Diagnóstico e Manejo da Criança com Sepse€¦ · crianças em comparação com a letalidade por sepse em ... zhipovolemia, vasodilatação periférica,depressão miocárdica, aumento

C M C NascimentoC M C Nascimento--CarvalhoCarvalho

Universidade Federal da BahiaUniversidade Federal da BahiaFaculdade de MedicinaFaculdade de Medicina

Departamento de PediatriaDepartamento de Pediatria

Diagnóstico e Manejo da Criança com Sepse

Diagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse

ImportânciaDefinição

Critério diagnósticoAvaliação diagnóstica

Tratamento

ImportânciaImportânciaDefiniçãoDefinição

Critério diagnósticoCritério diagnósticoAvaliação diagnósticaAvaliação diagnóstica

TratamentoTratamento


Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepseFonte: Ministério da Saúde, DATASUS, 1999, CID-10(http: //tabnet.datasus.gov.br)Indivíduos com idade entre 5 e 14 anos:•segunda (32,2%) causa de morte;•sexta (4,0%) causa de hospitalização;Idade entre 1 e 4 anos:•quarta (27,5%) causa de morte;•letalidade 7,2%;Idade < 1 ano:•letalidade 8,8%, com pico na região Norte do país (17,8%).


Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse

Sepse está entre as mais freqüentes condições que evoluem para óbito nos hospitais pediátricos (10 a 60%), de modo independente do desenvolvimento econômico do país (Jafari and McCracken. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:739-49; Sáenz-Llorens et al. PediatrInfect Dis J 1995; 14: 557-61).

Sobrevida prolongada de pacientes gravemente enfermos e em estágios terminais favorece o aumento na freqüência de Sepse (Murray and Lopez. Lancet 1997; 349: 1436-42).

Diminuição marcante da letalidade por Sepse entre crianças em comparação com a letalidade por sepse em adultos, nos EUA (Angus et al. Crit Care Med 2001; 29: 1303-10).



Sepse: síndrome complexa causada pela resposta inflamatória sistêmica descontrolada do indivíduo, de origem infecciosa, caracterizada por manifestações múltiplas, e que pode determinar disfunção ou falência de um ou mais órgãos ou mesmo a sua morte (Carvalho e Trotta, J Ped2003; 79 (Supl 2): S195-204).

Definição



Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica:

Presença de pelo menos dois dos seguintes critérios:

Febre ou hipotermia;

Taquicardia;

Taquipnéia;

Leucocitose ou leucopenia ou > 10% de neutrófilosimaturos.

(Bone et al. Chest 1992; 101: 1644-55).



Infecção:

Fenômeno microbiológico caracterizado por uma resposta inflamatória deflagrada pela presença de microorganismos ou pela invasão, por estes microorganismos, de tecidos normalmente estéreis.

SEPSE

INFECÇÃO + SIRS

(Bone et al. Chest 1992; 101: 1644-55).



Objetivos do consenso padronizado para o diagnóstico de SEPSE:

aumentar a detecção precoce;

permitir intervenção precoce;

diminuir as elevadas taxas de óbito;

permitir comparação entre estudos.

(Bone et al. Chest 1992; 101: 1644-55).



O critério proposto em 1992 foi ratificado em 2001(Levy et al. Intensive Care Med 2003; 29: 530-8).

Diversas versões com adaptações foram realizadas para a Pediatria.



International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.(Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of theInternational Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 20052005; 6: 530-8).

A presença de pelo menos dois dos quatro critérios previamente eleitos, sendo

obrigatoriamente um dos critérios temperatura anormal ou anormalidade leucocitária.



International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.

Parâmetros de anormalidade por idadeFaixa etária Taquicardia Taquipnéia Leucometria Global PA sistólica

O dias a 1 sem > 180 > 50 > 34 < 65

1 sem a 1 mês > 180 > 40 > 19,5 ou < 5 < 75

1 mês a 1 ano > 180 > 34 > 17,5 ou < 5 < 100

2 a 5 anos > 140 > 22 > 15,5 ou < 6 < 94

6 a 12 anos > 130 > 18 > 13,5 ou < 4,5 < 105

13 a < 18 anos > 110 > 14 > 11 ou < 4,5 < 117(Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference onPediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 20052005; 6: 530-8).



International pediatric sepsis consensus conference: Definitionsfor sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 20052005; 6: 530-8).

SEPSE GRAVE: sepse e disfunção cardiovascular OU síndrome da angústia respiratória aguda OU mais pelo menos duas outras disfunções orgânicas.




Disfunção cardiovascular: apesar da infusão de fluidos isotônicos EV > 40mL/kg em 1 hora:

hipotensão OU

necessidade de droga vasoativa para manter a PA (dopamina > 5 microg/kg/min ou dobutamina ou epinefrina ou norepinefrina em qualquer dose)




Disfunção cardiovascular: OU dois dos seguintes ítens:

acidose metabólica inexplicadaaumento do lactato arterial > 2 vezes o limite superioroligúria: débito urinário < 0,5mL/kg/horaenchimento capilar prolongado: > 5 segundosdiferença entre temperatura central e periférica > 3oC



International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit CareMed 20052005; 6: 530-8).

