DİAGNOSTİK VİDEOTORAKOSKOPİ Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan TTD 9. Kış Okulu Göğüs Cerrahisi Kursu, Antalya, Ocak 2010
Dec 30, 2015
DİAGNOSTİK VİDEOTORAKOSKOPİ
Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan
TTD 9. Kış Okulu Göğüs Cerrahisi Kursu, Antalya, Ocak 2010
• Maximillian Carl-Friedrich Nitze (1848–1906) Nitze-Leiter cystoscope,1879
• Thomas Alva Edison (1804–1896) Elektrik ampulü,1879
Hans Christian Jacobaeus (1879-1937)
• İsveçli dahiliyeci• 1910,“Ueber die Möglichkeit die
Zystoskopie bie Untersuchungen seröser Höhlungen anzuweden”
(Seröz kavitelerin incelenmesinde sistoskopun kullanılma olasılığı üzerine)
• Makalede lokal anesteziyle, Nitze sistoskopu kullanarak, hem torakoskopi ve hem laparoskopi yaptığı 2 hastayı sunmuştur
Hans Christian Jacobaeus
• 1921-1925 yılları arasında yayınladığı geniş vaka seriler arasında, çok sayıda diagnostik olgularda var
• Tüberküloz tedavisinde, Forlanini’n (1882) tarif ettiği “Artifisiel pnömotoraks ile kollaps tedavisi” operasyonunu torakoskopi ile uyguladı
• Torakoskopik olarak, galvonokoterle yaptığı apikal pnömolizle artifisiel pnömotoraks tedavisi Jacobaeus operasyonu olarak literatüre geçti
Tarihçe
• 1947’de streptomisinin tüberküloz tedavisinde kullanılmaya başlaması ile bu tedavi önemini yitirmiş
• 30-40 yıl güncelliğini yitirip, az sayıda tanısal kullanım olmuş
• 1970’lerde Hopkins lensleri ile yeni rijit endoskop, 1980’lerde video kamera geliştirilmiş
• İlk laparaskopik kolesistektomi, Philippe Mouret 1987
Diagnostik VATS Endikasyonları
• Plevral hastalıklar– Tanı konulamayan plevral effüzyon, kitle,
kalınlaşma– Hemotoraks ve şilotoraksın kaynağının saptanması– Ampiyem ve diğer plevral enfeksiyonlar( Tbc)
• Parankimal hastalıklar– Diffüz interstisiyel akciğer hastalıkları– Bilateral multipl pulmoner nodül– Soliter pulmoner nodül
Diagnostik VATS Endikasyonları
• Akciğer kanseri– Tanı– Evreleme ( 5, 6, 8, 9 numaralı lenf nodları)– Operabilite ( Plevral yayılım, çevre dokulara
invazyon)• Mediastinal hastalıklar
– Mediastinal kitle ve kistlerin tanısı– Mediastinal lenf nodu biopsisi – KT/RT cevabının değerlendirilmesi
Diagnostik VATS Endikasyonları
• Göğüs travması (Künt-penetran)– Kanama odağı– Parankim yaralanması– Diafragma rüptürü– Şilotoraksın değerlendirilmesi
• Plevral boşluğa komşu diğer organ ve yapılara ait patolojilerin saptanması ve biopsisi– Özofagus (kanser evrelemesi), Diafragma,
Perikard, Vertebra
Kontrendikasyonlar • Mutlak
– İleri derecede plevral yapışıklık (torakotomi, plöredez)– Ventilatör desteği gerektiren solunum yetmezliği
• Rölatif– Koagülopati– Hemodinamik instabilite ( Pulmoner hipertansiyon)– 3 ay içinde MI– Tek akciğer solunumu uygulanamayan veye tolere etmeyen
hastalar ( kontrlateral pnömonektomi)– Şiddetli amfizem – Girişim yapılacak taraf akciğerinin söndürülemediği
durumlar– 1cm< soliter pulmoner nodül < 3cm
• VATS, standart göğüs cerrahisi girişimlerinin endoskopik uygulama yöntemidir
• Preoperatif hazırlık ve operasyon sırasında genel göğüs cerrahisi prensiplerine uyulur
• Her vakanın açığa dönebileceği hesaba katılmalıdır• VATS, postoperatif dönemde solunum fonksiyonlarını
daha az etkilese de, bu girişim tek akciğer solunumunu tolere edebilecek hastalara uygulanmalıdır
VATS için gerekenler
• Endokamera • Monitör • Endoskop ( torakoskop, 00-300 10mm optik,
2-5mm pediatrik optik)• Halojen ışık kaynağı, ışık taşıyıcı kablo• Koter• Torakoport• Endoskopik cerrahi enstrumanlar• Endostapler , endoclip• Torakotomi seti• DENEYİM
Temel operatif prensipler
• Genel anestezi altında, çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak selektif tek akciğer ventilasyonu ile uygulanmalıdır.
