Tom 7, Nr 1, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 55 Wprowadzenie Stany nagłe związane z używaniem alko- holu są bardzo częste i zgodnie z wynikami opublikowanymi w 2004 roku w Stanach Zjednoczonych (1992-2000) odpowiadały za 28,7 z 1000 przypadków wszystkich zgło- szeń na oddziały pomocy doraźnej. 1 W rze- czywistości większość urazów jest związanych z używaniem alkoholu, nie wspominając o spowodowanych nim niezliczonych powi- kłaniach medycznych. Pięćdziesiąt procent zgonów wynikających z ostrych urazów jest spowodowane nadużywaniem alkoholu, a aż do 40% wszystkich przyjęć na oddziały ogól- ne i chirurgiczne wiąże się z alkoholem. 2 Z drugiej strony używanie nielegalnych sub- stancji stwarza odrębne, choć nie mniej skom- plikowane, dylematy związane z potencjalny- mi zagrożeniami. Pacjenci często zgłaszają się z ogólnomedycznymi lub psychicznymi ob- jawami zatruć lub zespołów abstynencyj- nych, których obraz może zaciemniać stoso- wanie wielu substancji. 3 W tym artykule skoncentrowano się jednak na zagrożeniach psychiatrycznych, skupiając się szczególnie na zatruciach substancjami psychoaktywny- mi i objawach zespołów abstynencyjnych. Rozpoznanie Ocena chorego w stanie zatrucia alkoho- lem i narkotykami lub z objawami abstynen- cyjnymi wymaga dyscypliny. Po pierwsze, na- leży zebrać od pacjenta i z wszelkich dodatkowych wiarygodnych źródeł dokład- ny, drobiazgowy wywiad. Ten drugi rodzaj wywiadu często ma podstawowe znaczenie, co wynika z wielu powodów. Pacjenci prze- Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych David Baron, MSEd, DO, Joseph Garbely, DO, Robert L. Boyd, MD Streszczenie W artykule skoncentrowano się na ocenie klinicznej i wstępnym leczeniu chorych z problemami związanymi z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, którzy zgłaszają się na oddział pomocy doraźnej. Podkreślono znaczenie właściwego różnicowania i uwzględnienia wszystkich istotnych czynników biopsychospołecznych. Autorzy przedstawili algorytm terapeutyczny dla lekarzy ogólnych i psychiatrów pracujących na oddziałach pomocy doraźnej, który można wykorzystać przy badaniu pacjentów w stanach zatruć lub z zespołami abstynencyjnymi po odstawieniu substancji psychoaktywnych. Ponieważ oddziały pomocy doraźnej pełnią ważną funkcję segregacji, zwrócono uwagę na czynniki determinujące poziom opieki. Przedstawiono i omówiono trzy ważne grupy klinicznych wytycznych na poziomie federalnym opracowanych przez Center for Substance Abuse Treatment. Mogą one być wykorzystywane przez wszystkich lekarzy oddziałów pomocy doraźnej badających pacjentów w stanach zatruć lub z objawami odstawiennymi. Można podsumować je następująco. Po pierwsze, nigdy nie podawaj leków pacjentowi w stanie zatrucia i nie wypisuj go od razu. Po drugie, unikaj wypisywania zatrutych pacjentów na ulicę. Po trzecie, rozróżniaj ostre zatrucie od objawów odstawiennych; oceniaj ryzyko samookaleczenia celowego lub niezamierzonego. Dr Baron, professor, chair, Department of Psychiatry; dr Garbely, dr Boyd, assistant professors of psychiatry, Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania. Dr Baron jest konsultantem California Academy of Family Practice i Eli Lilly; współpracuje z biurem prasowym California Academy of Family Practice i jest członkiem zespołu monitorującego dane FDA dla firmy Pfizer (na kontrakcie AC-I). Dr Garbely współpracuje z biurami prasowymi firm AstraZeneca i Pfizer. Dr Boyd nie zgłasza żadnych mogących powodować konflikt interesów zależności finansowych ani innych powiązań z organizacjami komercyjnymi. W artykule omówiono niezarejestrowane lub eksperymentalne metody leczenia w stanach zatruć i zespołach abstynencyjnych. Adres do korespondencji: David Baron, MSEd, DO, Professor and Chair, Department of Psychiatry, Temple University School of Medicine, Philadelphia, PA 19125, Stany Zjednoczone; e-mail: [email protected]. • Diagnozowanie stanów związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych ma podstawowe znaczenie w leczeniu psychiatrycznych stanów nagłych. • Intoksykacja jest swoista w stosunku do określonej substancji. • Duże znaczenie ma leczenie objawów odstawiennych. • Segregacja osób nadużywających substancji psychoaktywnych wymaga wyczerpujących badań laboratoryjnych. www.podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie
8
Embed
Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Psychiatria po Dyplomie • Tom 7, Nr 1, 201054
Autor ma rację pisząc, że istotnie roz-powszechnienie zaburzeń lękowych w po-pulacji ogólnej jest znaczne (29%). Oprócztego, że ich leczenie „jest jednym z naj-częstszych zajęć praktykującego psychia-try” to warto zauważyć, że i tak znacznie li-czebniejszą grupę leczą lekarze POZ,ponieważ to najczęściej do lekarzy rodzin-nych zgłaszają się po pomoc pacjenci z za-burzeniami lękowymi.
Znajomość prawidłowej terapii zaburzeńlękowych przez psychiatrów i lekarzy ogól-nych oraz również neurologów („w Polscez nerwami chodzi się do neurologa.”) maogromne znaczenie – nie tylko kliniczne,ale również społeczne i ekonomiczne.
W artykule autor przedstawił najczęściejstosowane leki psychotropowe w leczeniuróżnych kategorii zaburzeń lękowych. Wy-korzystano dane uzyskane w badaniach kon-trolowanych z podwójnie ślepą próbą. Oce-
niano skuteczność i korzyści terapii zespo-łu lęku społecznego, zaburzenia lękowegouogólnionego oraz zaburzeń lękowychz napadami paniki bezodiazepinami, hy-droksyzyną i buspironem, lekami przeciw-depresyjnymi z grupy SSIR i SNIR oraz le-kami przeciwpadaczkowymi – gabapentynąi pregabaliną.
Autor zwraca uwagę, że prawie wewszystkich badaniach wykazano wysokąskuteczność terapeutyczną benzodiazepinwe wszystkich kategoriach zaburzeń.W przypadku benzodiazepin warta podkre-ślenia jest skuteczność i szybka redukcja lę-ku, ale nic nie wspomina się o znaczeniuich wysokiego potencjału powodowaniauzależnienia. Ten aspekt powinien znaleźćsię niewątpliwie jako ostrzeżenie przy takkuszących efektach terapii benzodiaze-pinami.
Natomiast inny lek o działaniu uspoka-jającym, buspiron, okazał się nieskutecznyzarówno w terapii fobii społecznej, jak i za-burzeń panicznych. Wyniki badań sugerująnatomiast, „że może on być pomocny”podobnie jak hydroksyzyna w leczeniu za-burzenia lękowego uogólnionego. Równieżleki przeciwpadaczkowe gabapentyna i pre-gabalina cechują się określoną skuteczno-ścią w zaburzeniach lękowych. Okazały sięone skuteczne w terapii zarówno fobii spo-łecznej, jak i zespołu lęku uogólnionegoi to przy stosowaniu średnich dawek.
Zaprezentowany przez autora prze-gląd piśmiennictwa dotyczącego zastoso-wania w terapii zaburzeń lękowych lekówprzeciwdepresyjnych tj. inhibitorów wy-chwytu zwrotnego serotoniny (SSIR), se-rotoniny i noradrenaliny (SNIR) orazmirtazepiny potwierdza, że te leki cechu-ją się największą skutecznością i towszystkich postaciach, kategoriach zabu-rzeń lękowych.
Przedstawione skuteczne dawki lekóww większości mieszczą się w zakresie dawekśrednich.
Z uwag, które nasuwają się komentato-rowi:1. Różnice efektywności terapii lekami SSIR
czy SNIR odnoszą się do indywidual-nych pacjentów i to zarówno w aspekcieskuteczności, jak i efektywności, która za-leży również od występowania objawówniepożądanych.
2. W prezentowanych badaniach okresyobserwacji były najczęściej krótkie, nato-miast zaburzenia lękowe są schorzenia-mi przewlekłymi, w przypadku którychskuteczna farmakoterapia musi trwaćwiele miesięcy (najczęściej około roku).
3. Choć nie wszystkie wymienione w arty-kule leki z grupy SSIR i SNIR były oce-niane w badaniach z podwójną ślepąpróbą i placebo, to i tak należy uznać,że obecnie są one złotym standardem le-czenia zaburzeń lękowych.
Komentarz
Prof. dr hab. n. med.AleksanderAraszkiewicz
Katedra i Klinika Psychiatria Collegium Medicumw Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernikaw Toruniu
Ostatnio panuje tendencja do podejmowa-nia prób oceny skuteczności leków wyłączniena podstawie dowodów z badań (Evidence Ba-sed Medicine), z pominięciem opinii specjali-stów. Praca White’a jest takim opracowa-niem. I jak to się zdarza w niektórych tegotypu pracach, prowadzi do wniosków odle-głych od ustaleń dostarczanych w wytycznych.
Brak równowagi w liczbie doniesień do-tyczących leków dawno wprowadzonychdo lecznictwa (tych jest znacznie mniej w pu-blikacjach z ostatnich lat) i najnowszychsprawia, że analizy prac opublikowanychw ostatnim dziesięcioleciu prowadzą do kon-trowersyjnych wniosków. W domenie zabu-rzeń lękowych sytuację dodatkowo utrudniato, że wprowadzenie tych zaburzeń do klasy-fikacji nastąpiło w czasie, gdy już ustalonodawki leków starszych (np. benzodiazepin).
Tym samym najkorzystniej zdają siędziałać leki ostatnio badane (np. pregabali-na czy gabapentyna), choć w niewielu pra-cach porównywano ich działanie w pró-bach bezpośrednich z poszczególnymistarszymi lekami. Autor nie podał okresu,z którego prace poddał analizie, ani kryte-riów wyboru badań.
Jako zasadnicze autor stawia pytanie oto, czy w zaburzeniach lękowych większedawki leków są skuteczniejsze od mniej-szych. Traktuje przy tym wszystkie zaburze-nia na równi, co nie jest uzasadnione. Niejest prawdą, że w badaniach kontrolowa-nych oceniano skuteczność nielicznychbenzodiazepin, tyle że stare prace dotyczą-ce tych leków autor pomija. Nie tylko ana-lizował on niekompletne dane, ale także niespróbował zinterpretować przytaczanychwyników.
Autorowi pracy nie powiodło się upo-rządkowanie danych, a nawet – mo-im zdaniem – praca wprowadza pewienzamęt i sprawia wrażenie, że główniezmierza do udowodnienia, iż wskazaniaprzyjęte przez FDA są niepewne i „zasta-nawiające”.
KomentarzProf. dr hab. n. med.MałgorzataRzewuska
Samodzielna Pracownia Farmakoterapii, InstytutPsychiatrii i Neurologii w Warszawie
46_54_white:Layout 1 2010-02-17 15:01 Page 54
Tom 7, Nr 1, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 55
WprowadzenieStany nagłe związane z używaniem alko-
holu są bardzo częste i zgodnie z wynikamiopublikowanymi w 2004 roku w StanachZjednoczonych (1992-2000) odpowiadałyza 28,7 z 1000 przypadków wszystkich zgło-szeń na oddziały pomocy doraźnej.1 W rze-czywistości większość urazów jest związanychz używaniem alkoholu, nie wspominająco spowodowanych nim niezliczonych powi-kłaniach medycznych. Pięćdziesiąt procentzgonów wynikających z ostrych urazów jestspowodowane nadużywaniem alkoholu, a ażdo 40% wszystkich przyjęć na oddziały ogól-ne i chirurgiczne wiąże się z alkoholem.2Z drugiej strony używanie nielegalnych sub-stancji stwarza odrębne, choć nie mniej skom-plikowane, dylematy związane z potencjalny-mi zagrożeniami. Pacjenci często zgłaszają się
z ogólnomedycznymi lub psychicznymi ob-jawami zatruć lub zespołów abstynencyj-nych, których obraz może zaciemniać stoso-wanie wielu substancji.3 W tym artykuleskoncentrowano się jednak na zagrożeniachpsychiatrycznych, skupiając się szczególniena zatruciach substancjami psychoaktywny-mi i objawach zespołów abstynencyjnych.
