DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORÓB JELIT Andrzej Cieszanowski Plan wykładu: • badania obrazowe • entrerografia MR / TK • kolonografia TK • rak odbytnicy - MR
DIAGNOSTYKA
OBRAZOWA
CHORÓB JELIT
Andrzej Cieszanowski
Plan wykładu: • badania obrazowe
• entrerografia MR / TK • kolonografia TK • rak odbytnicy - MR
OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego / klasyczna enterokliza • USG • TK: Enterokliza TK / Enterografia TK • MR: Enterokliza MR / Enterografia MR • MN
Pasaż GOPP
Levine M S et al. Radiology 2008;249:445-460 Enterokliza
OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO (TK I MR)
Pasaż Enterografia TK Enterografia MR
Pasaż TK: po kontraście
MR: po kontraście
OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO (TK I MR)
Enterokliza TK • cewnik do poziomu zagięcia Treiza
• kontrast dojelitowy (neutralny: woda) • kontrast dożylny • hipotonia
TK / MR - KONTRAST DOUSTNY ENTEROGRAFIA
MR: Hyper w T2 Hypo w T1 TK: Hypodensyjny
• Kontrast doustnie (1000-1500ml) + na czczo:
– PEG (Fortrans) Mannitol, Sorbitol, Volumen (niedostępny w Polsce)
– 60 - 45 min przed badaniem
TK (MR) - ocena zasięgu nacieku zapalnego
Błona śluzowa - podśluzowa - mięśniowa Objaw „tarczy strzelniczej”
TK + C MR T2 i T1 + C
Obrzęk błony podśluzowej => aktywne zmiany zapalne
MR - ocena nacieku zapalnego (aktywność)
T2
T1 + kontrast
TK / MR: ZASTOSOWANIE KLINICZNE
• Choroby zapalne jelit - przede wszystkim
choroba Leśniowskiego-Crohna
– Ocena rozległości / aktywności choroby – Ocena przedoperacyjna – Kontrola leczenia
• Leczenie zachowawcze - ocena aktywności choroby • Nawroty choroby po operacji
True-FISP, FIESTA
T2 HASTE
- nieprawidłowości ściany jelita - ocena krezki
ENTEROGRAFIA MR - T2
- Ułożenie pacjenta na brzuchu
MRE
• CINE - True-FISP – Ocena perystaltyki (ruchomości)
MRE • T1 przed i po podaniu środka kontrastującego
- Ocena ściany jelita
- Ocena krezki
• DWI • Aktywne zmiany zapalne
FENOTYPY CHOROBY Antybiotyki Salicylany
GKS miejscowe
GKS Immunomod
ulatory
Leczenie biologiczne
(anty TNF alfa) Leczenie
operacyjne
NIEAKTYWNY
AKTYWNY
ZWĘŻAJĄCY
PENETRUJĄCY
Zmiany włókniste Depozyty tk. tłuszczowej w ścianie Przerost tłuszczowo włóknisty krezki Zwężenie („aktywne” vs „włókniste”) Cechy aktywnego zapalenia? Owrzodzenia Obrzęk błony podśluzowej Ograniczenie dyfuzji Przekrwienie i naciek krezki Penetrujące owrzodzenia Przetoki Ropnie
PSEUDOPOLIPY / GŁĘBOKIE OWRZODZENIA
Przekrwienie krezki (objaw grzebienia)
MR: T2 MR: T1 + C
TK + C
ZWĘŻENIA AKTYWNE VS WŁÓKNISTE Pogrubienie ścian:
- hypo w T2, jednorodne wzmocnienie
TK
MR
PRZETOKI
Jelitowo - skórne
Jelitowo - pęcherzowe
• Ślepe • Złożone • Okołoodbytnicze (badanie celowane)
Jelitowo - jelitowe
ENTEROGRAFIA MR VS TK
Czułość i swoistość w wykrywaniu zmian zapalnych - podobna
MR • Brak promieniowania
jonizującego • lepsza ocena aktywności
choroby Crohna • zastosowanie w pediatrii • możliwość oceny ruchomości
TK • większa dostępność • niższy koszt • krótki czas badania • Lepsza rozdzielczość
przestrzenna
OCENA AKTYWNOŚCI CH. CROHNA CDAI (Crohn’s Disease Activity Index - Wskaźnik aktywności choroby Crohna)
M.in.: stolce, bóle, samopoczucie, powikłania, leczenie, guz, masa ciała
• MaRIA – Magnetic Resonance Index of Activity – Grubość ściany – Wzmocnienie kontrastowe – Obrzęk – Owrzodzenie
