DIAGN DIAGN Ó Ó ZA JEDNODUCHÝCH ZA JEDNODUCHÝCH A SM A SM ÍŠ ÍŠ ENÝCH PORUCH ACIDOBAZICK ENÝCH PORUCH ACIDOBAZICK É É ROVNOV ROVNOV Á Á HY HY A. Kazda A. Kazda A. Kazda Katedra klinick Katedra klinick é é biochemie, IPVZ Praha biochemie, IPVZ Praha UKBLD 1. LF UK a VFN UKBLD 1. LF UK a VFN
36
Embed
DIAGNÓZA JEDNODUCHÝCH A SMÍŠENÝCH PORUCH …€¦ · DIAGNÓZA JEDNODUCHÝCH A SMÍŠENÝCH PORUCH ACIDOBAZICKÉ ROVNOVÁHY A. KazdaA. Kazda Katedra klinické biochemie, IPVZ
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DIAGNDIAGNÓÓZA JEDNODUCHÝCH ZA JEDNODUCHÝCH
A SMA SMÍŠÍŠENÝCH PORUCH ACIDOBAZICKENÝCH PORUCH ACIDOBAZICKÉÉ
ROVNOVROVNOVÁÁHYHY
A. KazdaA. KazdaA. Kazda
Katedra klinickKatedra klinickéé biochemie, IPVZ Prahabiochemie, IPVZ PrahaUKBLD 1. LF UK a VFNUKBLD 1. LF UK a VFN
ZZááznamový list acidobazickznamový list acidobazickéé regulaceregulace
IIdentifikace rdentifikace růůzných pzných přřííččin metabolických poruch acidobazickin metabolických poruch acidobazickéé rovnovrovnovááhy (ABR) hy (ABR) a ura urččeneníí jejich kvantitativnjejich kvantitativníího podho podíílu je probllu je probléémem interpretace acidobazických mem interpretace acidobazických nnáálezlezůů..
Jsou uJsou užžíívváány dva systny dva systéémy:my:metabolickmetabolickáá acidacidóóza/alkalza/alkalóóza jsou diagnostikovza jsou diagnostikováány podleny podle
2. 2. hodnoty base deficit/base excess (BE)hodnoty base deficit/base excess (BE)
Oba systOba systéémy jsou významnmy jsou významněě limitovlimitováány:ny:
1. 1. prvnprvníí omezenomezeníí:: [HCO[HCO33--] a BE (stejn] a BE (stejněě i pH) jsou uri pH) jsou urččovováány v plany v plazzmměě nněěkolika kolika
promproměěnnými. Ty se mohou mnnými. Ty se mohou měěnit neznit nezáávisle jedna na druhvisle jedna na druhéé. Sou. Souččasnasněě mohou mohou existovat alkalizujexistovat alkalizujííccíí i acidifikuji acidifikujííccíí vlivy. Smvlivy. Smíšíšenenéé abnormality mohou unikat poznabnormality mohou unikat poznáánníí, , pokud se jejich vliv na [HCOpokud se jejich vliv na [HCO33
--], BE a pH ru], BE a pH rušíší..2. 2. druhdruhéé omezenomezeníí:: je v jejich neschopnosti identifikovat rje v jejich neschopnosti identifikovat růůznznéé primprimáárnrníí ppřřííččiny iny metabolických acidmetabolických acidóóz a alkalz a alkalóóz. BE ani [HCOz. BE ani [HCO33
Stav acidobazickStav acidobazickéé rovnovrovnovááhy v thy v těělesných tekutinlesných tekutináách je urch je urččovováán nezn nezáávisle visle promproměěnnými velinnými veliččinami.inami.