RozpoznanieOcena chorego w stanie zatrucia alkoho-
lem i narkotykami lub z objawami abstynen-cyjnymi wymaga dyscypliny. Po pierwsze, na-leży zebrać od pacjenta i z wszelkichdodatkowych wiarygodnych źródeł dokład-ny, drobiazgowy wywiad. Ten drugi rodzajwywiadu często ma podstawowe znaczenie,co wynika z wielu powodów. Pacjenci prze-
Diagnozowanie i leczenie stanów nagłychzwiązanych z nadużywaniem substancjipsychoaktywnychDavid Baron, MSEd, DO, Joseph Garbely, DO, Robert L. Boyd, MD
StreszczenieW artykule skoncentrowano się na ocenie klinicznej i wstępnym leczeniu chorychz problemami związanymi z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, którzy zgłaszająsię na oddział pomocy doraźnej. Podkreślono znaczenie właściwego różnicowaniai uwzględnienia wszystkich istotnych czynników biopsychospołecznych. Autorzy przedstawilialgorytm terapeutyczny dla lekarzy ogólnych i psychiatrów pracujących na oddziałachpomocy doraźnej, który można wykorzystać przy badaniu pacjentów w stanach zatruć lubz zespołami abstynencyjnymi po odstawieniu substancji psychoaktywnych. Ponieważoddziały pomocy doraźnej pełnią ważną funkcję segregacji, zwrócono uwagę na czynnikideterminujące poziom opieki. Przedstawiono i omówiono trzy ważne grupy klinicznychwytycznych na poziomie federalnym opracowanych przez Center for Substance AbuseTreatment. Mogą one być wykorzystywane przez wszystkich lekarzy oddziałów pomocydoraźnej badających pacjentów w stanach zatruć lub z objawami odstawiennymi. Możnapodsumować je następująco. Po pierwsze, nigdy nie podawaj leków pacjentowi w staniezatrucia i nie wypisuj go od razu. Po drugie, unikaj wypisywania zatrutych pacjentówna ulicę. Po trzecie, rozróżniaj ostre zatrucie od objawów odstawiennych; oceniaj ryzykosamookaleczenia celowego lub niezamierzonego.
Dr Baron, professor, chair, Department of Psychiatry; dr Garbely, dr Boyd, assistant professors of psychiatry,Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania.
Dr Baron jest konsultantem California Academy of Family Practice i Eli Lilly; współpracuje z biurem prasowymCalifornia Academy of Family Practice i jest członkiem zespołu monitorującego dane FDA dla firmy Pfizer(na kontrakcie AC-I). Dr Garbely współpracuje z biurami prasowymi firm AstraZeneca i Pfizer.Dr Boyd nie zgłasza żadnych mogących powodować konflikt interesów zależności finansowych ani innychpowiązań z organizacjami komercyjnymi.
W artykule omówiono niezarejestrowane lub eksperymentalne metody leczenia w stanach zatruć i zespołachabstynencyjnych.
Adres do korespondencji: David Baron, MSEd, DO, Professor and Chair, Department of Psychiatry,Temple University School of Medicine, Philadelphia, PA 19125, Stany Zjednoczone; e-mail: [email protected].
• Diagnozowanie stanów związanychz nadużywaniem substancjipsychoaktywnych ma podstawoweznaczenie w leczeniupsychiatrycznych stanów nagłych.
• Intoksykacja jest swoistaw stosunku do określonejsubstancji.
• Duże znaczenie ma leczenieobjawów odstawiennych.
• Segregacja osób nadużywającychsubstancji psychoaktywnychwymaga wyczerpujących badańlaboratoryjnych.
Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych
ważnie minimalizują używanie alkoholu i le-ków, próbując uniknąć negatywnej oceny lubingerowania w ich życie osobiste.4 Przeważnieobawiają się zaszuf ladkowania jako osobymające problemy spowodowane alkoholemlub narkotykami ze względu na związanąz tym stygmatyzację. Osoby w stanie intok-sykacji lub z nasilonymi objawami abstynen-cyjnymi często nie są w stanie udzielić zrozu-miałego wywiadu.5
Po drugie, należy przeprowadzić dokładne,pełne badanie stanu somatycznego i psychicz-nego, szukając oznak urazów, niestabilnościukładu autonomicznego, potencjalnie wyle-czalnych patologicznych stanów neurologicz-nych lub somatycznych oraz współwystępują-cych zaburzeń psychicznych. Dane z tegodrugiego etapu często dostarczają cennychwskazówek dotyczących rodzaju substancjiprzyjętych przez pacjenta (tab. 1). Na przy-kład jednym z objawów zatrucia fencyklidyną(PCP) jest oczopląs pionowy, niespotykanyw zatruciu żadną inną substancją.6 Tego ro-dzaju dane mogą umożliwiać ocenę nasileniaobserwowanych zaburzeń. Bardzo pomocnew podejmowaniu decyzji terapeutycznych mo-gą być narzędzia kliniczne uwzględniające ob-jawy przedmiotowe i podmiotowe, w tym Cli-nical Institute Withdrawal Assessment-Revised(CIWA-Ar) i Clinical Opiate Withdrawal Scale(COWS), które zostaną dokładniej omówionew dalszej części artykułu.7
Po trzecie, należy wykonać badania labo-ratoryjne i obrazowe, kierując się danymiuzyskanymi w dwóch pierwszych etapach.
Ponieważ dane z wywiadu u pacjentóww stanach ciężkich zatruć i z nasilonymiobjawami abstynencyjnymi często są nie-dokładne i niekompletne, właściwie wewszystkich przypadkach zaleca się wykona-nie badania przesiewowego moczu na obec-ność substancji psychoaktywnych i stężeniaalkoholu we krwi (blood-alcohol level,BAL) lub badania alkomatem.3 Chociaż ba-danie moczu na obecność narkotyków do-starcza jedynie informacji jakościowych(tzn. pozwala ocenić, czy pacjent używał da-nej substancji, nie dostarcza jednak infor-macji na temat ilości przyjętej substancji),to oznaczanie stężenia alkoholu we krwi do-starcza danych ilościowych, które mogą byćbardzo pomocne przy podejmowaniu decy-zji klinicznych (tab. 2). Ponieważ alkoholjest metabolizowany ze stałą szybkością (sta-ła kinetyczna zero) 0,15 g/dl (1 drink)na godzinę, można przewidzieć spadek BALpo określonym czasie.
Stany nagłe związane z nadużywaniemsubstancji psychoaktywnych często wiążą sięz urazami i ostrymi problemami medyczny-mi, dlatego potrzebne są dokładne badaniaprzesiewowe.3 Na przykład pacjenci z zabu-rzeniami psychicznymi, ogniskowymi obja-wami neurologicznymi lub urazami głowywymagają wykonania obrazowych badańośrodkowego układu nerwowego, zanim zo-staną przeniesieni na oddział detoksyfikacyj-ny, odwykowy lub psychiatryczny. U pacjen-tów zatrutych substancjami pobudzającymiz bólem zamostkowym trzeba wykluczyć za-
wał mięśnia sercowego. U pacjentów zatru-tych PCP, metylenodioksymetamfetaminą(MDMA, ekstaza) lub substancjami pobu-dzającymi należy uwzględnić możliwość wy-stąpienia rabdomiolizy, szczególnie jeżelistwierdza się niewyleczone uszkodzenia tka-nek miękkich lub gorączkę w momenciezgłoszenia się. Pomocne również są: pełnamorfologia krwi, oznaczenie stężeń elektroli-tów w surowicy, mocznika, kreatyniny i wy-konanie prób wątrobowych, ponieważ poważ-ne zaburzenia hematologiczne, zaburzeniaelektrolitowe czy poważne zaburzenia czyn-ności wątroby i nerek w znacznym stopniuwpływają na podejmowanie decyzji klinicz-nych.
LeczenieZebranie wywiadu, przeprowadzenie ba-
dania fizykalnego i ocena stanu psychiczne-go w połączeniu z wynikami badań labora-toryjnych i obrazowych powinny pozwolićna identyfikację pacjentów ze współwystępu-jącymi chorobami, którzy będą początkowowymagali leczenia na innych oddziałach niżpsychiatryczne, np. ogólnych lub chirurgicz-nych.8 Pacjenci nadużywający substancji psy-choaktywnych, którzy są hemodynamicznieniestabilni, niezależnie od tego, czy jest tospowodowane zatruciem, czy wynika z zespo-łu abstynencyjnego, muszą być leczeni naoddziale intensywnej opieki medycznej. Pa-cjenci z tendencjami samobójczymi, objawa-mi psychotycznymi lub maniakalnymi po-
TABELA 1.Przedmiotowe i podmiotowe objawy zatrucia substancjami psychoaktywnymi i ich odstawienia
Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych
winni być leczeni na ostrych oddziałach psy-chiatrycznych. Praktycznym sposobem naomówienie leczenia stanów nagłych jest po-grupowanie zespołów w zależności od ichpotencjalnej śmiertelności i możliwości lecze-nia objawów.
Grupa I obejmuje zespoły dające poważ-ne powikłania i – jeżeli nie zostaną właściwierozpoznane oraz odpowiednio leczone –związane ze znaczną śmiertelnością. Zaliczasię do nich: alkoholowy zespół abstynencyj-ny, zespoły abstynencyjne spowodowane od-stawieniem substancji o działaniu sedatyw-nym, nasennym i przeciwlękowym orazprzedawkowanie opioidów.
Grupa II obejmuje zespoły, które nawetpozostawione bez leczenia przeważnie nieprowadzą do zgonu i nie powodują poważ-nych powikłań, jednak w przypadku któ-rych zastosowanie swoistego leczenia jestskuteczne i korzystne. Do tej grupy zaliczasię zespół abstynencyjny od opioidów orazzatrucia substancjami o działaniu pobudza-
jącym, dysocjacyjnym oraz halucynogen-nym.
Grupa III obejmuje zespoły, które pozosta-wione bez leczenia nie wiążą się z poważnymipowikłaniami ani nie stwarzają zagrożenia dlażycia i w przypadku których korzystne jest je-dynie leczenie podtrzymujące. Zalicza się tutajłagodne do umiarkowanego zatrucie alkoho-lem bądź substancjami o działaniu sedatyw-nym, nasennym lub przeciwlękowym, zespołyabstynencyjne po odstawieniu substancji po-budzających, dysocjacyjnych lub halucynogen-nych oraz zatrucie kanabinolami i zespół abs-tynencyjny po ich odstawieniu.
Grupa IAlkoholowy zespół abstynencyjny rozwi-
ja się u osób, które intensywnie i przez dłuż-szy czas nadużywały alkoholu, a następnienagle go odstawiły lub znacznie zmniejszy-ły przyjmowaną ilość. Pierwsze objawy prze-ważnie pojawiają się w ciągu 6-8 godzinpo wypiciu ostatniego drinka, osiągają naj-
większe nasilenie w ciągu 1-2 dni i ustępująpo upływie 7 dni. W pewnych okolicznoś-ciach przedmiotowe i podmiotowe objawyabstynencyjne mogą jednak pojawiać sięz opóźnieniem. Nierzadko objawy wynikają-ce z odstawienia alkoholu są rozpoznawaneu przewlekle pijących pacjentów w 24-36 go-dzin po przyjęciu do szpitala z powodu in-nych schorzeń medycznych lub chirurgicz-nych. Dlatego niewystępowanie objawówabstynencyjnych w 8 godzin po wypiciuostatniego drinka nie wyklucza możliwościich rozwinięcia się w późniejszym czasie.Do objawów alkoholowego zespołu absty-nencyjnego należą: nadmierne pobudzenieautonomicznego układu nerwowego, drżenia,bezsenność, nudności i wymioty, przemijają-ce omamy lub złudzenia wzrokowe, dotyko-we czy słuchowe, pobudzenie, lęk i napadypadaczkowe typu grand mal. Bardzo dobrymnarzędziem klinicznym przydatnym w oce-nie nasilenia objawów alkoholowego zespołuabstynencyjnego jest CIWA-Ar (tab. 3).Na szczęście u przeważającego odsetka osóbuzależnionych od alkoholu rozwijają się je-dynie objawy odstawienia o nasileniu od ła-godnego do umiarkowanego. W przypad-kach niepowikłanych chorzy ci mogą byćbezpiecznie leczeni w warunkach ambulato-ryjnych. W przybliżeniu u 5% pacjentów roz-wijają się takie poważne objawy abstynencyj-ne, jak halucynoza alkoholowa (omamywystępujące przy jasnej świadomości) lub ma-jaczenie drżenne (delirium tremens). Podczasgdy halucynoza alkoholowa nie stwarza za-grożenia dla życia, majaczenie drżenne wiążesię ze 5-15% śmiertelnością. Napady drgaw-kowe w przebiegu alkoholowych zespołówabstynencyjnych występują u 5-15% pacjen-tów, znacznie częściej u tych osób, u którychwystępowały już wcześniej.
