DIAGNOSIS DAN PENATALKSANAAN
DIAPER RASHBAB I
PENDAHULUANDiaper rash adalah dermatitis yang umum terjadi pada
area popok pada kulit bayi. Prevalensi tertinggi terjadi antara
usia 6 hingga 12 bulan. Dermatitis popok juga dapat ditemukan pada
orang dewasa dengan inkontinensia urin atau feses. 2 Ada beberapa
faktor yang menyebabkan terjadinya keadaan diaper rash yaitu
maserasi air, gesekan, urin, feses, perawatan kulit yang salah,
mikroorganisme, antibiotik dan diare ; Maserasi dengan air
Stratum korneum bertanggung jawab sebagai barrier air dari
epidermis, stratum korneum berisi sel-sel yang terus menerus
terkelupas dan akan diperbarui selama 12-24 hari. Matriks
ekstraseluler yang bersifat hidrofobik bertindak sebagai penghalang
air, mencegah hilangnya air dari tubuh, dan masuknya air ke delam.
Sementara sel-sel hidrofilik dari stratum korneum menyediakan
perlindungan mekanis dari lingkungan eksternal secara berlapis.
Keadaan basah yang berlebihan memiliki beberapa efek terhadap
stratum korneum. Pertama, hal ini membuat permukaan kulit lebih
rapuh dan lebih sensitif terhadap gesekan. Kedua, hal ini
mengganggu fungsi penghalang (barrier) yang memungkinkan
peningkatan permeasi zat iritasi ke dalam lapisan sensitif di bawah
stratum korneum, dan menyebabkan lapisan ini terpapar akan udara
kering dan mikroorganisme yang berbahaya dari luar. 1
GesekanGesekan antara kulit dan popok merupakan faktor penting
terjadinya diaper rash, hal ini dilihat dari frekuensi predileksi
terjadinya erupsi yaitu bagian permukaan dalam paha, permukaan
cembung genitalia, pantat dan pinggang. Gesekan mampu menembus
startum korneum dengan adanya maserasi. 1-3 UrinNormalnya bayi yang
baru lahir buang air lebih dari 20 kali dalam 24 jam. Frekuensi
akan berkurang menjadi rata-rata tujuh kali dalam 24 jam pada usia
12 bulan. Selama bertahun-tahun amonia diyakini yang diproduksi
oleh bakteri dari urea dalam urin bayi, adalah penyebab utama
iritasi diaper rash namun hal ini tidak terbukti. 1-3 Feses
Feses pada bayi mengandung substansial jumlah protease dan
lipase pankreas yang diproduksi dalam usus oleh berbagai bakteri.
Efek iritasi dari enzim tersebut dapat meningkat oleh banyak
faktor, terutama pH tinggi. Salah satu faktor yang telah terbukti
mempengaruhi pH feses adalah makanan bayi, pH yang lebih tinggi
ditemukan dalam susu susu formula bayi sapi. Enzim urease
diproduksi oleh berbagai bakteri feses, dan memiliki efek
meningkatkan pH bila dicampur dengan air kencing. peningkatan pH
meningkatkan aktivitas lipase feses dan protease. (1-3) Perawatan
kulit yang salah
Penggunaan sabun cair dan bedak pada area popok bayi yang
mengandung bahan kimia iritan dapat memicu terjadinya dermatitis
kontak iritan primer. 1 AntibiotikPenggunaan antibiotik spektrum
luas pada bayi untuk kondisi seperti otitis media dan infeksi
saluran pernafasan telah terbukti menyebabkan peningkatan insiden
iritan dermatitis popok. (1-3) Diare
Produksi tinja cair berhubungan dengan pemendekan waktu transit
di usus, dan feses tersebut mengandung jumlah yang lebih besar dari
sisa-sisa enzim pencernan. 1Diaper Rash disebabkan dari kontak yang
terlalu lama terhadap kelembaban dan isi dari popok (yaitu, urin
dan feses). Iritan utama dalam situasi ini adalah protease tinja
dan lipase, yang aktivitasnya meningkat pesat dengan pH yang
tinggi. Permukaan kulit yang asam (pH netral atau rendah) sangat
penting untuk pemeliharaan mikroflora normal, yang memberikan
perlindungan antimikroba bawaan terhadap invasi oleh bakteri
pathogen serta jamur. Lipase feses dan aktivitas protease juga
sangat meningkat dengan percepatan transit gastrointestinal.
