Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. Diagnosticarea si tratamentul bolii varicoase PARTE GENERALA MOTTO: Pagina 1 din 141
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Diagnosticarea si tratamentul bolii varicoase
PARTE GENERALA
MOTTO:
Pagina 1 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
“ Ingrijirea medicala este o arta. Deci necesita devotement exclusiv, pregatire
temeinica, ca orice pictor sau sculptor. Ce este mai mult sa ai de-a face cu organismul viu
templul duhului lui Dumnezeu ”
Florence NIGHTINGALE
Capitolul 1
BOALA VARICOASA
DEFINITIE & GENERALITATI
Definitie:
Boala varicoasa este o afectiune generala cronica, caracterizata printr-un proces
degenerativ al peretelui venos, avand drept urmare aparitia dilatatilor venoase permanente,
deseori circumscrise neregulate cu aspect sinuos sau ampular numite varice.
( TOADER. C.)
Generalitati:
Leziunile degenerative ale peretelui venos se pot extinde la artere si limfatice, cele trei
sectoare constituind o unitate functionala.
Asocierea varicelor membrului inferior cu varicocelul, hernia, piciorul plat, genul
valgum, ptozele viscerale, etc., demonstreaza ca substratul lezional al bolii varicoase
depaseste sistemul vascular, leziunile interesand tesutul conjunctiv in totalitate.
Boala venoasa si insuficienta venoasa cronica nu sunt sinonime; insuficienta venoasa
cronica poate apare intr-un stadiu avansat al bolii varicoase dar poate apare precoce in
evolutia unei boli tromboembolice neglijate, a malformatilor vasculare congenitale si a
nevrismelor arterio-venoase.
Incidenta bolii varicoase este apreciata intre 10-20% a populatiei adulta si este mai
frecvent intalnita la femei intre 20-40 ani.
Capitolul 2
Pagina 2 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
ANATOMIA SISTEMULUI VENOS
AL
MEMBRELOR INFERIOARE
Reintoarcerea venoasa se realizeaza prin doua sisteme:
- sistemul profund,
- sistemul superficial.
I. Sistemul profund:
- este format din venele omonime arterelor.
- are doua vene pentru fiecare artera, exceptie fac venele poplitee si femurala
- venele profunde: - arcul venos plantar
- vene tibiale posterioare
- vene tibiale anterioare
- vena poplitee
- vena femurala
- sunt sustinute si inconjurate de masa muschilor cu rol important in circulatia de
reintoarcere.
- are un rol important in circulatia membrului inferior, deoarece dreneaza aproximativ
80 % din sangele venos.
II. Sistemul superficial:
- este format din venele: -safena interna
- safena externa
Daca nu este sustinut de tesuturile din jur si este privat de actiunea contractilor
musculare, sistemul venossafen, poate suferi dilatari considerabile, iar circulatia sangelui se
va face contra gravitatiei.
Pagina 3 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Originea venelor safene:
La nivelul fetei dorsale a piciorului se afla o retea venoasa superficiala situate in jurul
unui arc venos. Acesta este continuat prin doua vene marginale (vena marginala mediana si
vena marginala laterala) spre maleole dispuse pe dosul piciorului.
Vena marginala laterala, devine safena externa, ocolind posterior maleola de aceias
parte.
Vena marginala mediala, se continua in vena
safena interna, dupa ce trece inaintea maleolei
mediale.
Fig.1- Venele dorsale ale
Piciorului
(1-v.safena interna; 2-vv.digitale;
3-arcada venoasa dorsala;4-reteaua
venoasa dorsala;5-v.safena externa).
Pagina 4 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
VENA SAFENA INTERNA:
Este cea mai lunga vena a corpului.
Traiect:
-urca pe fata mediala a gambei, de la marginea
anterioara a maleolei mediale,
- ocoleste condilul femural pe dinapoi ajungand
la coapsa; aici urca in afara spre fata antero-
mediala a radacinii coapsei si inainte,
- la 4 cm sub nivelul ligamentului inghinal,
formeaza o curbura cu convexitatea in jos,
numita “crosa safenei interne” ce trece
prin hiatul safen in profunzime, varsandu-
se in vena femurala
Vena safena interna colecteaza un numar mare
de ramuri colaterale ce au dispozitie extrem de
variata.
Fig. 2-Vena safena interna Colateralele crosei sunt venele superficiale ce
Pagina 5 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
(1-v.epigastrica superficiala; 2-v.; corespund ramurilor superficiale ale arterelor
rusinoasa externa superioara femurale. In subcutisul peretelui abdominal
3-v. rusinoasa externa inferioara; aceste vene se astomozeaza cu venele
4- anasto moza intre vv. safene; toracoepigastrice
5-v. interna inaintea maleolei med- “Vena femuropoplitee” este cea mai importanta
iale; 6- arcada venoasa dorsala a colaterala anastomotica, deoarece uneste crosa
piciorului; 7- crosa v. safene interne; venei safene interne cu cea a venei externe,
8- v. circumflexa iliaca superioara). stabilind o legatura indirecta intre vena femurala
si cea poplitee.
Pe parcursul sau, vena este intalnita de :
- nervul safen accesoriu (la nivelul gambei)
- musculo-cutanatul extern (la nivelul genunchiului)
- multiple vase si ganglioni limfatici, la nivelul crosei.
Vena safena interna prezinta pe toata intinderea ei, un numar variabil de valvule (10-
30) care asigura fluxul sanguin unidirectional si circulatia antigravitationala, ultima valvula
gasindu-se la varsarea ei in vena femurala.
VENA SAFENA EXTERNA:
Origine: - ia nastere inapoia maleolei laterale.
Traiect: - urca pe fata posterioara a gambei in subcutisul acesteia.
Pagina 6 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- formeaza o crosa (crosa venei safene externe) , la nivelul intertliniei articultiei
genunchiului,
perforand lama profunda a dedublarii, si devenind pofunda se deschide in vena
poplitee.
Colateralele venei safene externe, provin de pe si fata postero-laterala a gambei si de
pe planta.
Colateralele anastomotice cu vena safena interna sunt numeroase pe gamba, sangele
circulind in acestea in directia venei safene interne.
Deosebiri intre cele doua categorii de vene anastomotice, din motive de ordin
chirurgical:
Fig. 3 – Vena safena externa A. Vena safena interna:
(1 -v. subcutanata posterioara a - prezinta 5 perforante, trei la nivelul gambei, una
coapsei;2 – crosa v. safene interne; la nivelul genunchiului (venele tibiale posterioare)
3 - portiunea intrafasciale a. v. saf- iar ultima la nivelul canalului adductorilor.
-ene externe; 4 – retea venoasa co-
-laterala; 5- v. safena externa ina-
Pagina 7 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
-poia maleolei laterale; 6 –v. popli-
-tee; 7 – v. ”femuropoplitee”)
B.Venele perforante:
- realizeaza intre venele profunde si trunchiul safen principal o legatura
directa, acestea au o dispozitie constanta si contin la locul de deschidere in venele
profunde , valvule ostiale, astfel este asigurata trecerea sangelui de la suprafata spre
profunzime.
C.Venele comunicante:
- realizeaza intre ramurile colaterale ale venelor safene si colaterale venoase profunde
o conexiune; aceste sunt inconstante ca dispozitie si numar
- prin intermediul venelor din muschi, aceste vene se anastomozeaza direct cu reteaua
profunda
Capitolul 3
ETIOPATOGENIA
Tulburarea initiala , in boala varicoasa, este data de insuficienta unei valvule ostiale
ce este situata la confluenta venelor safene cu venele profunde, mai intalnit la nivelul crosei
safene interne si mai rar la nivelul unei vene comunicante.
(PETRU IGNAT)
Insuficienta valvulei ostiale este data de doi factori:
- trofic
- hemodinamic.
► Factorul trofic consta intro deficienta ereditara a tesutului de sustinere din peretele
venelor, intr-o reducere a fibrelor elastice.
Scaderea peretelui venos este dat de exacerbarea factorilor endocrini (pubertate,
graviditate), de obezitate si de cresterea varstei. Astfel se explica aparitia bolii varicoase la
membrii aceleiasi familii si asocierea frecventa, la acelasi bolnav, a varicelor cu varicocel,
hernia, hemoroizi; boli in care intervine aceeasi tulburare a troficitatii tesutului de sustinere.
►Factorul hemodinamic este reprezentat de pusee de hipertensiune venoasa
ortostatica, fiind determinate de exacerbarea actiunii factorilor care ingreuneaza circulatia de
Pagina 8 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
reintoarcere.Astfel se explica de ce nu toate persoanele cu predispozitie fac varice, aici avem
incluse persoanele care presteaza munci grele in ortostatism (brutari, frizeri, muncitori in
comert) si unii sportivi (practicanti de haltere, lupte grele).
Disproportia dintre rezistenta peretelui venos si presiunea venoasa, este consecinta
insuficientei valvulare din boala varicoasa.
Daca actionam asupra unui perete venos cu elasticitate scazuta, puseele de
hiperpresiune determina dilatarea lumenului venos si rezulta aparitia refluxului venos
retrograd si insuficienta valvulei ostiale.
Hipertensiunea venoasa determina mai frecvent insuficienta valvei ostiale de la
nivelul unei crose decat la nivelul unei comunicante, deoarece venele profunde au o sustinere
mai buna si sunt prevazute cu valvule continente si mai rezistente. Astfel, avalvularea ostiala
initiala apare cel mai frecvent la nivelul crosei safene interne.
Capitolul 4
FIZIOPATOLOGIE
Factorul care determina si intretine toate tulburarile hemodinamice din varice, este
insuficienta valvulara ostiala. Aceste tulburari se accentueaza progresiv si se agraveaza
reciproc; refluxul venos ortostatic care este asociat cu hipertensiune venoasa ortostatica,
dilatarea si avalvularea axiala si ostiala, staza venoasa.
Valvulele axiale ajung sa fie incompetente datorita dilatarii venoase cilindrice
excesive, astfel incat sangele refluat recade pana la prima comunicanta , unde se dreneaza in
venele profunde. Supraincalcarea circulatiei venoase profunde la nivelul comunicantei de
drenaj este data de avalvularea ostiala initiala si avalvularea axiala superficiala care fac ca o
anumita cantitate de sange sa fie scurtcircuitata.
Refluxul venos ortostatic se va accentua datorita intrarii in actiune a pompei musculo-
venoase care creste aspiratia sangelui ce este data de comunicanta de drenaj, prin accelerarea
circulatiei venoase profunde.
Dilatarea excesiva si insuficienta valvulei ostiale din jonctiunea cu venele profunde
este data daca comunicanta de drenaj este suprasolicitata , fiind obligate sa sunteze in
profunzime o cantitate de sange mai mare decat capacitatea sa de functionala. In timpul
Pagina 9 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
mersului, circulatia prin comunicanta insuficienta se face in dublu sens, reglata numai de
variatile fazice ale gradientului de presiune, consecutive succesiunii de diastole musculare si
sistole.
Stadii ale bolii varicoase:
►Stadiul I. (fig. 4)
- faza de debut a bolii varicoase.
Hemodinamic se afla o insuficienta valvulara ostiala la crosa, cu reflux ortostatic
moderat.
Sistemul superficial incarcat cu o anumita cantitate de sange, este drenata la prima sau
la a doua comunicanta in sistemul profound.
Datorita supraincarcarii, vena se dilata, se alungeste, amortizand astfel ceva din
hiperpresiunea ortostatica. Sistemul profund este continent si compenseaza perfect tulburarile
hemodinamice, cu toate ca este supraincarcat cu cantitatea de sange scurtcircuitata si refluata.
Pagina 10 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig. 4 - Varice simple stadiul I (fiziopatologie).
Avalvulare
Dilatare Reflux ortostatic
venoasa Hiperpresiune
HEMODINAMIC
1.Insuficienta valvulara ostiala
2.Reflux cu suntare moderata
3.Dilatare superficiala cu avalvulare axiala limitata
4.Hiperpresiune ortostatica superficiala in
segmentul interesat
CLINIC
Pagina 11 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Varice simple cu dilatari si sinuozitati
● Manometric (prin punctia venei dilatate): hiperpresiune ortostatica partial
reductibila la mers.
● Clinic: varice simple (dilatatie cilindrica a venei superficiale, uneori cu alungirea si
sinuozitatea venei)
► Stadiul II. (fig. 5)
Refluxul ortostatic , printr-un mecanism de cerc vicios, determina dilatarea venei
safene si avalvularea sa ostiala si axiala la nivelul comunicantelor dilatate, ce accentueaza
refluxul.
Fig. 5. Varice cu pachete varicoase stadiul II.
Pagina 12 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
HEMODINAMIC
Zone de reflux multiple +2-3 comunicante insuficiente
Refluxul si suntarea cresc (peste 20%)
Avalvulare axiala mai intinsa (coapsa + 1/3 superioara a gambei)
Dilatatii sacciforme cu staza pe afluenti si reteaua dermica
Hiperpresiune venoasa ortostatica partial reductibila la mers.
CLINIC
Varice cu pachete si lacuri venoase.
O parte din sange este impins spre colaterale si reteaua venoasa din derm si spre
periferie, pentru a degaja sistemul superficial, unde este depozitat , apare staza si pachetele
varicoase.
Clinic, pot aparea tulburari functionale reduse ( senzatie de oboseala in ortostatosm,
greutate, tensiune in gamba).
Obiectiv se gasesc dilatatii venoase sacciforme in pachete sau isolate, care sunt
sistematizate in unul din teritorile safene si situate pe afluentii trunchiului principal, care sunt
depresibile, nedureroase, dispar la declivitate si reapar aproape instantaneu la ortostatism
(fig.6) fiind acoperite de tegumente normale sau atrofice.
►Stadiul III. (fig. 6)
Reprezinta stadiul decompensarii microcirculatiei cutanate si aparitia tulburarilor
trofice.
Pagina 13 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig. 6. Varice cu tulburari trofice
HEMODINAMIC
Zone de refulx multiple extinse la 1/3 inferioara a gambei
Reflux de suntare masiva
Avalvulare axiala totala a safenei
cu pachete varicoase reduse
evolutie precoce spre tulburari trofice
b) cu pachete varicoase multiple
evolutie tardiva spre tulburari trofice
Hipertensiune venoasa ortostatica de grad mare
Decompensarea microcirculatiei prin cresterea presiunii hidrostatice in capilarul
venos
Tulburari trofice.
CLINIC
Pagina 14 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Varice cu pachete si tulburari trofice cutanate.
In acest stadiu se gasesc zonele de reflux distale, la gamba si avalvularea axiala
superficiala intinsa pana la treimea inferioara a gambei. In regiunea supramaleolara, loc de
electie al leziunilor trofice, supraincarcarea accentuata a sistemului superficial se
repercuteaza pana in sectorul capilar.
La multi bolnavi intalnim pachete si numeroase lacuri venoase, de aspect monstruos
cu staza venoasa marcata. Mai putini bolnavi, au refluxul ostial rapid care determina prin
crosa venei safene interne o avalvulare axiala totala, de la crosa la maleola interne, atunci
cand pachetele varicoase sunt reduse sau lipsesc, ca si sinuoazitatea venei – cele doua
mecanisme de armonizare a hipertensiunii. Evolutia spre tulburarile trofice este rapida,
argumentand astfel rolul protector
al stazei venoase din pachete.
Microcirculatia cutanata dereglata este caracteristica stadiului datorita cresterii
presiunii hidrostatice la nivelul capilarului venos, consecinta supraincarcarii corculatiei si a
hipertensiunii venoase ortostatice. Aparitia flebedemului, are loc prin inversarea gradului de
presiune, ce determina un dezechilibru intre resorbtie si filtrare, predominand filtrarea, si
trecerea lichidului din vas in interstitiu. Prin contractile muschilor din timpul zilei, presiunea
venoasa scade considerabil. Aceasta scadere este mica pentru bolnavii cu varice, astfel creste
cantitatea de fluid interstitial (edem).
Limfaticele cutanate reprezinta singura cale de reintoarcere a lichidului tisular in
conditile hipertensiunii capilare, fiiind activate de cresterea presiunii din interstitiu.