• Korelacja z CDAI
– dla segmentu (r=0,997 p<0,001) – punkt odcięcia = 7 - dla choroby aktywnej > 11 - dla ciężkiej
JELITO GRUBE - METODY OBRAZOWE • Kolonoskopia / Sigmoidoskopia • Wlew jednokontrastowy • Wlew dwukontrastowy • Kolonografia TK / MR
KOLONOGRAFIA TK • Wypełnienie jelita grubego gazem (negatywnym środkiem cieniującym)
PRZYGOTOWANIE PACJENTA Zalegająca treść pokarmowa utrudnia ocenę badania • Dieta ubogoresztkowa 2 dni przed • Dieta płynna 1 dzień przed • Od północy post całkowity
PRZECIWWSKAZANIA • Przeciwwskazania ogólne do TK • Zaostrzenie zmian zapalnych jelita • Zmiany popromienne • Megacolon
POWIKŁANIA KOLONOGRAFII TK
• Perforacja – kazuistyka 1 / 21923 pacjentów
(0,005%)
Pickhardt. Radiology, 2006
Na plecach Na brzuchu
Badanie w pozycji leżącej na plecach i brzuchu
WADY WIRTUALNEJ KOLONOSKOPII
• Obrazy jednokolorowe
• Niemożność wykonania biopsji
WSKAZANIA • Badania przesiewowe w kierunku raka j. grubego
• Pacjenci z przeciwwskazaniami do kolonoskopii
• Pacjenci po niepełnej kolonoskopii
• Staging raka j. grubego (przed kolektomią laparoskopową)
• Wysoka czułość w wykrywaniu polipów > 1 cm
RAK ODBYTNICY
Wybór metody leczenia:
wycięcie miejscowe / leczenie operacyjne (TME, resekcja przednia, brzuszno-kroczowa) lub obserwacja
radioterapia przedoperacyjna - często poprzedza operację
radiochemioterapia (guzy zaawansowane)
ponowna ocena zaawansowania po leczeniu (restaging) – MR
Przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania ocena miejscowa – EUS / MRI
wykluczenie przerzutów odległych - TK
PET-TK
CO MUSI WIEDZIEĆ
CHIRURG I RADIOTERAPEUTA
(W CELU ZAPLANOWANIA LECZENIA)
1. umiejscowienie guza (odbytnica: dolna 0-5cm, środkowa 5-10cm, górna 10-15cm; długość nacieku / okrężne zajęcie ściany %) 1. margines dystalny (odległość dolnego bieguna guza od górnego
brzegu zwieracza) 2. stopień zaawansowania miejscowego (T1, T2, T3, T4) 3. margines radialny (zachowany >2mm, zagrożony 1-2mm, naciek powięzi <1mm) 5. węzły chłonne (N0, N1, N2) 6. przerzuty odległe
PRAWIDŁOWA ŚCIANA ODBYTNICY
TK ( - )
USG ( ++ ) MR ( + )
Powięź okołoodbytnicza stanowi radialny margines operacyjny w
całkowitej resekcji mezorektum (TME) Naciek nowotworowy w odległości <1 mm od
operacyjnego marginesu radialnego zwiększa prawdopodobieństwo wznowy miejscowej
T1 / T2 T3; MRF (-)
T3; MRF (+)
Chemioterapia + długi kurs radioterapii
Margines radialny: – lub +
Krótki kurs radioterapii
Naciek nowotworowy - T3 Reakcja desmoplastyczna
- może być nie do
odróżnienia do guza
⇒ overstaging
- Guz = T2 ; MR = T3
T4 - NACIEKANIE NARZĄDU RODNEGO
T4 - NACIEKANIE KOŚCI KRZYŻOWEJ
TK (-)
MR (+)
DWI W
RAKU
ODBYTNICY
• Wykrywanie zmian nowotworowych
• Ocena odpowiedzi na leczenie
• Ocena guza rezydualnego po leczeniu / wznowy
• Zmienione węzły chłonne
Enterografia MR - nieiwazyjny sposób na ocenę rozległości i aktywności
zmian zapalnych j. cienkiego + powikłań
Kolonografia TK - ↑ czułość w wykrywaniu istotnych klinicznie polipów,
badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego,
chorzy z przeciwwskazaniami do kolonoskopii (niepełna kolonoskopia)
MR w ocenie raka odbytnicy - ocena zaawansowania guza,
pomocny w wyborze metody leczenia (radioterapia, chemioterapia, operacja)
PODSUMOWANIE