• Tek lümenli endotrakeal tüpün karşı tarafa itilmesi veya bronşial blokerler de bu amaçla kullanılabilir.
• Hasta lateral dekübitis pozisyonunda yatırılıp, operasyon masası interkostal aralıkları genişletmek için fleksiyona getirilmelidir.
• İlk port genel olarak, 7.-8. interkostal aralık ön-orta aksiller hattan konulup, kamera yerleştirilir
• İlk portun torakotomi hattı üzerinden açılması da güvenli bir seçenektir
• Cilt insizyonları direkt interkostal aralıklara yapılmalıdır
• İlk port körlemesine konulduğundan, belirlenen yerden enjektörle ponksiyon ve parmakla eksplorasyon yapılabilir
• İlk portdan, varsa plevral effüzyon aspire edildikten sonra kamera yerleştirilerek tüm plevral boşluk eksplore edilir
• Diğer portlar, radyolojik bulgular ışığında, yapılacak işleme göre uygun yerlerden, kamera kontrolünde yerleştirilir
• Portlar , kamera ve enstrumanların ayna aksi yapmadan, çarpışmadan lezyona yönelmesini sağlayacak şekilde üçgen tarzında yerleştirilmelidir
Yaklaşım alanına göre port lokalizasyonları
• Genel uygulamada kullanılan port yerleri, kamera için 7.-8. İKA ön-orta aksiller hat, enstrumanlar için 5. İKA ön aksiller hat ve 5.-7. İKA scapula ucu hizasıdır
Yaklaşım alanı Thoracoscope Retractor/Grasper Dissector/Stapler Ek enstruman
Anterior mediastinum 5 Mid/post 2/3 Mid 5/6 Post 7 Mid
Posterior mediastinum 5 Mid 4/6 Ant 2 Ant 3/4 Ant
Midesophagus/AP pen. 5/6 Post 5 oskültasyon üçgeni 4 Ant 7 Mid
Distal esophagus 7 Mid 4 Ant 6/8 Post 7 Ant
Pericardium (sağ) 7 Post 9 Mid 5 Post
Plevral effüzyon
• Tanı kılavuzları: Tanısal torasentez + biyokimya+bakterioloji+ sitoloji İkinci torasentez+ sitoloji +plevra biopsisi Diagnostik VATS
• Malign mezotelyoma süphesi varsa direkt VATS• Akciğer kanserine eşlik eden sitoloji (-) plevral
effüzyonlarda VATS
Soliter pulmoner nodül
• Akciğerin dış 1/3 ‘ünde yerleşmeli• Fissür komşuluğunda olmalı• 1 cm < SPN < 3 cm• İntrabronşial uzanım göstermemeli
Pulmoner nodülün lokalizasyonun saptanması
• Parmak palpasyonu• Enstruman palpasyonu• BT, USG, floroskopi
kılavuzluğunda:– Kanca tel yerleştirilmesi– Microcoil yerleştirilmesi– Metilen mavisi
enjeksiyonu – Bronkoskopik işaretleme
T. Daniel ve ark.,1993
Sonlandırırken
• Tüm plevral boşluk kontrol edilmeli, SF ile yıkanmalı
• Port yerleri içeriden kamera ile kontrol edilmeli
• Hemostaz ve hava kaçağı kontrolü yapılmalı• En bazaldeki portdan bir adet göğüs tüpü
yerleştirilmeli
Torakotomiye dönme endikasyonları
• İleri derecede plevral yapışıklık• Tek akciğer ventilasyonu sağlanamaması• Kontrol edilemeyen önemli kanama• Biopsi alınacak hedef bölgenin (ör.pulmoner nodül)
bulunamaması gibi operasyonun amacına ulaşmaması
• Görüntüleme ve endoskopik enstrumanlarda teknik arıza oluşması• Cerrahın deneyiminin sınırlı olması