Capacitatea lor, nu fac altceva decat sa incetineasca ritmul de instalare a edemului, ce apare
numai vesperal. Datorita lichidului de edem cu concentratie proteica ridicata are loc scaderea
resorbtiei lichidului in vase, accentuand edemul, astfel fibroblastii proliferati duc la aparitia
celulei scleroase.
Insuficienta limfatica ce este accentuata de infectie si de celulita scleroasa, evolueaza
spre limfedem secundar.
Dupa o anumita perioada (doi ani) de evolutie, pielea se hiperpigmenteaza, se
eczematizeaza sau se ulcereaza (fig.8), datorita dermatitei de staza.
Pagina 15 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Deschiderea anastomozelor arterio-venoase este consecinta hiperpresiunii venulare si
a interferarii patului capilar in procesul de celulita seroasa, accentuand anoxia prin
scurtcircuitarea capilarelor nutritive.
▪ Localizarea leziunilor trofice este la nivelul supramaleolei (in special cea interna)
datorita frecventei mari a varicelor in teritoriul safenei interne.
▪ Clinic, edemul si tulburarile trofice cutanate domina acest stadiu.
Tulburarile functionale sunt accentuate si constau in:
- crampe musculare,
- oboseala la ortostatism prelungit,
- uneori, prurit cutanat si hiperhidroza.
La examenul clinic, descoperim dilatatii varicoase, edem si leziuni trofice.Pachetele
varicoase sunt extinse, gigantice alimentate de numeroase zone de reflux, sistematizate pe
unul din trunchiurile safenei. Un reflux cu debit mare, este sugerat de dilatatia sacciforma a
crosei sau un lac venos pe trunchiul principal.
▪ Edemul se prezinta sub trei forme evolutive: - fledem,
- edemul mixt,
- limfedemul secundar.
a) Fledemul - prim semn al decompensarii microcirculatiei, caracterizat prin sediul
decliv, perimaleolar, apare vesperal dupa ortostatismul prelungit, reversibilitatea totala la
declivitatea din timpul noptii si prin depresibilitate (cu pastrarea godeului)
b) Edemul mixt - este mai extins si partial reversibil la declivitate.
c) Limfedemul secundar - rareori intalnit, caracterizat prin edem permanent,
ireversibil, gigant, nu pastreaza godeul la digitopresiune, fiind scleros si dur.
Leziuni trofice cutanate reprezentate prin: - dermatite,
- celulita scleroasa,
- ulcerul de gamba.
●Dermatita pigmentara (fig.7.)
-manifestata printr-o pigmentatie bruna a tegumentelor din 1/3 inferioara a
gambei, des intalnita la cei cu varice vechi, si mai ales dupa ulcere de gamba
vindecate.
Pagina 16 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig. 7.
Dermatita eczematiforma, cea mai intalnita, consecinta aplicarii locale a unor
medicamente neadecvate si a unui proces imunologic local prin alergeni ce iau nastere in
zona tulburarilor trofice.
●Celulita scleroasa sau indurativa:
- o leziune definitiva prezentata ca o induratie a tegumentelor, ce sunt aderente si
nemobilizabile pe planul aponevrotic. Uneori, acest proces se intinde circular in jurul gambei
si poate produce semianchiloza gleznei.
●Ulcerul de gamba (fig. 8.):
Pagina 17 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- leziunea trofica cea mai grava, poate apare
dupa traumatisme sau spontan
- ulceratie de forma rotunda sau ovalara
- localizare supramaleolara interna
- fond aton
- acoperit de muguri de granulatie
- fara tendinta la vindecare spontana
Datorita suprainfectiilor microbiene si micotice, secretia ulceratiei poate sa devina
abundenta si fetida, cu dermatita puriginoasa.
De multe ori acelasi bolnav poate prezenta toate tipurile de leziuni trofice cutanate: -
edem,
- dermatita,
- celulita scleroasa,
Fig. 8. - Ulcer de gamba - leziuni ce inconjoara un
ulcer de gamba.
► Stadiul IV
- aparitia insuficientei valvulare la nivelul trunchiurilor venoase profunde.
Venele profunde magistrale,sunt suprasolicitate de cantitatea mare de sangele suntat,
astfel, aceste vene se dilata si determina insuficienta valvulelor axiale, cu reflux axial
ortostatic si hiperpresiune ortostatica permanenta in sistemul venos profund.
▪ Clinic, se aseamana cu cel din sindromul posttrombotic.
- impotenta functionala cu reducerea capacitataii de munca
- dilatatii varicoase monstruoase
- alimentate de zone de reflux numeroase, cu debit mare.
Tulburarile trofice sunt avansate si complexe.
Flebografia retrograda, evidentiaza refluxul axial profound.
Flebomanometria, evidentiaza hiperpresiunea venoasa ireductibila la mers.
Capitolul 5
ANATOMIE PATOLOGICA
Pagina 18 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Modificarile anatomo-patologice, intereseaza in mod special teritoriul venei safene
interne, mai rar a safenei externe si uneori ambele.
Microscopic, aceste modificari apar prin hipertrofierea fibrelor mediale ale
mediei, apoi apare scleroza fibrelor elastice si musculare, fiind inlocuite de tesutul
conjunctiv. Leziunile de periflebita si endoflebita sunt observate la nivelul intimei si
adventitiei.
Macroscopic, se constata : - dilatarea venelor
- placarde de endoflebita vegetalata
- atrofia valvulelor
=>Astfel, aceste modificari cuprind tot peretele venei.
Capitolul 6
TABLOUL CLINIC
Impune anamneza amanuntita, efectuarea examenului obiectiv local, general si
recurgerea la investigatii paraclinice in unele cazuri.
► Anamneza
Cuprinde urmatorii timpi importanti:
- decelarea factorului ereditar
- antecedente personale patologice
- profesia bolnavului
- data si conditiile de aparitie a varicelor: - in copilarie
- la pubertate
- postpartum
- dupa traumatisme
- dupa interventii chirurgicale
(dupa afectiuni medicale grave)
Durerea poate contine caractere precum:
Pagina 19 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
▪ durere varicoasa tipica:- senzatie de greutate accentuata vesperal, data de
ortostatismul prelungit, senzatie de ”flebalgii” sau arsura , iradiaza pe un traiect al pachetului
varicos sau la nivelul unui punct al refluxului profound.
▪ durerea “in lovitura de bici”:- semnaleaza ruperea traumatica a unei valvule, urmata
uneori de aparitia unor varice “in situ”.
Hipertensiunea venoasa ortostatica, determina varicelor rezistenta la antialgice,
diminuand in repaus, dupa drenajul postural si mai ales dupa aplicarea contentiei elastice.
Acestea trebuie deosebite de simptomele sindromului dureros non venos, care pot
avea ale cauze: - nevritica
- genitala
- arteriala
- artrozica
► Examenul obiectiv
● Examenul local
- bolnavul in: - ortostatism
- decubit
- dezbracat (de la centura in jos)
- mana stanga plasata la nivelul crosei safene
- cu mana dreapta se palpeaza tot traiectul venei safene interne.
I. Inspectia
La persoanele slabe permite: - o estimare a starii varicelor
- aprecierea bilaritatii sau absenta acesteia
- sediul si tipul varicelor.
Observarea unor varice la nivelul abdomenului reprezinta o obliterare veche si inalta
(iliaca).
1. Varicele
Putem intalnii rupturi ale varicelor , printr-o solutie de continuitate a peretelui venei
varicoase in urma unui traumatism. Astfel hemoragia se poate evidentia subtegumentar sau la
exterior, unde se intalnesc mai frecvent.
Pagina 20 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Varicoflebita este o flebita ce apare la nivelul varicelor, poate cuprinde in mare parte
trunchiurile safenei sau numai pachetele varicoase.
2. Edemul
Manifestarea cea mai fidela si exacta a insuficientei venoase constituite.
3. Leziuni trofice ale tegumentelor:
- dermatite si dermatoze
- angiodermita capilara
- hipodermita scleroasa
- ulcerul varicos.
Aparitia ulcerului este favorizata de: - ortostatismul prelungit
- lipsa igienei locale
- grataj
- microtraumatisme
- infectii
- micoze
Aceste leziuni se vor examina atent.
Vom examina: - coloratia tegumentelor
- marginile piciorului
- marginile ulcerului(sunt in general regulate, scleroase).
II. Palparea
Se realizeaza explorand succesiv venele safene la nivelul croselor, de-a lungul axelor
principale a venelor accesorii, multiple colaterale si anastomoze si venele perforante.
Varicele la palpare dau senzatie de cordoane elastice depresibile, care la presiune se
evacueaza si la suprimarea ei se umplu repede.
Astfel se poate aprecia varicelor: - tipul
- natura
- localizarea
Prin palpare se poate examina gradul de insuficienta a croselor.Insuficienta crosei
venei safene interne va fi cautata cu bolnavul in ortostatism, coapsa in abductie, rotatie
externa, la nivelul pliului de flexiune, medial de artera femurala.
Explorarea venelor perforante sau comunicante se efectueaza cu bolnavul avand
gambele atarnand, putand fi decelate la nivelul unor zone clasice de emergenta.
Pagina 21 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Examenul complet al unui bolnav care prezinta varice la nivelul membrelor trebuie sa
efectueze o serie de probe clinice “clasice”.
Explorarea clinica a sistemului venos superficial
1. Proba Sicard:
- cu degetele amplasate pe crosa, se cere bolnavului sa tuseasca.
Unda pulsatila de reflux se va palpa retrograd sub crosa.
2. Proba Brodie-Trendelenburg-Troianiov:
Exploreaza insuficienta ostiala (valvulara)
Se realizeaza astfel: - bolnavul in decubit dorsal
- membrul inferior ridicat la 45° si intinse
- se aplica garou la nivelul crosei (radacinea coapsei)
- se ridica bolnavul in ortostatism si se urmareste 30
de secunde,
- se suprima garoul; daca venele varicoase se umplu retrograd de sus in jos => varice
+ insuficienta valvulara ostiala.
3. Proba Schwartz:
- bolnavul in ortostatism
- se aplica lovituri usoare cu degetele la nivelul crosei safene interne.
In cazul unei valvule insuficiente percutia efectuata cranial, va da nastere undei
pulsatile, ce se propaga pe traiectul venei safene in sens caudal => semnul valului pozitiv.
Explorarea clinica a sistemului venos profound:
1. Proba Perthes:
- bolnavul in clinostatism,
- se aplica banda elastica de la genunchi si pana in triunghiul lui Scarpa; in
aceasta pozitie, bolnavul nu are acuze.
- se trece bolnavul in ortostatism si se cere sa mearga, daca bolnavul acuza durere
inseamna ca varicele sunt secundare post-trombotice.
2. Proba Delbet:
Pagina 22 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- bolnavul in ortostatism
- se plaseaza un garou deasupra genunchiului, daca la proba de mers varicele insi
micsoreaza dimensiunile inseamna ca sistemul venos superficial este deficitar, daca varicele
cresc in dimensiuni sistemul profund este deficitar, daca varicele nu-si modifica dimensiunile
exista deficienda si a sistemelor superficiale si a venelor comunicante.
3. Proba celor trei garouri (fig.9.):
(stabilirea sediului comunicantelor insuficiente)
- bolnavul in decubit dorsal cu membrele la 60°
- se aplica trei garouri: - primul la baza coapsei
- al doilea, deasupra genunchiului
- al trilea dedesuptul genunchiului
-se ridica bolnavul in ortostatism
- se urmareste 30 de minute membrul inferior
Daca la desfacerea garoului de sub genunchi varicele se umplu => insuficienta ostiala
a venei safene externe.
Daca la garoul de deasupra genunchiului varicele se umplu retrograd => insuficienta
comunicantelor.
Daca la ridicarea garoului de sub coapsa varicele se umplu => insuficienta
comunicantelor.
Pagina 23 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig. 9. -Proba celor trei garouri.
- golirea venelor prin ridicarea membrului inferior si aplicarea garourilor.
- ridicarea in ortostatism: venele raman colabate (1)
- suprimarea treptata a garourilor in 2,3 si 4, evidentiaza sediul refluxului prin
umplerea rapida a pachetelor varicoase.
( TOADER C.)
Explorarea concomitenta a sistemului venos
superficial si profund
Pagina 24 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Prototipul acestor investigatii clinice il reprezinta proba celor trei garouri (fig.9), care
deriva din proba Brodie-Trendelemburg-Troianov.
Proba aceasta are dublu avantaj:
- ofera informatii precise asupra celor doua sisteme
- este usor de efectuat.
► Evaluarea functiei circulatorii globale a membrelor inferioare
Apreciata prin datele obtinute prin examenul obiectiv al sistemului venos cu:
▪ Starea sistemului arterial - se va urmarii decelarea anamnestica a
claudicatiei intermitente
▪ Starea sistemului limfatic- cand exista o cointeresare a sistemului limfatic,
evolueaza paralel cu modificarile functionale ale sistemului venos.
▪ Starea sistemului nervos, se va stabilii prin examenul motilitatii, sensibilitatii si a
reflexelor.
► Examenul general:
Scoate in evidenta eventualele asociatii, ce pot influenta stabilirea conduitei
terapeutice: - alergii locale sau generalizate
- hemopatiile - posibile tromboze sau hemoragii
- aparatul urinar - nefrite acute sau cronice
- aparatul respirator - bolile infectioase
- aparatul digestiv - hernie hiatiala, ulcere digestive
- aparatul cardio-vascular - HTA, insuficienta cardiaca
Capitolul 7
A SISTEMULUI VENOS
Exe& exit
Pagina 25 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Explorarea paraclinica furnizeaza date precise cu privire la localizarea, intinderea si
evolutia leziunilor precum si asupra eficientei terapiei aplicate.
● Flebomanometria:
Bazata pe principiul masurarii presiunii venoase si descoperirea variatiilor ei in raport
cu pozitia membrelor. Se realizeaza cu ajutorul unui aparat numit manometru Claude care
este racordat la un ac de punctie venoasa. O crestere peste valoarea normala tradeaza prezenta
unui obstacol in circulatia de intoarcere.
●Flebografia:
Se realizeaza cu ajutorul substantelor de contrast, care se amesteca cu sangele.
EXPLORAREA PARACLINICA jatb
Dupa locul unde se introduce substanta de contrast distingem:
- flebografii directe (injectarea substantei intr-o vena periferica)
- flebografii indirecte (injectarea substantei in artera)
j :
Este util in diagnosticul flebitelor localizate la nivelul gambelor.
Injectat, izotopul se acumuleaza in fibrina fiecarui tromb format si poate fi detectat
prin tehnici de scintigrafie.
Daca in organism mai exista si alte concentrari de fibrina (artrita, hematom, edem,
plagi pe cale de vindecare), valoarea metodei scade.
● Metoda ultrasonica Doppler:
Eate un mijloc de investigatie mai recent.
Se efectueaza cu ajutorul detectorului de viteza ultrasonic sare semnalizeaza si
deceleaza acustic si grafic tulburarile aparute in viteza circulatiei venoase.
Capitolul 8
EVOLUTIE SI COMPLICATII
Pagina 26 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Evolutia este cronica, simptomele bolii varicoase se agraveaza progresiv iar in final se
ajunge la insuficienta venoasa cronica.
Complicatiile mai frecvente:
- ruperea varicelor cu constituirea de hematoame sau cu hemoragie
externa,
- flebita superficiala
- tromboza
- leziuni dermo-epidermice (dermite, hiperpigmentari, atrofia dermului)
- leziuni dermo-hipodermice(hipodermite, infiltratia hipodermului,
constituirea edemului)
j
- ulcerul varicos
- aplicatii ale tesuturilor din profunzime: - leziuni musculo-tendinoase
- leziuni articulare
- leziuni osteo-periostice.
► Forme clinice:
Boala varicoasa poate imbraca variate aspecte clinice legate de debut, evolutie,
prezenta refluxului, topografia varicelor, aspectul morfologic, prezenta sau absenta
complicatiilor.
193 get exploror.exe& start exploror.exe& exit
jnell
- forme topografice
- forma copilariei, pubertatii
- forma gravidelor
- forma obezilor
- varice la arteriopati
- varice asociate cu afectarea sistemului limfatic
CAPITOLUL 9
DIAGNOSTICUL
Pagina 27 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Se bazeaza pe datele oferite de examenul clinic si in unele cazuri, prin recurgerea la
unele metode paraclinice de investigare.