V plaV plazzmměě in vivo patin vivo patřříí mezi tyto nezmezi tyto nezáávislvisléé veliveliččiny:iny:
11. . PCOPCO22
2.2. Diference silných iontDiference silných iontůů (SID).(SID). Je to diference mezi sumou vJe to diference mezi sumou vššechech silných (plnsilných (plněědisociovaných, chemicky nereagujdisociovaných, chemicky nereagujííccíích) kationch) kationůů (Na(Na++, K, K++, Ca, Ca2+2+, Mg, Mg2+2+) a v) a vššemi silnými emi silnými aniony (Claniony (Cl-- a dala dalšíší silnsilnéé aniony)aniony)
ŽŽáádndnáá z dalz dalšíších acidobazických promch acidobazických proměěnných (tj.nných (tj. pH,[HCOpH,[HCO33--], BE], BE)) se nemse nemůžůže zme změěnit nit
primprimáárnrněě. Jsou to. Jsou to zzáávislvisléé hodnotyhodnoty, kter, kteréé se mse měěnníí jen v zjen v záávislosti na zmvislosti na změěnněě neznezáávisle visle
promproměěnných velinných veliččin.in.
Stav acidobazické rovnováhy v tělesných tekutinách je určován nezávisle proměnnými veličinami
P. A. Stewart, V. Fencl
DDěělenleníí acidobazických poruch dle Stewarta acidobazických poruch dle Stewarta modifikovmodifikovááno Fenclemno Fenclem
Fencl et al. Am. JRespir Crit Care 2000;162(6):2246Fencl et al. Am. JRespir Crit Care 2000;162(6):2246--22512251Funk. Wien Clin Wschr 2007;119(13Funk. Wien Clin Wschr 2007;119(13--14):39014):390--403403
MetabolickMetabolickéé AB poruchy dle Stewartova modelu AB poruchy dle Stewartova modelu a jejich klinicka jejich klinickéé ppřřííččinyiny
vvšše mmol/l jen albumin g/le mmol/l jen albumin g/l
VýpoVýpoččet uret urččuje, jak by se puje, jak by se přři aktui aktuáálnlníí hypohypo--, resp. hypernatr, resp. hypernatréémii, mii, zmzměěnila hodnota plazmatických (snila hodnota plazmatických (séérových) chloridrových) chloridůů, kdyby do, kdyby doššlo lo kk normalizaci natrnormalizaci natréémie.mie.
VýpoVýpoččtem se tedy zjitem se tedy zjiššťťuje, zda puje, zda přři aktui aktuáálnlníí dysbalanci natrdysbalanci natréémie je mie je hodnota chloridhodnota chloridůů zmzměěnněěna vna vííce nebo mce nebo méénněě, ne, nežž odpovodpovííddáá zmzměěnněěnatrnatréémie.mie.
[[ClCl--]]korigkorig = = [[ClCl--]]zjizjiššťť x x [[NaNa++]]norm norm //[[NaNa++]]zjizjiššťť
Ve vztahu NaVe vztahu Na++: Cl: Cl-- mohou existovat varianty ovlivmohou existovat varianty ovlivňňujujííccííacidobazickou rovnovacidobazickou rovnovááhu:hu:
AG AG = [Na= [Na++] ] –– ([Cl([Cl--] + [HCO] + [HCO33--])])
AGAGkorigkorig = AG + 0.25 x ([Alb]= AG + 0.25 x ([Alb]normnorm –– [Alb][Alb]zjizjiššťť))((kdekde [Alb][Alb]normnorm –– [Alb][Alb]zjizjiššťť ppřředstavujedstavujíí normnormáálnlníí a zjia zjiššttěěnýný plaplazzmaticmatický ký albuminalbumin v v g/l)g/l)
ANION GAP KORIGOVANÝ ANION GAP KORIGOVANÝ -- AGAGkorigkorig
anion gap (AG, aniontovanion gap (AG, aniontovéé okno)okno)strong ion difference (SID)strong ion difference (SID)korigovankorigovanéé chloridychloridynemneměřěřenenéé aniontyanionty
Hodnocení: Nález ABR je v mezích fyziologických hodnot.Hodnota SID je snížena jako výsledek nadbytku vody v plazmě ([Na+] = 125 mmol/l) i nadbytku Cl-(zřejmý až z hodnoty Cl-korig)Tato acidóza se smíšenou příčinou je zcela kompenzovaná hypoalbuminemickou alkalózou.Hodnoty BE a [HCO3
-] jsou normální. Na hypoalbuminemickou alkalózu upozorňuje poklesAGzjist.