Leczenie alkoholowego zespołu abstynen-cyjnego może przebiegać w różnych ośrod-kach i powinno być ustalane indywidualnie.W tabeli 4 wymieniono względne przeciw-wskazania do ambulatoryjnej detoksykacjiod alkoholu. Należy także przyjąć, że wszyscypacjenci są chronicznie niedożywieni i wyma-gają profilaktycznego podawania tiaminyw dawce 100 mg/24 h, które należy rozpo-cząć niezwłocznie, aby zapobiec rozwojowiencefalopatii Wernickego (tab. 5). Chociażencefalopatia Wernickego przy agresywnymleczeniu jest zespołem potencjalnie odwra-calnym, przeoczona może prowadzić dorozwoju zespołu Korsakowa (tab. 5), którynie jest odwracalny. Za standardowe leczeniew ramach detoksykacji alkoholowej uważasię substytucyjne podawanie benzodiazepin.Dostępnych jest kilka strategii ich dawkowa-nia, ale nie wykazano przewagi żadnej z ben-zodiazepin nad innymi w leczeniu alkoholo-wych zespołów abstynencyjnych. Jeden zeschematów leczenia, którego stosowanie
Tabela 2Kliniczne objawy zatrucia alkoholem*
Stężenie alkoholu we krwi Objawy kliniczne
30-50 mg/dl Bycie na gazie
50 mg/dl Euforia
100 mg/dl Ataksja/bełkotanie
200 mg/dl Senność/splątanie
300 mg/dl Stupor
>400 mg/dl Postępująca narastająca śpiączka/zgon
*U osób pijących, u których nie doszło do rozwoju tolerancji
Baron D., Garbely J., Boyd R. L., Primary Psychiatry, Vol. 16, No 9, 2009.
Omamy dotykowe 0-7 0 – nie występują; 7 – stałe omamy
Drżenie 0-7 0 – nieobecne; 7 – bardzo nasilone
Złudzenia i omamy 0-7 0 – nie występują; 7 – stałe omamywzrokowe
CIWA-Ar – Clinical Institute Withdrawal Assessment-Revised
Całkowity maksymalny wynik wynosi 67. Wynik powyżej 8-10 wskazuje na objawy abstynencyjne o nasileniuod minimalnego do łagodnego. Wynik 10-15 wskazuje na umiarkowane objawy abstynencyjne (wyraźnewzbudzenie układu autonomicznego). Wynik ≥15 wskazuje na poważne objawy abstynencyjne. Wykazano,że wynik w skali CIWA-AR pozwala prognozować możliwość pojawienia się napadów drgawkowych i rozwojumajaczenia.
Baron D., Garbely J., Boyd R. L., Primary Psychiatry, Vol. 16, No 9, 2009.
55_63_baron:Layout 1 2010-02-17 12:28 Page 58
Tom 7, Nr 1, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 59
D. Baron, J. Garbely, R.L. Boyd
z powodzeniem opisywano, polega na wy-woływaniu objawów pod kontrolą skaliCIWA-Ar w celu oceny potrzeby podawanialorazepamu.
Pacjenci z alkoholowym zespołem absty-nencyjnym mogą stawać się pobudzeni,przejawiać gwałtowne zachowania i objawypsychotyczne. Pierwszym krokiem farmako-logicznym w celu uzyskania kontroli beha-wioralnej u tych pacjentów powinno być sto-sowanie benzodiazepin.9 Benzodiazepinyhamują rozwój zespołu abstynencyjnegoi działają przeciwdrgawkowo. Jeżeli mimoleczenia benzodiazepinami u pacjenta utrzy-mują się objawy psychotyczne, często po-mocne jest dołączenie leku przeciwpsycho-tycznego o dużej sile działania. Nie zalecasię natomiast stosowania leków przeciwpsy-chotycznych od razu, w ramach leczenia za-burzających objawów. Neuroleptyki niezwalczają podstawowego procesu abstynen-cyjnego i często obniżają próg drgawkowy.Innym ważnym zastrzeżeniem jest koniecz-ność upewnienia się, że występujące u pacjen-ta pobudzenie lub objawy psychotyczne niesą spowodowane zatruciem alkoholem, alezespołem jego odstawienia. Podanie benzo-diazepin choremu w stanie upojenia nasilazatrucie i może nawet prowadzić do zgonu.
Zespoły abstynencyjne wynikające z od-stawienia substancji o działaniu sedatywnym,nasennym i przeciwlękowym (zwane dalej ze-społami z odstawienia substancji o działaniusedatywnym) powodują kliniczne objawyprzedmiotowe i podmiotowe praktycznieidentyczne z występującymi w przebiegu al-koholowych zespołów abstynencyjnych. Po-nieważ różne substancje sedatywne charakte-ryzują się różnym okresem półtrwania;początek, szczyt nasilenia i czas utrzymywa-nia się objawów może być całkiem różny. Na-wet pacjenci, którzy nagle przerywają przyj-mowanie substancji sedatywnych o bardzokrótkim okresie półtrwania, np. alprazolamu(T½ 6-12 godzin), przeważnie rozwijają obja-wy abstynencyjne, które utrzymują się o wie-le dłużej (3-4 tygodnie) niż po odstawieniualkoholu. Napady drgawkowe występująo wiele częściej po odstawieniu substancji se-datywnych niż po odstawieniu alkoholu.
Zaburzenia związane ze stosowaniemsubstancji sedatywnych charakteryzują sięszczególnie wysokim współczynnikiemwspółwystępowania podstawowych zaburzeńpsychicznych i zaburzeń związanych z uży-waniem innych substancji psychoaktywnych,co może w znacznym stopniu komplikowaćleczenie zespołów abstynencyjnych. Problemten dobrze obrazuje następująca zależność:benzodiazepiny są często przepisywane w te-rapii zaburzeń lękowych, lęk zaś jest znaczą-cym objawem benzodiazepinowego zespołuabstynencyjnego. Bardzo trudno jest odróż-nić, czy lęk występujący u chorego leczone-
go alprazolamem wynika z objawów absty-nencyjnych, czy z niedostatecznego leczeniazaburzenia psychicznego. Również Straini wsp.10 stwierdzili, że około 50% uczestni-ków programów metadonowych nadużywa-ło benzodiazepin. U osób z podwójnym roz-poznaniem zakłada się, że w pierwszejkolejności należy agresywnie leczyć zaburze-nia najbardziej zagrażające życiu, dążąc jed-nocześnie do ustabilizowania mniej niebez-piecznych stanów. Na przykład u choregouzależnionego od heroiny i alprazolamu z ze-społem abstynencyjnym od obydwu substan-cji należy dążyć do ustabilizowania opioido-wego zespołu abstynencyjnego za pomocąmetadonu lub buprenorfiny, przy jednoczes-nej koncentracji na detoksykacji benzodiaze-pinowej.
Jest kilka możliwych strategii detoksyka-cji od substancji sedatywnych. Jedna z nichpolega na ponownym ustabilizowaniu stanupacjenta przez podanie nadużywanej przezniego substancji, a następnie powolnym jejodstawianiu. Ta strategia postępowania czę-sto jest skuteczna, jeżeli stosuje się substancjesedatywne o długim okresie półtrwania. Naj-większym problemem z nią związanym jestkonieczność bardzo powolnego odstawianiasubstancji uzależniającej, co przeważnie wy-maga, aby pacjent przez wiele miesięcy kon-trolował używanie leku. Druga strategia, któ-rą można zastosować w uzależnieniu odsubstancji sedatywnych o długim lub krót-kim okresie półtrwania, polega na podawa-niu chorym fenobarbitalu, który rzadko by-wa nadużywany ze względu na wolnypoczątek działania i długi okres półtrwania.Jeżeli spełniony jest którykolwiek z warun-
ków wymienionych w tabeli 4, detoksykacjęod fenobarbitalu należy rozpocząć w warun-kach szpitalnych. W przypadku braku tychwzględnych przeciwwskazań do leczenia am-bulatoryjnego detoksykację można prowa-dzić w specjalistycznym gabinecie leczeniauzależnień. Detoksykacji od fenobarbitalu zewzględu na niski wskaźnik terapeutyczny bar-bituranów prawie nigdy nie rozpoczyna sięna oddziale pomocy doraźnej. Jeżeli toleran-cja pacjenta na działanie sedatywne jest nie-jasna, do określenia początkowej dawki feno-barbitalu bardzo pomocny może być testprowokacji pentobarbitalem. Niezależnieod tego, która z powyższych strategii zostaniewybrana, nieodzowne jest długotrwałe obser-wowanie pacjenta uzależnionego od substan-cji sedatywnych.
Zatrucie opioidami powoduje charakte-rystyczną konstelację przedmiotowychi podmiotowych objawów klinicznych(tab. 6). Depresja oddechowa może byćśmiertelna, dlatego jest stanem nagłym.W większości przypadków przedawkowaniaopioidów o szybkim początku działania ob-jawy są widoczne prawie natychmiast i dopó-ki nie minie zagrożenie, chorzy nie trafiajądo psychiatrów. Najczęściej bezpośredniodo psychiatrów mogą być kierowani chorzy,którzy przyjęli drogą doustną opioidy o po-wolnym początku i długim czasie działania.Szczególne problemy stwarza zatrucie meta-donem, ponieważ jego okres półtrwania wy-nosi 24 godziny, zaś stałe stężenie leku we krwiustala się po 5 dniach. Pacjenci zagrożeni sąprzedawkowaniem metadonu, jeżeli rozpoczy-nają leczenie od dawek powyżej 30 mg/24 hlub gdy dawka jest zwiększana w odstępach
Tabela 4Przeciwwskazania do leczenia ambulatoryjnego
Względne przeciwwskazania do detoksykacji alkoholowej w warunkach ambulatoryjnych
• Ciężkie objawy abstynencyjne
• Choroby somatyczne lub neurologiczne
• Czynne infekcje
• Niestabilny stan psychiczny
• W wywiadzie napady drgawkowe lub majaczenie
• Niewystarczający system wsparcia
• Brak możliwości ścisłego monitorowania
Baron D., Garbely J., Boyd R. L., Primary Psychiatry, Vol. 16, No 9, 2009.
Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych
winni być leczeni na ostrych oddziałach psy-chiatrycznych. Praktycznym sposobem naomówienie leczenia stanów nagłych jest po-grupowanie zespołów w zależności od ichpotencjalnej śmiertelności i możliwości lecze-nia objawów.
Grupa I obejmuje zespoły dające poważ-ne powikłania i – jeżeli nie zostaną właściwierozpoznane oraz odpowiednio leczone –związane ze znaczną śmiertelnością. Zaliczasię do nich: alkoholowy zespół abstynencyj-ny, zespoły abstynencyjne spowodowane od-stawieniem substancji o działaniu sedatyw-nym, nasennym i przeciwlękowym orazprzedawkowanie opioidów.
Grupa II obejmuje zespoły, które nawetpozostawione bez leczenia przeważnie nieprowadzą do zgonu i nie powodują poważ-nych powikłań, jednak w przypadku któ-rych zastosowanie swoistego leczenia jestskuteczne i korzystne. Do tej grupy zaliczasię zespół abstynencyjny od opioidów orazzatrucia substancjami o działaniu pobudza-
jącym, dysocjacyjnym oraz halucynogen-nym.
Grupa III obejmuje zespoły, które pozosta-wione bez leczenia nie wiążą się z poważnymipowikłaniami ani nie stwarzają zagrożenia dlażycia i w przypadku których korzystne jest je-dynie leczenie podtrzymujące. Zalicza się tutajłagodne do umiarkowanego zatrucie alkoho-lem bądź substancjami o działaniu sedatyw-nym, nasennym lub przeciwlękowym, zespołyabstynencyjne po odstawieniu substancji po-budzających, dysocjacyjnych lub halucynogen-nych oraz zatrucie kanabinolami i zespół abs-tynencyjny po ich odstawieniu.