Problemele care se pun in fata unui bolnav varicos sunt:
a) - stabilirea diagnosticului de varice;
b) - se va stabili diagnosticul de varice primare sau secundare;
c) - excluderea sau confirmarea diagnosticului de varice congenitale din
cadrul sindromului Klippel-Trenaunay;
d) - un diagnostic anatomo-topografic si evidentierea zonelor de reflux;
e) - stabilirea gradului de insuficienta venoasa supraadaugata;
f) - stadiul evolutiv ;
g) - diagnosticul complicatiilor locale si generale.
► Diagnostic diferential:
Va fi facut cu:
- hernia femurala, mai ales la bolnavii ce prezinta dilatatie anevrismala la nivelul
crosei venei safene interne;
- adenopatia inghinala – formatiunea tumorala nu dispare la palpare;
- anevrismul arterei femurale comune – prezenta pulsatiilor si a suflului;
- anevrismul arterio-venos;
- diagnosticul diferential al complicatilor:
- edemul (cardiac, renal, limfatic, endocrin)
- ulcerul varicose (ulcerul Martorell).
Capitolul 10
TRATAMENTUL BOLII VARICOASE
Vizeaza asigurarea unei circulatii de intoarcere eficienta prin combaterea stazei,
suprimarea zonelor de reflux , protejarea venelor superficiale,precum si combaterea
tulburarilor generale.
Pagina 28 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Mijloacele prin care se realizeaza aceste obiective pot si sistematizate astfel: -
tratament profilactic;
- tratament medical;
- tratament curative.
● Tratamentul profilactic:
Adresat persoanelor care se incadreaza in tipul constitutional predispus la boala
varicoasa si celor care au predispozitie ereditara. Acestor persoane li se va acorda o atentie
speciala in cadrul examinarii periodice, facandu-se apel la contentia elastica la aparitia
semnelor premonitorii ale bolii, practicarea sporturilor.
● Tratamentul medical:
- tratament igienic
- tratament dietetic: -combaterea constipatiei, obezitatii, a cauzelor
favorizante
- tratament medicamentos: - flebotonice sau vasoprotectoare, vitamine (PP,
C, P, K), detralex
- tratament local cu contentie elastica: - se aplica dimineata, inainte de a se
da jos din pat, le la varful degetelor pana la radacina coapsei.
Tratamentul medical este un tratament paleativ care cuprinde o serie de masuri
terapeutice generale, vizand interceptarea unor verigi patogenetice in aparitia si agravarea
bolii, precum si o serie de masuri de ordin local.
● Tratament curativ: - tratament sclerozant
- tratament chirurgical
a) Tratamentul sclerozant: - salicitat de sodiu
- glicerina 75°
- solutie lugol 1-2%
- moruat de Na
Medicatie:-Varice izolate sau restante dupa operatie.
b) Tratamentul chirurgical:
Este singurul in masura sa asigure rezolvarea zonelor de insuficienta ostiala si/sau a
comunicantelor si extirparea venelor de later. Efectuarea tratamentului chirurgical se
realizeaza in urma unui examen clinic complet, local cat si general.
Exista unele contraindicatii absolute sau temporare: - varsta
Pagina 29 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- obezitatea excesiva
- sarcina
- limfedemul
- arteriopatiile
Metodele de tratament chirurgical sunt complexe, toate acordand abordului crosei
vene safene si suprimarii trunchiului safenian o atentie deosebita.
Ele constau din:
- ligaturarea si extirparea crosei venei sfene interne si/sau externe
(crosectomia) precum si ligatura colateralelor;
- safenectomia – smulgerea subcutanata (stripping) cu ajutorul unei sonde
speciale (stripper) – metoda Babcock;
- ligatura supra- sau subfasciala a comunicantelor insuficiente;
- extirparea pachetelor varicoase.
Rezultatele obtinute in urma tratamentului bolii varicoase sunt bune si foarte bune in
90% din cazuri. Recidivele se datoreaza unui tratament inadecvat, incomplet sau fondului
biologic deficitar, ce favorizeaza aparitia dilatatilor pe vena restanta; fie nesuprimarii cauzei
in cazul varicelor secundare.
( Dr.A.ANDERCOU….)
Capitolul 11
PREGATIREA PREOPERATORIE
Inaintea unei interventii chirurgicale este foarte important, sa se efectueze un examen
complet si detaliat al bolnavului pentru a exclude orice risc. Riscul operator scade
considerabil atunci cand se refera la subiectii sanatosi si virtuosi si creste insa cand exista o
afectiune sistemica.
Contraindicatii ale tratamentului chirurgical:
- cardiopatiile decompensate
- faza terminala a unor boli grave
- neoplasemele extinse
Pagina 30 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- sarcina avansata
Alte boli: - obezitatea
- policitemia secundara
- HTA
Asocierea boala varicoasa-diabet zaharat este foarte intalnita. Se intervine chirurgical
atunci cand diabetul este stabilizat iar regimul alimentar si dozele de antidiabetice orale sau
injectabile sunt mentionate.
Alterarile mecanismului de hemostaza care se cunosc, se estimeaza a fi importante in
predispunerea la tromboza sau la declansarea acesteia: tulburarile de coagulare, alterarile
functiei plachetare si ale capacitatii de agregare a colagenului, diminuarea titrului de
inhibitori in sistemul de coagulare si a activitatii fibrinolitice si cresterea titrului de
antifibrinolizine(fig.10).
Nu a putut fi elaborata pana in prezent, o tehnica prin care sa se deceleze cu exactitate
pacientii predispusi la tromboza.
Insa unele modificari biochimice legate de o stare pretrombotica pot fi determinate, cu
rezerva ca orice test in vitro induce numeroase artefacte: numaratoarea de trombocite,
adezivitatea plachetara crescuta , determinata prin metoda cu izotopi, tehnica absorbtiei
fibrinogenului, cresterea factorilor V, VII, VIII,fibrinogen, cresterea PF 3 si PF 4 in plasma,
determinarea fibrinei solubile in plasma prin metoda congelarii etanolului , metoda
cromatografica de determinare a complexului fibrinogen – fibrina, determinarea fibropeptinei
A crescute in plasma si a scaderii AT III, avand drept urmare cresterea coagularii prin
inhibitia factorului X, precum si scaderea fibrinolizei plasmatice.
LEZIUNE VASCULARA
FACTOR TISULAR
PLACHETE ELIBERARE DE COLAGEN
ADP
DEBUTUL COAGULARII F VIII R, Ag
INTRINSECI
DEBUTUL
PROTECTIA FACTORILOR REACTIA DE ELIBERARE COAGULARII
Pagina 31 din 100
ADEZIUNE
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
DE COAGULARE ACTIVI A D P EXTRINSECI
PRIN PLACHETE P F 3
P F 4
CATALIZA REACTIEI
DE COAGULARE ALTE COMPONENTE
INTRINSECA
PLACHETE
TROMBINA TROMBINA
FIBRINA
Fig. 10. – Schema formarii trombusului venos.
Datorita importantei pe care o are lezarea intimei, in preoperator, s-a argumentat ca
agentii ce intalnesc peretele vascular pot avea actiune protectoare.
In cazul unor deficite hemostazice necunoscute preoperator pot rezulta sangerarea
intraoperatorie, sau a unei sangerari datorita erorii de tehnica chirurgicala, este obligatorie
determinarea, inaintea interventiei, a gruplului sanguin si a Rh-ului.
Pagina 32 din 100
AGREGARE
REVERSIBILA
AGREGARE
IREVERSIBILA
TROMBUS ALB
FIBRINA
TROMBUS MIXT
TROMBUS ALB
TROMBUS ROSU
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Capitolul 12
ANESTEZIA
Pregatirea pacientului pentru anestezie este un act esential.
In chirurgia venoasa a membrelor inferioare toate tehnicile de anestezie pot fi folosite;
in functie de starea pacientului, de tarele lui associate, de durata interventiei chirurgicale se
alege tehnica anestezica.
Premedicatia are rolul de a limita anxietatea pacientului, sa-i deprime vigilenta, fara
insa sa o aboleasca. Cu o ora inaintea inceperii interventiei chirurgicale, se recomanda
diazepam 10 mg i.m., sau fenobarbital 100 mg; uneori un neuroleptic ca droperidol 5mg i.m.,
daca nu, un antihistaminic, romergan 50 mg i.m.
► Anestezia locala:
= blocarea prin infiltratie a receptorilor durerii.
Este contraindicat sa se efectueze la nivelul zonelor cu tegumente prezentand leziuni
troficoseptice, leziuni care in domeniul patologiei venoase sunt cantonate mai ales la nivelul
gambei. Pentru a evita injectarea intravasculara , injectarea solutiei anestezice trebuie sa se
faca cu asepsie “chirurgicala” dupa testul de aspirare. Eficacitatea anesteziei, care este
completa dupa 5-15 minute, trebuie sa se verifice inainte de a incepe interventia.
● Anestezia tronculara:
- poate fi utilizata in ligaturile de varice, in excizii-grefe.
Intereseaza cel mai adesea: - nervul mare sciatc
- nervul safen intern
- nervul crural
- nervul femurocutanat
● Anestezia de plex lombar si sacrat:
- poate fi aplicata pentru simpatectomii periarteriale in cazurile cu spasm arterial
secundar.
● Anestezia subarahnoidiana si peridurala
- intercepteza caile de conducere centripete si centrifuge , la nivelul maduvei in
primul caz, iar in al doilea caz, radacinile nervoase ale nervilor rahidieni.
Pagina 33 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Este necesara examinarea locala a coloanei vertebrale, pe langa un examen
preanestezic obisnuit, pentru a cerceta mobilitatea si si a decela eventualele deformatii sau
infectii. La bolnavii sub tratament cu anticoagulante, cum sunt cei cu trombembolism,
anesteziile de acest fel sunt contraindicate.
Pentru o tehnica corecta, este importanta pozitionarea pacientului, asepsia locului de
punctie, asigurarea cu trusa speciala destinata acestui scop.
Inainte de punctia subarahnoidiana, se va asigura o cale venoasa de aport lichidian si
se vor administra 500-1000ml ser fiziologic pentru a prevenii hipotensiunea arteriala.
● In hemirahianestezie, pacientul se aseza in decubit lateral pe partea unde se va face
anestezia, ramanand 5-10 minute in aceasta pozitie.
● In tehnica hiperbara, punctia pacientului se face in decubit lateral, apoi acesta este
pus in pozitie Trendelenburg pentru obtinerea unei anestezii inalte. Se folosesc toate solutile
de anestezice la care se adauga glucoza 10%.
● Rahianestezia continua se realizeaza cu acul Tuohy prin care se trece un tub de
polietilena. Anestezicul local se injecteaza continuu sau la cerere. Poate fi folosita in
interventile care se practica in mai multe etape, cum ar fi ulcerul de gamba in care grefa se
realizeaza dupa 24 de ore de le efectuarea exciziei.
● Anestezia peridurala unica:
Efectuarea acestei anestezii presupune o tehnicitate deosebita ce tine de instrumentar
si anestezist, o buna cunoastere a anatomiei regionale si experienta.
Aceasta anestezie are utilizare intinsa in chirurgia venoasa a membrelor inferioare, cu
precizarea ca in indicatiile actuale punctiile lombare se vor face abordand aceleasi spatii ca si
pentru rahianestezie: - L2-L3
- L3-L4
=> diminuand astfel riscul de a perfora sau a leza maduva.
● Anestezia peridurala continua:
- se realizeaza cu catetere trecute in spatial peridural cu ace Tuohy.
Pentru riscul infectiei, nu se foloseste des in chirurgia venoasa.
● Anesteziile de conducere:
- sunt foarte bine suportate de bolnavii cu cord pulmonary cronic sau insuficienta
cardiaca;
- sunt metode simple daca se cunoaste bine tehnica efectuarii lor;
- au toxicitate sistemica minima;
- efecte secundare minime si controlabile.
Pagina 34 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
► Anestezia generala:
Consta in blocarea sistemului neuroencefalic in totalitate.
Este rezervata bolnavilor pentru care o anestezie locoregionala este contraindicata sau
nedorita:
- cand exista riscul unei trombembolii pulmonare,
- la bolnavii sub tratament anticoagulant,
- in trombectomia proximala,
- in ligaturarea venelor iliace,
- cand celelalte metode nu au dat rezultate pentru prevenirea sau
recidiva emboliei pulmonare,
- in simpatectomia lombara uni- sau bilaterala.
● Anestezia generala cu IOT
- cel mai mult folosita, este cea de pivot volatil si de pivot analgetic.
I. Supravegherea preoperatorie:
Se asigura, aportul, transporul si necesarul de oxygen adecvate tesutului cerebral,
rinichiului si cordului. Supravegherea functiilor vitale, se va face clinic si paraclinic.
Toti pacientii cu risc crescut sunt asigurati cu un cateter central (fig.11) pentru
refacerea volumului circulant prin tehnica hemodilutiei sau cu sange omolog conservat,
atunci cand acesta are indicatie.
Supravegherea postoperatorie imediata:
Pagina 35 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pacientii cu HTA, diabet, probleme respiratorii si la cei care pregatirea operatorie a
fost scurta sunt supravegheati in faza imediat operatorie. La pacientul bine pregatit si fara
probleme majore preoperatorii se simplifica suparavegherea.
Analgezia postoperatorie se asigura, de obicei, cu analgetice minore, mobilizarea
precoce a acestor bolnavi operati fiind una din masurile importanta de ingrijiri postoperatorii.
Fig.11. - Cateterul
Swan – Ganz
Capitolul 13
METODE DE TRATAMENT
CHIRURGICALE
A. SAFENECTOMIA INTERNA
Este interventia in care se executa rezectia crosei safene interne, la care se asociaza
extirparea trunchiului venos safenian, in totalitate sau doar pe diferite intinderi.
Atitudinea terapeutica, in domeniul patologiei venoase superficiale de la nivelul
membrelor inferioare, poate fi grupata astfel:
a) - utilizarea, in exclusivitate, a mijloacelor conservative – flebologice – in toate
cazurile (terapia sclerozanta),
b)- intrebuintarea mijloacelor mixte de tratament,
c) - interventia chirurgicala in tratamentul afectiunilor venoase.
● OPERATIA TRENDELENBURG (fig12)
Este o interventie antireflux. Rezectia venei safene interne trebuie efectuata la nivelul
safenei femurale in locul de deversare a acesteia.
Pagina 36 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig.12
- Operatia Trendelenburg.
1.- Incizia,
2.- Ligatura crosei,
3.- Ligatura colateralelor
Practicarea operatiei Trendelenburg a statuat necesitatea ligaturii crosei safene in
imediata vecinatate a venei femurale. Astfel se evita formarea de diverticului venosi safenieni
care sunt segmente venoase de staza ce pot favoriza producerea trombozei la acest nivel, cu
risc emboligen consecutive.
Pe langa riscul amintit, ligaturile incorecte de crosa, pot in plus sa lase neinterceptate
colaterale. Prin intermediul acestora, refluxul venos se va putea produce in continuare. Astfel,
se considera ca acest mecanism sta la baza multora dintre recidivele varicoase (fig.13).
Pagina 37 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig. 13. – Crosectomia safenei interne
a). - Ligatura corecta a crosei; b).- Ligatura cu segment lung cu staza;
c). - Ligatura cu o colaterala permeabila si reflux.
● OPERATIA BABCOCK:
- rezectia ostiala a safenei, urmarinddeconectarea safenofemurala prin folosirea unei
crosectomii, la care se adauga extirparea safenei cu ajutorul strippingului.
Acesta poate fi: - complet
- crurogambier
- limitat la nivelul coapsei
Safenectomia interna, actualmente, se practica aproape in toate cazurile dupa metoda
Babcock sau dupa una din variantele acestei metode.
◘ Tehnica:
Pozitia bolnavului pe masa de operatie:
- in decubit dorsal,
- membrele inferioare in usoara rotatie externa.
Trebuie acordata o atentie deosebita dezinfectiei tegumentelor.