Pemakaian popok menyebabkan peningkatan yang signifikan pada kulit
yang basah dan peningkatan tingkat pH. Kelembaban yang
berkepanjangan menyebabkan maserasi (pelunakan) dari stratum
korneum, luar, lapisan pelindung kulit, yang berhubungan dengan
gangguan luas lamel lipid antarsel. Lemahnya integritas fisik
membuat stratum korneum lebih rentan terhadap kerusakan oleh (1)
gesekan dari permukaan popok, dan (2) iritasi local dimana pH
normal kulit yaitu antara 4,5 dan 5,5. Ketika urea dari urin dan
tinja bercampuran, urease dari urin akan rusak, sehingga mengurangi
konsentrasi ion hidrogen (peningkatan pH). Tingkat pH tinggi
meningkatkan hidrasi kulit dan membuat kulit lebih permeabel. Pada
kehamilan penuh, kulit bayi merupakan barrier yang efektif terhadap
penyakit dan sama dengan kulit orang dewasa berkaitan dengan
permeabilitas. Namun, kelembaban, kurangnya paparan udara, paparan
asam atau iritan, dan peningkatan gesekan kulit mulai memecah
barrier kulit. 4BAB II
DIAGNOSISUntuk menegakkan diagnosis napkin dermatitis (diaper
rash) kita perlu melakukan anamnesis untuk mengenai keluhan pasien,
lalu evaluasi gejala klinik yang nampak serta melakukan pemeriksaan
penunjang jika dibutuhkan.
A. Anamnesis
Seperti yang kita ketahui prevalensi tertinggi terjadinya napkin
dermatitis yaitu pada usia 6-12 bulan. Untuk menegakkan diagnosa
melalui anamnesis kita dapat secara langsung bertanya melalui orang
tua atau kepada perawat yang sehari-hari mengganti popok
(heteroanamnesis). Begitu juga dengan dewasa yang mengalami
inkontinensia atau tidak sadar. Adapun informasi yang penting untuk
didapatkan antara lain frekuensi mengganti popok dalam sehari, hal
ini penting untuk menentukan faktor penyebab terjadinya diaper
rash. Selain itu kita menanyakan lokasi ruam, gambaran karateristik
ruam, waktu munculnya ruam dan sudah berapa lama ruam tersebut
muncul. Adapun beberapa informasi yang perlu kita tambahkan dalam
anamnesis untuk mendiagnosa diaper rash seperti adanya rasa nyeri,
gatal, demam, pilek, sakit tenggorokan atau infeksi kulit yang
diderita pasien. Hal ini untuk mencari adanya tanda-tanda infeksi.
Setelah itu informasi tambahan lainnya berguna untuk menentukan
faktor resiko diaper rash seperti faktor diet atau makanan yang
dikonsumsi sehari-hari, adanya alergi pada makanan atau adanya
riwayat keluarga dengan kondisi serupa. Informasi penting lainnya
yang perlu didapatkan pada pasien diaper rash yaitu faktor yang
memperburuk, dan faktor-faktor apa saja yang mungkin mengatasi
masalah dan juga apakah ada trauma kulit yang pernah dialami
penderita, seperti luka bakar dari air panas.B. Pemeriksaan
FisisUntuk menegakkan diagnosis diaper rash melalui pemeriksaan
fisik, hal yang perlu dilakukan adalah melihat gejala klinis.
Dengan melakukan inspeksi secara teliti serta anamnesis yang tepat
diagnosis diaper rash dapat ditegakkan. Adapun gambaran bentuk
klinis yang harus diperhatikan antara lain ; Diaper rash sering
tidak terlihat pada 3 minggu kehidupan pertama. Waktu yang paling
sering terlihat saat hari ketiga diminggu 12, dan prevelansi puncak
terlihat antara bulan ketuju dan duabelas.1Dermatitis popok
mempunyai bentuk klinis yang beragam tergantung penyebabnya.
1. Dermatitis popok kontak iritan
Merupakan bentuk dermatitis yang paling banyak. Dermatitis popok
ini bisa terjadi pada segala usia. Gambaran klinis berlokasi pada
daerah popok yang cembung dan berkontak erat dengan popok. Lesinya
berupa ruam yang basah, eritematous, kadang-kadang dijumpai skuama
dan erosi.
2. Dermatitis popok kandida
Merupakan bentuk dermatitis popok kedua tersering. Lesi berupa
plak eritema, berskuama,berbatas tegas disertai lesi satelit.
Kadang-kadang dermatitis popok kandida ini bersamaan dengan oral
trush.
3. Miliaria rubra (MR)
Biasanya dijumpai pada bokong yang tertutup popok plastik yang
menyebabkan muara kelenjar ekrin yang tertutup. Miliaria rubra juga
bisa dijumpai pada daerah lipatan, leher dan dada bagian atas.4.
Pseudoveritocous papules dan nodules
Dijumpai pada daerah popok dan perianal dan kelainan ini
disebabkan kelembaban yang berlama-lama.
5. Infantile granular parakeratosis
Merupakan bentuk retensi keratosis dan bersifat idiopatik, ada
dua bentuk klinis : plak linier bilateral, plak eritematous
geometrik pada lipatan inguinal
6. Jacquet erosive dermatitis
Kelainan ini mempunyai gambaran lekas berupa ulkus punched-out
dengan batas tegas atau erosi dengan pinggir meninggi. Penyebabnya
adalah kontak lama dengan urin dan feses pada permukaan kulit yang
tertutup. Sekarang dengan ada popok yang superabsorben kelainan ini
jarang dijumpai.
7. Granuloma gluteale infantum
Bentuk dermatitis popok ini jarang dijumpai. Lesinya berupa
nodul merah ungu dengan ukuran 0,5 3 cm, dijumpai pada daerah
popok. Pada pemeriksaan histopatologi, tampak lapisan dermis di
infiltrasi limfosit, sel plasma, netrofil, eosinofil dan tidak ada
granuloma. Faktor penyebabnya antara lain faktor iritasi, infeksi
kandida dan pemakaian steroid topikal. Penatalaksanaannya adalah
dengan menghindarkan pajanan bahan iritan, penggunaan barier pasta,
menghindarkan pemakaian steroid. Perbaikan biasanya terjadi dalam
beberapa bulan.
8. Dermatoses yang penyebabnya tidak berkaitan dengan penggunaan
popok
Penyebabnya, primer bukan karena pemakaian popok. Kelainan ini
bisa berupa dermatitis seboroik, dermatitis atopik, psoriasis,
impetigo, akrodermatitis
enteropatika, skabies, hand-foot & mouth disease, herpes
simpleks dan histiosis sel Langerhans.C. Pemeriksaan Penunjang
Keadaan diaper rash umumnya dapat didiagnosis secara klinis,
pemeriksaan penunjang memiliki beberapa keterbatasan dan kekurangan
dalam mendiagnosis dermatitis ini. Namun pemeriksaan penunjang
kadang kala digunakan untuk eliminasi diagnosa banding lainnya4Tes
Rutin :
Hitung darah lengkap dapat membantu terutama jika ada demam atau
diduga infeksi sekunder.Jika hasil tes ditemukan anemia menandakan
keadaan berkaitan dengan hepatosplenomegali dengan kemungkinan
diagnosis Histiositosis sel Langerhans atau sifilis kongenital.
Jika dicurigai sifilis kongenital, serologi yang relevan harus
dikirim bidang pemeriksaan mikroskopis gelap untuk spirochetes dari
setiap kerokan lesi bulosa yang dapat dilakukan. Kultur dari lesi
yang mengering serta infeksi yang sudah jelas diindikasikan untuk
tes sensitifitas antibiotik. Pewarnaan Gram atau kultur bula
karakteristik impetigo untuk S. aureus dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis ini. Kultur rutin menunjukkan infeksi
polimikrobial (misalnya, streptokokus, Enterobacteriaceae, dan
anaerob) dalam hampir satu setengah dari kasus. Kerokan Kalium
hidroksida (KOH) dari lesi pustul dapat menunjukkan pseudohyphae
dalam kasus dugaan kandidiasis. Jika ditemukan tungau dapat
didiagnosa skabies.Tes lain : Tingkat Serum zinc kurang dari 50 mcg
/ dL dapat mendiagnosa enteropathica acrodermatitis. Biopsi kulit
dapat dilakukan untuk membantu membedakan granuloma gluteal
infantum dari proses granulomatosa dan neoplastik. Histopatologi:
granuloma gluteal infantum nampak infiltrasi inflamasi yang terdiri
dari neutrofil, limfosit, histiosit, sel plasma, sel raksasa
kadang-kadang, dan eosinofil, kadang-kadang dengan peningkatan
jumlah kapiler. Pemeriksaan granuloma gluteal menggunakan mikroskop
elektron mengungkapkan 3 jenis sel raksasa: di tipe pertama,
sel-sel ini secara luas terjadi pembesaran retikulum endoplasma;
jenis kedua, sel-sel memfagositosis eritrosit; dan dalam jenis
ketiga, sel-sel memiliki vesikula dan butiran dan mirip dengan
histiosit.Gambar 1. Eritema Irritant Dermatitis Napkin
Gambar 2. Primary Irritant Diaper D. Diagnosis Banding
Diagnosis diaper rash antara lain psoriasis vulgaris,
candidiasis, dermatitis seboroik, dermatitis atopik, acrodermatitis
enteropathica. Dalam psoriasis vulgaris dapat terlihat adanya plak
eritematosa yang berbatas tegas, dan skuama halus putih. Jika
erupsi mempengaruhi daerah inguinal secara terus menerus hingga
lebih dari 72 jam maka dapat dicurigai diagnosa kandidiasis. Ketika
infeksi bakteri berlapis, bagian dalam erosi, sehingga terbentuk
krusta kuning dan impetiginisasi terlihat. Dermatitis seboroik
ditandai dengan kuning deskuamasi kuning pada latar belakang
eritematosa. Rambut, wajah dan daerah intertriginosa akan
terpengaruh. Dermatitis atopik dapat menyebabkan erupsi umum di
wajah dan permukaan tubuh dan jarang terlihat pada bayi kurang dari
6 bulan. Acrodermatitis enteropathica adalah penyakit resesif
autosomal dan terlihat terutama pada bayi tidak menyusui penyakit
ini memiliki trias klasik yaitu dermatitis, diare dan alopecia.
3BAB III
PENATALAKSANAANDasar PengobatanMenjaga area popok tetap bersih
dan kering adalah hal yang sulit, namun hal ini adalah dasar dari
semua pengobatan diaper rash. Secara teoritis, anak diperbolehkan
untuk dibebaskan dari penggunaan popok hal ini juga baik untuk
memastikan area kering secara sempurna, namun hal ini akan
mengganggu jam tidur pada keadaan tertentu. Pastikan jenis popok
yang dipakai adalah jenis superabsorben yang hanya dipakai sekali
dan diganti secara berkala. Area popok harus dibersihkan secarah
menyeluruh dan dikeringkan. Daerah harus dibersihkan pada setiap
penggantian popok dengan krim berair dan air. 5Strategi praktis
digunakan untuk memerangi dermatitis popok termasuk mengganti popok
kotor secepat mungkin dan menggunakan popok sekali pakai, yang
telah dirancang untuk menyerap kelembaban dalam popok dan
mengurangi kelembaban terhadap kulit. Popok sekali pakai diciptakan
dengan bahan gel penyerap dan bahan microbreatheable yang
berpengaruh terhadap penurunan dermatitis popok. Adapun popok yang
dianjurkan oleh dokter ahli antara lain bahan pembentuk gel
penyerap, yang banyak dipakai pada popok untuk penyerapan, terdiri
dari cross-linked natrium poliakrilat yang mengikat air dalam
matriks gel. RUPS memiliki penyangga kapasitas untuk mengontrol pH,
dan tingkat penyerapan yang cepat membantu untuk memisahkan urine
dari kotoran. Popok mengandung gel diberi label sebagai "penyerap
super," dan tersedia dari produsen utama (seperti Pampers, Procter
and Gamble atau Huggies, Kimberly-Clark), serta banyak versi
toko-merek dari produk ini. Juga mengandung liners kain bernapas
yang mengurangi kontak antara dan kelembaban kulit. Sebagian dokter
anak juga tahu, "barrier creams" tersedia diseluruh dunia untuk
pengobatan dan pencegahan dermatitis popok. Berbagai salep dan
pasta ini mengandung petrolatum atau zinc oxide yang dimaksudkan
untuk membentuk sebuah film untuk melindungi kulit dari paparan
kelembaban. Selain itu pada tahun 2005, Cochrane review menemukan
bukti konklusif bahwa salep vitamin A membantu untuk mencegah atau
mengobati dermatitis popok, meskipun tidak ada bukti kuat.
6Pengobatan Severe dan Moderate Untuk dermatitis tingkat sedang
hingga parah diduga terinfeksi Candida dan membutuhkan suatu
pengobatan. Kortikosteroid topikal masih diakui sebagai pilihan
pengobatan untuk diaper rush, meskipun penggunaannya untuk indikasi
ini semakin rendah. Insiden efek samping terkait dengan penggunaan
kortikosteroid topikal meningkatkan relatif terhadap potensi agen.
oklusi-sejak popok-ditunjukkan untuk meningkatkanpotensi
kortikosteroid. Risiko efek samping juga meningkat ketika
kortikosteroid topical diterapkan pada kulit yang lebih tipis,
seperti di daerah popok. Oleh karena itu, potensi rendah
kortikosteroid topical harus disediakan hanya untuk dermatitis yang
sangat meradang yang tidak merespon pengobatan lain, dan
pelaksanaan terapi ini harus singkat. (5-6)Popok terkomplikasi
dermatitis biasanya melibatkan permukaan cekung terutama daerah
popok. Keterlibatan lipatan kulit cenderung menunjukkan Candida dan
/ atau kurang umum infeksi bakteri. Plak merah gemuk bentuk dengan
satelit papula dan kurangnya pustules. Perbaikan dengan lini
pertama terapi dermatitis popok merupakan indikasi lain infeksi
jamur sekunder.
Spesies Candida menjadi kontributor paling sering untuk tingkat
sedang hingga parah pada dermatitis ini. Varian berat dermatitis
popok termasuk granuloma gluteale infantum, kondisi langka etiologi
tidak jelas ditandai dengan asimtomatik cherry nodul merah melawan
pengaturan utama kontak iritan dermatitis. Sebuah varian yang
bahkan jarang adalah Jacquet popok erosive dermatitis, ditandai
oleh menekan keluar bisul atau erosi dengan margin yang tinggi.
Umumnya digunakan topical antijamur untuk manajemen dermatitis
popok termasuk nistatin, clotrimazole,dan miconazole. Dalam
beberapa percobaan, clotrimazole ditemukan unggul dari nistatin
dalam hal pengurangan gejala skor dan Investigator global
Assessment, tapi kedua agen mencapai 100 persen mikrobiologi cure.
Dalam uji coba terkontrol nitrat miconazole 0,25% salep, tingkat
kesembuhan mikrobiologis adalah 50 persen untuk pengobatan aktif
dibandingkan dengan 23% untuk control. 6Adapun pencegahan
terjadinya keadaan diaper rash yaitu Gunakan popok super-penyerap
sekali pakai Jaga daerah popok kering dengan sesering mungkin
mengganti popok yang basah atau inspeksi setidaknya setiap 2 jam
atau bahkan lebih sering pada anak-anak dengan diare dan bayi yang
baru lahir. Untuk menghilangkan iritasi setiap mengganti popok,
bersihkan area popok dengan air ditambah kain katun atau tisu bayi
yang memiliki aditif minimal; menghindari gesekan yang berlebih dan
deterjen Jika tanda munculnya diaper rash mulai terlihat, gunakan
zinc oxide (salep topikal yang dioleskan sebagai bahan kedap air)
Jika memungkinkan berikan waktu untuk tidak menggunakan popok
selama beberapa jam, dan hindari penggunaan celana plastik. Sebuah
pengobatan alternatif pilihan adalah mupirocin topikal, yang
ditemukan mampu membasmi Candida serta nistatin untuk perbaikin
klinis yang lebih cepat. Hal yang harus diterapkan tiga sampai
empat kali per hari atau setiap kali mengganti popok. (5-6)Adapun
prognosis primer dermatitis popok iritan selalu menunjukkan respon
terhadap terapi, dan dalam jangka panjang keadaan ini akan sembuh
ketika popok tidak lagi dipakai. Namun, dalam beberapa anak-anak,
erupsi di daerah popok menjadi pertanda dari kerentanan suatu
gangguan kulit kronik, terutama psoriasis dan dermatitis atopik.
Karena dermatitis atopik sering diawali dengan dermatitis popok.
Ada baiknya tidak terlalu optimis memberitahukan prognosis terhadap
orangtua. 1DAFTAR PUSTAKA1. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. 2010.
Textbook of Dermatology. 8th ed. Blackwell Science: Malden.2.
William D. James TGB, Dirk M. Elston. Andrew's Diseases of The
Skin: Clinical Dermatology. 11th ed. Canada: Sanders Elsevier;
2011.3. Server Serdaroglu, Tugba K. Ustunbas. Diaper Dermatitis
(Napkin Dermatitis, Nappy Rash). Journal of the Turkish Academy of
Dermatology. 2010. J Turk Acad Dermatol.4. Rachel Cadalina. Diaper
Rash Clinical Considerations and Evaluation5. John Hunter JSaMD.
Clinical Dermatology. 4rd ed. Australia: Blackwell Publishing;
2013.6. Joseph Bikowski. Update on Prevention and Treatment of
Diaper Dermatitis. July/August 2010. Practical Dermatoly of
Pediatrics
1