubbing, edema perifer dan manifestasi kulit.
Pemeriksaan anorektal adalah penting pada anak dengan diare. Rectal
toucher perlu dilakukan, bila terdapat tinja berdarah.
3. Pemeriksaan laboratorium a. Tinja : Nampaknya, konsistensi
dan lain-lain, pH dan clinitest setiap hari dengan cara bedside
diagnosis, pemeriksaan tinja untuk fat globules, leukosit dan
reducing substances, pewarnaan Gram, biakan dan pemeriksaan untuk
telur cacing dan parasitb. Darah : darah lengkap, serum elektrolit,
karoten, kalsium, magnesium, fosfatase lindi, cholesterol, waktu
protrombin, elektroforesis serum protein, imunoglobulin.c. Kadar
klorida keringat, foto toraks dan abdomen.d. Adanya reducing
substances dalam tinja anak yang ber pH rendah disertai erithema
natum, menyarankan adanya malabsorpsi karbohidrat. Sukrosa bukan
reducing substance dan diperlukan acid hydrolisis sebelum
ditambahkan tablet clinitest. Sering terjadi defisiensi laktase
sekunder yang mengikuti gastroenteritis. One hour xylose absorption
test dianjurkan. Pemberian formula bebas atau rendah laktosa akan
mengatasi masalahnya.Walaupun lebih jarang, malabsorpsi
monosakarida dapat terjadi pada diare yang berat dan malnutrisi.
Mengenai intoleransi karbohidrat primer (tidak biasa), yang paling
sering terlihat ialah difisiensi sukrase - isomaltase, sedang
malabsorpsi glukosa - galaktosa jarang dan alaktasia kongenital
sangat jarang. Bila terdapat dugaan intoleransi karbohidrat,
seharusnya dilakukan pemeriksaan toleransi (laktosa, sukrosa dan
glukosa) untuk menetapkan diagnosis. Test breath hydrogen saat ini
dimasukkan dalam evaluasi malabsorpsi karbohidrat, tetapi digunakan
secara terbatas.Adanya leukosit cukup banyak dalam tinja bersama
sama dengan lendir dan bakteri menduga adanya Shigella, Salmonella,
bentuk invasif Escherichia coli (EIEC) atau enterokolitis
pseudomembranosa. Pada penyakit tifoid, tinja mengandung sel-sel
mononuklear. Kolitis ulseratif selalu dihubungkan dengan banyak
leukosit polimorfonuklear (dan kadang kadang eosinofil), sedang
pada disenteri amoeba tidak atau sedikit mengandung leukosit,
terkecuali bila terdapat infeksi bakteri sekunder.Biakan tinja
dilakukan untuk mendapatkan informasi akurat tentang flora usus dan
kontaminasi. Tidak cukup untuk hanya mengetahui bahwa tidak ada
kuman patogen. Pewarnaan Gram tinja segar memberikan informasi
tambahan. Pemeriksaan yang sederhana ini memungkinkan kita untuk
mendiagnosis suatu overgrowth stafilokokus, streptokok atau
candida.Pemeriksaan parasit harus dikerjakan dari tinja segar.
Giardia lamblia (dan kadang kadang cacing trichuris trichiura)
ialah parasit yang dianggap menyebabkan diare kronik. Adanya banyak
butir lemak secara mikroskopik (kriteria Drumney) menunjukkan
kemungkinan adanya insufisiensi pankreas. Serum karoten 100 mg per
dl atau lebih menyingkirkan kemungkinan malabsorpsi lemak kronik,
sedang, kurang dari 50 mg menyatakan adanya kemungkinan malabsorpsi
lemakPada pemeriksaan darah tepi bila ditemukan acanthocyte dan
kadar kolesterol yang rendah, memberi petunjuk adanya
abetalipoproteinemia atau hipobetalipoproteinemeia. Dalam hal ini,
elektroforesis serum lipoproptein dianjurkan untuk membuat
diagnosis. Pada bayi dengan diare, lesi mukokutan dan alopesia
serta kadar Zn serum rendah mendukung diagnosis akrodermatitis
enteropatika, penyakit ini memerlukan pengobatan dengan Zn.Pada
pasien yang tinjanya berdarah dianjurkan pemeriksaan kolonoskopi
atau sigmoidoskopi dengan atau tanpa biopsi rektum. Infeksi
Salmonella dan Shigella, maupun chronic inflammatory bowel disease,
dapat menyebabkan tinja berdarah. Pada kolitis alergik, kenaikan
jumlah eosinofil mungkin terlihat di lamina propria. Anak dengan
diare profus selama atau sesudah pengobatan dengan antibiotik
memerlukan kolonoskopi atau sigmoidoskopi untuk menyingkirkan
enterokolitis pseudomembranosa.Walker-Smith (1978) menganjurkan
suatu pendekatan diagnostik yang meliputi hal-hal sebagai berikut
:1. menyingkirkan kelainan bedah2. diagnosis penyebab medikDalam
praktek, terdapat dua kelompok utama masalah medik, yaitu :1.
Intoleransi akut terhadap susu (CMPSE)1. Suatu masalah yang lebih
kronik dengan diare, menetap dan failure to thrive.Jadi, pendekatan
diagnostik meliputi juga pemeriksaan tinja yang dilakukan hati-hati
dengan tekanan pada adanya excess reducing substances maupun
pemeriksaan parasit (Giardia, Candida, Trichuris trichiura),
bakteri dan virus. Pada masalah yang lebih kronik, dilakukan biopsi
usus halus (pada bayi : sedikitnya yang berat badannya 3,5 kg)
untuk mencari kemungkinan adanya enteropati.Tindakan mengeliminasi
diet yang diikuti dengan pemberian makanan yang dicurigai merupakan
peranan yang penting untuk membuat diagnosis. Memang sangat sering
diagnosis pada kelompok anak ini dilakukan secara retrospektif.