Pagina 38 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
In interventia bilaterala (fig.14):
- membrele inferioare, izolate fata de masa de operatie, prin intermadiul unui sau doua
campuri mari;
- izolarea regiunii perineale si a organelor genitale.
Campul operator se va delimita atat lateral, cat si fata de membrele inferioare. Se
pretind izolari adecvate la interventile practicate la un singur membru inferior.
◘ Crosectomia:
Rezectia crosei safene a fost si este interventia “cheie” in patologia venoasa a
membrelor inferioare.
▪ Timpii operatori: - incizia tegumentelor
Fig. 14. –Interventia bilaterala - disectia crosei safene
- disectia colateralelor
1. Incizia tegumenteor.
Pentru a crea un camp operator adecvat disectiei crosei este necesara executarea unei
incizii, de lungime si plasare cat mai corecta.
Incizia necesara este in principal, de 5-8 cm (fig.15), insa la persoanele slabe sunt
suficiente si incizii mai mici, ce pot ajunge doar la 3-5 cm.
Pagina 39 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig. 15. – Safenectomie interna
Campul operator si liniile de incizie crurale
In cartus: incizia tegumentelor.
A. Proiectia pulsului femoral.
a-b Linia iliopubiana.
Incizia se plaseaza la 2-3 cm sub plica inghinala, la baza trunchiului lui Scarpa, unind
spina pubelui de spina iliaca anterosuperioara, printr-o linie imaginara. Incizia trebuie sa
urmareasca un traiect oblic, de sus in jos si din afara-inauntru (fig.15).
Inciziile incorect plasate, pot lasa neinterceptate una sau mai multe colaterale
(posibile cai de reflux) ducand la recidiva varicoasa. Inciziile verticale nu sunt recomandate
deoarece favorizeaza cicatricile inestetice si nefunctionale.
In realizarea inciziei crurale:
- se repereaza pulsul arterei femurale,
- marginea externa sa depaseasca cu 2-3 cm proiectia tegumentara a pulsului.
2. Disectia crosei venei safene interne.
Descoperirea venei safene se face de regula in zona de tranzitie a acesteia cu crosa.
Vena se elibereaza printr-o disectie blanda, care se incepe la nivelul peretelui venos anterior,
Pagina 40 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
apoi se continua circular. Trebuie efectuata cu o pensa de tip Kelly sau cu disectorul Kocher
(dar se poate si cu o pensa anatomica) intr-un plan strict periadventicial.
Vena safena - se elibereaza pe o distanta de cativa centimetrii, de jur
imprejur, in asa fel incat peretii sa fie perfect vizibili,
- trebuie denudata de orice fel de resturi de tesut perivenos.
Acelasi plan de disectie trebuie pastrat atat la nivelul crosei, cat si al colateralelor.
3. Disectia colateralelor.
Deversarea colateralelor in crosa safena este variabila (fig. 16).
Fig. 16. – Confluenta safenofemurala
1- vena femurala; 2-crosa safenei interne; 3-vena safena interna; 4-vena safena
peroniera sau anterioara; 5-vena femuropoplitee; 6-vena safenotibiala; 7-vena epigastrica
superficiala; 8-vena circumflexa iliaca; 9-venele rusinoase externe.
Variabil este si numarul venelor tributare colectorului safenian intern (fig 17).
Colateralele sunt bine individualizate. Sunt unele cazuri in care, doua sau trei colaterale se
unesc intr-un trunchi comun inainte de devarsarea lor in crosa.
Pagina 41 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig. 17. – Sistemul venos safenian intern.
1 -arcada dorsala a piciorului;
2 -arcada plantara superficiala;
3 -vena marginala interna;
4 -vena safena interna;
5 -vena calcaniana interna;
6 -vena safenopoplitee;
7 -vena safena anterioara;
8 -venele rusinoase externe;
9 -vena dorsala superficiala a penisului;
10 -vena subcutanata abdominala;
11 -vena circumflexa iliaca superficiala.
Colaterale ce trebuie evidentiate: - vena epigastrica superficiala
- vena circumflexa iliaca superficiala
- venele rusinoase externe
- vena femuropoplitee
- vena dorsala a penisului
- vena clitoridiana
Pagina 42 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Neinterceptarea acestor vene poate fi sursa de reflux si, deci, de recidiva.
Vena femuropoplitee uneori poate fi voluminoasa incat se poate confunda usor cu
vena safena insasi.
Un raport anatomic ce trebuie cunoscut este cel al crosei cu arterele rusinoase externe.
De regula, crosa este traversata pe fata ei anterioara de artera rusinoasa sau de o ramura a
acesteia. In alte situatii, o ramura arteriala trece pe fata anterioara a coapsei, iar o alta pe fata
ei posterioara, plasandu-se de-a lungul repliului facciform al lui Allan-Burns (fig.18).
Fig. 18. Confluenta safenofemurala. Raporturile cu vasele
rusinoase.
1-vena femurala;
2-artera rusinoasa externa anterioara;
3-crosa safenei;
4-artera rusinoasa externa posterioara;
5-repliul Allan-Burns.
Artera anterioara trebuie sectionata intre doua ligaturi pentru a se permite o disectie
corecta a crosei fara pericolul lezarii acestui vas, la fel se realizeaza si la nivelul ramurii
posterioare.
Ligatura crosei se efectueaza cu ajutorul unui fir neresorbabil (nylon nr. 9-10) (fig.19)
razant la jonctiunea safeno-femurala.
Pagina 43 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig. 19. - Crosectomie interna.
A.- Cu simpla ligatura a colateralelor. B.- Cu rezectia colateralelor
Vena safena nu se varsa in mod constant la nivelul fetei anterioare a venei femurale.
Jonctiunea, se face in cele mai multe cazuri, pe partea anterioara a venei, care trebuie
degajata prin disectie, pentru a nu lasa neinterceptata vena dorsala a penisului, sau la femei,
vena clitoridiana. Se stie ca aceste vene se varsa la nivelul venei femurale sau al crosei safene
interne.
◘ Strippingul:
=> extirparea venei safene pe cale subcutanata
Este de mai multe tipuri: - stripping extern
- stripping intern
- stripping lung
- stripping scurt
- stripping 4/5
- stripping controlat
Tehnica strippingului:
Se descriu trei variante, in functie de modalitatea in care se practica cateterizarea
venei: - strippingul retrograd
- strippingul anterograd
- strippingul bipolar
Pagina 44 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
1. Strippingul retrograd
Sonda de stripping se introduce prin capatul central sectionat al crosei (fig.20).
Fig. 20. – Safenectomie externa
A. – Retrograd; B. – Anterograd
Se recomanda pentru a impiedica hemoragia in timpul executarii strippingului,
trecerea unui fir care inconjoara vena, cu ajutorul caruia, prin tractiune, se poate strange in
jurul sondei. Inaintarea sondei este asigurata prin miscari de lateralitate sau de rotatie. Cu
rabdare si experienta, se reuseste caterizatea venei pana la maleola interna (trebuie evitate
angajarile sondei in colaterale).
Cand strippingul este complet,se observa sub tegumente, in dreptul maleolei interne a
tibiei, oliva de la capatul sondei.
Pasii urmatori in safenectomia interna (fig.21) = descoperirea originii safenei interne:
- se efectueaza o incizie de 0,5-1,5 cm,
- se ridica vena cu un elevator sau cu un fir de nylon,
- se trece pe sub vena cu acul Deschamp,
- se izoleaza si se indeparteaza ramura venoasa amintita,
- capatul distal al venei se ligatureaza,
- se sectioneaza,
- se exteriorizeaza prin plaga vena si sonda.
Pagina 45 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig. 21. – Safenectomie interna. Descoperirea safenei interne la glezna.
A. Ligatura si venotomie; B. Exteriozarea distala a stripperului.
Cele mai multe sonde au la nivelul piesei extractoare un orificiu prin care poate fi
trecut un fir gros de ata. Firul se leaga la piesa de extractie, urmand a fi antrenat in canalul de
stripping (fig.22).
Fig. 22.
Safenectomie interna. Stripping retrograde.
A. Pozitia sondei in vena
B. Efectuarea strippingului.
Firul este necesar pentru a remedia eventualele incidente ce se pot produce prin ruperea
sondei sau prin detasarea piesei extractoare.
2. Strippingul anterograd
Pagina 46 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pasii stripingului anterograd (fig. 23):
- se practica o incizie de 1-2cm in dreptul maleolei tibiale,
- se descopera safena,
- se diseca o portiune limitata a venei,
- se ligatureaza capatul distal,
- se trece un fir circular in jurul segmentului cranial al venei,
- solidarizarea venei de sonda stripping.
Fig. 23.
Stripping anterograd.
Cateterizarea safenei in regiunea distala.
Frecvent, cateterizarea anterograda a venei poate antrena fragmente de trombusuri venoase,
cu risc emboligen. Patrunderea in vena femurala este, de asemenea, un element ce poate fi
periculos prin leziunile traumatice ce le poate produce.
3. Strippingul bipolar
Se practica in cazul in care nu se reuseste cateterizarea venei pe toata intinderea ei.
Safenectomia cu ligatura ostiala a safenei:
Interventia preconizeaza evitarea sectionarii colateralelor crosei,
asiguranddeconectarea safenofemurala prin plasarea a doua planuri de ligatura.
Pagina 47 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Accidente si incidente intraoperatorii:
- lezarea traumatica a crosei safene
- leziunile venei femurale
- leziunile arterei femurale
- leziunile colateralelor venoase ale crosei
- leziunile vaselor rusinoase externe
- lezarea vaselor limfatice.
Safenectomia este o interventie cu un risc operator minim pentru bolnav.
Incidente legate de stripping:
- incidente legate de cateterizarea venei
- leziunile traumatice
- leziunile vaselor si ale ganglionilor limfatici
- leziunile nervilor
- hemoragiile si hematoamele
B. SAFENECTOMIA EXTERNA:
Este interventia chirurgicala in care se practica rezectia crosei safene externe.
TEHNICA
Crosectomia: - bolnavul - in decubit ventral
- in decubit dorsal cu membrul inferior in
semiflexie si in usoara rotatie interna (fig. 24)
(pentru interventiile unilaterale)
- dezinfectia tegumentelor
- izolarea campului operator
Pagina 48 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig. 24.
- Safenectomie externa.
Pozitia bolnavului in decubit dorsal.
Lucrare de diploma
Incizia (fig.25):
- incizia se recomanda in plica de flexie a genunchiului, se considera ca
de 4-5 cm sunt suficiente.
- extremitatea interna a inciziei nu trebuie sa depaseasca mai mult de 1-2 cm
axul longitudinal al gambei.
- se recomanda si incizia Van der Stricht plasata la 1-2 cm deasupra plicii de
flexie a genunchiului, trasata usor oblic de sus in jos si dinafara-inauntru.
Fig. 25. – Safenectomie externa
A. Incizia obisnuita
B. Incizia van der Stricht
Pagina 49 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Strippingul:
Asigura o deconectare eficienta a sistemului venos safenian extern.
Strippingul retrograd:
- cateterizarea capatului periferic al crosei sectionate.
Sonda trebuie sa strabata 3-10 perechi de valve, ajungand inapoia maleolei externe cu
mare usurinta. Se practica o incizie de 1-2cm prin care se observa vena cateterizata, apoi este
sectionata dupa aplicarea ligaturii distale si se executa strippingul (fig.26).
Fig. 26.
- Safenectomie externa.
Stripping retrograd.
Lucrare de diploma
Alte metode chirurgicale:
1. Excizia de pachete varicoase
a. Indicatii:
- pachetele varicoase dezvoltate pe colateralele safenei interne sau externe si
neinterceptate de stripping.
- varice reziduale sau restante post-safenectomie
- pachete varicoase generate si intretinute de vene perforante insuficiente, fara
legatura cu sistemele safeniene.
Pagina 50 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
b. Contraindicatii:
- ca metoda izolata
- in perioada de graviditate la femei
2. Incluziunile de catgut
a. Indicatii:
- varice reziduale dupa safenectomie
- varice recidivate de volum mic si mijlociu situate la coapse si la care nu se pune in
evidenta o vena perforanta insuficienta
- indicatia de electie este indicata de varicele localizate la coapsa
b. Containdicatii:
- trombozei in sistemul venos profound
- varicele intradinamice cu inflamatie locala
- varice varicele situate la nivelul proeminentei osoase
- varicele situate in vecinatatea unor vene perforante prin risc de propagare a
voluminoase
3. Ligaturile venoase transcutanate.
Capitolul 14
COMPLICATII POSTOPERATORII
Complicatiile postoperatorii cuprind:
1. EDEMUL
In general este trecator si se remite prin asigurarea unui drenaj postural veno-limfatic
si tratamentul antiinflamator.
2. LIMFOCELUL
Interventile chirurgicale delaborate in triunghiul lui Scarpa predispun la leziuni
ganglionare si a vaselor limfatice.
Pagina 51 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Limfa acumulata in postoperator in triunghiul lui scarpa in urma unei suture
tegumentare stranse determina un caracter chistic acestei colectii numita limfocel.
Daca nu este evacuat in timp util, se poate suprainfecta, face compresie pe elementele
vasculo-nervoase sau determina tulburari trofice locale.
3. HEMATOMUL SI ECHIMOZELE
Se datoresc unei hemostaze insuficiente la nivelul plagilor operatorii, precum si pe
traiectele de stripping.
Hematoamele mici si mijlocii se resorb spontan, cele mai mari trebuie evacuate si
eventual se impune reinterventie in scop hemostazic.
4. INFECTIA PLAGILOR OPERATORII
Supuratia postoperatorie poate imbraca aspect de flegmon sau abces.
Tratamentul este: - medical - antibioterapie si antiinflamatorie,
- chirurgical - debridare larga si evacuarea colectiilor
purulente.
5. NECROZA TEGUMENTARA
Este o complicatie rara, apare in disectiile largi prin interesarea traumatica a
plexurilor vasculare dermo-epidermice.
Aceasta complicatie necesita excizia zonelor necrozante, urmata de sutura clasica sau
grefe cu piele libera despicata.
6. DIFICULTARI DE CICATRIZARE POSTOPERATORIE
Se intalnesc dupa incizii practicate on zone cu tulburari trofice avansate.
Pe astfel de cicatrici se poate grefa infectie bacteriana determinand ulterior aparitia
unor ulcere.
7. CICATRICILE VARICOASE
Sunt urmarea infectiilor, nevrozelor tegumentare postoperatoare sau nerespectarii
linilor Langer.
Pe aceste cicatrice vicioase se pot produce exoulceratii, infectii, malignizari. Necesita
excizie urmata de sutura plastica sau grefe de piele libera despicata.
Pagina 52 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
8. TULBURARI DE SENSIBILITATE SI TULBURARI
NEUROMOTORII POSTOPERATORII
Leziunea partiala sau totala a nervului safen accesor antreneaza anestezie sau
diestezie pe fata antero-interna a gambei. Sectiunea completa a nervului safen extern si tibial
posterior, determina aparitia piciorului Eguin.
9. TROMBOZELE VENOASE POSTOPERATORII
Imbraca doua aspecte:
a. - tromboza venoasa superficiala care se dezvolta pe colateralele varicoase restante
si clinic se manifesta ca flebite superficiale segmentare. Se trateaza cu antiinflamator local si
general
b. - tromboze profunde care devin grave daca nu sunt depistate precoce si tratate
corespunzator.
Prevenirea trombozelor profunde implica:
- mobilizare precoce
- folosirea bandajului elastic compresiv
- heparino-terapie
- antiagregante
10. VARICE REZIDUALE
Nu reprezinta o complicatie propriu-zisa, ele se dezvolta pe colateralele venelor
neinterceptate de stripping sau sunt intretinute de venele perforante insuficiente.
11. TROMBEMBOLIA PULMONARA
Este rara in chirurgia venelor superficiale.
Capitolul 15
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE
ÎN ÎNGRIJIRILE ACORDATE BOLNAVILOR
Nevoile umane reprezintă originea îngrijirilor infirmiere în toate serviciile de sănătate.
Pagina 53 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Trebuie menţionat că rolul asistentei medicale se schimbă de la un deceniu la altul .
Nu numai rolul ei se schimbă, dar şi situaţiile în care se găseşte.