Grupa IAlkoholowy zespół abstynencyjny rozwi-
ja się u osób, które intensywnie i przez dłuż-szy czas nadużywały alkoholu, a następnienagle go odstawiły lub znacznie zmniejszy-ły przyjmowaną ilość. Pierwsze objawy prze-ważnie pojawiają się w ciągu 6-8 godzinpo wypiciu ostatniego drinka, osiągają naj-
większe nasilenie w ciągu 1-2 dni i ustępująpo upływie 7 dni. W pewnych okolicznoś-ciach przedmiotowe i podmiotowe objawyabstynencyjne mogą jednak pojawiać sięz opóźnieniem. Nierzadko objawy wynikają-ce z odstawienia alkoholu są rozpoznawaneu przewlekle pijących pacjentów w 24-36 go-dzin po przyjęciu do szpitala z powodu in-nych schorzeń medycznych lub chirurgicz-nych. Dlatego niewystępowanie objawówabstynencyjnych w 8 godzin po wypiciuostatniego drinka nie wyklucza możliwościich rozwinięcia się w późniejszym czasie.Do objawów alkoholowego zespołu absty-nencyjnego należą: nadmierne pobudzenieautonomicznego układu nerwowego, drżenia,bezsenność, nudności i wymioty, przemijają-ce omamy lub złudzenia wzrokowe, dotyko-we czy słuchowe, pobudzenie, lęk i napadypadaczkowe typu grand mal. Bardzo dobrymnarzędziem klinicznym przydatnym w oce-nie nasilenia objawów alkoholowego zespołuabstynencyjnego jest CIWA-Ar (tab. 3).Na szczęście u przeważającego odsetka osóbuzależnionych od alkoholu rozwijają się je-dynie objawy odstawienia o nasileniu od ła-godnego do umiarkowanego. W przypad-kach niepowikłanych chorzy ci mogą byćbezpiecznie leczeni w warunkach ambulato-ryjnych. W przybliżeniu u 5% pacjentów roz-wijają się takie poważne objawy abstynencyj-ne, jak halucynoza alkoholowa (omamywystępujące przy jasnej świadomości) lub ma-jaczenie drżenne (delirium tremens). Podczasgdy halucynoza alkoholowa nie stwarza za-grożenia dla życia, majaczenie drżenne wiążesię ze 5-15% śmiertelnością. Napady drgaw-kowe w przebiegu alkoholowych zespołówabstynencyjnych występują u 5-15% pacjen-tów, znacznie częściej u tych osób, u którychwystępowały już wcześniej.
Leczenie alkoholowego zespołu abstynen-cyjnego może przebiegać w różnych ośrod-kach i powinno być ustalane indywidualnie.W tabeli 4 wymieniono względne przeciw-wskazania do ambulatoryjnej detoksykacjiod alkoholu. Należy także przyjąć, że wszyscypacjenci są chronicznie niedożywieni i wyma-gają profilaktycznego podawania tiaminyw dawce 100 mg/24 h, które należy rozpo-cząć niezwłocznie, aby zapobiec rozwojowiencefalopatii Wernickego (tab. 5). Chociażencefalopatia Wernickego przy agresywnymleczeniu jest zespołem potencjalnie odwra-calnym, przeoczona może prowadzić dorozwoju zespołu Korsakowa (tab. 5), którynie jest odwracalny. Za standardowe leczeniew ramach detoksykacji alkoholowej uważasię substytucyjne podawanie benzodiazepin.Dostępnych jest kilka strategii ich dawkowa-nia, ale nie wykazano przewagi żadnej z ben-zodiazepin nad innymi w leczeniu alkoholo-wych zespołów abstynencyjnych. Jeden zeschematów leczenia, którego stosowanie
Tabela 2Kliniczne objawy zatrucia alkoholem*
Stężenie alkoholu we krwi Objawy kliniczne
30-50 mg/dl Bycie na gazie
50 mg/dl Euforia
100 mg/dl Ataksja/bełkotanie
200 mg/dl Senność/splątanie
300 mg/dl Stupor
>400 mg/dl Postępująca narastająca śpiączka/zgon
*U osób pijących, u których nie doszło do rozwoju tolerancji
Baron D., Garbely J., Boyd R. L., Primary Psychiatry, Vol. 16, No 9, 2009.
Omamy dotykowe 0-7 0 – nie występują; 7 – stałe omamy
Drżenie 0-7 0 – nieobecne; 7 – bardzo nasilone
Złudzenia i omamy 0-7 0 – nie występują; 7 – stałe omamywzrokowe
CIWA-Ar – Clinical Institute Withdrawal Assessment-Revised
Całkowity maksymalny wynik wynosi 67. Wynik powyżej 8-10 wskazuje na objawy abstynencyjne o nasileniuod minimalnego do łagodnego. Wynik 10-15 wskazuje na umiarkowane objawy abstynencyjne (wyraźnewzbudzenie układu autonomicznego). Wynik ≥15 wskazuje na poważne objawy abstynencyjne. Wykazano,że wynik w skali CIWA-AR pozwala prognozować możliwość pojawienia się napadów drgawkowych i rozwojumajaczenia.
Baron D., Garbely J., Boyd R. L., Primary Psychiatry, Vol. 16, No 9, 2009.
55_63_baron:Layout 1 2010-02-17 12:28 Page 58
Tom 7, Nr 1, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 59
D. Baron, J. Garbely, R.L. Boyd
z powodzeniem opisywano, polega na wy-woływaniu objawów pod kontrolą skaliCIWA-Ar w celu oceny potrzeby podawanialorazepamu.
Pacjenci z alkoholowym zespołem absty-nencyjnym mogą stawać się pobudzeni,przejawiać gwałtowne zachowania i objawypsychotyczne. Pierwszym krokiem farmako-logicznym w celu uzyskania kontroli beha-wioralnej u tych pacjentów powinno być sto-sowanie benzodiazepin.9 Benzodiazepinyhamują rozwój zespołu abstynencyjnegoi działają przeciwdrgawkowo. Jeżeli mimoleczenia benzodiazepinami u pacjenta utrzy-mują się objawy psychotyczne, często po-mocne jest dołączenie leku przeciwpsycho-tycznego o dużej sile działania. Nie zalecasię natomiast stosowania leków przeciwpsy-chotycznych od razu, w ramach leczenia za-burzających objawów. Neuroleptyki niezwalczają podstawowego procesu abstynen-cyjnego i często obniżają próg drgawkowy.Innym ważnym zastrzeżeniem jest koniecz-ność upewnienia się, że występujące u pacjen-ta pobudzenie lub objawy psychotyczne niesą spowodowane zatruciem alkoholem, alezespołem jego odstawienia. Podanie benzo-diazepin choremu w stanie upojenia nasilazatrucie i może nawet prowadzić do zgonu.
Zespoły abstynencyjne wynikające z od-stawienia substancji o działaniu sedatywnym,nasennym i przeciwlękowym (zwane dalej ze-społami z odstawienia substancji o działaniusedatywnym) powodują kliniczne objawyprzedmiotowe i podmiotowe praktycznieidentyczne z występującymi w przebiegu al-koholowych zespołów abstynencyjnych. Po-nieważ różne substancje sedatywne charakte-ryzują się różnym okresem półtrwania;początek, szczyt nasilenia i czas utrzymywa-nia się objawów może być całkiem różny. Na-wet pacjenci, którzy nagle przerywają przyj-mowanie substancji sedatywnych o bardzokrótkim okresie półtrwania, np. alprazolamu(T½ 6-12 godzin), przeważnie rozwijają obja-wy abstynencyjne, które utrzymują się o wie-le dłużej (3-4 tygodnie) niż po odstawieniualkoholu. Napady drgawkowe występująo wiele częściej po odstawieniu substancji se-datywnych niż po odstawieniu alkoholu.
Zaburzenia związane ze stosowaniemsubstancji sedatywnych charakteryzują sięszczególnie wysokim współczynnikiemwspółwystępowania podstawowych zaburzeńpsychicznych i zaburzeń związanych z uży-waniem innych substancji psychoaktywnych,co może w znacznym stopniu komplikowaćleczenie zespołów abstynencyjnych. Problemten dobrze obrazuje następująca zależność:benzodiazepiny są często przepisywane w te-rapii zaburzeń lękowych, lęk zaś jest znaczą-cym objawem benzodiazepinowego zespołuabstynencyjnego. Bardzo trudno jest odróż-nić, czy lęk występujący u chorego leczone-
go alprazolamem wynika z objawów absty-nencyjnych, czy z niedostatecznego leczeniazaburzenia psychicznego. Również Straini wsp.10 stwierdzili, że około 50% uczestni-ków programów metadonowych nadużywa-ło benzodiazepin. U osób z podwójnym roz-poznaniem zakłada się, że w pierwszejkolejności należy agresywnie leczyć zaburze-nia najbardziej zagrażające życiu, dążąc jed-nocześnie do ustabilizowania mniej niebez-piecznych stanów. Na przykład u choregouzależnionego od heroiny i alprazolamu z ze-społem abstynencyjnym od obydwu substan-cji należy dążyć do ustabilizowania opioido-wego zespołu abstynencyjnego za pomocąmetadonu lub buprenorfiny, przy jednoczes-nej koncentracji na detoksykacji benzodiaze-pinowej.
Jest kilka możliwych strategii detoksyka-cji od substancji sedatywnych. Jedna z nichpolega na ponownym ustabilizowaniu stanupacjenta przez podanie nadużywanej przezniego substancji, a następnie powolnym jejodstawianiu. Ta strategia postępowania czę-sto jest skuteczna, jeżeli stosuje się substancjesedatywne o długim okresie półtrwania. Naj-większym problemem z nią związanym jestkonieczność bardzo powolnego odstawianiasubstancji uzależniającej, co przeważnie wy-maga, aby pacjent przez wiele miesięcy kon-trolował używanie leku. Druga strategia, któ-rą można zastosować w uzależnieniu odsubstancji sedatywnych o długim lub krót-kim okresie półtrwania, polega na podawa-niu chorym fenobarbitalu, który rzadko by-wa nadużywany ze względu na wolnypoczątek działania i długi okres półtrwania.Jeżeli spełniony jest którykolwiek z warun-
ków wymienionych w tabeli 4, detoksykacjęod fenobarbitalu należy rozpocząć w warun-kach szpitalnych. W przypadku braku tychwzględnych przeciwwskazań do leczenia am-bulatoryjnego detoksykację można prowa-dzić w specjalistycznym gabinecie leczeniauzależnień. Detoksykacji od fenobarbitalu zewzględu na niski wskaźnik terapeutyczny bar-bituranów prawie nigdy nie rozpoczyna sięna oddziale pomocy doraźnej. Jeżeli toleran-cja pacjenta na działanie sedatywne jest nie-jasna, do określenia początkowej dawki feno-barbitalu bardzo pomocny może być testprowokacji pentobarbitalem. Niezależnieod tego, która z powyższych strategii zostaniewybrana, nieodzowne jest długotrwałe obser-wowanie pacjenta uzależnionego od substan-cji sedatywnych.
Zatrucie opioidami powoduje charakte-rystyczną konstelację przedmiotowychi podmiotowych objawów klinicznych(tab. 6). Depresja oddechowa może byćśmiertelna, dlatego jest stanem nagłym.W większości przypadków przedawkowaniaopioidów o szybkim początku działania ob-jawy są widoczne prawie natychmiast i dopó-ki nie minie zagrożenie, chorzy nie trafiajądo psychiatrów. Najczęściej bezpośredniodo psychiatrów mogą być kierowani chorzy,którzy przyjęli drogą doustną opioidy o po-wolnym początku i długim czasie działania.Szczególne problemy stwarza zatrucie meta-donem, ponieważ jego okres półtrwania wy-nosi 24 godziny, zaś stałe stężenie leku we krwiustala się po 5 dniach. Pacjenci zagrożeni sąprzedawkowaniem metadonu, jeżeli rozpoczy-nają leczenie od dawek powyżej 30 mg/24 hlub gdy dawka jest zwiększana w odstępach
Tabela 4Przeciwwskazania do leczenia ambulatoryjnego
Względne przeciwwskazania do detoksykacji alkoholowej w warunkach ambulatoryjnych
• Ciężkie objawy abstynencyjne
• Choroby somatyczne lub neurologiczne
• Czynne infekcje
• Niestabilny stan psychiczny
• W wywiadzie napady drgawkowe lub majaczenie
• Niewystarczający system wsparcia
• Brak możliwości ścisłego monitorowania
Baron D., Garbely J., Boyd R. L., Primary Psychiatry, Vol. 16, No 9, 2009.
Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych
krótszych niż 5 dni. Szczególne problemystwarzają pacjenci z przewlekłym bólem le-czeni metadonem. Metadon w wielu schema-tach leczenia przeciwbólowego jest podawa-ny co 6 godzin, co może prowadzić dokumulowania się leku i osiągania jego bar-dzo dużych stężeń. Podobne problemy mo-gą dotyczyć stosowania buprenorfiny, którarównież charakteryzuje się powolnym począt-kiem działania i terminalnym okresem półtr-wania rzędu 37 godzin.
Ważne, aby rozpoznawać przedmiotowei podmiotowe objawy zatrucia opioidami
(tab. 6) i pamiętać o nich w różnicowaniuu pacjentów nadużywających wielu różnychsubstancji. W takich przypadkach pomoc-ne diagnostycznie może być badanie moczuna obecność metadonu i buprenorfiny. Pró-ba z naloksonem podanym pozajelitowomoże być przydatna zarówno ze względówdiagnostycznych, jak i terapeutycznych,przy czym wiąże się ona z ryzykiem nagłe-go wystąpienia opioidowego zespołu absty-nencyjnego. W przypadku przyjmowaniaopioidów o wolniejszym początku i dłuż-szym czasie działania należy pamiętać
o tym, że objawy mogą nasilić się później,po osiągnięciu szczytowego stężenia leku wekrwi.