Labenthal (1979) mengemukakan bahwa biopsi usus halus pada
intractable diarrhoea penting dan berguna dan ditemukan 96%
kasus-kasusnya menyebabkan atrofi mukosa.Kerusakan usus halus akan
mengakibatkan malabsorpsi lemak dan karbohidrat. Hal ini akan
digunakan oleh bakteri untuk membentuk asam-asam organik dan akan
meninggikan osmolalitas isi usus, kenaikan sekresi cairan dan
menstimulasi motilitas. Di samping itu, proliferasi bakteri akan
menimbulkan dekonjugasi asam empedu dan produksi endotoksin yang
menyebabkan melanjutnya sekresi air dan elektrolit.
B. FISIOLOGI CAIRAN TUBUH Tubuh sebagian besar mengandung air
dan elektrolit. Total cairan tubuh per kilogram berat badan paling
tinggi di bayi baru lahir yaitu 80 ml/kgBB pada bayi cukup bulan
dan 90 ml/kgBB di bayi premature dan pada usia 1 jumlah total
cairan tubuh menjadi 65 ml/kgBB. Cairan tubuh terbagi menjadi
larutan intraseluler (CIS) dan larutan ekstraseluler (CES) jumlah
CIS sebanyak 30%-40% dari berat badan. Pada keadaan hidrasi normal
jumlah CES pada anak adalah 20-25% yang terbagi dalam larutan
plasma 5% berat badan, larutan interstisiel 15% berat badan dan
larutan transelluler 1-3% berat badan yang terdiri dari larutan
saluran gastrointestinal dan larutan serebrospinal, intraocular,
pleural, peritoneal dan larutan sinovial. Cairan dapat
berpindah-pindah secara bebas sampai terjadi keseimbangan sehingga
konsentrasi zat-zat terlarut dalam nilai osomalaritas di kedua
kompartemen utama dipertahankan sama.Air tubuh total maksimal pada
saat lahir, kemudian berkurang secara progresif dengan bertambahnya
umur. Air tubuh total pada laki-laki lebih banyak daripada
perempuan dan pada orang kurus (650 ml/kg BB) lebih banyak daripada
yang gemuk (300-400 ml/kg BB).Distribusi cairan di dalam
kompartemen diatur oleh osmosalitas, distribusi Natrium dan
distribusi koloid terutama albumin. Osmosalitas dikontrol oleh
intake cairan dan regulasi ekskresi air oleh ginjal. Ada 2 jenis
bahan yang terlarut didalam cairan tubuh, yaitu : 1.
ElektrolitElektrolit adalah molekul yang pecah menjadi partikel
bermuatan listrik yaitu kation dan anion, yang dinyatakan dalam
mEq/I cairan. Tiap kompartemen mempunyai komposisi elektrolit
tersendiri (tabel 2). Komposisi elektrolit plasma dan interstisial
hampir sama, kecuali didalam interstisial tidak mengandung
protein.Tabel 1. Komposisi Elektrolit dan Berbagai Cairan Tubuh
(mEq)
NaKMgCaClHCO2HPO2SO4Protein
Plasma darah1421351032516
Cairan interstisial145123115301
Cairan intraselular10160352816014055
1. Non elektrolitNon elektrolit ialah molekul yang tetap, tidak
berubah menjadi partikel-partikel, terdiri dari dekstrosa, ureum
dan kreatinin.Tabel 2. Zat-zat yang menimbulkan Tekanan Osmotik di
dalam Cairan Ekstrasel dan IntraselPlasma(mOsmol/L
H2O)Interstisial(mOsmol/L H2O)Intrasel(mOsmol/L H2O)
Na+K+Ca+Mg++Cl HCO3HPO4, H2PO4SO4FosfokreatinKarnosinAsam
aminoKreatinLaktatAdenosin tripospatHeksosa
monopospatGlukosaProteinUreumTotal mOsmolKegiatan osmol yang
dikoreksi (mOSmol)P Osmotik total pada t37C
(mmHg)14452,51,51072720,5
20,21,2
5,61,24303,7282,6
54531374,72,41,4112,728,320,5
20,21,2
5,60,24302,2281,3
5430101410314101114514891,553,7
44302,2281,3
5430
1. Komposisi cairan tubuhAda dua mekanisme utama yang mengatur
cairan tubuh yaitu pengaturan osmoler dan pengaturan volume non
osmoler.1. Pengaturan osmoler1. Sistem osmoreseptor ADHPada saat
volume CES berkurang, osmolaritas meningkat, mengakibatkan
pelepasan impuls dari osmoreseptor di hipotalamus anterior yang
merangsang pituitari posterior untuk melepas ADH. Penurunan volume
CES juga merangsang pusat haus yang juga menstimulasi pelepasan
ADH. ADH mengakibatkan reabsorbsi Na dan air pada tubulus distal
dan tubulus kolektivus, sehingga menaikkan volume CES. Peningkatan
volumen CES akan memberikan umpan balik ke hipotalamus dan pusat
haus sehingga volume CES dipertahankan tetap.1. Sistem renin
aldosteronSaat volume CES berkurang, makula densa akan melepaskan
renin yang berperan dalam pembentukan angiotensin I. Dengan
converting enzim angiotensi I diubah menjadi angiotensin II yang
merupakan vasokonstriktor kuat, menstimulasi kortek adrenal untuk
mengeluarkan aldosteron, yang mengakibatkan reabsorbsi air dan Na
sehingga sirkulasi meningkat.1. Pengaturan non osmolerSemua respon
hemodinamik akan mempengaruhi reflek kardiovaskuler, yang juga akan
mengatur volume cairan dan pengeluaran urin. Jika terjadi
hipovolemia, reflek intratorak, reflekreseptor presor ekstratorak
dan respon iskemik pusat akan mengaktifkan mekanisme hipotalamik
dan sistem nervus simpatis.