Rolul asistentei medicale constă în a ,, ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi
câştige sănătatea ( sau să o asiste în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-
ar fi îndeplinit singură dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare”.
Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii, a îngriji astfel bolnavul să-
şi recâştige independenţa cât mai repede posibil. Va ajuta bolnavul să respecte prescripţiile
terapeutice ale medicului.
Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav
ceea ce-i lipseşte pentru a fi complet întreg sau independent din cauza slăbiciunii fizice, a
lipsei de voinţă sau de cunoştinţă. Cu cât ne gândim mai mult , cu atât rolul asistentei
medicale este mai complex.
Asistentele medicale trebuie să înţeleagă foarte bine ceea ce vrea pacientul şi care
sunt nevoile sale pentru a se menţine în viaţă şi pentru a-şi câştiga existenţa. Ea va fi pentru
un timp : ,,conştiinţa celui lipsit de cunoştinţă, dorinţa de a trăi pentru cel ce a gândit la
suicid, membru pentru cel căruia i-a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de
locomoţie pentru copil,cunoştinţe şi încredere pentru mama tânără, vocea celor prea slabi
pentru a se putea exprima”.
Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind în locul unde este nevoie de ea, poate dărui
dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zâmbet, o vorbă bună o ascultare sunt mult mai
benefice decât un tratament complex.
În unităţile sanitare, în general se tratează suferinţa fizică, nepunându-se mare preţ pe
cea sufletească. Oamenii sunt nişte fiinţe minunate, de aceea trebuie
trataţi ca atare. Ei merită toată atenţia noastră şi tot efortul nostru trebuie îndreptat
spre a-i aduce la starea de bine.
Viaţa oricărui cetăţean poate fi ameninţată la un moment dat, de o suferinţă apărută
brusc, care-l aduce într-o situaţie critică acută ce trebuie rezolvată de serviciul sanitar cu
promptitudine şi deosebită competenţă.
Asistenta medico-chirurgicală solicită zi şi noapte corpul sanitar. Eficienţa asistenţei
de urgenţă impune o muncă dusă în echipă, pentru a fi eficientă, cere din partea fiecăruia
multă dăruire, dar în acelaşi timp multă responsabilitate. Spiritul acestei responsabilităţi cere
la rândul ei conştiinţă şi competenţă profesională, care să asigure pentru bolnavul de urgenţă,
Pagina 54 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
a cărui viaţă este ameninţată a se sfârşi uneori în câteva zile, dar şi în câteva ore sau minute
chiar, aplicarea imediată a tuturor măsurilor terapeutice care să înlăture cauzele care se opun
supravieţuirii.
Competenţa corpului sanitar, pusă în valoare de o bună organizare şi dotare a
asistenţei de urgenţă, impune, din partea medicilor şi a cadrelor medii, o continuă pregătire şi
perfecţionare.
► Se urmareste in mod deosebit prevenirea trombozei venoase postoperatorii, pe
langa masurile de combatere a durerii si de prevenire a complicatiilor comune actului
chirurgical.
Combaterea durerii se va realiza prin analgetice. Decubitul favorizeaza staza. Pooling-
ul se produce in sinusoidele musculare largi, sediul cel mai frecvent al trombozelor venoase
precoce.
Tromboza venoasa profunda, postoperatorie este un factor major, cu cu o frecventa cu
crestere ingrijoratoare, in timp ce alte complicatii postoperatorii tind sa scada.
Pentru a descoperii metodele eficace de prevenire a trombozei venoase
profunde postoperatorii trebuie anulate modificarile care se produc in timpul interventiei
chirurgicale si trebuie gasite mijloacele care sa suprime staza venoasa de la nivelul gambei.
Metodele de reducere a stazei sunt: - metode active
- metode pasive
Utilizarea bandajelor compresive (fig.27) realizeaza o presiune eficace si diferentiata
pe diverse segmente ale gambei, obtinandu-se o scurgere centripeta a sangelui, limfei si a
lichidului interstitial
Fig. 27. – Bandaj compresiv
Pagina 55 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Bandajarea gambelor, nu ofera o protectie suficienta, cea mai buna metoda de a
prevenii staza venoasa intr-un membru este acela de a-l pune in stare de exercitiu.
STUDIU PRACTIC
Capitolul 1
GENERALITATI
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE
PLANURI DE ÎNGRIJIRE
PREZENTARE GENERALĂ
Procesul sau demersul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică care permite
acordarea de îngrijiri individualizate. Este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ
la o modificare reală sau potenţială de sănătate.
Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic
ordonate, care au ca scop obţinerea unei bune stări de sănătate a pacientului.
După GENEVIEVE DECHANOZ, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului
ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor pentru a răspunde
nevoilor fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renunţa la administrarea îngrijirilor
stereotipe şi de rutină, bazate pe necesităţi presupuse, în favoarea unor îngrijiri individuale,
adaptate fiecărui pacient.
Aplicarea cadrului conceput al VIRGINIEI HENDERSON în procesul de îngrijire
uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi
găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemene, permite
stabilirea intervenţiilor capabile să reducă influenţa acestor surse de dificultate, în scopul de a
ajuta persoana să-şi recapete autonomia pe cât posibil.
ETAPELE PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE.
Culegerea de date.
Pagina 56 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Analiza şi interpretarea datelor.
Planificarea îngrijirilor
Realizarea intervenţiilor
Evaluarea.
Culegerea de date:
ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul în
globalitatea sa.
ne informează asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, obiceiurile sale de
viaţă şi stările de satisfacere a nevoilor fundamentale.
este faţa iniţială, debutul procesului de îngrijire de la care începe derularea acestui
proces.
culegerea informaţiilor este un proces continuu, în sensul că pe tot parcursul muncii
sale asistenta nu încetează de a observa , de a întreba, de a nota date despre fiecare pacient.
Tipuri de informaţii culese;
date obiective (observate de asistent despre pacient)
date subiective
date conţinând informaţii trecute
date conţinând informaţii actuale
date legate de viaţa pacientului, obiceiurile sale, anturajul său cu mediul înconjurător.
Analiza şi interpretarea datelor.
Datele culese trebuie analizate şi interpretate:
Analiza datelor se face prin:
- examinarea datelor
clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonomă a nevoilor).
- date de dependenţă
- stabilirea problemelor de îngrijire.
- recunoaşterea problemelor prioritare.
Interpretarea datelor înseamnă a da un sens , a explica originea sau cauza problemelor
de dependenţă, adică a defini sursele de dificultate.
Pagina 57 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Analiza şi interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticelor de
îngrijire.
Dificultatea în clasificarea datelor după priorităţi provine din: numărul mare de date
culese, varietatea surselor de informaţie, caracterul schimbărilor unui mare număr de date,
subiectivitatea persoanei care culege
datele, caracterul adesea urgent şi grav al situaţiei.
diagnosticul de îngrijire – definirea diagnosticului de îngrijire a început prin anii
1854-1855 de către Florence Neithingel.
diagnosticul de îngrijire este o formă simplă şi precisă care descrie răspunsul sau
reacţia persoanei sau grupului la o problemă de sănătate, el constituie o judecată practică
bazată pe colectarea şi analiza datelor şi serveşte de pivot la planificarea îngrijirilor .
diagnosticul de îngrijire este un enunţ concis actual sau parţial al manifestărilor de
dependenţă ale persoanei, regrupate sau nu şi legate de o sursă de dificultate.
III. Planificarea îngrijirilor
reprezintă stabilirea unui plan de intervenţie, prevederea etapelor, a mijloacelor de
desfăşurare şi a precauţiilor care trebuie lucrate.
Planul de intervenţie sau de afecţiune are loc după formularea diagnosticului de
îngrijire, trebuie să influenţeze pozitiv starea fizică şi psihică, să reducă problemele de
dependenţă, să ţină cont şi de prescripţiile medicale.
Prezintă două componente:
obiectivele de îngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim să-l obţinem în
urma intervenţiilor sau descrierea unui comportament pe care îl aşteptăm de la pacient.
intervenţiile sunt a doua componentă a planificării îngrijirilor, alegerea intervenţiei
permite determinarea modului de a acţiona pentru a corecta problema de dependenţă a
pacientului, ele trebuie să fie măsurabile, evaluabile.
IV. Realizarea, aplicarea intervenţiilor
constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a intervenţiilor planificate
pentru a obţine rezultatul aşteptat.
Pagina 58 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
V. Evaluarea îngrijirilor
constă într-o apreciere asupra progresului pacientului în raport
cu intervenţiile asistentei.
Evaluarea este o condiţie absolută a calităţii îngrijirilor, ea trebuie să se facă cu
regularitate pe tot parcursul procesului de îngrijire.
AVANTAJELE PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE
Demersul se sprijină pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie
un instrument de individualizare, de personalizare a îngrijirilor.
O altă calitate a demersului constă în faptul ca informaţiile constituie o sursă foarte
utilă pentru controlul calităţii de îngrijire.
Pune la dispoziţia întregii echipe de îngrijire detaliile planificării îngrijirilor făcând
posibilă raţionalizarea îngrijirilor, coordonarea şi stabilirea priorităţilor.
Capitolul 2
SCOPUL LUCRARII
Prin derularea didactica a etapelor de diagnostic si a studiului practic s-a urmarit
realizarea unui plan de ingrijire cu obiective si interventii nursing specitice si care sa
contribuie la o recuperare cat mai rapida si eficienta a pacientului.
Capitolul 3
Pagina 59 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
MATERIAL SI METODA
S-a studiat un lot de 46 de pacienti internati si tratati in Sectia Chirurgie a Spitalului
Militar Sibiu.
Studiul retrospectiv al acestor cazuri se situeaza in perioada 26.01.2005-13.09.2005,
si cuprinde bolnavi internati si operati pentru varice ale membrelor inferioare.
Relatia care se stabileste intre asistenta medicala si pacient trebuie sa se desfasoare
intr-un mod cat mai familiar pentru a castiga increderea pacientului in personalul medical si
in tratamentul urmat atat pe durata spitalizarii cat si ambulator sau la domiciliu.
O relatie necorespunzatoare poate determina refuzul tratamentului necesar
suspiciunea in ceea ce priveste rezultatele tratamentului.
Capitolul 4
REZULTATE SI DISCUTII
I - Se prezinta studiul cu tabele, grafice, comentand fiecare capitol
II - Se prezinta cateva cazuri clinice in care sunt culese date conform celor
14 nevoi fundamentale, in vederea evaluarii si satisfacerii nevoilor fiziologice.
III - Se prezinta planul de ingrijire specific in perioada postoperatorie.
I.
DISTRIBUTIA PACIENTILOR PE SEXE
SEX
NR. PACIENTI
TOTAL
Pagina 60 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Masculin 25
46
Feminin
21
CONCLUZII:
Din cercetarile personale, se constata o frecventa mai crescuta a bolii varicoase la
persoanele de sex masculin decat la cel feminin, cu toate ca din literatura reiese faptul ca
frecventa este mai crescuta la persoanele de sex feminin. Explicatia este ca in perioada
26.01.2005-13.09.2005, s-au internat mai multi pacienti de sex masculin decat cel de sex
feminin.
Pagina 61 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
DISTRIBUTIA PACIENTILOR PE MEDII
CONCLUZII:
Se constata o crestere in mediul urban fata de mediul rural. Explicatia este ca pacientii
din mediul urban dau importanta mai mare bolii fata de pacientii din mediul rural care se
gandesc in primul rand la treburile gospodaresti, apoi la boala. Accesibilitatea mai mare in
mediul urban la consult de specialitate si la tratament.
DISTRIBUTIA PACIENTILOR
PE GRUPE DE VARSTA
Pagina 62 din 100
MEDII
NR. PACIENTI
TOTAL
Urban
34
46
Rural
12
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CONCLUZII:
Incepand cu varsta de 31 de ani se constata o crestere a cazurilor de boala varicoasa,
pentru ca la grupele 41-50 de ani sa se observe cea mai inalta frecventa. Explicatia ar putea fi
o activitate fizica si eforturi mai intense la locul de munca si in gospodarie, constientizarea
bolii si aspectul inestetic cu impact psiho-social (mai ales la sexul feminin).
BOLI ASOCIATE NR. PACIENTI TOTAL
Pagina 63 din 100
GRUPE DE VARSTA NR. PACIENTI TOTAL
Sub 20 de ani 3
46
21-30 de ani 5
31-40 de ani 8
41-50 de ani 14
51-60 de ani 9
61-70 de ani 5
Peste 70 de ani 2
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Obezitate 7
23
Diabet 2
H.T.A. 9
Cardiopatie ischemica 2
Lipom de coapsa 1
Lipofibrom de gamba 1
Chist sebaceu sacrat 1
BOLI ASOCIATE
CONCLUZII:
Cea mai frecventa asociere a bolii varicoase a fost cu C.I.C =9 cazuri, urmaind in
ordine descrescatoare: obezitate (7 cazuri ), diabetul (2 cazuri ), H.T.A. (2 cazuri) si alte
afectiuni locale (lipoame, lipofibroame, chiste sebacee).
INTERVENTII CHIRURGICALE PRACTICATE
Pagina 64 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CONCLUZII:
In urma studiului efectuat, am constatat ca frecventa cea mai mare a interventilor
chirurgicale, consta in safenectomie asociata cu excizia de pachete varicoase (39 cazuri) cu
insailari de catgut (26 cazuri) si ligature transcutanate (5 cazuri). Excizia de pachete varicoase
a fost practicata ca tehnica izolata 6 cazuri ca interventie de completare dupa safenectomie
anterioara.
REPREZENTAREA GRAFICA
A COMPLICATIILOR BOLII VARICOASE
Pagina 65 din 100
NR. INTERVENTII CHIRURGICALE NR. PACIENTI
1
Safenectomie interna unilaterala
(crosectomie=safenectomie) 39
2 Plastia ulcerului cu PLD 1
3 Excizie de pachete varicoase 45
4 Insailari cu catgut 26
5 Ligaturi transcutanate 5
6 Excizia ulcerului varicos + sutura 1VARICE COMPLICATE NR.
PACIENTI
TOTAL
Ulcere varicoase 2
7Dermita de staza 3
Varicoflebite 1
Tromboza varicoasa 1
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CONCLUZII:
Am constatat ca tulburarile trofice (dermita de staza si ulcere varicoase) reprezinta
complicatiile cele mai frecvente in evolutia bolii. Explicatia fiind o evolutie indelungata si
neglijata a bolii.
II. CAZURI CLINICE
CAZ CLINIC Nr. 1
NUME: R
PRENUME: C
VARSTA: 64 Ani
DOMICILIUL: Mediu rural
OCUPATIA: Pensionara
RELIGIE: Ortodoxa
STAREA CIVILA: Casatorita
SEX: Feminin
CONDITII DE VIATA: Bune
COMPORTARE FATA DE MEDIU: Corespunzatoare
DATA INTERNARII: 05.01.2006
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Varice la membrul inferior drept cu dermita
de staza la gamba si lipom la nivelul coapsei
MOTIVELE INTERNARII: - varice la membrul inferior drept
- dermita de staza la gamba dreapta
Pagina 66 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- dureri in gambe
- edeme posturale
- tumora solida la nivelul coapsei drepte
STAREA DE SANATATE TRECUTA
Antecedente personale patologice:
- bolile copilariei
- cura varicelor membrului inferior stang
- HTA gradul 2
- cardiopatie ischemica cronica
- nu este alergic la nici un medicament sau aliment
Antecedente heredo-colaterale:
- mama cardiaca
ISTORICUL BOLII
Pacienta in varsta de 64 de ani a fost operata in urma cu 14 ani pentru varice la
membrul inferior stang cu evolutie simpla postoperator.
De circa 6 luni de zile constata aparitia unei tumori la nivelul coapsei drepte pe
traiectul ipotetic al venei safenei interne si remarca accentuarea dilatatilor venoase varicoase
si la nivelul gambei drepte, precum si a edemului postural.
Examinata in ambulatoriu de specialitate al S.M. Sibiu, s-a precizat diagnosticul de
varice la membrul inferior drept si suspiciunea de lipom al coapsei, recomandandu-se
interventia chirurgicala.