Grupa IINagłe odstawienie lub znaczne zmniej-
szenie dawki opioidów przez osoby stosują-ce je przewlekle daje charakterystyczny ob-raz kliniczny, który stanowi lustrzaneodbicie zespołu objawów w przebiegu zatru-cia opioidami (tab. 6). W przypadkach nie-powikłanych opioidowy zespół abstynen-cyjny nie stwarza zagrożenia dla życia,jednak jest przyczyną znacznego cierpienia.Początek, czas trwania i nasilenie opioido-wego zespołu abstynencyjnego są zmienne,zależne od rodzaju stosowanej substancji,jej okresu półtrwania, dawki dobowej i cza-su stosowania. Na przykład zespół z odsta-wienia heroiny przeważnie rozpoczyna sięw ciągu 8-12 godzin od przyjęcia ostatniejdawki i utrzymuje się przez 3-5 dni, nato-miast objawy abstynencyjne po odstawie-niu metadonu nie występują przed upły-wem 36-48 godzin od przyjęcia ostatniejdawki i ustępują po upływie co najmniej3 tygodni.
Ze względu na możliwość wystąpienia nie-potrzebnego cierpienia zaleca się farmakolo-giczne leczenie opioidowych zespołów absty-nencyjnych.10 Wybór konkretnego sposobuleczenia jest uzależniony od celów terapeu-tycznych u danego pacjenta, dostępnościośrodków dysponujących odpowiednią licen-cją i personelem oraz przewidywanego czasutrwania i nasilenia zespołu abstynencyjnego.Do ilościowej oceny wstępnego nasileniaopioidowego zespołu abstynencyjnego i pro-gnozowania jego progresji wraz z upływemczasu bardzo pomocna może być skalaCOWS (tab. 7).
Pacjenci, dla których ostatecznym celemjest długotrwała abstynencja, pragnący unik-nąć dalszej ekspozycji na opioidy, są kandy-datami do detoksykacji z zastosowaniem klo-nidyny. Klonidyna jest agonistą receptora α2,który stosowany w wystarczająco dużychdawkach skutecznie hamuje objawy nadmier-nej aktywności adrenergicznej – będącej jed-nym z objawów odstawienia opioidów. Nie-stety, klonidyna nie jest skuteczna w leczeniuinnych, nieadrenergicznych, objawów odsta-wienia opioidów, dlatego w celu złagodzeniatych objawów potrzebne jest stosowanie do-datkowych leków.
Inną często stosowaną, skuteczną metodąleczenia opioidowych zespołów abstynencyj-nych jest substytucyjna terapia metadonem.Rozsądnym sposobem postępowania u przyj-mujących nieznane ilości opioidów pacjen-tów, u których występują objawy abstynen-cyjne, jest podawanie niewielkich dawekmetadonu przy jednoczesnym ścisłym moni-torowaniu reakcji objawowej. Jeżeli dojdzie
Tabela 6Przedmiotowe i podmiotowe objawy zatrucia opioidami i ich odstawienia
COWS – Clinical Opiate Withdrawal Scale, GI – z przewodu pokarmowego
Wynik: 5-12 – łagodne; 13-24 – umiarkowane; 25-36 – znaczne
Baron D., Garbely J., Boyd R. L., Primary Psychiatry, Vol. 16, No 9, 2009.
55_63_baron:Layout 1 2010-02-17 12:28 Page 60
Tom 7, Nr 1, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 61
D. Baron, J. Garbely, R.L. Boyd
do zahamowania objawów abstynencyjnych,należy obliczyć i zacząć stosować taką do-bową dawkę metadonu, która zapewnia pa-cjentowi komfort, ale nie wywołuje jeszczesedacji. Jeżeli pacjent dąży do uzyskania abs-tynencji, można rozpocząć stopniowe odsta-wianie metadonu przez zmniejszanie jegodawki o 5 mg/24 h przy uważnym monito-rowaniu nawrotu obiektywnych objawówabstynencyjnych. Jeżeli pacjent chce dostaćsię bezpośrednio do programu metadonowe-go, nie ma potrzeby zmniejszania dawek me-tadonu. Największymi ograniczeniami lecze-nia opioidowych zespołów abstynencyjnychmetadonem są właściwości farmakokinetycz-ne tego leku i przepisy prawne regulujące je-go stosowanie. Ze względu na długi czas pół-trwania metadonu, stałe stężenie tego leku wekrwi na nowym poziomie nie zostanie osią-gnięte przed upływem 5 dni od zmiany daw-ki. Dlatego pacjenci ustabilizowani na okre-ślonej dawce metadonu muszą być ściślemonitorowani pod kątem ewentualnego roz-woju przedmiotowych i podmiotowych ob-jawów zatrucia opioidami. Zgodnie z ame-rykańskim prawem federalnym metadonmożna stosować w opioidowych zespołachabstynencyjnych tylko w ramach specjalnielicencjonowanych programów, z wyjątkiemsytuacji, kiedy pacjent jest hospitalizowanyz powodu konieczności leczenia innychostrych schorzeń somatycznych. Dlatego sto-sowanie metadonu w leczeniu opioidowychzespołów abstynencyjnych w zwykłych gabi-netach psychiatrycznych lub na izbie przyjęćjest nielegalne.
Trzecim sposobem leczenia opioidowychzespołów abstynencyjnych jest leczenie sub-stytucyjne buprenorfiną. Buprenorfina jestczęściowym agonistą receptora opioidowegomu i antagonistą receptora kappa zarejestro-wanym przez FDA do detoksykacji i podtrzy-mującego leczenia uzależnienia od opioidów.Buprenorfina jest stosowana w formie tablet-ki podjęzykowej, z dodatkiem naltreksonulub bez niego. Podobnie jak metadon cha-rakteryzuje się długim okresem półtrwaniai może być stosowana raz na dobę. W prze-ciwieństwie do metadonu buprenorfina u pa-cjentów uzależnionych może jednak wyzwa-lać objawy abstynencyjne w wynikuwypierania pełnego agonisty receptora mu dlaopioidów. Dlatego ważne jest, aby u pacjen-tów występowały nasilone objawy opioidowe-go zespołu abstynencyjnego (wynik w skaliCOWS ≥13), zanim otrzymają buprenorfi-nę. Pacjentom z objawami opioidowego ze-społu abstynencyjnego podaje się niewielkiedawki buprenorfiny co godzinę, aż do ustą-pienia objawów. Podtrzymująca dawka bu-prenorfiny przeważnie mieści się w zakre-sie 8-24 mg/24 h. W zależności od planuleczenia buprenorfinę można stopniowo od-stawiać, aż do osiągnięcia abstynencji, lub
kontynuować jej stosowanie w ramach lecze-nia podtrzymującego. Przewaga buprenorfi-ny nad metadonem polega na tym, żew mniejszym stopniu powoduje on depresjęoddechową i może być stosowana w pla-cówkach ambulatoryjnych przez specjalnieprzeszkolonych, posiadających certyfikatpsychiatrów. Wadą buprenorfiny w porówna-niu z metadonem jest to, że może nie w peł-ni hamować objawy abstynencyjne u pacjen-tów przewlekle stosujących bardzo dużedawki opioidów oraz znacznie większe kosz-ty leczenia. Obydwie metody leczenia są bar-dzo skuteczne.
Pacjenci zatruci substancjami pobudza-jącymi, środkami o działaniu dysocjacyjnymlub halucynogenami również są zaliczanido grupy II. Bardzo ciężkie zatrucia alkoho-lem, substancjami o działaniu sedatywnym,stymulującym, halucynogenami i narkoty-kami klubowymi przeważnie cechują się ob-razem stanów nagłych i najpierw powinnybyć leczone ogólnie, aż do uzyskania stabi-lizacji stanu chorego, który następnie możezostać skierowany do psychiatry. Pacjencio mniejszym nasileniu zatrucia – od łagod-nego do umiarkowanego – często są kiero-wani do psychiatrów bezpośrednio. Naj-ważniejszymi problemami klinicznymizwiązanymi z tą grupą zatruć są: agresja, po-budzenie, psychozy i tendencje samobójcze.Leczenie wszystkich tych stanów polegana zapewnieniu pacjentowi bezpiecznegośrodowiska, podaniu leków psychotropo-wych w celu kontroli zachowania oraz do-kładnym monitorowaniu stanu pacjentaw okresie intoksykacji. Przy leczeniu tej gru-py stanów nagłych ważne jest, aby miećna uwadze następujące fakty kliniczne.Po pierwsze, u pacjentów zatrutych alkoho-lem lub substancjami o działaniu sedatyw-nym przeciwwskazane jest stosowanie ben-zodiazepin. Po drugie, pacjenci zatrucisubstancjami pobudzającymi i PCP przeja-wiają dużą skłonność do przemocy. Zastoso-wanie jedynie technik deeskalacji werbalnejjest często nieskuteczne i może być niebez-pieczne. Podstawą leczenia jest podawanieleków psychotropowych. Po trzecie, pacjen-ci zatruci substancjami pobudzającymii PCP są narażeni na duże ryzyko rozwojurabdomiolizy, co powoduje, że stosowanieunieruchomienia staje się niebezpieczne.Po czwarte, pacjenci zatruci LSD i innymiczystymi halucynogenami doznają omamówprzy jasnej świadomości. U tych pacjentówdeeskalacja werbalna często jest skuteczna.Po piąte, zatruciu MDMA może towarzy-szyć odwodnienie, bardzo wysoka gorączkai w skrajnych przypadkach rabdomioliza.Po szóste, pacjenci w stanie zatrucia stano-wią grupę zwiększonego ryzyka popełnieniasamobójstwa i powinni być dokładnie bada-ni psychiatrycznie. Po siódme, nie należy
wypisywać pacjentów w stanie intoksykacjiaż do ustąpienia objawów zatrucia. W koń-cu poważnym problemem są napaści na pra-cowników ochrony zdrowia dokonywaneprzez pacjentów w stanach zatruć. Objawyostrzegawcze zagrażającej napaści oraz spo-soby właściwego reagowania omówionoszczegółowo w innym miejscu tego numeru(artykuł Novitsky i wsp.).11
Grupa IIIW grupie III nie spotyka się medycznych
stanów nagłych związanych z nadużywa-niem substancji psychoaktywnych. Nie wy-magają one swoistej terapii, z wyjątkiem le-czenia podtrzymującego. Ważne, abypamiętać, że pacjenci, którzy odstawili sto-sowane przez długi czas substancje pobu-dzające, często wpadają w głęboką depresjęw okresie abstynencji i dlatego podstawoweznaczenie ma zaaranżowanie odpowiedniejobserwacji.
PodsumowanieNadużywanie alkoholu i innych substan-
cji psychoaktywnych w znacznym stopniuprzyczynia się do obciążenia oddziałów le-czenia stanów nagłych, ogólnomedycznychi psychiatrycznych. Sprawne leczenie tejgrupy pacjentów ma podstawowe znaczeniedla dobrego funkcjonowania oddziałów po-mocy doraźnej. Leczenie stanów nagłychzwiązanych z nadużywaniem substancji psy-choaktywnych wymaga precyzyjnej ocenysomatycznej i dokładnego badania psychia-trycznego, w tym oceny stanu psychicznegoi wykonania badań laboratoryjnych. Strate-gie terapeutyczne różnią się w zależnościod charakteru przyjętej substancji, zatemnie zaleca się stosowania takiego samegopodejścia we wszystkich przypadkach.W artykule dokonano przeglądu najczęściejnadużywanych substancji i typowych przed-miotowych i podmiotowych objawów za-truć. Proponowany algorytm terapeutycz-ny powinien być pomocny dla lekarzaw podejmowaniu doraźnych decyzji tera-peutycznych, również związanych z selek-cją pacjentów.
Dostępnych jest niewiele artykułów doty-czących problemów jednoczesnego naduży-wania wielu substancji, spotykanych na od-działach pomocy doraźnej. Ponieważ niezbadano dobrze interakcji między różnymisubstancjami, diagnozowanie i ostateczne le-czenie pacjenta, który nadużył wielu substan-cji, stanowią wyzwanie i opierają się na zasa-dach empirycznych.