1. Pertukaran larutan dalam kapiler dan jaringan
interstisialPada orang dewasa, bayi dan anak kebutuhan air dan
elektrolit setiap hari adalah sebagai berikut :21. Dewasa1. Air
30-35 ml/kg1. Setiap kenaikan suhu 1C ditambah 10-15%1. K+ : 1
mEq/kb/BB (60 mEq/hari = 4,5 g)1. Na+ : 1,5 2 mEq/kgBB (100
mEq/hari = 5,9 g)1. Pada anak sesuai berat badan 1. 0-10 kg : 100
ml/kgBB1. 10-20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg diatas 10 kg1. < 20 kg :
1500 ml + 20 ml/kg diatas 20 kg 1. K+ : 2 mEq/kg (2-3 mEq/kg)1.
Na+: 2 mEq/kg (3-4 mEq/kg)
DEHIDRASIPada saat diare maka terjadi peningkatan kehilangan air
dan elektrolit (Natrium, Kalium, Clorida dan bicarbonat) pada feses
yang encer tersebut. Air dan elektrolit juga hilang melalui muntah,
keringat, urin dan pernapasan. Dehidrasi ini terjadi ketika
kehilangan ini tidak diganti secara adekuat. Derajat dehidrasi
dinilai berdasarkan tanda dan gejala yang menandai banyaknya cairan
yang hilang. 5,8Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan :0.
Kehilangan berat badan0. Dehidrasi ringan: bila terjadi penurunan
berat badan 2 1/2 5 %0. Dehidrasi sedang: bila terjadi penurunan
berat badan 5-10 %0. Dehidrasi berat: bila terjadi penurunan berat
badan > 10 %0. Skor Maurice KingTabel 3. Penentuan derajat
dehidrasi menurut Maurice KingBagian tubuh yang diperiksaNilai
untuk gejala yang ditemukan
012
Keadaan Umum
Kekenyalan KulitMataUbun-ubun besarMulutDenyut Nadi/MntSehat
NormalNormalNormalNormalKuat ( < 120)Gelisah, cengeng,
apatis, ngantuk.Sedikit kurangSedikit cekungSedikit
cekungKeringSedang (120-140)Mengigau, koma atau syok.Sangat
kurangSangat cekungSangat cekungKering dan sianosis>140
Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditentukan
derajat dehidrasinya :1. Skor 0- 2: dehidrasi ringan1. Skor 3- 6:
dehidrasi sedang1. Skor >7: dehidrasi berat0. Penilaian
Dehidrasi menurut MTBS (Managemen Terpadu Balita Sakit ) 4,7Tabel
4. Penentuan derajat dehidrasi menurut MTBSTerdapat dua atau lebih
dari tanda-tanda berikut :2. Letargis atau tidak sadar2. Mata
cekung2. Tidak bisa minum atau malas minum2. Cubitan perut
kembalinya sangat lambatDEHIDRASI BERAT
Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut :2. Gelisah,
rewel, mudah marah2. Mata cekung2. Haus, minum dengan lahap2.
Cubitan perut kembalinya lambatDEHIDRASIRINGAN/SEDANG
Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi
berat atau ringan/sedangTANPA DEHIDRASI
C. PENATALAKSANAAN DIARE KRONIK 1. Penatalaksanaan Umum ,
Resusitasi dan StabilisasiPenatalaksanaan diare kronik meliputi
rehidrasi entera/parenteral, nutrisi dan medikamentosa.0. Terapi
rehidrasi cairanMenurut dalam garis besar pengobatan diare dapat
dikategorikan ke dalam beberapa jenis yaitu: 1. Pengobatan Cairan
Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada
penderita diare, harus diperhatikan jumlah cairan yang harus
diberikan sama dengan hal-hal sebagai berikut:0. jumlah cairan yang
telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL (Previous Water
Losses) ditambah dengan, 0. banyaknya cairan yang hilang melalui
keringat, urin dan pernafasan NWL (Normal Water Losses) ditambah
dengan, 0. banyaknya cairan yang hilang melalui tinja dan muntah
yang masih terus berlangsung CWL (Concomitant water losses). Ada 2
jenis pengobatan cairan yaitu: 1. Cairan Rehidrasi Oral (CRO)
12Salah satu cara untuk mengatasi dehidrasi adalah dengan
memberikan minuman rehidrasi pada anak. Minuman rehidrasi dapat
membantu mencegah atau mengatasi dehidrasi. Pemberian cairan
pengganti (cairan rehidrasi) baik yang diberikan secara oral
(diminumkan) maupun parenteral (melalui infus) telah berhasil
menurunkan angka kematian akibat dehidrasi pada ribuan anak yang
menderita diare. Oralit merupakan cairan rehidrasi oral (CRO) yang
mengandung elektrolit (Na, K, Cl, HCO3) dan glukosa telah terbukti
dapat mengganti cairan saluran secara efektif dan memberikan
dehidrasi. Saat ini telah banyak cairan rehidrasi oral di pasaran
dengan berbagai nama.Pengamatan klinis merupakan langkah awal yang
penting dalam serangkaian penanganan diare pada anak, terutama
dalam hal penentuan derajat dehidrasi. Kita mengenal 3 status
dehidrasi pada seorang anak yang mengalami diare, yaitu (1) tanpa
dehidrasi ; (2) dehidrasi ringan sedang ; (3) dehidrasi berat.