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE
LA INTERNARE
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
- Puls: 85 batai/minut
- Respiratie: 18 respiratii/minut
- T.A.: 180-210 mmHg
Pagina 67 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- Torace normal conformat
- Nu fumeaza
2. Nevoia de a manca si a se hidrata
- Inaltime: 1,67 m
- Greutate: 65 kg
- Orarul meselor este regulat
- Nu prezinta unele aversiuni fata de unele medicamente sau alimente
- Abdomen suplu, nedureros la palpare
- Nu prezinta leziuni ale cavitatii bucale
- Dentitie cu lipsuri
3. Nevoia de a elimina
- Mictiuni spontane fiziologice (4-5 mictiuni/zi)
- Materii fecale de culoare si aspect normal
- Transpiratii in limite normale
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
- Sistemul ostio-articular mobil
- Sistemul conjunctivo-adipos bine reprezentat
- Sistemul muscular reprezentat
- Amplitudinea miscarilor: mers deficitar datorita problemelor la nivelul
membrului inferior drept
5. Nevoia de a dormii si a te odihnii
- Prezinta insomnie si anxietate legate de starea de boala
6. Nevoia de a te imbraca si a te dezbraca
- Pacienta se dezbraca si se imbraca singura fara ajutor
- Prezinta interes pentru o tinuta curata si adecvata
7. Norme de a mentine temperatura corpului in limite normale
- Temperatura 36,8°C
- La temperatura scazuta, se refugiaza in mediu cald , bea lichide calde, se
imbraca mai gros
- La temperaturi ridicate, cauta refugiu in locuri racoroase
8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre
- Pacienta poate sa-si efectueze igiena corporala precum si pe cea buco-dentare
Pagina 68 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- La nivelul membrului inferior drept se observa prezenta varicelor, in rest
tegumentul este normal colorat.
- Parul este curat, ingrijit
- Unghile sunt ingrijite
9. Nevoia de a evita pericolele
- Labilitate fizica si psihica datorita anxietatii fata de boala si evolutia bolii
- Nu prezinta tulburari vizuale, auditive, olfactive, tactile
- Nu prezinta tentative de suicid
10.Nevoia de a comunica
- Pacienta nu prezinta dificultati de comunicare
- Gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal
- Limba vorbita si scrisa este romana
- Este in relatii bune cu familia
11.Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori
- Relogia ortodoxa
- Participa la slujbele religioase
- Nu percepe boala ca o pedeapsa
12.Nevoia de a fii ocupat si realizat
- Pacienta solicita si accepta ajutor
- Se considera multumit de sine
13.Nevoia de a se recrea
- Timpul liber pacienta il petrece cu familia
- Urmareste emsiunile preferate: stirile si folclorul
14.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
- Este preocupata si interesata sa afle cat mai multe despre stare de sanatate
- Este dispusa sa coopereze la toate tehnicile la care este supusa
- Este preocupata de consecintele acestei boli asupra organismului
OBIECTIVE:
Readucerea nevoilor alterate la normal (ex: - pacienta sa aiba o circulatie si o
respiratie buna; sa aiba un somn bun si sa fie odihnita s.a.)
INTERVENTII:
- am asistat la examinarea locala a pacientului de catre medic.
Pagina 69 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- am asigurat un raport suficient de lichide pe 24 de ore
- i-am masurat, urmarit si notata in foaia de temperatura valorile functiilor vitale;
▪ T = 36.8°C
▪ TA = 180-210 mmHg
▪ R = 18 respiratii/minut
▪ P = 85 batai/minut
- am administrat la indicatia medicului tratamentul medicamentos general si am
urmarit efectul acestuia asupra organismului
- am discutat cu pacienta despre boala sa in vederea reducerii anxietatii
Investigatii paraclinice:
Analize de laborator: ● VSH 26-50mm
- hemoleucograma
- uree
- glicemie
- probe hepatice
- cuagulograma - in limite normale
- examen sumar de urina
Examen boli interne precizeaza diagnosticul de cardiopatie ischemica cronica si HTA
esentiala gradul 2 si stabileste conduita terapeutica.
Se propune cura chirurgicala a varicelor si a tumorii de la nivelul coapsei drepte sub
rahianestezie
Pregatirea preoperatorie
Interventii: - i-am explicat pacientei necesitatea interventiei
- am pregatit fizic si psihic pacienta
- am stabilizat valorilor TA la 160-165/ 80-85mmHg sub tratament
cu antihipertensive de tip nifedipin, neocristepin
Operata in ziua de 31.01.2006 sub rahianestezie s-a efectuat:
- crosectomie, safenectomie interna dreapta prin stripping scurt
- excizia de pachete varicoase
- ligaturi transcutanate cu catgut
- excizia unui lipom difuz de la nivelul coapsei
Pagina 70 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Evolutie si ingrijiri postoperatorii:
- am comunicat cu pacienta in legatura cu starea si evolutia bolii
- am solicitat pacientei sa coopereze la ingrijirile ce i se dau, felicitand-o pentru
progresele facute
- combaterea durerii - analgezice uzuale (algocalmin)
- monitorizarea diurezei (urineaza spontan, imediat dupa operatie)
- heparinoterapie profilactica: fragmin 2500 U.I. subcutan (5 zile postoperator)
- reluarea tranzitului intestinal si alimentatiei pe cale naturala prima zi postoperator
Evolutie locala:
-hematoame si echimoze pe traiectul de safenectomie care se evacueaza repetat
printre firele de sutura
- varicoflebita pe varice restante la coapsa stanga care necesita tratament cu
anticoagulante si antiinflamatorii
- suprimarea ligaturilor transcutanate de catgut a 6 zi postoperator si scoaterea firelor
de sutura a 11 zi postoperator
EVALUARE LA EXTERNARE:
- varice la nivelul membrului inferior drept cu dermatita de staza la gamba
=> operate
- lipom difuz la coapsa dreapta => operat
- hematoame si echimoze postoperatorii in resorbtie
- varicoflebita la membrul inferior stang in remisie
- cardiopatie ischemica cronica
- HTA gradul 2
In urma tratamentului, local si general se constata ca evolutia este favorabila si se
externeaza in ziua 25.01.2006 (a 14 zi postoperator, dupa 20 de zile de spitalizare) cu
urmatoarele recomandari:
- regim alimentar hiposodat
- tratamentul afectiunilor cardiace asociate
CAZ CLINIC Nr. 2
Pagina 71 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
NUME: B
PRENUME: I
VARSTA: 54 de ani
DOMICILIUL: Mediu rural
OCUPATIA: Pensionara
RELIGIA: Ortodoxa
STAREA CIVILA: Casatorita
SEX: Feminin
CONDITII DE VIATA: Bune
COMPORTARE FATA DE MEDIU: Corespunzatoare
DATA INTERNARII: 14.03.2006
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Varice la membrul inferior drept
MOTIVELE INTERNARII: -Varice izolate si grupate in pachete la membrul
inferior drept
- greutate - durere in gamba
STAREA DE SANATATE TRECUTA
Antecedente personale patologice:
- bolile copilariei
- hepatita acuta virala (in copilarie)
- cura varicelor membrului inferior stang in urma cu 10 ani
- diabet zaharat
- obezitate gradul 2
- hepatita cronica
- hipercoresterolemie
Antecedente heredo-colaterale
- prezenta varicelor la mama
ISTORICUL BOLII
Mentioneaza debutul in urma cu 20 de ani prin aparitia de varice la ambele membre
inferioare.
Pagina 72 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- Operata la membrul inferior stang in urma cu 10 ani si cu accentuarea varicozitatilor
la membrul inferior drept, dureri in gambe dupa ortostatism prelungit de circa 5 ani
- Examinata de medicul de familie si in ambulatoriul S.M. Sibiu, se precizeaza
diagnosticul de varice si se recomanda internarea in spital.
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE
LA INTERNARE
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
- puls: 90 batai/minut
- respiratie: 24 respiratii/minut
- T.A: 140/90 mmHg
- Ambele hemitorace participa simetric la miscarile respiratorii
2. Nevoia de a manca si a se hidrata
- inaltime: 1,64m
- greutate: 98 kg
- orarul meselor este neregulat
- abdomen mare, nedureros la palpare
3. Nevoia de a elimina
- mictiuni spontane, fiziologice (7-8 mictiuni/zi)
- materii fecale de culoare si aspect normal ( 1 la doua zile)
- transpiratii date de starea de obezitate
4. Nevoia de a te misca si a avea o buna postura
- Mersul este ingreunat datorita durerii in gamba dreapta data de prezenta
varicelor si de obezitate
5. Nevoia de a dormi si a se odihnii
- Pacienta are obiceiul de a citii inainte de culcare
- Doarme in medie 6 ore pe noapte
- Prezinta o usoara insomnie si anxietate crescuta legata de starea de boala
- Pacienta cunoaste necesitatile de somn ale organismului
6. Nevoia de a te imbraca si dezbraca
Pagina 73 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- Pacienta se imbraca si se dezbraca singura fara ajutor
- Prezinta interes pentru o tinuta curata si adecvata
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului la limite normale
- Temperatura: 36,9°C
- La temperaturi mai scazute se simte bine, bea lichide caldute
- Evita temperaturile ridicate inceteaza activitatea si cauta refugiu in locuri mai
racoroase
8. Nevoia de a mentine tegumente integre si curate
- Pacienta poate sa-si efectueze singura igiena corporala precum si pe cea buco-
dentara
- Tegumentul la membrul inferior stang prezinta cicatrici postoperatorii, iar la
membrul inferior drept se observa prezenta varicelor
- Parul este ingrijit
- Unghile sunt ingrijite
- Fara alte elemente patologice la examenul general
9. Nevoia de a evita pericolele
- Usoara labilitate fizica si psihica dstorita anxietatii fata de boala si evolutia bolii
- Nu prezinta tulburari vizuale, auditive, olfactive, tactile
- Nu prezinta tentative de siucid
10. Nevoia de a comunica
- Pacienta nu prezinta tulburari de comunicare
- Gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal
- Limba vorbita si scrisa este romana
- Este in relatii foarte bune cu familia
11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori
- Religia ortodoxa
- Participa in zilele de sarbatoare la slujbele bisericesti
- Nu percepe boala ca pe o pedeapsa
- Nu are nimic impotriva altor religii
12. Nevoia de a fii ocupat si realizat
- Pacienta este preocupata sa fie cat mai utila in familie, vrea sa-si ajute foarte mult
copii
Pagina 74 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- Solicita si accepta ajutor
- Nu este multumita de sine
13. Nevoia de a se recrea
- Timpul liber pacienta il petrece cu familia si uneori cu vecinii care ii sunt prieteni
- Urmareste emisiunile preferate
14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
- Este preocupata si interesata sa afle cat mai multe despre starea de sanatate
- Este dispusa sa coopereze la toate tehnicile la care este supus
- Este preocupat de consecintele acestei boli asupra organismului.
OBIECTIVE:
-Readucerea nevoilor alterate la normal:
● Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie => pacienta sa respire nornal
si sa aiba o buna circulatie
● Nevoia de a manca si a se hidrata => pacienta sa aiba un orarul meselor
regulat si sa consume lichide
● Nevoia de a elimina => pacienta sa aiba o mictiune si un scaun normal
● Nevoia de a te misca si a avea o buna postura => pacienta sa nu mai aibe
dureri la nivelul gambei,
sa se poata deplasa
● Nevoia de a dormi si a te odihnii => pacienta sa dorma si sa se odihneasca
INTERVENTII:
- am asistat la examinarea locala a pacientului de catre medic.
- am asigurat un raport suficient de lichide pe 24 de ore
- i-am masurat, urmarit si notata in foaia de temperatura valorile functiilor vitale;
▪ T = 36.9°C
▪ TA = 140-90 mmHg
▪ R = 24 respiratii/minut
▪ P = 90 batai/minut
- am administrat la indicatia medicului tratamentul medicamentos general si am
urmarit efectul acestuia asupra organismului
- am discutat cu pacienta despre boala sa in vederea reducerii anxietatii
Pagina 75 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Interventii paraclinice:
- glicemie = 142mg%
- colesterol = 27 mg%
- GOT = 53 U.I. / L
- GPT = 103 U.I. / L
- hemoleucograma
- uree
- creatinina
- bilirubinemie
- acid uric si coagulograma in limite normale
- Ecografie abdominala = > ficat marit de volum cu ecogenitate crescuta omogena
si atenuare posterioara. In rest fara alte modificari patologice
- RX cardio-pulmonar = cord cu diametrul transvers crescut fara leziuni active pleuro-
pulmonare
Examen boli interne:
Precizeaza diagnosticul de diabet zaharat, obezitate gradul 2, hepatita cronica,
hipercoresterolemie si stabileste conduita terapeutica.
Se propune cura chirurgicala a varicelor sub rahianestezie
Operata in ziua de 15.03.2006 sub rahianestezie, s-a efectuat:
- crosectomie
- safenectomie interna dreapta prin stripping
- excizia de pachete varicoase
- ligaturi transcutanate cu catgut
=> FARA INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Ingrijiri si evolutie postoperatorie
- am comunicat cu pacienta in legatura cu starea si evolutia bolii
- am solicitat pacientei sa coopereze la ingrijirile ce i se dau, felicitandu-o pentru
Pagina 76 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
progresele facute
- combaterea durerii - analgezice uzuale (algocalmin)
- monitorizarea diurezei (urineaza spontan, imediat dupa operatie)
- heparinoterapie profilactica - fragmin 2500 U.I. subcutan 4 zile postoperator.
- reluarea tranzitului intestinal si alimentatiei pe cale naturala prima zi postoperator
- sub regim de diabet, cu 200 g hidrati de carbon, valoarea glicemiei se stabilizeaza la
113-123 mg%
- hepatoprotectoare + coleretice (pentru afectiunea hepatica)
(silimarina) (colebil)
Evolutie locala :
- mici echimoze si hematoame pe traiectul de safenectomie care necesita
evacuari printre firele de sutura si pansament local
- suprimarea ligaturilor transcutanate a 6 zi postoperator
- scoaterea firelor de sutura a 10 zi postoperator cu cicatrizare a plagilor
operatorii.
EVALUARE LA EXTERNARE:
- varice la membrul inferior drept => operate
- diabet zaharat obezitate gradul 2
- hepatita cronica
- hipercoresterolemie
In urma tratamentului, se constata ca evolutia este favorabila si se externeaza a 8 zi
postoperator, cu urmatoarele recomandari:
- CM = concediu medical
- regim de diabet
- evitarea ortostatismului prelungit
- tratamentul bolilor asociate
- control clinic si biologic ambulatoriu
CAZ CLINIC Nr. 3
Pagina 77 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
NUME: R
PRENUME: C
VARSTA: 35 ani
DOMICILIU: Mediu urban
OCUPATIE: Salariata
RELIGIE: Ortodoxa
STARE CIVILA: Casatorita
SEX: Feminin
CONDITII DE VIATA: Bune
COMPORTAMENTUL FATA DE MEDIU: Corespunzatoare
DATA INTERNARII: 27.06.2006
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: - Varice la ambele membre inferioare
MOTIVUL INTERNARII: - Dilatatii venoase varicoase la ambele membre
inferioare
- Durere si greutate in gambe
Starea de sanatate:
- antecedente personale:
- bolile copilariei
- tiroidectomie subtotala pentru gusa nodulara
- antecedente heredocolaterale:
- prezenta varicelor la unul din membrii familiei – mama
ISTORICUL BOLII:
Retinem debutul afectiunii in urma cu aproximativ 2 ani, prin aparitia de venectazii
la ambele membre inferioare care in timp s-au extins si s-au grupat in pachete
varicoase.
La acestea s-au adaugat:- dureri locale
- edeme peri-maleolare posturale
Examinata de medicul de familie si in ambulatoriu de specialitate a spitalului Militar,
Sibiu se precizeaza diagnosticul de varice si se recomanda interventia chirurgicala.
Pagina 78 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA
INTERNARE
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
- puls: 67 pulsatii/minut
- respiratie: 16 respiratii/minut
- T.A: 110-70 mmHg
- torace normal conformat
2. Nevoia de a manca si a se hidrata\
- inaltime: 1,70 m
- greutate: 65 kg
- mod de alimentare normal
- nu prezinta greturi, varsaturi
3. Nevoia de a elimina
- mictiuni spontane fiziologice
- materii fecale de culoare si aspect normal ( 1/zi)
4. Nevoia de a te misca si a avea o buna postura
- sistemul osteo-articular integru, mobil
- mersul este ingreunat datorita durerii in gambe date de prezenta varicelor la
ambele membre
5. Nevoia de a dormii si odihnii
- doarme in medie 7-8 ore pe noapte
- nu foloseste somnifere
- in prezent pacienta prezinta insomnie si anxietate legate de interventia
chirurgicala.
6. Nevoia de a te imbraca si dezbraca
- pacienta se imbraca si se dezbraca singura, fara ajutor
- poarta imbracaminte adecvata sezonului
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
- temperatura: 36,7°C
- la temperaturi crescute se refugiaza intr-un mediu mai rece
8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre
Pagina 79 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- pacienta poate sa-si efectueze singura igiena corporala si pe cea buco-dentara
- la nivelul membrelor inferioare se observa aparitia varicelor
- Examenul clinic general pe aparate si sisteme nu furnizeaza elemente patologice
suplimentare
- La examenul local se observa:
- dilatatii venoase, izolate sau grupate in pachete la nivelul gambelor
tributare venei safene interne
- semnul valului prezent bilateral (insuficienta ostiala a crosei safene
interne, sistemul venos profund permeabil (proba Perthes)
9. Nevoia de a evita pericolele
- este orientata temporo-spatial
- nu prezinta tendinte de suicid
- prezinta usoara labilitate fizica si psihica legata de anxietate fata de boala si
evolutia acesteia
10. Nevoia de a comunica
- limba vorbita si scrisa: romana
- pacienta este in relatii foarte bune cu familia
- gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal
11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori
- religia: ortodoxa
- la slujbele religioase participa in zilele de sarbatoare
- nu percepe boala ca pe o pedeapsa
12. Nevoia de a fi ocupat si realizat
- este preocupata sa fie cat mai utila in familie
- solicita si accepta ajutorul
- se considera multumita de sine
13. Nevoia de a se recrea
- urmarese emisiunile preferate la TV
- in timpul liber ii place sa se plimbe cu familia
14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
- este preocupata sa afle cat mai multe despre starea sa de sanatate
- este dispusa sa coopereze la toate tehnicile la care este supusa
Pagina 80 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- este preocupata de consecintele acestei boli asupra organismului
NEVOI ALTERATE
LA INTERNARE
1. Nevoia de a te misca si a avea o buna postura
2. Nevoia de a dormii si odihnii
3. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre
4. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostic de ingrijire
1. dureri si greutate in gambe date de varice
2. alterarea somnului fiziologic legata boala si manifestata prin oboseala
3. tegumentul de la nivelul gambelor prezinta dilatatii venoase sinuase, izolate sau
grupate in pachete
4. anxietate legata de evolutia bolii
Obiective:
1. pacienta sa nu mai prezinte dureri si greutate in gambe
2. pacienta sa aiba un somn fiziologic
3. pacienta sa nu mai prezinte dilatatii venoase (sa se intervina chirurgical)
4. pacienta sa-siexprime diminuarea anxietatii
Interventia:
- in scopul de a asigura confortul pacientei inca de la internare in sectia Chirurgie, i-
am facut cunoscute: sala de tratamente, sala de mese, grupul sanitar, am condus-o in salon
unde i-am facut cunostinta cu celelalte paciente.
- i-am masurat, urmarit si notat in foaia de temperatura valorile functiilor vitale:
P: 67 p/min
T.A: 110-70 mmHg
T: 36,7◦C
R: 16 r/min
- i-am recoltat sange pentru analizele de laborator (VSH,hemoleucograma, uree,
glicemie, coagulograma in limite normale) si urina pentru examenul sumar de urina
Pagina 81 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- i-am explicat rolul acestei tehnici si necesitatile efectuarii
- am asistat la examinarea locala de catre medic,
- am condus pacienta la pat.
Examenul bolii interne:
Se propune cura chirurgicala a varicelor la ambele membre inferioare sub
rahianestezie
Operata pe data de 28.06.2006 s-a efectuat:
- crosectomie
- safenectomie interna bilaterala prin stripping
- excizia de varice
- incluziuni si ligaturi transcutanate cu catgut
Ingrijiri postoperatorii:
PASII
INGRIJIRII
DENUMIREA
PRODUSULUI
MOD DE
ADMINISTRARE
- combaterea durerii cu
analgezice uzuale
- algocalmin (fiole) - i.m. (primele doua zile)
- per os
- heparinoterapie
profilacticica
- fragmin 2500 UI. -subcutan
-antibioterapie
profilactica
- oxacilina 2g/zi -parenteral (primele 2 zile)
-per os
- evolutia locala a plagilor
cu cicatrizare per-primam
-scoaterea firelor de sutura
(la 7 respectiv 10 zile
postoperator)
EVALUARE LA EXTERNARE:
- varice la ambele membre inferioare => operate
Pagina 82 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
In urma tratamentului, se constata ca evolutia este favorabila si se externeaza a 5 zi
postoperator, cu urmatoarele recomandari:
- evitarea ortostatismului prelungit timp de 2 luni
- tratament cu aspirina o jumatate de comprimat /zi (cu efect
antiagregant)
- hepatrombin = gel local (anticoagulant cu efect local)
III.
Plan specific in perioada postoperatorie
1. ● Diagnostic nursing: - Alteratea functiilor organelor
Cauze: - socul anestezico-chirurgical
- boli asociate care se pot decompensa
● Obiective nursing: - mentinerea functilor organelor in stare adecvata
● Interventii nursing: - functiile vitale evaluate si monitorizate
- monitorizarea oxigenarii sanguine
- probele biologice recoltate
- aprecierea aspectului mucoaselor si tegumentelor
(cianoze, paloare, icter)
- administrarea medicatiei prescrise (in dozele si ritmul
stabilite de medic)
2. ● Diagnostic nursing: - Deficit de volum circulant
Cauze: - soc, hemoragie, dezechilibru intre continut si continator (patul
vascular)
● Obiective nursing: - aport lichidian adecvat
● Interventii nursing: - supravegerea pacientului pentru a sesiza la timp aparitia
semnelor de soc,
Pagina 83 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- monitorizarea TA. respiratie, puls
- bilantul intrarilor si iesirilor lichidiene (hemoragii,
temperatura, respiratie, volumul perfuzilor, diureza,
scaunul, varsaturi)
- compensarea pierderilor prin perfuzii.
=> Evaluare: - prin supravegherea bolnavului se pot observa semnele unei
hipovolemii putandu-se intervenii eficient pentru corectarea acesteia in scopul prevenirii
instalarii socului si a decompensarii acestuia.
3. ● Diagnostic nursing: - durere legata de prezenta plagilor operatorii, pozitia
bolnavului, imobilizare.
● Obiective nursing: - ameliorarea / disparitia durerii
● Interventii nursing: - sfatuirea bolnavului sa-si schimbe frecvent pozitia in pat,
- adoptarea unor pozitii antalgice,
- administrarea analgezicelor prescrise,
- efectuara de miscari active.
=> Evaluare: - imobilizare la pat, decubitul dorsal favorizeaza acumularea si staza
secretilor bronsice cu infectarea acestora
- durerea netratata poate duce la reactii depresive.
Durerea ca o experienta subiectiva si deosebit de complexa trebuie evaluata prin:
- obtinerea unui istoric al durerii
- descrierea durerii de catre pacient: localizare, caracterele durerii, intensitatea (se
poate folosi o scala a durerii pe care pacientul poate indica nivelul unde se situeaza) reactia la
durere (paloare, transpiratii, tahipnee, HTA).
Pentru ameliorarea durerii, pacientul poate beneficia de diferite metode:
- psihologice: - comunicare,
- tehnici de relaxare,
- terapie ocupationala,
- modificarea comportamentului
- fizice: - masaj,
- aplicarea de caldura sau gheata local,
Pagina 84 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- acupunctura.
- farmacologice: - administrarea de analgezice uzuale sau opiacee
4. ● Diagnostic nursing: - Hemoragie
● Obiective nursing: - identificarea semnelor precoce ale unei hemoragii
(sangerare vizibila, puls slab perceptibil, tahicardie,
hipotensiune arteriala, paloare, tegumente reci, umede,
senzatie de lipotimie, agitatie prin hipoxie cerebrala).
● Interventii nursing: - observarea plagii operatorii
- monitorizarea TA, pulsului, diurezei, respiratiei
- observarea aspectului mucoaselor si tegumentelor
=> Evaluare: - aprecierea pierderilor excesive de sange face posibila inceperea
masurilor de hemostaza medicala sau chirurgicala si de inlocuire a acestora prin perfuzii cu
solutii volemice si/sau transfuzii de sange izo-grup, izo-RH.
5. ● Diagnostic nursing: - Alterarea integritatii pielii
● Obiective nursing: - refacerea tegumentului (cicatrizarea „ per primam” a
plagilor operatorii)
● Interventii nursing: - protejarea tegumentului prin pansamente sterile
- schimbarea pansamentului de cate ori este nevoie
- aprecierea evolutiei locale a plagii operatorii
- schimbarea pozitiei pacientului in pat pentru a prevenii
aparitia escarelor.
=> Evaluare: - o evolutie progresiva a procesului de cicatrizare (per primam)
6. ● Diagnostic nursing: - Risc de infectie legat de plagile chirurgicale
● Obiective nursing: - prevenirea infectiei
● Interventii nursing: - examinarea zilnica a plagilor operatorii pentru decelarea
Pagina 85 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
semnelor si simtomelor infectiei (tumefactie, roseata,
caldura locala, durere, secretii purulente, febra)
- schimbarea pansamentelor respectand regulile de asepsie si
antisepsie
- monitorizarea curbei febrile
- administrarea antibioticelor prescrise in scop profilactic
sau curativ
- recoltarea secretilor cu aspect patologic pentru examen
bacteriologic si antibiograma (pentru antibioterapie tintita)
=> Evaluare: - incizia este usor eritematoasa iar secretile dispar progresiv dupa 24
ore de la operatie
- aspectul seros-tulbure sau franc purulent, semnele celsiene locale
indica prezenta infectiei
- efectuarea corecta a pansamentelor (cu respectarea reguluilor de
asepsie si antisepsiese reduc riscurile infectiei postoperatorii)
- antibioterapia in scop profilactic si in cazurile bine selectionate
poate reduce riscurile infectiei.
7. ● Diagnostic nursing: - Alterarea starii de nutrititie datorata greturilor,
varsaturilor, intolerantei gastrice.
● Obiective nursing; - prevenirea sau ameliorarea varsaturilor si a senzatiei de
greata.
● Interventii nursing: - se va se va permite alimentatia pe cale orala numai dupa
aparitia zgomotelor intestinale si restabilirea tranzitului
pentru gaze,
- se administreza la indicatia medicului prochinetice gastro-
intestinale, antiemetice.
=> Evaluare: - absenta peristaltismului intestinal poate produce greturi si varsaturi
accentuate de administrarea orala de lichide sau alimente,
- eliminarea continutului gastric prin aspiratie sau drenaj pasiv
amelioreaza senzatia de greata la bolnavii operati sub anestezie
Pagina 86 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
generala,
- mentinerea si pastrarea unei stari de confort pentru pacient prin
combaterea acuzelor gastrice.
8. ● Diagnostic nursing: - Risc de nerespectare a planului terapeutic legat de refuzul
pacientului.
● Obiective nursing: - respectarea planului terapeutic
● Interventii nursing: - explicarea fiecarui gest terapeutic si importanta lui pentru
o evolutie favorabila postoperatorie,
- ajutarea pacientului pentru a diminua cat mai mult stresul,
- determinarea pacientului sa colaboreze cu intreaga echipa
medicala care lucreaza in beneficiul lui, pentru
recuperarea starii de sanatate,
- ajutarea pacientului sa se adapteze la situatia prezenta si sa
accepte toate interventiile propuse in planul terapeutic.
=> Evaluare: - lipsa de cunostinta asupra evolutiei postoperatorii si a necesitatii
continuarii unor interventii nursing poate duce la refuzul pacientului si lipsa de
colaborare (de multe ori din lipsa de cunostiinte si de comunicare, pacientul
considera ca odata cu incheierea interventiei chirurgicale s-au epuizat traumele fizice
si psihice si nu concepe sa fie supus in continuare unor interventii nursing mai mult sau mai
putin invazive)
- uneori se imune o examinare psihica completa pentru a depista motivele refuzului
pacientului si a influenta prin metode terapeutice acceptul si colaborarea la planul terapeutic
- stresul postoperator poate determina cresterea secretiei acide gastrice si sa produca
leziuni la nivelul mucoasei gastrice (ulcere de stres -> H.D.S)
- o consiliere psihologica poate rezolva adaptarea pacientului la situatia existenta.
9. ● Diagnostic nursing: - Reducerea mobilitatii
● Obiective nursing: - Prevenirea si reducerea riscului de aparitie a bolii
Pagina 87 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
trombembolice si a escarelor de decubit.
● Interventii nursing: - observarea aspectului tegumentelor in regiunile expuse
presiunii (regiunea calcaneeana, maleolara, trohanteriana,
presacrata, ischiatica)
- miscari pasive si active efectuate in pat (cu sau fara ajutor)
- utilizarea mijloacelor de prevenire a complicatiilor (colaci
de cauciuc, saltele)
- gimnastica respiratorie (cresterea amplitudinii miscarilor
toracice favorizeaza intoarcerea venoasa din membrele
inferioare)
- administrarea de anticoagulante la indicatia medicului
=> Evaluare:
- identificarea semnelor generale si locale de trombosza venoasa profunda (senzatie
de neliniste, anxietate inexplicabila, tahicardie, subfebrilitati, puls catarator, dureri in molet,
impastrarea moletului, semnul Homans prezent).
- identificarea simtomelor si semnelor sugestive de trombembolism pulmonar:
cianoza, dispnee, tahicardie, durere toracica, hemoptizie, anxietate, modificarea nivelului
gazelor sanguine, alterarea starii generale.
10. ● Diagnostic nursing: - Dificultate in efectuarea igienei personale
● Obiective nursing: - Ajutarea pacientului in autoingrijire.
● Interventii nursing: - ajutor in efectuarea igienei personale:
- a cavitatii bucale
- organelor uro-genitale
- regiunilor perineale
- inghinale (in special la sexul feminin si
in perioadele delicate)
=> Evaluare: - asigurarea igienei si confortului fizic si psihic
- reducerea riscului complicatilor
Pagina 88 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fara a avea pretentia unui plan de ingrijire ideal, am incercat sa schitez principalele
etape ale procesului de nursing in boala varicoasa.
Procesul de nursing este organizat si planificat in scopul obtinerii unei bune stari de
sanatate pentru individ familie si societate, centrat pe pacient el trebuie individualizat la
problemele specifice ale fiecaruia si trebuie actualizat in permanenta in functie de evolutia
postoperatorie.
IV. TEHNICI EFECTUATE DE ASISTENTA MEDICALA
IN PERIOADA POSTOPERATORIE
1. TRANSFUZIA DE SÂNGE
DEFINIŢIE
Administrarea sângelui de la donator la primitor atât direct cât şi după fază
intermediară de conservare într-un flacon de sticlă sau pungă de plastic se numeşte transfuzie.
SCOP:
restabilirea masei sanguine şi asigurarea numărului de globule roşii necesare pentru
transportul O2 în caz de hemoragii, anemii, stări de şoc.
îmbunătăţirea circulaţiei periferice, reducerea anoxemiei şi
mobilizarea sângelui de rezervă a organismului.
stimularea hematopoezei
mărirea capacităţii de coagulare a sângelui în vederea hemostazei prin introducerea în
sângele primitorului a unor elemente necesare procesului de coagulare.
aport de substanţe nutritive proteice
stimularea reacţiilor metabolice ale organismului, antitoxice , antiinfecţioase.
- corectarea imunodeficienţelor
depuraţia organismului prin înlocuirea parţială sau totală a sângelui încărcat cu
substanţe toxice.
Transfuzia directă .
Pagina 89 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
constă în trecerea nemijlocită a sângelui din aparatul vascular al
donatorului în sistemul vascular al primitorului.
se utilizează numai în condiţii excepţionale, are caractere de urgenţă în lipsa sângelui
conservat.
se alege un donator cu sânge izogrup, izoRh.
se determină grupul O.A.B. şi Rh-ul comparându-l cu cel al primitorului.
pacientul, donatorul vor fi plasaţi în paturi paralele un membru superior de celălalt să
fie la o distanţă de 30-40 cm.
se puncţionează vena primitorului, se ridică garoul şi se introduce prin ac un mandrin,
apoi se puncţionează vena donatorului şi se pun în legătură ambele braţe cu un aparat numit
„Marin Popescu”.
cantitatea de sânge transfuzat să nu depăşească 500-600 ml.
Transfuzia indirectă
- se execută cu sânge proaspăt izo-grup, izo-Rh de la donator cunoscut prin
intermediul flaconului sau pungilor din PVC. cu stabilizator anticoagulant.
PREGĂTIRE
materiale necesare
dezinfectante, alcool iodat
perfuzor sau aparat de perfuzie pentru unică întrebuinţare
seringi şi ace de unică folosinţă
soluţie de heparină 1%
sânge izo-grup , izo-Rh
materiale pentru determinarea grupei de sânge
seruri standard O.A.B. sau săruri hemotest
lamă simplă sau cu 3 godeuri
lame de sticlă curate şi uscate
pipete pentru fiecare ser hemotest
materiale pentru puncţia digitală: ace, sterile, cristalizator cu tampoane de vată, tăviţă
renală şi alcool medicinal.
materiale pentru determinarea Rh-ului
tavă medicală cu: lame de sticlă curată, degresate, uscate
Pagina 90 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
ser anti Rh şi pipetă
alcool medicinal
cameră umedă: cutie cu două baghete de sticlă şi o rondelă de hârtie de filtru umezită
în care se introduce lamela cu picătura cu sânge
ser fiziologic
termostat – citirea se poate face direct
medicamente pentru eventualele accidente
casoletă cu câmpuri sterile
învelitoare de flanea
Pregătirea sângelui
se verifică integritatea flaconului sau pungii, termenul de valabilitate, aspectul
macroscopic al sângelui
sângele păstrat câteva ore în frigider se sedimentează în trei straturi:
inferior care cuprinde masa eritrocitară, vâscos, siropos, de culoare roşu-închis
al doilea strat este o peliculă fină albicioasă formată din leucocite+trombocite
stratul al treilea limpede, omogen, de culoare galben verzui care constituie plasma
se încălzeşte sângele la temperatura corpului
pregătirea pacientului
psihic
se anunţă pacientul
i se explică scopul tehnicii
fizic
pacientul nu va mânca
poziţia este de decubit dorsal cu braţul în extensie şi supinaţie
se administrează Romergan dacă este alergic; se acoperă cu învelitoarea
Executarea tehnicii
montarea flaconului
asistenta se spală pe mâini şi îmbracă mănuşile sterile
Pagina 91 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
se efectuează proba de compatibilitate Jambreau care pune în evidenţă
incompatibilitatea în sistemul O.A.B. şi Rh.
îndepărtează dopul de parafină dacă este cazul
dezinfectează dopul cu tinctură de iod
montează aparatul de perfuzat
Proba de compatibilitate majoră, directă Jeanbreau
Scop:
decelează anticorpii din serul pacientului care ar putea distruge eritrocitele
donatorului
pune în evidenţă incompatibilitatea în sistemul O.A.B. şi Rh.
Pregătirea materialelor
lame curate, degresate, uscate
flaconul sau punga cu sângele de cercetat
seringi şi ace sterile
pipete, mănuşi de protecţie
termostat
vată, alcool
Pregătirea pacientului
- psihic:
se anunţă pacientul
i se explică scopul tehnicii
fizic:
se aşeză pacientul într-o poziţie confortabilă atât pentru el cât şi pentru persoana care
execută tehnica
se examinează calitatea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulaţia de
întoarcere la nivelul braţului
se aşează braţul pe perniţă în abducţie şi extensie maximă
se aşează garoul sub membrul respectiv la 7-8 cm deasupra locului tehnicii
Executarea tehnicii
spălarea mâinilor
îmbrăcarea mănuşilor sterile
recoltarea sângelui prin punti venoase
introducerea sângelui la centrifugă pentru a se separa plasma de eritrocite
Pagina 92 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
cu o pipetă se pune o picătură din plasma primitorului pe o lamelă peste care se
adaugă o picătură de eritrocite de la donator
se respectă proporţia de 1/10 între globule şi ser
se citeşte rezultatul după 5 minute, la rece
se adaugă o picătură de Papaină şi se introduce la termostat 30 de minute
Interpretarea
Dacă în picătură se produce aglutinarea, sângele primitorului nu este compatibil cu
sângele donatorului.
Dacă nu se produce aglutinarea, sângele este compatibil şi poate fi transfuzat.
Evacuarea aerului din tubul aparatului
Efectuarea puncţiei venoase
se alege o venă şi se punctează: venele de al plica cotului unde se formează „M”
venos pentru anastomozarea lor, vena antebraţului, venele de faţa dorsală a mâinii, venele
subclaviculare, venele femurale, venele maleolare interne, venele jugulare şi epicraniene la
sugar şi copilul mic.
se îndepărtează garoul şi se ataşează amboul aparatului de perfuzat la ac sau branulă.
Efectuarea probei biologice OELECKER
Scop:
verificarea în plus, dar obligatorie a felului în care primitorul reacţionează faţă de
sângele ce se introduce inravenos prin transfuzie.
Efectuarea tehnicii:
proba începe după instalarea aparatului de transfuzie când se lasă să se scurgă prin
picurător primii 20 ml sânge.
se reglează ritmul de scurgere la 10 -15 picături/min timp de 5 minute.
se supraveghează atent pacientul şi dacă apar semnele incompatibilităţii de grup,
(senzaţie de frig, frison, dureri lombare, tahicardie, urticarie, congestia feţei) se întrerupe
transfuzia şi se anunţă medicul.
dacă nu apare semne de incompatibilitate de grup se introduc 20 ml sânge într-un ritm
mai rapid după care se reglează pentru 5 minute la 10-15 picături /min.
Pagina 93 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
se continuă transfuzia în ritmul prescris de medic, dacă nu apare semne de
incompatibilitate de grup.
Efectuarea transfuziei
se supraveghează pacientul, ritmul de scurgere
se pregăteşte flaconul următor dacă este cazul.
Încheierea transfuziei:
se reţine din fiecare flacon 5-6 ml sânge pentru verificări ulterioare în caz de accident
post transfuzional tardiv
se închide prestubul sau clema
se retrage acul
se comprimă cu un tampon steril sau pansament steril
Îngrijirea pacientului după tehnică
pacientul să aibă o poziţie comodă
se asigură o temperatură mai ridicată
se oferă lichide calde dacă nu sunt contraindicaţii
se alimentează pacientul după două ore de la terminarea transfuziei
reorganizarea locului de muncă
Notarea transfuziei în foaia de observaţie cu o săgeată roşie dublă.
ACCIDENTE:
a) Incompatibilitatea de grup în sistemul O.A.B. se manifestă sub forma şocului
hemolitic.
Intervenţii:
se întrerupe transfuzia la apariţia semnelor precoce: frison, tahicardie, dispnee,
cianoză, stare generală alterată, dureri lombare şi retrosternale, şi se anunţă medicul.
b) Transfuzarea unui sânge alterat
Exemplu:
Dacă este infectat cu germeni virulenţi provoacă frisoane la 1-2 h după transfuzie.
Intervenţii:
se încălzeşte pacientul
se administrează băuturi calde şi după antibiograma sângelui infectat, la indicaţia
medicului se începe antibioticoterapia masivă.
Pagina 94 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Dacă sângele este infectat cu virusul hepatitei virale sau alte boli infecţioase
manifestările apar după perioada de incubaţie a bolilor respective.
Intervenţia:
- în funcţie de simptomele bolii.
Prezenţa substanţelor piretogene
provoacă frisoane, cefalee, febră.
Embolie pulmonară:
cu cheaguri:
- se manifestă prin: cianoză, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie, febră.
cu aer
se manifestă prin alterarea bruscă a stării generale, cianoză, dispnee, TA scăzută, puls
filiform
Intervenţii:
se iau măsuri anti şoc de către medicul reanimator.
Transfuzia sângelui neîncălzit
- poate provoca hemoliză intravasculară cu blocaj renal, şoc post-trasfuzional, acidoză
metabolică, stop cardiac prin hipotermie.
Incidente:
înfundarea aparatului cu cheaguri
Intervenţii
se schimbă aparatele.
sângele poate conţine cheaguri sau pelicule de fibrină care se depun pe filtru.
Intervenţii
se schimbă flaconul sau perfuzorul.
coagularea sângelui venos regulat în ac
Intervenţii
se schimbă acul.
ieşirea acului din venă şi perforarea venei.
Intervenţii
se scoate acul
puncţionarea altei vene.
Derivate sanguine
Pagina 95 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
plasma
plasma în formă uscată sau liofilizată
plasmă antihemofilică
albumiă umană
gama globulină
suspensie de leucocite si de eritrocite
concentrate eritrocitare sau eritrocite deplasmatizate.
2. SONDAJUL URETRO-VEZICAL
DEFINITIE:
Introducerea unui cateter steril in vezica urinara pe cale uretrala cu scopul de drenaj
urinar, temporar sau permanent.
INDICATII:
- monitorizarea diurezei la pacientii operati, anurici, comatosi, traumatizati.
- obstructia tractului urinar inferior cu retentia acuta de urina, retentia cronica
incompleta si completa de urina cu sau fara distensie vezicala, cu sau fara
distensie de aparat urinar superior – adenomul de prostata, litiaza vezicala si
uretrala, stricturile uretrale,tumorile vezicale.
- calibrarea uretrei stricturate sau traumatizate.
- chirurgia organelor pelviene.
- incontinenta urinara totala – vezica neurologica, incompetenta sfincteriana
posttraumatica sau postoperatorie
- iritatia vezicii urinare postoperator.
- masurarea reziduului vezical si masuratori urodinamice.
- cistografia retrograda.
- instilatii medicamentoase-citostatice, BCG, dezinfectante.
Tipuri uzuale de sonde:
- sonda Foley cu 2 si 3 cai (autostatice)
- sonda Nelaton
- sonda Tieman
Pagina 96 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
=> fixate cu benzi de leucoplast
Selectia de catetere:
Lungime: - pediatric 30 cm
- femei 26 cm
- barbati 43 cm
Dimensiune = 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24 Ch
Alegerea calibrului se face in functie de patologie ( hematurie masiva - calibru mare,
adenom de prostata - calibru mediu, stricturi uretrale - calibru mic)
Capacitatea balonului = 5-10cc, 30-50cc, >50cc
Tehnica la femeie si barbat:
- informarea pacientului asupra tehnicii ce urmeaza sa fie efectuata
- materiale sterile selectionate si aranjate in ordine (sonde, manusi, lubrefiant,
tavita renala, punga colectoare, seringa, ser pentru balon)
- pozitionarea pacientului in decubit dorsal cu genunchii departati si indoiti la
femei
- spalarea mainilor,
- spalarea organelor genitale
- dezinfectia glandului sau vulvei cu Betaizadona
- se departeaza labiile, se vizualizeaza orificiul uretral care poate fi mascat si situat
profund pe peretele anterior al vaginului
- se injecteaza lubrefiantul – anestezic pe uretra masculina
- se introduce cateterul lubrefiant 4-5 cm la femeie pana se obtine urina
- la barbat se tractioneaza penisul la zenit pentru a reduce unghiul peno-scrotal
dupa care se intoduce sond cu blandete pe meatul uretral, depasind fosa
naviculara se impinge sonda pana in vezica. Manopera nu se forteaza. Daca se
intampina rezistenta bolnavul este rugat sa inspire profund iar in momentul
expirului se impinge usor sonda.
- sonda se impinge pana in momentul in care apare urina pe sonda
- se umfla balonasul sondei. In cazul in care apar dureri, balonasul asezat intr-o
pozitie incorecta, probabil pe uretra prostatica trebuind repozitionat.
- se conecteaza punga colectoare in circuit inchis
Pagina 97 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- se conecteaza circuitul de spalare daca este cazul
- se recaloteaza glandul pentru a preveni edemul preputial
- decompresiunea lenta a vezicii urinare pentru a preveni hematuria ex vacuo
- se noteaza in foaia pacientului tipul si calibrul sondei, cantitatea de lichid in
balonas, aspectul urinii si volumul rezidual.
INCIDENTE SI ACCIDENTE:
- cale falsa uretrala cu uretroragie
- balonul incorect plasat cu dureri
- infectii de traiect urinar
- obstructia sondei
- ischemia uretrei cu stricturi uretrale secundare
- hematurie ex vacuo sau prin lezarea uretrei prostatice sau a vezicii urinare
- spasm vezical
- spargerea balonului si exteriorizarea sondei
- blocarea apei in balon – modalitati de rezolvare (punctionarea suprapubiana
ecoghidata a balonului, spargerea balonului prin umplerea excesiva cu lichid,
punctionare transrectala a balonului, sectionarea sondei si introducerea mandrenului matalic
pe canalul de umplere al balonului cu scopul de permeabilizare a canalului sau de punctionare
a balonului.
Capitoul 5
CONCLUZII
1. Boala varicoasa prin incidenta ei, aspectul inestetic si complicatiile pe care le poate
determina intr-o evolutie indelungata constituie o problema de sanatate cu multiple implicatii
psiho-socio-economice.
2. In studiul efectuat am constatat ca boala afecteaza ambele sexe, cu preponderenta
sexului masculin legat de efortul fizic mai intens, de supraponderabilitate (obezitate) si de
ortostatism prelungit.
Pagina 98 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
3. Grupele de varsta mai frecvent afectate de boala sunt 41-50 ani (14 cazuri) urmata
de grupa 51-60 ani (9 cazuri) si grupa 31-40 ani (8 cazuri) semnificand perioada de activitate
maxima a populatiei cu eforturi fizice mai intense si ortostatism prelungit etc.
Desi grupa de varsta 61-70 ani reprezinta locul 4 ca incidenta a bolii, are o importanta
deosebita aceasta incluzand cazurile complicate cu tulburari trofice avansate dupa o evolutie
indelungata a bolii varicoase neglijate.
4. Diagnosticul bolii intr-o faza incipienta si interventia chirurgicala corect indicata in
urma investigatilor clinice obligatorii aduce beneficii substantiale pacientului prin rezultatul
functional si morfologic bun postoperator si dezideratul estetic (rezultate foarte bune
postoperator in 96% cazuri, cu cicatrizare per primam a plagilor operatorii 4% dehiscente).
5. La intreg lotul studiat s-a aplicat postoperator terapia anticoagulanta in scop
profilactic pentru a evita una dintre cele mai redutabile complicatii postoperatorii – boala
tromboembolica
Nu s-a semnalat nici o complicatie de tromboza venoasa profunda.
6. Tratamentul in boala varicoasa este complex, metodele chirurgicale constituind
interventiile de electie in terapia acestei boli apelandu-se la doua, trei sau mai multe metode
in functie de substratul lezional.
7. Tratamentul chirurgical trebuie uneori completat prin metoda sclerozanta si cea
compresiva obligand echipa medico-chirurgicala sa cunoasaca si sa stapaneasca toate
metodele, tehnicile si manevrele care pot aduce beneficii pacientilor.
8. Profilaxia bolii si a recidivelor postoperatorii, impune un complex de masuri
igieno-dietetice si educationale.
9. Un rezultat bun postoperator in boala varicoasa nu poate fi obtinut fara un proces
nursing activ in toate etapele evolutive ale bolii.
10. Etapa spitaliceasca necesita ingrijiri deosebite conform unui plan de ingrijiri
elaborat si adaptat in permanenta in functie de statutul individual.
11. O buna si rapida recuperare si reinsertie sociala a bolnavului depind de
interventiile nursing care nu trebuie abandonate nici in etapa de dispensarizare si consta in
igiena vietii, hidroterapie, contentie elastica lejera, exercitii musculare, gimnastica etc.
Pagina 99 din 100
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 100 din 100