Podobnie niewiele jest informacji na te-mat potencjalnie modulującego wpływu wie-ku, rasy, płci, fazy cyklu miesiączkowego, die-ty, snu oraz współwystępujących zaburzeńpsychicznych na obraz i przebieg kliniczny
Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych
krótszych niż 5 dni. Szczególne problemystwarzają pacjenci z przewlekłym bólem le-czeni metadonem. Metadon w wielu schema-tach leczenia przeciwbólowego jest podawa-ny co 6 godzin, co może prowadzić dokumulowania się leku i osiągania jego bar-dzo dużych stężeń. Podobne problemy mo-gą dotyczyć stosowania buprenorfiny, którarównież charakteryzuje się powolnym począt-kiem działania i terminalnym okresem półtr-wania rzędu 37 godzin.
Ważne, aby rozpoznawać przedmiotowei podmiotowe objawy zatrucia opioidami
(tab. 6) i pamiętać o nich w różnicowaniuu pacjentów nadużywających wielu różnychsubstancji. W takich przypadkach pomoc-ne diagnostycznie może być badanie moczuna obecność metadonu i buprenorfiny. Pró-ba z naloksonem podanym pozajelitowomoże być przydatna zarówno ze względówdiagnostycznych, jak i terapeutycznych,przy czym wiąże się ona z ryzykiem nagłe-go wystąpienia opioidowego zespołu absty-nencyjnego. W przypadku przyjmowaniaopioidów o wolniejszym początku i dłuż-szym czasie działania należy pamiętać
o tym, że objawy mogą nasilić się później,po osiągnięciu szczytowego stężenia leku wekrwi.
Grupa IINagłe odstawienie lub znaczne zmniej-
szenie dawki opioidów przez osoby stosują-ce je przewlekle daje charakterystyczny ob-raz kliniczny, który stanowi lustrzaneodbicie zespołu objawów w przebiegu zatru-cia opioidami (tab. 6). W przypadkach nie-powikłanych opioidowy zespół abstynen-cyjny nie stwarza zagrożenia dla życia,jednak jest przyczyną znacznego cierpienia.Początek, czas trwania i nasilenie opioido-wego zespołu abstynencyjnego są zmienne,zależne od rodzaju stosowanej substancji,jej okresu półtrwania, dawki dobowej i cza-su stosowania. Na przykład zespół z odsta-wienia heroiny przeważnie rozpoczyna sięw ciągu 8-12 godzin od przyjęcia ostatniejdawki i utrzymuje się przez 3-5 dni, nato-miast objawy abstynencyjne po odstawie-niu metadonu nie występują przed upły-wem 36-48 godzin od przyjęcia ostatniejdawki i ustępują po upływie co najmniej3 tygodni.
Ze względu na możliwość wystąpienia nie-potrzebnego cierpienia zaleca się farmakolo-giczne leczenie opioidowych zespołów absty-nencyjnych.10 Wybór konkretnego sposobuleczenia jest uzależniony od celów terapeu-tycznych u danego pacjenta, dostępnościośrodków dysponujących odpowiednią licen-cją i personelem oraz przewidywanego czasutrwania i nasilenia zespołu abstynencyjnego.Do ilościowej oceny wstępnego nasileniaopioidowego zespołu abstynencyjnego i pro-gnozowania jego progresji wraz z upływemczasu bardzo pomocna może być skalaCOWS (tab. 7).
Pacjenci, dla których ostatecznym celemjest długotrwała abstynencja, pragnący unik-nąć dalszej ekspozycji na opioidy, są kandy-datami do detoksykacji z zastosowaniem klo-nidyny. Klonidyna jest agonistą receptora α2,który stosowany w wystarczająco dużychdawkach skutecznie hamuje objawy nadmier-nej aktywności adrenergicznej – będącej jed-nym z objawów odstawienia opioidów. Nie-stety, klonidyna nie jest skuteczna w leczeniuinnych, nieadrenergicznych, objawów odsta-wienia opioidów, dlatego w celu złagodzeniatych objawów potrzebne jest stosowanie do-datkowych leków.
Inną często stosowaną, skuteczną metodąleczenia opioidowych zespołów abstynencyj-nych jest substytucyjna terapia metadonem.Rozsądnym sposobem postępowania u przyj-mujących nieznane ilości opioidów pacjen-tów, u których występują objawy abstynen-cyjne, jest podawanie niewielkich dawekmetadonu przy jednoczesnym ścisłym moni-torowaniu reakcji objawowej. Jeżeli dojdzie
Tabela 6Przedmiotowe i podmiotowe objawy zatrucia opioidami i ich odstawienia
COWS – Clinical Opiate Withdrawal Scale, GI – z przewodu pokarmowego
Wynik: 5-12 – łagodne; 13-24 – umiarkowane; 25-36 – znaczne
Baron D., Garbely J., Boyd R. L., Primary Psychiatry, Vol. 16, No 9, 2009.
55_63_baron:Layout 1 2010-02-17 12:28 Page 60
Tom 7, Nr 1, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 61
D. Baron, J. Garbely, R.L. Boyd
do zahamowania objawów abstynencyjnych,należy obliczyć i zacząć stosować taką do-bową dawkę metadonu, która zapewnia pa-cjentowi komfort, ale nie wywołuje jeszczesedacji. Jeżeli pacjent dąży do uzyskania abs-tynencji, można rozpocząć stopniowe odsta-wianie metadonu przez zmniejszanie jegodawki o 5 mg/24 h przy uważnym monito-rowaniu nawrotu obiektywnych objawówabstynencyjnych. Jeżeli pacjent chce dostaćsię bezpośrednio do programu metadonowe-go, nie ma potrzeby zmniejszania dawek me-tadonu. Największymi ograniczeniami lecze-nia opioidowych zespołów abstynencyjnychmetadonem są właściwości farmakokinetycz-ne tego leku i przepisy prawne regulujące je-go stosowanie. Ze względu na długi czas pół-trwania metadonu, stałe stężenie tego leku wekrwi na nowym poziomie nie zostanie osią-gnięte przed upływem 5 dni od zmiany daw-ki. Dlatego pacjenci ustabilizowani na okre-ślonej dawce metadonu muszą być ściślemonitorowani pod kątem ewentualnego roz-woju przedmiotowych i podmiotowych ob-jawów zatrucia opioidami. Zgodnie z ame-rykańskim prawem federalnym metadonmożna stosować w opioidowych zespołachabstynencyjnych tylko w ramach specjalnielicencjonowanych programów, z wyjątkiemsytuacji, kiedy pacjent jest hospitalizowanyz powodu konieczności leczenia innychostrych schorzeń somatycznych. Dlatego sto-sowanie metadonu w leczeniu opioidowychzespołów abstynencyjnych w zwykłych gabi-netach psychiatrycznych lub na izbie przyjęćjest nielegalne.
Trzecim sposobem leczenia opioidowychzespołów abstynencyjnych jest leczenie sub-stytucyjne buprenorfiną. Buprenorfina jestczęściowym agonistą receptora opioidowegomu i antagonistą receptora kappa zarejestro-wanym przez FDA do detoksykacji i podtrzy-mującego leczenia uzależnienia od opioidów.Buprenorfina jest stosowana w formie tablet-ki podjęzykowej, z dodatkiem naltreksonulub bez niego. Podobnie jak metadon cha-rakteryzuje się długim okresem półtrwaniai może być stosowana raz na dobę. W prze-ciwieństwie do metadonu buprenorfina u pa-cjentów uzależnionych może jednak wyzwa-lać objawy abstynencyjne w wynikuwypierania pełnego agonisty receptora mu dlaopioidów. Dlatego ważne jest, aby u pacjen-tów występowały nasilone objawy opioidowe-go zespołu abstynencyjnego (wynik w skaliCOWS ≥13), zanim otrzymają buprenorfi-nę. Pacjentom z objawami opioidowego ze-społu abstynencyjnego podaje się niewielkiedawki buprenorfiny co godzinę, aż do ustą-pienia objawów. Podtrzymująca dawka bu-prenorfiny przeważnie mieści się w zakre-sie 8-24 mg/24 h. W zależności od planuleczenia buprenorfinę można stopniowo od-stawiać, aż do osiągnięcia abstynencji, lub
kontynuować jej stosowanie w ramach lecze-nia podtrzymującego. Przewaga buprenorfi-ny nad metadonem polega na tym, żew mniejszym stopniu powoduje on depresjęoddechową i może być stosowana w pla-cówkach ambulatoryjnych przez specjalnieprzeszkolonych, posiadających certyfikatpsychiatrów. Wadą buprenorfiny w porówna-niu z metadonem jest to, że może nie w peł-ni hamować objawy abstynencyjne u pacjen-tów przewlekle stosujących bardzo dużedawki opioidów oraz znacznie większe kosz-ty leczenia. Obydwie metody leczenia są bar-dzo skuteczne.
Pacjenci zatruci substancjami pobudza-jącymi, środkami o działaniu dysocjacyjnymlub halucynogenami również są zaliczanido grupy II. Bardzo ciężkie zatrucia alkoho-lem, substancjami o działaniu sedatywnym,stymulującym, halucynogenami i narkoty-kami klubowymi przeważnie cechują się ob-razem stanów nagłych i najpierw powinnybyć leczone ogólnie, aż do uzyskania stabi-lizacji stanu chorego, który następnie możezostać skierowany do psychiatry. Pacjencio mniejszym nasileniu zatrucia – od łagod-nego do umiarkowanego – często są kiero-wani do psychiatrów bezpośrednio. Naj-ważniejszymi problemami klinicznymizwiązanymi z tą grupą zatruć są: agresja, po-budzenie, psychozy i tendencje samobójcze.Leczenie wszystkich tych stanów polegana zapewnieniu pacjentowi bezpiecznegośrodowiska, podaniu leków psychotropo-wych w celu kontroli zachowania oraz do-kładnym monitorowaniu stanu pacjentaw okresie intoksykacji. Przy leczeniu tej gru-py stanów nagłych ważne jest, aby miećna uwadze następujące fakty kliniczne.Po pierwsze, u pacjentów zatrutych alkoho-lem lub substancjami o działaniu sedatyw-nym przeciwwskazane jest stosowanie ben-zodiazepin. Po drugie, pacjenci zatrucisubstancjami pobudzającymi i PCP przeja-wiają dużą skłonność do przemocy. Zastoso-wanie jedynie technik deeskalacji werbalnejjest często nieskuteczne i może być niebez-pieczne. Podstawą leczenia jest podawanieleków psychotropowych. Po trzecie, pacjen-ci zatruci substancjami pobudzającymii PCP są narażeni na duże ryzyko rozwojurabdomiolizy, co powoduje, że stosowanieunieruchomienia staje się niebezpieczne.Po czwarte, pacjenci zatruci LSD i innymiczystymi halucynogenami doznają omamówprzy jasnej świadomości. U tych pacjentówdeeskalacja werbalna często jest skuteczna.Po piąte, zatruciu MDMA może towarzy-szyć odwodnienie, bardzo wysoka gorączkai w skrajnych przypadkach rabdomioliza.Po szóste, pacjenci w stanie zatrucia stano-wią grupę zwiększonego ryzyka popełnieniasamobójstwa i powinni być dokładnie bada-ni psychiatrycznie. Po siódme, nie należy
wypisywać pacjentów w stanie intoksykacjiaż do ustąpienia objawów zatrucia. W koń-cu poważnym problemem są napaści na pra-cowników ochrony zdrowia dokonywaneprzez pacjentów w stanach zatruć. Objawyostrzegawcze zagrażającej napaści oraz spo-soby właściwego reagowania omówionoszczegółowo w innym miejscu tego numeru(artykuł Novitsky i wsp.).11
Grupa IIIW grupie III nie spotyka się medycznych
stanów nagłych związanych z nadużywa-niem substancji psychoaktywnych. Nie wy-magają one swoistej terapii, z wyjątkiem le-czenia podtrzymującego. Ważne, abypamiętać, że pacjenci, którzy odstawili sto-sowane przez długi czas substancje pobu-dzające, często wpadają w głęboką depresjęw okresie abstynencji i dlatego podstawoweznaczenie ma zaaranżowanie odpowiedniejobserwacji.
PodsumowanieNadużywanie alkoholu i innych substan-
cji psychoaktywnych w znacznym stopniuprzyczynia się do obciążenia oddziałów le-czenia stanów nagłych, ogólnomedycznychi psychiatrycznych. Sprawne leczenie tejgrupy pacjentów ma podstawowe znaczeniedla dobrego funkcjonowania oddziałów po-mocy doraźnej. Leczenie stanów nagłychzwiązanych z nadużywaniem substancji psy-choaktywnych wymaga precyzyjnej ocenysomatycznej i dokładnego badania psychia-trycznego, w tym oceny stanu psychicznegoi wykonania badań laboratoryjnych. Strate-gie terapeutyczne różnią się w zależnościod charakteru przyjętej substancji, zatemnie zaleca się stosowania takiego samegopodejścia we wszystkich przypadkach.W artykule dokonano przeglądu najczęściejnadużywanych substancji i typowych przed-miotowych i podmiotowych objawów za-truć. Proponowany algorytm terapeutycz-ny powinien być pomocny dla lekarzaw podejmowaniu doraźnych decyzji tera-peutycznych, również związanych z selek-cją pacjentów.