Disfunção respiratória: necessidade de ventilação mecânica; OUnecessidade de FiO2 > 50% para saturação > 92%; OUPaCO2 > 20mmHg da PaCO2 de base; OUPaO2 /FiO2 < 300 na ausência de cardiopatia cianótica

ou doença pulmonar pré-existente.


Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepseInternational pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit CareMed 20052005; 6: 530-8).

Disfunção neurológica: Escala de Coma de Glasgow < 11 OUmudança aguda no estado mental com queda na Escala de

Coma de Glasgow > 3 pontos da linha de base.Disfunção hematológica:

plaquetas < 80.000/mm3 ou queda de 50% da contagem plaquetária a partir do valor mais alto registrado nos 3 dias prévios.




Disfunção renal: Creatinina sérica > 2 vezes o valor superior de normalidade

para idade ou com aumento de 2 vezes na creatinina de base.

Disfunção hepática:Bilirrubina total > 4mg/dL (não é válido para Recém-nascidos).ALT: valor 2 vezes acima do limite superior para idade.


Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepseInternational pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit CareMed 20052005; 6: 530-8).

Choque séptico: taquicardia com sinais de perfusão diminuída incluindo pulsos

periféricos diminuídos em comparação com pulsos centrais, alteração do estado de alerta, enchimento capilar > 2 segundos, extremidades frias ou débito urinário diminuido (Carcillo et al. J Pediatr (Rio J) 2002; 78: 449-66).

Não há necessidade de hipotensão para fazer o Não há necessidade de hipotensão para fazer o diagnóstico de choque séptico em crianças.diagnóstico de choque séptico em crianças.




Choque séptico: SEPSE GRAVE + DISFUNÇÃO CÁRDIOVASCULARHIPOTENSÃO APENAS CONFIRMA O CHOQUE EM

UMA CRIANÇA COM INFECÇÃO



Avaliação diagnóstica do paciente com SEPSE

Busca do agente causal: exames diretos e culturas

Identificação de alterações metabólicas ou da homeostasia indicativas de comprometimento sistêmico e de órgãos específicos

(Carvalho e Trotta, J Pediatr (Rio J): 2003; 79 (Supl 2): S195-204).


Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepseAvaliação diagnóstica do paciente com SEPSE

Hemograma com plaquetasProteína C Reativa, VHSCoagulogramaLactato séricoGlicemiaNa, K, Ca, P, Mg

Uréia, creatininaTGO, TGP, FA, bilirrubinasGasometria arterialRx de tórax PA e perfilUltrassonografiaTomografia computadorizadaRessonância Nuclear MagnéticaEcocardiograma (investigar derrame pericárdico) etc.



Tratamento do paciente com SEPSE

hipovolemia, vasodilatação periférica,depressão miocárdica, aumento da permeabilidade endotelial e hipermetabolismo;

correção da pré-carga, pós-carga e da contratilidade miocárdica;

atender a relação oferta/demanda de oxigênio aos tecidos, manter a perfusão celular e prevenir a disfunção de órgãos.(Carvalho e Trotta, J Pediatr (Rio J): 2003; 79 (Supl 2): S195-204).




ressuscitação volumétrica vigorosa (PVC entre 8 e 12 mmHg);

vasopressores se PAM < 65mmHg;

vasodilatadores se PAM > 90mmHg;

concentrado de hemácias se SvO2 < 70% para atingir Hematócrito > 30%;

dobutamina se SvO2 < 70% .(Carvalho e Trotta, J Pediatr (Rio J): 2003; 79 (Supl 2): S195-204).



Tratamento do paciente com SEPSE: Terapia orientada Terapia orientada por METASpor METAS

normalização da SvO2;

normalização do lactato arterial;

normalização do déficit de base;

normalização do pH.(Hotchkiss and Karl. N Engl J Med 2003; 348: 138-50; Vicent et al. Crit Care 2002; 6 Suppl 3: 1-18; Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77).




infusão de grandes volumes de soluções cristalóides isotônicas nas primeiras horas do atendimento é mandatória;

dopamina é a primeira droga de escolha de terapia inotrópica na criança, ao invés da dobutamina.Carcillo et al. J Pediatr (Rio J) 2002; 78: 449-66.



Tratamento do paciente com SEPSE: Antimicrobianos

origem da infecção: comunitária ou hospitalar;

foco de origem identificado ou indefinido;

doença de base;

tratamento prévio;

falência de algum órgão que comprometa a farmacocinética da droga.


Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepseTratamento do paciente com SEPSE: Antimicrobianos

Infecção comunitária:

foco de origem indefinida: ceftriaxone

foco de origem definida:

pele: oxacilina

trato respiratório: oxacilina e ceftriaxone

trato gastrointestinal ou genitourinário: ceftriaxone

associado ou não a aminoglicosídeo.


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Diagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse

ImportânciaDefinição

Critério diagnósticoAvaliação diagnóstica

Tratamento

ImportânciaImportânciaDefiniçãoDefinição

Critério diagnósticoCritério diagnósticoAvaliação diagnósticaAvaliação diagnóstica

TratamentoTratamento

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