Tetapi cairan yang diberikan pun disesuaikan dengan derajat
dehidrasi yang ada.1. Diare Tanpa Dehidrasi 12Pada keadaan tanpa
dehidrasi, secara klinis anak masih terlihat aktif dan buang air
kecil masih berlangsung normal. Pada keadaan ini tidak perlu
membatasi pemberian makanan dan minuman termasuk susu formula. ASI
diteruskan pemberiannya.Penderita diare tanpa dehidrasi harus
segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi, seperti
air tajin, larutan gula garam, kuah sayur-sayuran, dan sebagainya.
Pengobatan dapat dilaukan di rumah oleh keluarga penderita. Jumlah
cairan yang diberikan adalah 10 ml/kg BB atau untuk anak usia <
1 tahun adalah 50-100 ml, 1-5 tahun adalah 100-200 ml, 5-12 tahun
adalah 200-300 ml dan dewasa adalah 300-400 ml setiap BAB, atau
dapat juga diberikan dapat diberikan CRO sebanyak 5-10cc/kg BB
setiap buang air besar dengan tinja cair untuk mencegah dehidrasi.
Pada bayi, oralit dapat diberikan dengan cara berselang-selang
dengan cairan yang tidak mengandung kadar Na seperti air putih atau
ASI.Untuk anak di bawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan
sendok dengan cara 1 sendok setiap 1-2 menit. Pemberian dengan
botol tidak boleh dilakukan. Anak yang lebih besar dapat minum
langsung dari cangkir atau gelas dengan tegukan yang sering. Bila
terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi
perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit. Pemberian cairan
ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti. Selain cairan rumah
tangga ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap harus diberikan.
Makanan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6
kali sehari) serta rendah serat. Buah-buahan diberikan terutama
pisang. Makanan yang merangsang (pedas, asam, terlalu banyak lemak)
jangan diberikan dulu karena dapat menyebabkan diare bertambah
hebat dan keadaan anak bertambah berat serta jatuh dalam keadaan
dehidrasi ringan-sedang, obati dengan cara pengobatan dehidrasi
ringan-sedang.Rehidrasi dengan menggunakan clear fluid (air putih,
cairan rumah tangga, sari buah, dsb) akan memberikan hasil tidak
optimal. Karena, kandungan natriumnya kurang. Sebaiknya, pemberian
jus buah dan coal dapat memperbesar keadaan diare, karena
mengandung osmolaritas tinggi di samping kadar Na yang
rendah.Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-ORS, tiap 1 liter
mengandung osmolalitas 333 mOsm/L, glukosa 20 g/L, kalori 85 cal/L.
Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, kalium 20
mEq/L, klorida 80 mEq/L, bikarbonat 30 mEq/L.1. Dehidrasi
Ringan-Sedang Pada keadaan dehidrasi ringan-sedang, anak terlihat
gelisah, rewel, sangat haus, dan buang air kecil mulai berkurang.
Mata agak cekung, tidak ada air mata, turgor (kekenyalan kulit)
menurun, dan mulut kering. Rehidrasi dilaksanakan dengan memberikan
CRO sebanyak 75ml/kg BB yang diberikan dalam 3-4 jam.Penderita
diare dengan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana
kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit.
Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama 75 cc/kgBB. Bila berat
badannya tidak diketahui, meskipun cara ini kurang tepat, perkiraan
kekurangan cairan dapat ditentukan dengan menggunakan umur
penderita, yaitu untuk umur < 1 tahun adalah 300 ml, 1-5 tahun
adalah 600 ml, > 5 tahun adalah 1200 ml dan dewasa adalah
2400ml. Rentang nilai volume cairan ini adalah perkiraan, volume
yang sesungguhnya diberikan ditentukan dengan menilai rasa haus
penderita dan memantau tanda-tanda dehidrasi.Apabila telah tercapai
rehidrasi dapat segera diberikan makan dan minum, ASI diteruskan,
pemberian CRO rumatan (5-10 ml/kg BB) setiap buang air besar cair.
Minuman, seperti cola, gingerale, apple juice, dan minuman olahraga
sports drink umumnya mengandung kadar Na yang rendah sehingga tidak
dapat mengganti kehilangan elektrolit yang telah terjadi.Makanan
tidak perlu dibatasi, karena meneruskan pemberian makanan (early
feeding) akan mempercepat penyembuhan. Bila disertai muntah, CRO
dapat diberikan secara bertahap; 1 atau 2 sendok teh setiap 1 atau
2 menit dengan peningkatan jumlah sesuai dengan kemajuan daya
terima anak. Tindakan ini perlu di bawah pengawasan, sehingga dapat
dilaksanakan dalam suatu ruang observasi yang dikenal dengan Ruang
Upaya Rehidrasi Oral atau Ruang Rawat Sehari.Pada akhir jam ke 3-4,
pasien dapat dipulangkan untuk mendapat terapi rumatannya di rumah,
atau tetap diobservasi untuk mendapat terapi lebih lanjut bila
dehidrasi masih berlangsung. Suatu hal yang paling penting sebelum
memulangkan pasien adalah orangtua harus paham betul dalam
menyiapkan dan memberikan CRO dengan benar. Seorang anak tidak
boleh hanya diberikan CRO saja selama lebih dari 24 jam. Early
feeding harus segera diberikan. Makanan sehari-hari dapat dicapai
secara bertahap dalam 24 jam. Memuaskan anak yang menderita diare
hanya akan memperpanjang durasi diarenya. 4, 9, 11, 12Ada beberapa
cairan rehidrasi oral: 1. Cairan rehidrasi oral yang mengandung
NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa, yang dikenal dengan nama oralit.
Tabel 5. Kebutuhan cairan yang spesifik per kelompok umurKebutuhan
cairan yang spesifik per kelompok umur Umur Jumlah kebutuhan
cairan
Bayi baru lahir 80-100 mL/kg/hari
Bayi 120-130 mL/kg/hari
2 tahun 115-125 mL/kg/hari
6 tahun 90-100 mL/kg/hari
15 tahun 70-85 mL/kg/hari
18 tahun 40-50 mL/kg/hari
1. Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-komponen
di tabel diatas misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-cairan
yang tersedia di rumah dan lain-lain, disebut CRO tidak
lengkap.Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual
dan muntahBerikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan
mengatasi dehidrasi. Oralit formula lama dikembangkan dari kejadian
luar biasa diare di Asia Selatan yang terutama disebabkan karena
disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih banyak elektrolit
tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak terjadi
akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih banyak terjadi
akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah
disebakan oleh karena virus. Diare karena virus tersebut tidak
menyebakan kekurangan elektrolit seberat pada disentri. Karena itu,
para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat
osmolaritas yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih
mendekati osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan risiko
terjadinya hipernatremia. Oralit Oralit baru ini adalah oralit
dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini sama dengan
oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik
daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas
ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu
mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian
muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah
direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-kolera
pada anak.Tabel 6. Komposisi Oralit BaruOralit Baru Osmolaritas
RendahMmol/liter
Natrium 75
Klorida 65
Glucose, anhydrous 75
Kalium 20
Sitrat 10
Total Osmolaritas 245
Ketentuan pemberian oralit formula baru adalah12: 0. Beri ibu 2
bungkus oralit formula baru 0. Larutkan 1 bungkus oralit formula
baru dalam 1 liter air matang untuk persediaan 24 jam 0. Berikan
larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan
ketentuan: 1. Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml
tiap kali BAB 1. Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200 ml
tiap BAB 0. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih
tersisa, maka sisa larutan harus dibuang. 1. Cara Membuat Cairan
Rehidrasi1. Dibuat dengan bubuk sereal dan garam Bahan yang terbaik
adalah tepung beras. Namun anda bisa menggunakan jagung pipil yang
sudah dihaluskan, tepung terigu, sejenis gandum, atau kentang
matang yang dihaluskan.Cara membuatnya:1. Masukkan sendok teh peras
garam ke dalam 1 liter air bersih dan matang,1. Juga masukan 8
sendok teh penuh bubuk sereal.1. Didihkan selama 5 sampai 7 menit
sampai menjadi bubur encer. Cepat dinginkan dan mulai berikan
kepada anak diare.Untuk diperhatikan, cicipi minuman ini setiap
kali sebelum diberikan kepada penderita untuk meyakinkan minuman
tidak basi. Pada cuaca panas, minuman sereal seperti ini bisa basi
dalam beberapa jam saja.1. Dibuat dengan gula dan garamAnda dapat
menggunakan gula kasar, gula coklat atau gula putih, atau sirop
gula. Cara membuatnya:1. Masukkan sendok teh peras garam ke dalam 1
liter air bersih dan matang,1. Juga masukkan 8 sendok teh peras
gula. Aduk rata.Perhatian sebelum menambahkan gula, cicipi dulu dan
pastikan minumannya tidak seasin air mata Orang tua harus waspada
dan mengetahui tanda-tanda jika diare si anak memburuk. Bawa anak
ke fasilitas pelayanan kesehatan atau ke dokter jika kondisinya
tidak membaik dalam 3 hari atau buang air besar cair bertambah
sering, muntah berulang-ulang, makan atau minum sangat sedikit,
terdapat demam dan tinja anak berdarah.1. Cairan Rehidrasi
Parenteral (CRP) 12Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi
parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap
jam perlu dilakukan evaluasi jumlah cairan yang keluar bersama
tinja dan muntah dan perubahan tanda-tanda dehidrasi.1. Dehidrasi
BeratPada dehidrasi berat, selain tanda klinis pada dehidrasi
ringan-sedang, juga terlihat kesadaran anak menurun, lemas, malas
minum, mata sangat cekung, mulut sangat kering, pola napas yang
sangat cepat dan dalam, denyut nadi cepat, dan kekenyalan kulit
sangat menurun. Pada keadaan ini, anak harus segera dirawat untuk
mendapat terapi rehidrasi parenteral (melalui infus).Pasien yang
masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai
cairan infus terpasang. Di samping itu, semua anak harus diberi
oralit selama pemberian cairan intravena ( 5 ml/kgBB/jam), apabila
dapat minum dengan baik, biasanya dalam 3-4 jam (untuk bayi) atau
1-2 jam (untuk anak yang lebih besar). Pemberian tersebut dilakukan
untuk memberi tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak dapat
disuplai dengan cukup dengan pemberian cairan intravena. Untuk
rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer Laktat dengan dosis
100 ml/kgBB. Cara pemberiannya untuk 155 mEq/L), koreksi penurunan
Na dilakukan secara bertahap dengan pemberian dekstrosa 5% + 1/2
salin. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari
karena bias menyebabkan edem otak.0. Hiponatremia(Na < 130
mEq/L), koreksi kadar Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan
rehidrasi yaitu dengan memakai ringer laktat atau normal salin,
atau dengan memakai rumus :Kadar Na koreksi (mEq/L)= 125 - kadar Na
serum x 0,6 x BB diberikan dalam 24 jam0. Hiperkalemia(K > 5
mEq/L), koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glikonas 10 %
0,5 -1 ml/KgBB IV perlahan-lahan dalam 5 10 menit, sambil memantau
detak jantung.0. Hipokalemia(K< 3,5 mEq/L), koreksi dilakukan
menurut kadar K.2. Jika kadar K 2,5-3,5 mEq/L, berikan 75 mEq/KgBB
per oral per hari dibagi 3 dosis2. Jika kadar K < 2,5 mEq/L :
berikan secara drip intravena dengan dosis :1. 3,5 kadar K terukur
x BB (kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam dalam 4 jam pertama1. 3,5 kadar
K terukur x BB (kg) x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB dalam 20 jam
berikutnya.
2. Pemberian Nutrisi9. Nutrisi enteral Alimentasi enteral
merupakan cara yang paling efektif dan dapat diterima untuk
mempertahankan dan mencukupi kebutuhan nutrisi penderita anak
dengan saluran pencernaan yang masih berfungsi jalur enteral dapat
ditempuh melalui oral atau nasograstrik, nasojejunal, gastrostomi
atau jejunostomi dengan feeding tube.Pemilihan formula diet yang
diberikan secara enteral dapat dikategorisasikan dalam 3 macam diet
: 1. Diet polimerik, yang mengandung protein sebagai sumber protein
dan dipakai untuk pasien dengan fungsi usus yang normal.1. Diet
elemental, yang mengandung nutrient dengan berat molekul rendah dan
dipakai untuk pasien dengan gangguan fungsi gastrointestinal.1.
Diet formula khusus, yang mengandung kadar tinggi asam amino rantai
bercabang untuk pemakaian pada elsefolapati hepatic dan pasien
dengan perubahan kadar asam amino lain atau kesalahan metabolisme
bawaan (inborn errors of metabolism).
Kandungan formula yang ditetapkan meliputi : 1.
KarbohidratKarbohidrat akan dipecah oleh enzim oligosakaridase
dalam mikrovili menjadi monosakarida yang akan diabsorbsi ke dalam
enterosit. Terdapat 4 enzim oligosakaridase yang berbeda dalam
mikrovili yaitu maltase (glukosa amilase (glukosa a-dekstrinase),
lactase dan trehalase. Semua enzim ini berkurang pada penyakit yang
mengenai mukosa usus halus. Laktase merupakan enzim yang paling
peka dan paling akhir pulih apabila terjadi kerusakan mukosa. 1.
Lemak Lemak merupakan nutrient yang paling padat kandungan
kalorinya. Pemberian lemak pada penderita diare kronik sangat
penting karena sering disertai keterbatasan pemasukan kalori.1.
Protein Kebutuhan anak akan protein dapat dipenuhi dengan
penggunaan protein utuh. protein hidrolisat, asam amino atau
gabungan.1. Vitamin dan mineralKekurangan vitamin dan mineral dapat
terjadi pada anak kendatipun dan pemasukan kalori yang cukup
apabila terdapat malabsorbsi lemak. atau terjadi interaksi
obat/nutrient dengan diet yang sangat khusus. Formula yang paling
baik diberikan pada diare kronik ialah yang mengandung glukosa
primer, bebas laktosa mengandung protein hidrolisat, medium chain
triglyceride, osmolaritas kurang sedikit dari 600 mOsm/l dan
bersifat hipoalergik (Pregestimil) atau yang mengandung short chain
peptide (Pepti Yunior). Menaikkan konsentrasi formula dilakukan
perlahan-lahan. mula-mula dianjurkan konsentrasi 1/3 IV.
selanjutnya dinaikkan menjadi 2/3 oral: 1/3 IV. dan bila keadaan
sudah cukup baik (kenaikan BB minimal 1 kg) diberikan pregestimil
dalam konsentrasi penuh.Pemberian melalui pipa nasagastrik
diperlukan apabila bayi/anak tidak mampu atau tidak mau menerima
makanan secara oral, namun keadaan saluran gastrointestinalnya
masih berfungsi. Pemberian nutrisi dilakukan dengan meningkatkan
kecepatan dan kadar formula secara bertahap sampai mencapai
kebutuhan nutrisi anak.
Komplikasi nutrisi enteral: 1. Hidrasi berlebih1.
Hiperglikemia1. Azotemia (konsumsi protein berlebih) 1.
Hipervitaminosis K1. Dehidrasi sekunder karena diare1. Gangguan
elektrolit dan mineral (terutama akibat muntah dan diare)1. Gagal
tumbuh sekunder akibat pemasukan energi tidak cukup.1. Aspirasi1.
Defisiensi nutris sekunder karena kesalahan formula1. Nutrisi
Parenteral Nutrisi parenteral merupakan teknik untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi tubuh melalui jalur intravena. Nutrient khusus
terdiri atas air, dekstrosa. asam amino, emulsi lemak. mineral,
vitamin. trace elemen. Jalur ini jangan digunakan apabila penderita
masih mempunyai saluran gastrointestinal yang masih berfungsi serta
masih dimungkinkan pemberian secara peroral, enteral atau
gastrostorni. Pada umumnya tidak digunakan untuk waktu kurang dari
5 hariKebutuhan pada nutrisi parenterala.Kalori Tabel 9. Kebutuhan
kalori per berat badanUmurPerkiraan kebutuhan kalori per hari
(kkal/kg)
Neonatus
Berat badan lahir rendah150
Berat badan lahir normal100-200
Anak 0 10 kg100
1. 20 kg1000 kkal/kg + 50 kkal/kg untuk setiap kg > 10 kg
> 20 kg1500 kkal/kg + 20 kkal/kg untuk setiap kg > 20
kg
Pada beberapa keadaan diperlukan penambahan kebutuhan kalori:
panas (12% per setiap setiap kenaikan 1C di atas 37C) gagal jantung
(15 - 20 %), pembedahan besar (20 -30% kombosio sampai 100%), dan
sepsis berat (25%). b.CairanTabel 10. Kebutuhan cairan sesuai
umurBerat badanKebutuhan cairan (ml/kg)
< 10 kg100
10 20 kg1000 ml + 50 ml/kg untuk setiap kg > 10 kg
>20 kg1500 ml + 20 ml/kg untuk setiap kg > 20 kg
c.Karbohidrat 1. Dekstrosa merupakan sumber utama kalori non
protein yang memberikan 3,4 kka1/gram dalam bentuk monohidrat 1.
Keterbatasannya adalah terjadinya phlebitis apabila kadar > 10 -
l2,5% 1. Pemberian dilakukan secara bertahap untuk memberikan
kesempatan respon tubuh dalam memproduksi insulin endogen dan
mencegah terjadinya glikosuria.d. Asam aminoTabel 11. Kebutuhan
asam amino menurut usiaUmurKebutuhan (gr protein/kg/hari)Mulai
pemberian
Bayi prematur2,5 30,5 gram protein/kg/hari dinaikkan 0,5 gram
protein/kg/hari
Bayi 0 1 tahun2,5 31 gram protein/kg/hari dinaikkan 0,5 gram
protein/kg/hari
Anak 2 13 tahun1,5 2
Remaja dewasa1 1,5
e.Lemak1. Selain untuk memenuhi kebutuhan kalori, lemak
menyediakan asam lemak essensial untuk pertumbuhan bayi dan anak,
dan menunjang perkembangan yang normal. 1. Preparat lemak intravena
tersedia dalam larutan 10% (1 kkal/ml) dan 20% (2 kka1/ml)1.
Minimal 2-4% dari kebutuhan kalori total diberikan berupa lemak
intravena untuk menghindari terjaadinya defisiensi asam lemak. yang
dapat dicapai dengan penggunaan 0,5-1 gram emulsi lemak/kg/hari 1.
Defisiensi asam lemak paling awal terjadi pada neonatus dalam 2
hari dengan tanda kecepatan pertumbuhan yang lambat, kulit kering
bersisik, pertumbuhan rambut berkurang. trombositopeni, peka
terhadap infeksi dan gangguan penyembuhan luka. 1. Medikamentosa a.
Obat anti diareTidak perlu diberikan obat anti diare seperti
kaolin, pektin, difenoksilat (Lomotil). Tidak satu pun daripada
obat-obat ini memberi efek positif pada patofisiologi. Penelitian
baru-baru ini memberi petunjuk bahwa obat-obat yang memperlambat
motilitas usus justru akan memperpanjang lamanya enteritis karena
infeksi.b. Obat anti mikrobaPengobatan antibiotik pada umumnya
tidak dianjurkan, bahkan hal ini akan mengubah flora usus dan
menimbulkan keadaan diare menjadi lebih buruk. Untuk membersihkan
isi usus anak dengan infeksi usus karena bakteri, fungsi
peristaltik ternyata lebih efektif walaupun pada anak lebih besar
antibiotik sebaiknya tidak diberikan, namun pada neonatus, anak
yang sakit serius (sepsis atau lainnya), anak dengan defisiensi
imunologi dan anak dengan protracted diarrhoea yang sangat berat,
dianjurkan tetap diberikan. Metronidazole merupakan obat yang
efektif dan aman untuk Giardia lamblia .c. KortikosteroidAnak
dengan kolitis ulserativa, paling tidak pada serangan pertama
memberi respons baik hanya terhadap enema steroid, beberapa anak
mendapat kombinasi steroid rektal dan sistemik.d. ImunosupresifObat
imunosupresif (azathioprine) digunakan pada penyakit Crohn dan ini
pun hanya diberikan bila pengobatan konvensional tidak mungkin.
Efek samping segera yang terbanyak ialah penekanan sumsum tulang,
karena itu pada pasien perlu dilakukan pemeriksaan darah secara
teratur.e. KolestiraminPenggunaan kolestiramin pada diare kronik,
terutama untuk malabsorpsi asam empedu (pada reseksi akhir ileum)
dan pada infeksi usus karena bakteri (untuk mengikat endotoksin)
sangat bermanfaat.f. OperasiBila diare kronik terjadi pada
kasus-kasus bedah seperti misalnya penyakit Hirschsprung,
enterokolitis nekrotik, maka sering terdapat indikasi untuk
melakukan operasi. Tindakan ini hendaknya dilakukan setelah keadaan
umum pasien membaik. 40. KOMPLIKASI 1. Dehidrasi1. Renjatan
hipovolemi1. Kejang1. Bakterimia1. KEP1. Hipoglikemia1. Intoleransi
sekunder akibat kerusakan mukosa usus 10
0. PENCEGAHAN 1. Perhatikan kebersihan dan gizi yang seimbang.1.
Menjaga kebersihan dengan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan dan kebersihan dari makanan yang kita makan.1.
Penggunaan jamban yang benar.1. Imunisasi campak1. Hindari
penggunaan antibiotik dan antidiare pada anak dengan diare akut.1.
Berikanlah terapi nutrisi yang adekuat pada setiap anak dengan
diare akut untuk mencegah terjadinya gangguan gizi untuk memutus
lingkaran setan diare-malnutrisi-diare.1. Galakkan penggunaan
ASI.1,2,5
0. EDUKASI Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui mulut
(orofecal) antara lain melalui makanan/minuman yang tercemar tinja
dan atau kontak langsung dengan tinja penderita. Beberapa perilaku
khusus dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan
resiko terjadinya diare. Perilaku tersebut antara lain adalah :1.
Tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama
kehidupan.Resiko untuk menderita diare berat beberapa kali lebih
besar pada bayi yang tidak diberi ASI daripada yang diberi ASI
penuh. Resiko kematian karena diare juga lebih besar.1. Menggunakan
botol susuPenggunaan botol susu memudahkan pencemaran oleh kumsn
yang berasal dari tinja dan sukar dibersihkan. Sewaktu susu
dimasukkan ke dalam botol yang tidak bersih, akan terjadi
kontaminasi kuman, dan bila tidak segera diminum, kuman akan
tumbuh.1. Menyimpan makanan masak pada suhu kamar.Bila makanan
dimasak dan disimpan untuk digunakan kemudian, keadaan ini
memudahkan terjadinya pencemaran, misalnya kontak dengan permukaan
alat-alat yang terpapar. Bila makanan disimpan beberapa jam pada
suhu kamar, kuman dapat berkembang biak1. Menggunakan air minum
yang tercemar oleh bakteri yang berasal dari tinja.Air mungkin
terpapar di sumbernya atau pada saat disimpan di rumah. Pencemaran
di rumah dapat terjadi kalau tempat penyimpanan tidak tertutup,
atau apabila tangan tecemar kuman mengenai air sewaktu mengambilnya
dari tempat penyimpanan1. Tidak mencuci tangan sesudah BAB, atau
sebelum memasak makanan.1. Membuang tinja (termasuk tinja bayi)
dengan benarSering dianggap bahwa tinja bayi tidak berbahaya,
padahal sesungguhnya mengandung virus ataupun bakteri dalam jumlah
besar. Tinja binatang dapat pula menyebabkan infeksi pada
manusia.6
KESIMPULAN
1. Diare merupakan salah satu penyebab utama kematian dan
kesakitan di negara berkembang. 1. Diperkirakan 100 juta episode
diare terjadi setiap tahun pada anak di bawah umur 5 tahun dan 80%
kematian terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan.11. Diare kronik
adalah diare akut yang berlanjut sampai dengan 14 hari atau
lebih.1. Sekitar 10 15 % episode diare akut akan menjadi diare
kronik yang sering menyebabkan status gizi memburuk dan
meningkatkan kematian.1. Pada bayi kasus diare menduduki tempat
kedua setelah infeksi saluran pernafasan sebagai penyebab
kematian1. Etiologi diare kronik terdiri dari faktor infeksi,
faktor penderita , faktor-faktor lain 1. Diare kronik
diklasifikasikan menjadi watery stools atau tinja berair, fatty
stools atau tinja berlemak, bloody stools atau tinja berdarah1.
Patofisiologi diare kronik bergantung pada penyakit dasarnya,
antara lain terdiri atas diare osmotic, diare sekretorik, bakteri
tumbuh lampau, malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak, defek
sistem pertukaran anion, kerusakan mukosa, motilitas dan transit
abnormal, sindrom diare intraktabel dan mekanisme-mekanisme lain1.
Diagnosis diare kronik ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang1. Manifestasi diare kronik dapat
berupa dehidrasi, gangguan elektrolit dan asam basa, gangguan gizi,
hipoglikemi, gangguan sirkulasi darah1. Penatalaksanaan diare
kronik meliputi rehidrasi enteral / parenteral, nutrisi dan
medikamentosa.1. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah KEP
dan failure to thrive, yang akan memudahkan terjadinya infeksi
sekunder.
DAFTAR PUSTAKA1. Sunato. Gastroenterologi. Dalam : Hasan R,
Alatas H. Editor. Buku Kuliah Kesehatan Anak Jilid I. FK UI,
Jakarta 1991: 283-2941. WHO. Reading in Diarrhoe. Medical Education
Project, 19981. Guandalini, Stefano. Diarrhea Dalam : emedicine.
Online 2013. Available From http://www.emedicine.com1. Suharyono.
Diare Kronik dalam Gastroenterologi Anak Praktis.Balai Penerbit
FKUI, Jakarta 1988.1. Suryaatmaja, Sudaryat.Kapita Selekta
Gastroenterologi Anak. Diare akut, Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK
UNUD/RS Sanglah Denpasar. Penerbit Sagung Seto. Edisi pertama.
Jakarta. 2005. Hal 1-241. Firmansyah. Agus, dkk. Modul Pelatihan
Tata Laksana Diare pada Anak. Badan Koordinasi Gastroenterologi
Anak Indonesia. Jakarta. 20071. Boyle J Timothy. Diare Kronik.
Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Editor bahasa Indonesia :
Wahab AS. Nelson ilmu kesehatan anak vol 1. Edisi ke-15 Cetakan I.
Jakarta: EGC, 20001. Ditjen PPM.Diare pada anak. Buku ajar Diare.
Jakarta. Departemen Kesehatan RI. 1999.1. Staf Pengajar IKA FKUI.
Gastroenterologi. Dalam : Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1.
Jakarta : FKUI, 19981. Markum, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak,
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jilid I, Gaya baru, Jakarta, 1999,
hal 448-468.1. Pusponegoro, H.D,dkk.Standar Pelayanan Medis
Kesehatan Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Diare Akut, edisi I,
Penerbit Badan Penerbit IDAI, 2005. 49:52.1. Soenarto Y. Diare
kronis dan diare persisten. Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari
H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar
Gastroentero-hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK
Gastroenterohepatologi IDAI 2011; 121-136.