Dostępnych jest niewiele artykułów doty-czących problemów jednoczesnego naduży-wania wielu substancji, spotykanych na od-działach pomocy doraźnej. Ponieważ niezbadano dobrze interakcji między różnymisubstancjami, diagnozowanie i ostateczne le-czenie pacjenta, który nadużył wielu substan-cji, stanowią wyzwanie i opierają się na zasa-dach empirycznych.
Podobnie niewiele jest informacji na te-mat potencjalnie modulującego wpływu wie-ku, rasy, płci, fazy cyklu miesiączkowego, die-ty, snu oraz współwystępujących zaburzeńpsychicznych na obraz i przebieg kliniczny
Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych
stanów nagłych związanych z nadużywaniemsubstancji psychoaktywnych. Dopóki nie bę-dzie więcej danych, rozpoznanie i leczeniestanów nagłych związanych z nadużywaniemsubstancji psychoaktywnych pozostaje raczejoparta na doniesieniach kazuistycznych niżdowodach naukowych.
Piśmiennictwo1. McDonald III A, Wang N, Camargo C. US
emergency department visits for alcohol-relateddiseases and injuries between 1992 and 2000. ArchIntern Med. 2004;164(5):531-537.
3. Graham A, Schultz T. Principles of AddictionMedicine. 3rd ed. Chevy Chase, MD: AmericanSociety of Addiction Medicine; 2003.
4. Lowinson J, Ruis P. Substance Abuse: A ComprehensiveTextbook. 4th ed. Philadelphia, PA: LippincottWilliams & Wilkins; 2005.
5. Galanter M, Klebr H. Textbook of Substance AbuseTreatment. 4th ed. Washington, DC: AmericanPsychiatric Publishing; 2008.
6. O’Brien C. Drug Addiction and drug abuse. In:Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis ofTherapeutics. 11th ed. New York, NY: McGraw-HillMedical Publishing Division: 2006: 607-627.
7. Kosten T, O’Connor P. Management of drug andalcohol withdrawal. N Engl J Med. 2003 (18);348:1786-1795.
8. Detoxification and Substance Abuse Treatment.A Treatment Improvement Protocol (TIP 45).Rockville, MD: US Department of Health andHuman Services. Substance Abuse and Mental HealthServices Administration Center for Substance AbuseTreatment; 2006.
9. Swift R. Drug Therapy for Alcohol Dependence. NEngl J Med. 1999;340(19):1482-1490.
10. Strain E, Stitzer M. The Treatment of Opioid Dependence.Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2006.
11. Novitsky MA, Julius RJ, Dubin WR. Non-pharmacologicmanagement of violence in psychiatric emergencies.Primary Psychiatry. 2009;16 (9):49-53.
7. Storey JE, Hart SD, Melroy JR, Reavis JA. Psychopathyand stalking. Law Hum Behav. 2009;33(3):237-246.
8. McEwan TE, Mullen PE, Mackenzie R. A study ofpredictors of persistence in stalking situations. Law HumBehav. 2009; 33(2):149-158. 2008 Jul 15 (E-publication).
9. Whittington R, Shuttleworth S, Hill L. Violence tostaff in a general hospital setting. J Adv Nurs.1996;24(2):326-333.
10. Nolan P, Dallender J, Soares J, Thomsen S, Arnetz B.Violence in mental health care: the experiences ofmental health nurses and psychiatrists. J Adv Nurs.1999;30(4):934-941.
11. Love CC, Hunter ME. Violence in public sectorpsychiatric hospitals. Benchmarking nursing staffinjury rates. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv.1996;34(5):30-34.
12. Fernandes CM, Bouthillette F, Raboud JM, et al.Violence in the emergency department: a survey ofhealth care workers. CMAJ. 1999;161(10):1245-1248.
14. Schwartz, T, Park T. Assaults by patients onpsychiatric residents: a survey and trainingrecommendations. Psychiatr Serv. 1999;50(3):381-383.
15. Anderson AA, Ghali AY, Bansil RK. Weapon carryingamong patients in a psychiatric emergency room.Hosp Community Psychiatry. 1989;40(8):845-847.
16. McKillop W. Weapons screening. Hospital CommunityPsychiatry. 1987;38(2):203.
17. McCulloch LE, McNieal D, Binder RL, Hatcher C.Effects of a weapon screening procedure in
a psychiatric emergency room. Hosp CommunityPsychiatry. 1986;37(8):837-838.
18. Kowalenko T, Walters BL, Khare RK, et al. Workplaceviolence: a survey of emergency physicians inthe state of Michigan. Ann Emerg Med. 2005;46(2):142-147.
19. Whittington R, Wykes T. Staff strain and socialsupport in a psychiatric hospital following assault bya patient. J Adv Nurs. 1992;17(4):480-486.
20. Richter D, Berger K. Post-traumatic stress disorderfollowing patient assaults among staff members ofmental health hospitals: a prospective longitudinalstudy. BMC Psychiatry. 2006;6:15.
21. Kaplan Z, Iancu I, Bodner E. A review ofpsychological debriefing after extreme stress. PsychiatrServ. 2001;52(6):824-827.
ciąg dalszy piśmiennictwa ze str. 28
55_63_baron:Layout 1 2010-02-17 12:28 Page 62
Tom 7, Nr 1, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 63
Artykuł zawiera wiele cennych uwagprzydatnych lekarzom pracującym z chory-mi w stanie intoksykacji substancjami psy-choaktywnymi. Adresatami są psychiatrzyi lekarze ogólni pracujący na oddziałach po-mocy doraźnej. Autorzy skupili się na ob-jawach zatruć substancjami psychoaktyw-nymi i zespołów abstynencyjnych orazpropozycjach leczenia. Zaznaczyli, że oma-wiają zarówno metody standardowe, jaki niezarejestrowane oraz eksperymentalne.
Badanie chorego w stanie zatrucia wyma-ga wiedzy i doświadczenia. Autorzy oceniająstan pacjenta, zaczynając od badania pod-miotowego. Wydaje nam się, że w praktycew stanach nagłych, lekarz rozpoczyna ocenęod badania przedmiotowego z równocze-snym, o ile jest to możliwe, badaniem pod-miotowym. Uzupełnienie wywiadu informa-cjami od bliskich pacjenta bywa cennąwskazówką, niemniej, jak słusznie autorzyzwracają uwagę, uzyskany wywiad nie zawszejest wiarygodny. Pacjenci i rodziny często mi-nimalizują problem, zwłaszcza jeżeli dotyczyużywania m.in. alkoholu, leków uspokajają-cych, narkotyków. Niekiedy osoby uzale-żnione mają skłonność do przejaskrawianiawielkości przyjmowanych dawek substancjipsychoaktywnych. Uzyskanie obiektywnychdanych dotyczących rodzaju przyjmowanychsubstancji i ich stężenia w organizmie kon-kretyzuje postępowanie diagnostyczne. Ma-jąc dostęp do pełnej diagnostyki laboratoryj-nej, autorzy mają mniej problemów niżpolscy lekarze, ponieważ zazwyczaj dostępdo badań jest niepełny, ograniczony i limito-wany. Podobnie jest z dostępem do badańneurobrazowych. Nikt nie kwestionuje w sta-nach nagłych bezwzględnej konieczności wy-kluczenia uszkodzeń mózgu, np. przy różni-cowaniu majaczenia z krwiakiem mózgu.
Wynik badania neuroobrazowego będzie de-cydował o postępowaniu.
W celu usprawnienia opieki autorzy po-dzielili chorych na trzy grupy, przyjmując ja-ko kryterium stan zagrożenia życia. Tymcza-sem w grupie I nie umieścili pacjentówpo zatruciu substancjami pobudzającymi.Często w zatruciach kokainą czy amfetami-ną stan pacjenta jest ciężki: występują obja-wy silnego pobudzenia, zaburzenia świado-mości, napady drgawkowe, zaburzenia rytmuserca, zawały mięśnia sercowego czy udary.
Omawiając leczenie objawów psycho-tycznych w alkoholowym zespole absty-nencyjnym, autorzy nie odnieśli się do te-go samego problemu w kokainowym czyamfetaminowym zespole abstynencyjnym.Objawy psychotyczne wymagają różnicowa-nia, czy są skutkiem zatrucia, czy zespołuabstynencyjnego. Jest to o tyle istotne, po-nieważ podanie niewłaściwych leków, np.neuroleptyków, może pogorszyć stan pa-cjenta.
W Polsce detoksykacja chorych uzależ-nionych od substancji sedatywnych z grupybenzodiazepin zazwyczaj prowadzona jestprzy zastosowaniu leków z tej grupy, aleo długim okresie półtrwania. Z własnegodoświadczenia w pełni zgadzamy się z po-glądami autorów co do stosowania alterna-tywnego fenobarbitalu w tej grupie cho-rych. Na naszym oddziale detoksykacyjnymdla pacjentów uzależnionych od opioidóww przypadku równoległego uzależnieniaod benzodiazepin (szczególnie stosowanychw dużych dawkach dobowych, np. klonaze-pam 20 mg/24 h) z powodzeniem stosowa-łyśmy fenobarbital. W razie nawrotu uzależ-nienia pacjenci nie sięgali po fenobarbital,m.in. ze względu na wolny początek działa-nia tego leku. Nigdy nie stosowałyśmy te-stu prowokacji pentobarbitalem (test po-twierdzający neuroadaptację barbituranowąpolegający na podaniu 200 mg pentobarbi-talu i ocenie reakcji na lek), wydaje nam się,że wnikliwa obserwacja kliniczna jest wystar-czająca do oceny uzależnienia i rozpoczę-cia leczenia.
W Polsce większość kuracji uzależnio-nych od substancji uspokajających i nasen-nych prowadzonych ambulatoryjnie kończysię niepowodzeniem. Dostęp do leczeniastacjonarnego jest znacznie ograniczony,a sam problem jest minimalizowany.
Zaproponowane przez autorów skaleCOWS i CIWA–AR mogą być użytecznew dalszym etapach leczenia, a nie w pierw-szych godzinach diagnozowania i leczeniastanów nagłych.
W leczeniu opioidowych zespołów abs-tynencyjnych spotykamy się z podobnymiproblemami jak autorzy. Zarówno metadon,jak i buprenorfina zostały zarejestrowanetylko do leczenia substytucyjnego, a nieprocedury detoksykacyjnej. Brak jest wy-tycznych i standartów leczenia opioidowe-go zespołu abstynencyjnego. W ośrodkach,gdzie lekarze mają dostęp do obu leków,znajdują one zastosowanie w detoksykacjimimo braku uregulowań prawnych. Meta-don jest stosowany w Polsce od 1992 rokui wydaje się, że dotychczasowe doświadcze-nia uprawniają do rejestracji tego lekudo detoksykacji – przynajmniej w leczeniustacjonarnym.
Przedstawiony przez autorów algorytmterapeutyczny dotyczy leczenia pacjentówużywających jednej (a nie wielu) substancjipsychoaktywnej. W naszej praktyce klinicz-nej używanie jednej substancji psychoaktyw-nej należy do rzadkości: najczęściej łączonesą opioidy z benzodiazepinami, alkoholz kokainą lub benzodiazepinami, nie wspo-minając o wszechobecnej nikotynie. Procesdetoksykacji z reguły obejmuje kilka substan-cji psychoaktywnych i jednoczesne leczeniewypadkowych objawów zespołów abstynen-cyjnych. Przedstawione tabele opisują obja-wy zatrucia, odstawienia charakterystycznedla pojedynczych substancji. Dostarczająone jedynie orientacyjnej wiedzy. Tabela opi-sująca objawy zatrucia w zależności od wiel-kości stężenia alkoholu we krwi zawiera uwa-gę, że dotyczy ona osób, u których niedoszło do rozwoju tolerancji. U uzależnio-nych metabolizowanie substancji psychoak-tywnych zależy od bardzo wielu czynników.Sprawę komplikuje również równoczesneprzyjmowanie substancji psychoaktywnychi choroby towarzyszące. Dlatego diagnozo-wanie i leczenie stanów nagłych związanychz używaniem substancji psychoaktywnychnadal opiera się na doświadczeniach wła-snych i często jest poważnym wyzwaniem dlakażdego zespołu leczącego.
Podobnym, ale odrębnym problemempozostają oddziaływania psychologicznew kontakcie z grupą pacjentów pobudzo-nych. Trudno nam ocenić, jakie technikikryją się za terminem deeskalacji werbal-nej. Wydaje nam się, że większość persone-lu leczącego stany nagłe w Polsce miałabypoważne trudności w odróżnieniu pacjen-tów, u których deeskalację werbalną możnazastosować z powodzeniem, od tych, u któ-rych będzie ona bezskuteczna. Szkoleniew tej materii jest w Polsce kolejnym wyzwa-niem.