Závěr: Smíšená porucha. Acidóza z nadbytku vody a hypechloridemie + hypoalbuminemická alkalóza.
P_N
a+m
easu
red
(mm
ol/l)
P_Cl- measured (mmol/)
AA
A.A. P_NaP_Na++125125 P_ClP_Cl--9898 DiluDiluččnníí acidacidóóza a hypochloredemickza a hypochloredemickáá alkalalkalóózaza
Klasifikace poruch natriového a chloridového iontu
HodnocenHodnoceníí:: NNáález ABR je vlez ABR je v mezmezíích fyziologických hodnotch fyziologických hodnot..hodnoty AG a UA jsou zvýhodnoty AG a UA jsou zvýššeny eny –– slosložžka MACka MAChypernatrhypernatréémie, hypoalbuminmie, hypoalbuminéémie (hypochloridemie korig.) mie (hypochloridemie korig.) –– slosložžka MALka MALprotikladnprotikladnéé vlivy na SID se vyrovnvlivy na SID se vyrovnáávajvajíí
Nemocný č. 2, diagnóza:Nemocný Nemocný čč. 2, diagn. 2, diagnóóza:za:Stav po operaci pro ulcus pylori penetrans ad vesicam felleam. Stav po operaci pro ulcus pylori penetrans ad vesicam felleam.
VV dvoutýdenndvoutýdenníím pooperam pooperaččnníím obdobm obdobíí prprůůjmy, dehydratace, zmatenost, spavost.jmy, dehydratace, zmatenost, spavost.VyVyššetetřřeneníí v 3. týdnu, dosud nv 3. týdnu, dosud něěkolik kolik řřididšíších stolic dennch stolic denněě, diur, diurééza kolem 1500 ml/den.za kolem 1500 ml/den.
ZZáávvěěr:r: SmSmíšíšenenáá porucha. MAC pporucha. MAC přři reni renáálnlníí insuficienci, hyperfosfatemie, insuficienci, hyperfosfatemie, MAL zMAL z vvííce pce přřííččin.in.
PPřřeloeložžen na chirurgickou kliniku z internen na chirurgickou kliniku z interníí s dg. Menetrierovy choroby s dg. Menetrierovy choroby s recidivujs recidivujííccíí hematemhemateméézou a melenou, hypoproteinemickzou a melenou, hypoproteinemickéé otoky. Krotoky. Kráátce po tce po ppřřijetijetíí hemorhagický hemorhagický ššok, v nok, v něěmmžž bylo provedeno nbylo provedeno náásledujsledujííccíí vyvyššetetřřeneníí::
Nemocný č. 3, diagnóza:Nemocný Nemocný čč. 3, diagn. 3, diagnóóza:za:
HodnocenHodnoceníí:: NNáález ABR je v oblasti respiralez ABR je v oblasti respiraččnníí alkalalkalóózy.zy.acidifikujacidifikujííccíí vlivy vlivy -- hyperlakthyperlaktáátemie (zvýtemie (zvýššeneníí AG, UA, pokles SID) AG, UA, pokles SID) alkalizujalkalizujííccíí vlivy vlivy -- hypernatrhypernatréémie, hypochloridemie, hypoalbuminmie, hypochloridemie, hypoalbuminéémiemie
ZZáávvěěr:r: SmSmíšíšenenáá porucha.porucha. Výsledkem pVýsledkem půůsobensobeníí protikladných vlivprotikladných vlivůů acidifikujacidifikujííccíích ch a alkalizuja alkalizujííccíích je jen mch je jen míírný pokles BE, MAC a MAL zrný pokles BE, MAC a MAL zůůststáávajvajíí skryty. RAL je skryty. RAL je ddůůsledkem extrsledkem extréémnmníí hypoxhypoxéémie (anmie (anéémie, PaOmie, PaO22, lakt, laktáát).t).
Nemocná č. 4NemocnNemocnáá čč. . 44
43let43letáá žžena, pena, přřeloeložženenáá 13. 5. z III. intern13. 5. z III. interníí kliniky VFN na kliniku kliniky VFN na kliniku AR, kde byla sledovAR, kde byla sledováána ve dnech 13. 5. na ve dnech 13. 5. –– 21. 5.21. 5.
•• DiagnDiagnóózy:zy:ProteinokalorickProteinokalorickáá malnutrice, v.s. mentmalnutrice, v.s. mentáálnlníí anorexieanorexieIatrogennIatrogenníí pneumotorax, respirapneumotorax, respiraččnníí insuficienceinsuficienceSekundSekundáárnrníí ananéémiemieHypoproteinemickHypoproteinemickéé ededéémy a trofickmy a trofickéé defekty kdefekty kůžůžeeChronický zChronický záánněět ledvin a oliguriet ledvin a oligurie
HodnocenHodnoceníí BE:BE: po odečtení všech složek podílejících se na hodnotě BE je výsledná hodnota stále ještěnegativní (-9 mmol/l). To lze vysvětlit pouze zvýšením UA-, na němž se vedle laktátu podílejí další složky.
V souladu sV souladu s ttíímto zmto záávvěěrem je zvýrem je zvýššeneníí AGAGkorigkorig::AGAGkorigkorig = (135 + 5,5) = (135 + 5,5) –– (105 + 11) + 4 = 26,5(105 + 11) + 4 = 26,5ZZáávvěěr:r: na nna náálezu ABR se podlezu ABR se podíílejlejíí vlivy acidifikujvlivy acidifikujííccíí, zm, změěny v [Nany v [Na++] a [Cl] a [Cl--], zvý], zvýššeneníí UAUA-- (krom(kroměě laktlaktáátu daltu dalšíší
vlivy) a hypoalbuminemickvlivy) a hypoalbuminemickáá MAL.MAL.
Story DA et al. B J Anaesth 2004;92(1):54Story DA et al. B J Anaesth 2004;92(1):54--60.60.Funk GCH. Wien Klin Wschr 2007;119(13Funk GCH. Wien Klin Wschr 2007;119(13--14):39014):390--403.403.
-- i BE),i BE), stejnstejněě tak jakotak jako pHpH jsou jsou zzáávislvisléé na hodnotna hodnotáách nezch nezáávisle promvisle proměěnných,nných, mezi ktermezi kteréé patpatřříí pCOpCO22,, diference diference silných bsilných báázzíí (SID) a koncentrace net(SID) a koncentrace netěěkavých slabých kyselinkavých slabých kyselin (A(Atottot).).
2.2. HodnocenHodnoceníí ttěěchto parametrchto parametrůů, dopln, doplněěnnéé o dalo dalšíší výpovýpoččty ze sloupce anionty ze sloupce anionůů,,ppřředevedevšíším o korigovanm o korigovanéé chloridychloridy (Cl(Cl--korigkorig)) a nema neměřěřenenéé anionyaniony (UA(UA--) umo) umožňžňuje uje rozpoznat smrozpoznat smíšíšenenéé poruchyporuchy vnitvnitřřnníího prostho prostřřededíí..
3.3. ZmZměěny hodnot Na+ a Clny hodnot Na+ a Cl-- ovlivovlivňňujujíí acidobazický nacidobazický náález.lez.•• Tyto zmTyto změěny mohou vny mohou véést kst k poruchporucháám bum buďď jednoduchým nebo smjednoduchým nebo smíšíšeným. eným. •• Jejich vliv na acidobazický nJejich vliv na acidobazický náález se mlez se můžůže bue buďď zesilovat nebo naopak zesilovat nebo naopak
ruruššit. it. •• Ke sprKe spráávnvnéé diagndiagnóóze pze přřispispíívváá bubuďď výpovýpoččet korigovaných chloridet korigovaných chloridůů nebo nebo
jednodujednoduššíšší odeodeččtenteníí zz grafugrafu. . •• DiferencovDiferencováánníí jednoduchých a smjednoduchých a smíšíšených poruchených poruch vnitvnitřřnníího prostho prostřřededíí mmáá
význam nejen diagnostický, ale i terapeutickývýznam nejen diagnostický, ale i terapeutický. .