KomentarzDr n. med. Helenabaran-Furga
Dr n. med.Karina Steinbarth-Chmielewska
Zespół Profilaktyki i Leczenia UzależnieńInstytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych
stanów nagłych związanych z nadużywaniemsubstancji psychoaktywnych. Dopóki nie bę-dzie więcej danych, rozpoznanie i leczeniestanów nagłych związanych z nadużywaniemsubstancji psychoaktywnych pozostaje raczejoparta na doniesieniach kazuistycznych niżdowodach naukowych.
Piśmiennictwo1. McDonald III A, Wang N, Camargo C. US
emergency department visits for alcohol-relateddiseases and injuries between 1992 and 2000. ArchIntern Med. 2004;164(5):531-537.
3. Graham A, Schultz T. Principles of AddictionMedicine. 3rd ed. Chevy Chase, MD: AmericanSociety of Addiction Medicine; 2003.
4. Lowinson J, Ruis P. Substance Abuse: A ComprehensiveTextbook. 4th ed. Philadelphia, PA: LippincottWilliams & Wilkins; 2005.
5. Galanter M, Klebr H. Textbook of Substance AbuseTreatment. 4th ed. Washington, DC: AmericanPsychiatric Publishing; 2008.
6. O’Brien C. Drug Addiction and drug abuse. In:Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis ofTherapeutics. 11th ed. New York, NY: McGraw-HillMedical Publishing Division: 2006: 607-627.
7. Kosten T, O’Connor P. Management of drug andalcohol withdrawal. N Engl J Med. 2003 (18);348:1786-1795.
8. Detoxification and Substance Abuse Treatment.A Treatment Improvement Protocol (TIP 45).Rockville, MD: US Department of Health andHuman Services. Substance Abuse and Mental HealthServices Administration Center for Substance AbuseTreatment; 2006.
9. Swift R. Drug Therapy for Alcohol Dependence. NEngl J Med. 1999;340(19):1482-1490.
10. Strain E, Stitzer M. The Treatment of Opioid Dependence.Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2006.
11. Novitsky MA, Julius RJ, Dubin WR. Non-pharmacologicmanagement of violence in psychiatric emergencies.Primary Psychiatry. 2009;16 (9):49-53.
7. Storey JE, Hart SD, Melroy JR, Reavis JA. Psychopathyand stalking. Law Hum Behav. 2009;33(3):237-246.
8. McEwan TE, Mullen PE, Mackenzie R. A study ofpredictors of persistence in stalking situations. Law HumBehav. 2009; 33(2):149-158. 2008 Jul 15 (E-publication).
9. Whittington R, Shuttleworth S, Hill L. Violence tostaff in a general hospital setting. J Adv Nurs.1996;24(2):326-333.
10. Nolan P, Dallender J, Soares J, Thomsen S, Arnetz B.Violence in mental health care: the experiences ofmental health nurses and psychiatrists. J Adv Nurs.1999;30(4):934-941.
11. Love CC, Hunter ME. Violence in public sectorpsychiatric hospitals. Benchmarking nursing staffinjury rates. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv.1996;34(5):30-34.
12. Fernandes CM, Bouthillette F, Raboud JM, et al.Violence in the emergency department: a survey ofhealth care workers. CMAJ. 1999;161(10):1245-1248.
14. Schwartz, T, Park T. Assaults by patients onpsychiatric residents: a survey and trainingrecommendations. Psychiatr Serv. 1999;50(3):381-383.
15. Anderson AA, Ghali AY, Bansil RK. Weapon carryingamong patients in a psychiatric emergency room.Hosp Community Psychiatry. 1989;40(8):845-847.
16. McKillop W. Weapons screening. Hospital CommunityPsychiatry. 1987;38(2):203.
17. McCulloch LE, McNieal D, Binder RL, Hatcher C.Effects of a weapon screening procedure in
a psychiatric emergency room. Hosp CommunityPsychiatry. 1986;37(8):837-838.
18. Kowalenko T, Walters BL, Khare RK, et al. Workplaceviolence: a survey of emergency physicians inthe state of Michigan. Ann Emerg Med. 2005;46(2):142-147.
19. Whittington R, Wykes T. Staff strain and socialsupport in a psychiatric hospital following assault bya patient. J Adv Nurs. 1992;17(4):480-486.
20. Richter D, Berger K. Post-traumatic stress disorderfollowing patient assaults among staff members ofmental health hospitals: a prospective longitudinalstudy. BMC Psychiatry. 2006;6:15.
21. Kaplan Z, Iancu I, Bodner E. A review ofpsychological debriefing after extreme stress. PsychiatrServ. 2001;52(6):824-827.
ciąg dalszy piśmiennictwa ze str. 28
55_63_baron:Layout 1 2010-02-17 12:28 Page 62
Tom 7, Nr 1, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 63
Artykuł zawiera wiele cennych uwagprzydatnych lekarzom pracującym z chory-mi w stanie intoksykacji substancjami psy-choaktywnymi. Adresatami są psychiatrzyi lekarze ogólni pracujący na oddziałach po-mocy doraźnej. Autorzy skupili się na ob-jawach zatruć substancjami psychoaktyw-nymi i zespołów abstynencyjnych orazpropozycjach leczenia. Zaznaczyli, że oma-wiają zarówno metody standardowe, jaki niezarejestrowane oraz eksperymentalne.
Badanie chorego w stanie zatrucia wyma-ga wiedzy i doświadczenia. Autorzy oceniająstan pacjenta, zaczynając od badania pod-miotowego. Wydaje nam się, że w praktycew stanach nagłych, lekarz rozpoczyna ocenęod badania przedmiotowego z równocze-snym, o ile jest to możliwe, badaniem pod-miotowym. Uzupełnienie wywiadu informa-cjami od bliskich pacjenta bywa cennąwskazówką, niemniej, jak słusznie autorzyzwracają uwagę, uzyskany wywiad nie zawszejest wiarygodny. Pacjenci i rodziny często mi-nimalizują problem, zwłaszcza jeżeli dotyczyużywania m.in. alkoholu, leków uspokajają-cych, narkotyków. Niekiedy osoby uzale-żnione mają skłonność do przejaskrawianiawielkości przyjmowanych dawek substancjipsychoaktywnych. Uzyskanie obiektywnychdanych dotyczących rodzaju przyjmowanychsubstancji i ich stężenia w organizmie kon-kretyzuje postępowanie diagnostyczne. Ma-jąc dostęp do pełnej diagnostyki laboratoryj-nej, autorzy mają mniej problemów niżpolscy lekarze, ponieważ zazwyczaj dostępdo badań jest niepełny, ograniczony i limito-wany. Podobnie jest z dostępem do badańneurobrazowych. Nikt nie kwestionuje w sta-nach nagłych bezwzględnej konieczności wy-kluczenia uszkodzeń mózgu, np. przy różni-cowaniu majaczenia z krwiakiem mózgu.
Wynik badania neuroobrazowego będzie de-cydował o postępowaniu.
W celu usprawnienia opieki autorzy po-dzielili chorych na trzy grupy, przyjmując ja-ko kryterium stan zagrożenia życia. Tymcza-sem w grupie I nie umieścili pacjentówpo zatruciu substancjami pobudzającymi.Często w zatruciach kokainą czy amfetami-ną stan pacjenta jest ciężki: występują obja-wy silnego pobudzenia, zaburzenia świado-mości, napady drgawkowe, zaburzenia rytmuserca, zawały mięśnia sercowego czy udary.
Omawiając leczenie objawów psycho-tycznych w alkoholowym zespole absty-nencyjnym, autorzy nie odnieśli się do te-go samego problemu w kokainowym czyamfetaminowym zespole abstynencyjnym.Objawy psychotyczne wymagają różnicowa-nia, czy są skutkiem zatrucia, czy zespołuabstynencyjnego. Jest to o tyle istotne, po-nieważ podanie niewłaściwych leków, np.neuroleptyków, może pogorszyć stan pa-cjenta.
W Polsce detoksykacja chorych uzależ-nionych od substancji sedatywnych z grupybenzodiazepin zazwyczaj prowadzona jestprzy zastosowaniu leków z tej grupy, aleo długim okresie półtrwania. Z własnegodoświadczenia w pełni zgadzamy się z po-glądami autorów co do stosowania alterna-tywnego fenobarbitalu w tej grupie cho-rych. Na naszym oddziale detoksykacyjnymdla pacjentów uzależnionych od opioidóww przypadku równoległego uzależnieniaod benzodiazepin (szczególnie stosowanychw dużych dawkach dobowych, np. klonaze-pam 20 mg/24 h) z powodzeniem stosowa-łyśmy fenobarbital. W razie nawrotu uzależ-nienia pacjenci nie sięgali po fenobarbital,m.in. ze względu na wolny początek działa-nia tego leku. Nigdy nie stosowałyśmy te-stu prowokacji pentobarbitalem (test po-twierdzający neuroadaptację barbituranowąpolegający na podaniu 200 mg pentobarbi-talu i ocenie reakcji na lek), wydaje nam się,że wnikliwa obserwacja kliniczna jest wystar-czająca do oceny uzależnienia i rozpoczę-cia leczenia.
W Polsce większość kuracji uzależnio-nych od substancji uspokajających i nasen-nych prowadzonych ambulatoryjnie kończysię niepowodzeniem. Dostęp do leczeniastacjonarnego jest znacznie ograniczony,a sam problem jest minimalizowany.
Zaproponowane przez autorów skaleCOWS i CIWA–AR mogą być użytecznew dalszym etapach leczenia, a nie w pierw-szych godzinach diagnozowania i leczeniastanów nagłych.
W leczeniu opioidowych zespołów abs-tynencyjnych spotykamy się z podobnymiproblemami jak autorzy. Zarówno metadon,jak i buprenorfina zostały zarejestrowanetylko do leczenia substytucyjnego, a nieprocedury detoksykacyjnej. Brak jest wy-tycznych i standartów leczenia opioidowe-go zespołu abstynencyjnego. W ośrodkach,gdzie lekarze mają dostęp do obu leków,znajdują one zastosowanie w detoksykacjimimo braku uregulowań prawnych. Meta-don jest stosowany w Polsce od 1992 rokui wydaje się, że dotychczasowe doświadcze-nia uprawniają do rejestracji tego lekudo detoksykacji – przynajmniej w leczeniustacjonarnym.
Przedstawiony przez autorów algorytmterapeutyczny dotyczy leczenia pacjentówużywających jednej (a nie wielu) substancjipsychoaktywnej. W naszej praktyce klinicz-nej używanie jednej substancji psychoaktyw-nej należy do rzadkości: najczęściej łączonesą opioidy z benzodiazepinami, alkoholz kokainą lub benzodiazepinami, nie wspo-minając o wszechobecnej nikotynie. Procesdetoksykacji z reguły obejmuje kilka substan-cji psychoaktywnych i jednoczesne leczeniewypadkowych objawów zespołów abstynen-cyjnych. Przedstawione tabele opisują obja-wy zatrucia, odstawienia charakterystycznedla pojedynczych substancji. Dostarczająone jedynie orientacyjnej wiedzy. Tabela opi-sująca objawy zatrucia w zależności od wiel-kości stężenia alkoholu we krwi zawiera uwa-gę, że dotyczy ona osób, u których niedoszło do rozwoju tolerancji. U uzależnio-nych metabolizowanie substancji psychoak-tywnych zależy od bardzo wielu czynników.Sprawę komplikuje również równoczesneprzyjmowanie substancji psychoaktywnychi choroby towarzyszące. Dlatego diagnozo-wanie i leczenie stanów nagłych związanychz używaniem substancji psychoaktywnychnadal opiera się na doświadczeniach wła-snych i często jest poważnym wyzwaniem dlakażdego zespołu leczącego.
Podobnym, ale odrębnym problemempozostają oddziaływania psychologicznew kontakcie z grupą pacjentów pobudzo-nych. Trudno nam ocenić, jakie technikikryją się za terminem deeskalacji werbal-nej. Wydaje nam się, że większość persone-lu leczącego stany nagłe w Polsce miałabypoważne trudności w odróżnieniu pacjen-tów, u których deeskalację werbalną możnazastosować z powodzeniem, od tych, u któ-rych będzie ona bezskuteczna. Szkoleniew tej materii jest w Polsce kolejnym wyzwa-niem.
KomentarzDr n. med. Helenabaran-Furga
Dr n. med.Karina Steinbarth-Chmielewska
Zespół Profilaktyki i Leczenia UzależnieńInstytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie