FICHAS PROGRAMA HABITABILIDAD CHILE SOLIDARIO
Listado FamiliaPrograma Habitabilidad Chile Solidario
2012LISTADO DE FAMILIAS A DIAGNOSTICAR FOSIS -MINISTERIO DE
DESARROLLO SOCIALD
Ejecutor:RUT:Comuna:Direccin:Encargado
Municipal:TELEF:Supervisor SERPLAC:E-mail:E-mail:Nombre Tcnico
Ejecutor:ATE
FOSIS:E-mail:E-mail:H3H4H5H6H7H8H9H13140,000220,000480,000525,000650,000207,000310,000200,000NID
(*)Nombre Familia Adulto mayorRepresentante familia Adulto
MayorRUN. Represent. A.MayorDireccinApoyo Familiar o Monitor
ComunitarioN Int.Estado Familia: Activa, Egresada, Activa VnculosN
CohorteH3H4H5H6H7H8H9H13Monto Promedio H's a
TrabajarH3H4H5H6H7H8H9H13TotalNmeroDgito1123Don DarioDon
Dario123456980Los CiprecesLaurentina Morison5Activa 45TT745,000H:
4, 6, 4, 6, H:H: 4, 6, 01010000745,0002123Don PedroDon
Pedro123456980Las DaliasLaurentina Morison5Activa 45TTT1,212,000H:
5,6, 8, 5,6, 8, H:H: 5,6, 8, 001101001,212,0003123Doa JuanitaDoa
Juanita123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa
45T480,000H: 5, 5, H:H: 5, 00100000480,0004123Dona EstefiDona
Estefi123456980Los nogalesLaurentina Morison5Activa 45T650,000H: 7,
7, H:H: 7, 00001000650,0005123Don Pablo Don Pablo 123456980Los
CiprecesLaurentina Morison5Activa 45T480,000H: 5, 5, H:H: 5,
00100000480,0006123Doa MariaDoa Maria123456980Las DaliasLaurentina
Morison5Activa 45T525,000H: 6, 6, H:H: 6, 00010000525,0007123Don
DarioDon Dario123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa
45TT517,000H: 8,9, 8,9, H:H: 8,9, 00000110517,0008123Don PedroDon
Pedro123456980Los nogalesLaurentina Morison5Activa 45T480,000H: 5,
5, H:H: 5, 00100000480,0009123Doa JuanitaDoa Juanita123456980Los
CiprecesLaurentina Morison5Activa 45TT427,000H: 4, 8, 4, 8, H:H: 4,
8, 01000100427,00010123Dona EstefiDona Estefi123456980Las
DaliasLaurentina Morison5Activa 45TT870,000H: 4, 7, 4, 7, H:H: 4,
7, 01001000870,00011123Don Pablo Don Pablo 123456980Los almendros
Laurentina Morison5Activa 45T525,000H: 6, 6, H:H: 6,
00010000525,00012123Doa MariaDoa Maria123456980Los
nogalesLaurentina Morison5Activa 45TT745,000H: 4, 6, 4, 6, H:H: 4,
6, 01010000745,00013123Don DarioDon Dario123456980Los
CiprecesLaurentina Morison5Activa 45T650,000H: 7, 7, H:H: 7,
00001000650,00014123Don PedroDon Pedro123456980Las DaliasLaurentina
Morison5Activa 45T220,000H: 4, 4, H:H: 4, 01000000220,00015123Doa
JuanitaDoa Juanita123456980Los almendros Laurentina Morison5Activa
45T310,000H: 9, 9, H:H: 9, 00000010310,00016123Dona EstefiDona
Estefi123456980Los nogalesLaurentina Morison5Activa 45T525,000H: 6,
6, H:H: 6, 00010000525,00017123Don Pablo Don Pablo 123456980Los
CiprecesLaurentina Morison5Activa 45TT732,000H: 6, 8, 6, 8, H:H: 6,
8, 00010100732,00018123Doa MariaDoa Maria123456980Las
DaliasLaurentina Morison5Activa 45TT1,130,000H: 5, 7, 5, 7, H:H: 5,
7, 001010001,130,00019123Don DarioDon Dario123456980Los almendros
Laurentina Morison5Activa 45TT1,130,000H: 5, 7, 5, 7, H:H: 5, 7,
001010001,130,00020123Don PedroDon Pedro123456980Los
nogalesLaurentina Morison5Activa 45T310,000H: 9, 9, H:H: 9,
00000010310,00021123Doa JuanitaDoa Juanita123456980Los
CiprecesLaurentina Morison5Activa 45T480,000H: 5, 5, H:H: 5,
00100000480,00022123Dona EstefiDona Estefi123456980Las
DaliasLaurentina Morison5Activa 45T207,000H: 8, 8, H:H: 8,
00000100207,00023123Don Pablo Don Pablo 123456980Los almendros
Laurentina Morison5Activa 45T650,000H: 7, 7, H:H: 7,
00001000650,00024123Doa MariaDoa Maria123456980Los
nogalesLaurentina Morison5Activa 45T650,000H: 7, 7, H:H: 7,
00001000650,00025123Don DarioDon Dario123456980Los
CiprecesLaurentina Morison5Activa 45T525,000H: 6, 6, H:H: 6,
00010000525,00026123Don PedroDon Pedro123456980Las DaliasLaurentina
Morison5Activa 45TT1,130,000H: 5, 7, 5, 7, H:H: 5, 7,
001010001,130,00027123Doa JuanitaDoa Juanita123456980Los almendros
Laurentina Morison5Activa 45T480,000H: 5, 5, H:H: 5,
00100000480,00028123Dona EstefiDona Estefi123456980Los
nogalesLaurentina Morison5Activa 45TT1,130,000H: 5, 7, 5, 7, H:H:
5, 7, 001010001,130,00029123Don Pablo Don Pablo 123456980Los
CiprecesLaurentina Morison5Activa 45TT427,000H: 4, 8, 4, 8, H:H: 4,
8, 01000100427,00030123Doa MariaDoa Maria123456980Las
DaliasLaurentina Morison5Activa 45TT1,175,000H: 6,7, 6,7, H:H: 6,7,
000110001,175,00031123Don DarioDon Dario123456980Los almendros
Laurentina Morison5Activa 45TT1,175,000H: 6,7, 6,7, H:H: 6,7,
000110001,175,00032123Don PedroDon Pedro123456980Los
nogalesLaurentina Morison5Activa 45TTT1,212,000H: 5,6, 8, 5,6, 8,
H:H: 5,6, 8, 001101001,212,00033123Doa JuanitaDoa
Juanita123456980Los CiprecesLaurentina Morison5Activa
45TTT1,225,000H: 4,5,6, 4,5,6, H:H: 4,5,6,
011100001,225,00034123Dona EstefiDona Estefi123456980Las
DaliasLaurentina Morison5Activa 45TT1,175,000H: 6,7, 6,7, H:H: 6,7,
000110001,175,00035123Don Pablo Don Pablo 123456980Los almendros
Laurentina Morison5Activa 45TT687,000H: 5, 8, 5, 8, H:H: 5, 8,
00100100687,000H3H4H5H6H7H8H9H13Soluciones a
trabajar07131312830TOTAL56$ 24,991,000
Costo Promedio (*)H3$ 140,000H4$ 220,000H5$ 480,000H6$
525,000H7$ 650,000(*) Nota: Comprobar costos promedio H8$ 207,000de
acuerdo a tarifado de REGINH9$ 42,000H13$ 310,000
F(1)Programa Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO
TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALD1
ANTECEDENTES DE LA FAMILIAANTECEDENTES DEL
EJECUTORID:123EJECUTOR: 0R.U.N. REPRESENTANTE A.M.:12345698-0TCNICO
PROYECTO: 0REPRESENTANTE FAMILIA A.M. :Don DarioENCARGADO
MUNICIPAL:0NOMBRE DE FAMILIA A.M.:Don DarioANTECEDENTES DE
SERPLAC:TELEFONO:DIRECCIN:Los CiprecesSUPERVISOR:0E
-Mail:0COMUNA:0ANTECEDENTES DE ASISTENCIA TECNICA:0APOYO FAM.
MONITOR COMUNIT.:Laurentina MorisonATE FOSIS:0E -Mail:0REGISTRO
PLANIMTRICO Y TCNICO CONSTRUCTIVO VIVIENDA: H6, H7 Y H8Planta de la
vivienda VIVIENDA Y TERRENOSITUACION TERRENOTIPO DE
VIVIENDAESTADO
TENENCIA TERRENOSUPERF. VIV.18m2INDICACIONES GENERALES
DIBUJO:PENDIENTE TERRENO DIMENSIONES TERRENO 1. Dibujar plano de la
vivienda donde habita la familia Puentelargo:20m2. Dibujar e
indicar camas, ventanas, puertas y los recintos (Rx).ancho:15m3.
Sealar en cuadro Integrantes de la familia qu cama utiliza c/u.
sup:300m24. Indicar el vnculo familiar en relacin al representante
de la familia PuenteEST POSTULANDO A VIVIENDA SERVIUSI NOX5.
Indicar si es cama, camarote, cuna u otro en el dibujo.FECHA
APROXIMADA DE ENTREGA6. Si hay ms de una edificacin la enumeracin
de recintos y camas deber ser consecutiva.Imagen general de la
vivienda, que se vea la cubierta.
Plano general de la vivienda en Terreno Imagen general de la
vivienda, que se vea la cubierta.
REGISTRO DE RECINTOS Y DE LOCALIZACIN DE EL/ LOS PROBLEMAS DE LA
VIVIENDA ASOCIADOS (Marcar con una Cruz)TIPO DE PROBLEMA
LOCALIZACIN DEL PROBLEMAR1USO(S) DEL RECINTO:R2USO(S) DEL
RECINTO:R3USO(S) DEL RECINTO:R4USO(S) DEL RECINTO:R5USO(S) DEL
RECINTO:
(nombre recinto)(nombre recinto)(nombre recinto)(nombre
recinto)(nombre
recinto)pisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecinto
De estructura Humedad, Filtracion de vientoAire viciado / Poca
luz (natural)Fro/ calor Cubierta se llueve PRIORIDADES DE
INTERVENCIN DE LA FAMILIA (describir):N de integrantes
FamiliaPersonasN de RecintosRecintosN de DormitoriosDormit.CUADRO
INTEGRANTES DE LA FAMILIA POR CAMARESUMEN
DIAGNSTICONVNCULOSEXOEDADN CAMA(*)CONDICIONES MNIMAS A TRABAJAR
SEGN SISTEMA745000112CONDICIONES MNIMAS A TRABAJAR SEGN EJECUTORH3
H4 H5 H6 H7 H8 H9 H1334TIPOS DE PROBLEMASH30, H34, - H40,
H42,H43,H44, - H51, H53,H54, - H61,H62, H64, - H70H71, - H82, -
H91, H93, - H130, H132,567(*)indicar con x si alguno de los
integrantes posee discapacidadPrograma Habitabilidad Chile
Solidario 2012DIAGNOSTICO TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE
DESARROLLO SOCIALD2
H3SISTEMA UTILIZADOFUENTE DE ORIGEN DEL AGUAALMACENAJE DEL
AGUA
QUE LA VIVIENDA CUENTE CON AGUA NO CONTAMINADA X
Especficar Otro:Especficar Otro:
X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB
c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH3H3H30,H30,H30,
H34, H31, PROBLEMASH32, H33, H34,H34,H35.
0En la fuente de abastecimiento X2En el sistema de almacenaje
4En la "salida" (llave o artefacto).XCAUSACAUSACAUSA1En el sistema
de Extraccin 3En el sistema de traslado. X5Otro: Cual?
CAUSACAUSA
H4SISTEMA UTILIZADO
QUE LA VIVIENDA CUENTE CON UN SISTEMA DE ENERGA ADECUADO
En caso de existir factibilidad de conexin a Red Pblica:-
Distancia en mts a poste factible mas cercanomtsEspecficar Otro:- N
de poste mas cercanomtsX 1. Insertar imagenes distintas de baja
resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema
detectadoH4H4H40,H40,H40, H42,H43,H44, H41,
PROBLEMASH42,H42,H43,H43,H44,H44,H45.
0Con el empalme a red pblica o distribucin.X2En la canalizacin
de energa al interior.X4Sistema de energa sin tramitacin
legalXCAUSACAUSACAUSA1Con el sistema de generacin de energa 3En los
centros y enchufes al interior.X5Otro: Cual? CAUSACAUSA
H5SISTEMA UTILIZADO
QUE CUENTE CON UN SIST. DE ELIMINACIN DE EXCRETAS ADECUADO
Especficar Otro:X 1. Insertar 3 imagenes distintas de baja
resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema
detectadoH5H5H50, H51, H53,H54, H51,H51,PROBLEMASH52,
H53,H53,H54,H54,H55.
10En la conexin a red pblica 2En el funcionamiento del sistema
de traslado 4En el recinto de bao.XCAUSACAUSACAUSA1En el sistema de
eliminacin.X3En el artefacto de evacuacin de excretasX5Otro Cual?
CAUSACAUSAPrograma Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO
TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALD3
DESCRIPCINPISOTECHUMBRE Y CIELO
MUROS
ESTADOESTADO
H6X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo
30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH6H6H60,
H61,H62, H64, H61,H61,QUE LA VIVIENDA NO SE LLUEVA NO SE INUNDE Y
ESTE BIEN SELLADAPROBLEMASH62,H62,H63, H64,H64,H65, H66,
0Anegamiento del sitio o inestabilidad en piso 3De ventilacin o
iluminacin natural 6Otro:Cual? CAUSACAUSACAUSA1En la
estructura:(piso, muro o techo)X4En aislacin trmica o
hdricaXCAUSACAUSA2En revestimientos de paredes.X5En la cubierta .Se
llueve CAUSACAUSA
H7X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo
30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema
detectadoH7H7H70H70H70H71, H71,H71,QUE LA VIVIENDA CUENTE AL MENOS
CUENTE CON 2 PIEZAS HABITABLESPROBLEMASH72, H73,
0La familia no cabe en la vivienda (personas)X2Las cosas no
caben en la vivienda (cosas) CAUSACAUSA1Dificultades para
desarrollar ciertas actividades.X3Otro: Cual? CAUSACAUSA
H8XQUE CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA CUENTE CON UNA CAMA Y SU
EQUIPAMIENTOH9XQUE LA FAMILIA CUENTE CON EL EQUIPAMIENTO BSICO PARA
ALIMENTAR A TODOS SUS MIEMBROSH8H8H80, H82, H81, PROBLEMAS0Faltan
camas o se encuentran malas 1. Insertar imagen de baja resolucion
(maximo 30KB) 2. Imagen debe evidenciar problema
detectadoPROBLEMAS0Falta/deterioro en la vajillaX3Otro H82,H82,1Las
camas no tienen colchones 1Falta/deterioro en los cubiertos H83,
2Camas sin equipamiento bsicoX2Falta/deterioro en batera de cocina
X3Otro Cual? 1. Insertar imagen de baja resolucion (maximo 30KB) 2.
Imagen debe evidenciar problema detectadoH9H9H91,H91,H91, H93, H92,
EQUIPAMIENTO NECESARIOH93,H93,TipoCamas Camarote PalafitoH94,
Plazas11.521pza1pzaCamas 11Colchones 12N frazadas
24H13H13H130,H130,H130, H132,N sbanas 12H131, N almohadas
12H132,H132,
H13XQUE LA VIVIENDA NO PRESENTE DIFICULTADES PARA EL ACCESO Y
DESPLAZAMIENTO DE NIOS, ADULTOS MAYORES O DISCAPACITADOS 1.
Insertar imagen de baja resolucion (maximo 30KB) 2. Imagen debe
evidenciar problema detectado
PROBLEMAS0Dificultad para acceder a algn recinto. (Peldaos,
desniveles en pisos)X1Dificultad para desplazarse en la vivienda.
(Pisos irregulares/resbalosos, rea insuficiente) 2Dificultad para
alcanzar elementos.(ventanas, manillas o elementos con altura
dificil de alcanzar)X
Bueno (B)Elemento o sistema en funcionamiento, no le faltan
piezas fundamentales, no reviste riesgo para la salud y/o seguridad
de los habitantes.1Regular (R) Elemento o sistema en mal estado que
es posible reparar fcilmente y a bajo costo, mediante la reparacin
de piezas o partes faltantes, asegurando adecuado funcionamiento,
salud y seguridad de habitantes.Malo (M) Elemento o sistema no
funciona o lo hace muy deficientemente, le faltan piezas o partes
fundamentales, reviste riego para la salud y/o seguridad de
habitantes y no puede ser reapardo fcilmente y a bajo costo.
Constancia de Visita Ejecutor A ...... de ................. de
..................., por medio del presente documento el Ejecutor:
Programa Habitabilidad Chile Solidario0 Rut nmero:0
A ...... de ................. de ..................., por medio
del presente documento el Ejecutor: 0 Rut nmero:0 ubicada en: 0,
Telfono Comuna: ,ha suscrito un convenio con MIDEPLAN para ejecutar
el Programa Habitabilidad Chile Solidario, en la Comuna de 0, y
deja constancia que: ubicada en: 0 ,ha suscrito un convenio con
MIDEPLAN para ejecutar el Programa Habitabilidad Chile Solidario,
en la Comuna de 0, y deja constancia que:, Telfono Comuna:0Ha
visitado a la Familia 0 con el objetivo de realizar la evaluacin de
diagnstico de las condiciones mnimas del Programa.Don Dario
1.-Ha visitado a la Familia Don Dario con el objetivo de
realizar la evaluacin de diagnstico de las condiciones mnimas del
Programa.
2.-El presente diagnstico ser sometido a una evaluacin tcnica
posterior, lo cual no asegura el financiamiento y realizacin de la
mejora.
Siendo atendidos por don(a)....................................,
RUT ..........................., en su calidad de
...........................................
(Nombres y firmas de presentes en visita a Familia)
1
Programa Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO DE
ACCESIBILIDAD POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO
SOCIALDh13
ANTECEDENTES DE LA FAMILIAANTECEDENTES DEL
EJECUTORID:123EJECUTOR: 0R.U.N. REPRESENTANTE A.M.:12345698-0TCNICO
PROYECTO: 0REPRESENTANTE FAMILIA A.M. :Don DarioENCARGADO
MUNICIPAL:0NOMBRE DE FAMILIA A.M.:Don DarioANTECEDENTES DE
SERPLAC:TELEFONO:DIRECCIN:Los CiprecesSUPERVISOR:0E
-Mail:0COMUNA:0ANTECEDENTES DE ASISTENCIA TECNICA:0APOYO FAM.
MONITOR COMUNIT.:Laurentina MorisonATE FOSIS:0E -Mail:0REGISTRO
ESPECIAL SLO PARA EL LEVANTAMIENTOS DE ANTECEDENTES DE H13 H13X"Que
la disposicin del equipamiento de la vivienda no presente
dificultades para el acceso o desplazamiento de nios pequeos,
adultos mayores y personas dependientes y/o con discapacidad".
Instrucciones de llenadoEN CASO DE NO ENCONTRAR PROBLEMAS
ASOCIADOS A H13 NO COMPLETAR ESTA FICHALa siguiente ficha tiene por
objeto recabar informacin detallada de las dificultades de
accesibilidad que miembros del hogar pudieran tener en su vivienda.
Para ello se solicita completar la siguiente informacin slo si la
persona identificada presenta alguna de las dificultades sealadas.
Dicha informacin servir para tomar decisiones justificadas de
mejoramiento del espacio residencial y a su vez ser utilizada por
SENADIS- FOSIS y MIDEPLAN para caracterizar mejor los
requerimientos de las personas con que trabaja el Programa de
Habitabilidad.
N de integrantes con discapacidad en la familia
personasIdentificacin de la(s) persona(s) con problemas de H13
NOMBRE (s) Para cada pregunta, responder con una X en las opciones
SI y justificar RUT (s)---
1.Alguna persona del grupo familiar presenta
problemas?SICul?1.1.Para moverse o desplazarse1.2.Para ver1.3.Para
escuchar1.4.Otro:
2.Existe dificultad para entrar o salir de la vivienda desde la
calle?SIPor qu?2.1.El piso es irregular y/o resbaloso (tierra,
piedra, otro)2.2.Existen peldaos o desniveles2.3.El espacio para
llegar a la puerta de acceso es insuficiente2.4.Otro:
3.Existe dificultad para entrar por la puerta de la
vivienda?SIPor qu?3.1.La puerta es estrecha3.2.La manilla es
redonda o no tiene manilla3.3.Existen peldaos o
desniveles3.4.Otro:
4.Existe dificultad para moverse dentro de la vivienda?SIPor
qu?4.1.El piso es irregular o resbaloso4.2.El espacio es muy
pequeo4.3.Los muebles estn mal distribuidos4.4.Existen
desniveles4.5.Existen problemas para entrar al bao4.6.Existen
problemas para entrar al dormitorio4.7.Otro:
5.Existen problemas para utilizar algunos elementos o
desarrollar actividades dentro de la vivienda?SIPor qu?5.1.Abrir o
cerrar puertas5.2.Abrir o cerrar ventanas5.3.Usar muebles de
cocina:5.3.a. Cocina5.3.b. Mesn5.3.c. Otro5.4.Alcanzar o utilizar
utensilios de cocina5.5.Usar muebles o artefactos en bao:5.5.a. W.C
/ Letrina5.5.b. LavamanosX5.5.c. Tina / Ducha5.5.d. Otro5.6.
Alcanzar o utilizar utensilios de bao5.7. Alcanzar cosas de
repisas, closet, etc.5.8. Alcanzar interruptores o enchufes
6.Observaciones o comentarios
Esta Ficha ha sido confeccionada de manera conjunta entre
MIDEPLAN / FOSIS / SENADIS1
NO MODIFICAR CELDAS EN ROJOH6 y H7H3H4H5H8H9H13Vivienda y
TerrenoPISOMUROSTECHUMBRE Y CIELOCuadro SntesisPostulan a
ViviendaFuente de Origen del AguaAlmacenaje del AguaSistema Energa
de la ViviendaSistema de Eliminacin de ExcretasEquipamiento minimo
necesarioEquipamiento cocinaGeneralesTipo de ProblemaN Dificultad
trayecto calle - viviendaDificultad acceso a la viviendaDificultad
para moverse dentro de la casaDificultad para usar elementos o
desarrollar actividades dentro de la viviendaFAMILIASit.
TerrenoTen. TerrPend. TerrenoSup. Terr.Tipo de
ViviendaEstadoESTRUCTURA PISO -FUNDACIONESESTADOTERMINACIN
PISOESTADOMATERIALIDAD MUROSESTADOREVESTIMIENTO EXTERIOR
MUROSESTADOREVESTIMIENTO INTERIOR
MUROSESTADOAISLACINESTADOESTRUCTURA TECHOESTADOCIELOESTADOCUBIERTA
TECHOESTADOAISLACIONESTADON Integrantes FamiliaN de RecintosN de
DormitoriosSuperficie ViviendaSINOTipo de FuenteUbicacin de la
FuenteQuin la UtilizaTiene una llave de agua?Ubicacin de la
llaveTipo de SistemaQuin la UtilizaExisten elementos que .Hierve el
agua para Beber?Sistema de Energa Utilizado en la ViviendaEn
funcionamientoCondiciones de SeguridadQuin Utiliza el Sistema?Tipo
de EmpalmeTipo de SistemaEn funcionamiento?UbicacinCondiciones
Higienicas RecintoCondiciones Higienicas ArtefactosQuin utiliza el
SistemaSistema de Evacuacin de Aguas Servidas Utilizado:cama 1
plcama 11/2plcama 2 plcamarote 1 plPalafito 1plcolchones 1
plcolchones 11/2plcolchones 2 plfrazadas 1 plfrazadas
11/2plfrazadas 2 plsbanas 1 plsbanas 11/2plsbanas 2 plalmohadas 1
plalmohadas 11/2plalmohadas 2 plVajillasCubiertosBatera de
CocinaOtrosDificultad para acceder a algn recintoDificultad para
desplazarse en la vivienda.Dificultad para alcanzar
elementos.Persona con dificltad para moverse o deplazarsePersona
con dificultad para verPersona con dificultad para escucharOtra
dificultadN de integrantes con discapacidadPiso irregular o
resfalosoPeldaos o desnivelesEspacio insuficiente para llegar a
puerta de acceso Otro problemaPuerta estrechaManilla redonda o no
tiene manillaPeldaos o desnivelesOtro problemaPiso irregular o
resbalosoEspacio muy pequeoMuebles mal
distribuidosdesnivelesproblemas para entrar al baoproblemas para
entrar al dormitorioOtro problemaAbrir o cerrar puertasAbrir o
cerrar ventanasUsar cocinaUsar mesn cocinaUsar otro elemento
cocinaAlcanzar o usar utensilios de cocinaUsar WC o letrinaUsar
lavamanosUsar tina o duchaUsar otro mueble o artefacto del
baoAlcanzar utensilios del baoAlcanzar cosas de repisas, closet,
etc.Alcanzar interruptores o enchufes121130011232211211300018
X13131222110010300600300300X X X
X000000000000000000000000000X000001Listado de
codigos1FichaAgrupacinCodigosFichaAgrupacinCodigosD1Vivienda y
Terreno1Cod.SIT.TerrD1Techumbre y CieloESTRUCTURA TECHOD3Sistema de
energia utilizadoCod.SISTEMA DE ENERGA UTILIZADO EN LA
VIVIENDA1urbano Cod.TIPO1Elctrico/Red pblica2rural1cercha o
tijeral2Bateras elctricasCod.TENENCIA TERRENO2vigas 3Generador a
petrleo o
bencina1propietario3losa4Vela2arrendatarioCod.ESTADO5Lmpara(parafina
o gas)11allegado1B6Panel solarCod.PENDIENTE
TERRENO2R7Otro:1alta3M8Ninguno 2mediaAISLACIN
3baja-planaCod.TIPOCod.En funcionamiento1fieltro
asfltico1SiCod.TIPO VIVIENDA2lana mineral
2No1mediagua3aislapolCod.Condiciones de
Seguridad2casa4otro1Bueno3departamentoCIELO - CUBIERTA
TECHO2Regular4citCod.TIPO3Malo5conventillo1plancha metlicaCod.Quin
Utiliza el Sistema?6choza, rancho o ruca2plancha fibrocemento1Uso
exclusivo de la familia 7otra: 3teja arcilla-cemento2Compartido con
otros del terrenoCod.ESTADO4teja madera3Compartido con otros fuera
del terreno1B5plancha de yeso cartnCod.Tipo de Empalme2R6plancha
tipo cholgun1Medidor propio3M7tabla de madera2Medidor
compartidoD1ESTRUCTURA PISO -FUNDACIONES8desecho3Est
colgadoCod.TIPO9otroD3Sistema de eliminacin de excretas1vigas
madera sobre pilotes maderaCod.Tipo de Sistema2vigas madera sobre
pilotes hormign1WC con estanque de agua y alcantarillado0vigas
madera sobre sobrecimiento2WC con estanque de agua y
fosa-pozo4radier3Letrina Sanitaria5otro:Cod.ESTADO4Pozo Negro1B5Bao
Qumico2R6Caseta sobre acequiaCod.ESTADO3M7IntemperiePiso1BCIELO -
CUBIERTA TECHO8Otro: (bolsas, tarros...)2RCod.TIPOCod.En
funcionamiento?3M1plancha metlica1SiTERMINACIN PISO2plancha
fibrocemento2NoCod.TIPO3teja arcilla-cementoCod.Ubicacin1Entablado
4teja madera1dentro de la vivienda2cemento5plancha de yeso
cartn2fuera de la vivienda3piso de tierra6plancha tipo
cholgun3fuera del terreno4Revestimiento cermico/baldosa7tabla de
maderaCod.Condiciones Higienicas
Recinto5otro:8desecho1Bueno9otro2RegularCod.ESTADO3Malo1BCod.Condiciones
Higienicas Artefactos2R1Bueno3M2RegularD1MUROSMATERIALIDAD
MUROSCod.ESTADO3MaloCod.MATERIAL1BCod.Quin utiliza el
Sistema1madera2R1slo la familia encuestada2piedra3M2varias familias
del terreno3bloque cementoD3Fuente de origen del Agua3familias
dentro y fuera del terreno4ladrilloCod.Tipo de FuenteCod.Sistema De
Evacuacin De Aguas Servidas Utilizado:5adobe1Red pblica agua
potable1red alcantarillado6otro:2Camin aljibe2fosa o pozo3Pozo o
noria3pozo negro4Vertiente, acequia, ro o lago 4acequia5Otro:
5intemperieCod.ESTADOCod.Ubicacin de la Fuente6otro1B1Dentro de la
viviendaD32R2En el terreno3M3Fuera del terrenoREVESTIMIENTO
MUROSCod.Quin la UtilizaCod.TIPO1Uso exclusivo de la familia1tabla
madera2Compartido con otras familias en el terreno2plancha
fibrocemento3Otras familias fuera del terreno3plancha
metlicaCod.Tiene una llave de agua?3plancha tipo cholgun1Si5plancha
de yeso cartn2No6desechosCod.ubicacin de la llave7otro:1dentro de
la casa2en el lote3fuera del loteCod.ESTADOD3Almacenaje de agua en
el Terreno1BCod.TIPO DE ALMACENAJE2R1Estanque3M2Tambor
metlicoAISLACIN 3Tambor plsticoCod.TIPO4Bidn plstico1fieltro
asfltico5Botellas, ollas o similar2lana mineral 6Otro:
3aislapolCod.Quin la Utiliza4otro1Uso exclusivo de la
familiaCod.ESTADO2Compartido con otras familias en el
terreno1B3Otras familias fuera del terreno2RCod.Existen
elementos3M1Si162NoCod.Hierve el agua para Beber?1Si2No
Ubicacin de la FuenteQuin lo Utiliza?Tiene una llave de
agua?Ubicacin de la llaveQuin lo Utiliza?Hierve el agua para
Beber?Existen elementos prximos que podran contaminar el agua?
(basuras, letrinas, aguas servidas, animales)En
funcionamiento?Condiciones de SeguridadQuin lo Utiliza?En caso de
estar conectado a la red pblica: especifique tipo de empalme.En
funcionamiento?Condiciones Higinicas del RECINTOCondiciones
Higinicas de ARTEFACTOSUbicacinQuin lo Utiliza?Sistema de Evacuacin
de Aguas Servidas:Estructura de PisoTerminacin de
PisoEstadoEstructura TechoAislacinCieloCubierta TechoMaterialidad
MurosRevest. ExteriorRevest.
InteriorEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoAislacinNOMBRE
Y FIRMA ATE FOSISNOMBRE Y FIRMA EJECUTORNOMBRE Y FIRMA ATE
FOSISNOMBRE Y FIRMA EJECUTOR
F(2)Programa Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO
TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALD1
ANTECEDENTES DE LA FAMILIAANTECEDENTES DEL
EJECUTORID:123EJECUTOR: 0R.U.N. REPRESENTANTE A.M.:12345698-0TCNICO
PROYECTO: 0REPRESENTANTE FAMILIA A.M. :Don PedroENCARGADO
MUNICIPAL:0NOMBRE DE FAMILIA A.M.:Don PedroANTECEDENTES DE
SERPLAC:TELEFONO:DIRECCIN:Las DaliasSUPERVISOR:0E
-Mail:0COMUNA:0ANTECEDENTES DE ASISTENCIA TECNICA:0APOYO FAM.
MONITOR COMUNIT.:Laurentina MorisonATE FOSIS:0E -Mail:0REGISTRO
PLANIMTRICO Y TCNICO CONSTRUCTIVO VIVIENDA: H6, H7 Y H8Planta de la
vivienda VIVIENDA Y TERRENOSITUACION TERRENOTIPO DE
VIVIENDAESTADO
TENENCIA TERRENOSUPERF. VIV.18m2INDICACIONES GENERALES
DIBUJO:PENDIENTE TERRENO DIMENSIONES TERRENO 1. Dibujar plano de la
vivienda donde habita la familia Puentelargo:20m2. Dibujar e
indicar camas, ventanas, puertas y los recintos (Rx).ancho:15m3.
Sealar en cuadro Integrantes de la familia qu cama utiliza c/u.
sup:300m24. Indicar el vnculo familiar en relacin al representante
de la familia PuenteEST POSTULANDO A VIVIENDA SERVIUSI NOX5.
Indicar si es cama, camarote, cuna u otro en el dibujo.FECHA
APROXIMADA DE ENTREGA6. Si hay ms de una edificacin la enumeracin
de recintos y camas deber ser consecutiva.Imagen general de la
vivienda, que se vea la cubierta.
Plano general de la vivienda en Terreno Imagen general de la
vivienda, que se vea la cubierta.
REGISTRO DE RECINTOS Y DE LOCALIZACIN DE EL/ LOS PROBLEMAS DE LA
VIVIENDA ASOCIADOS (Marcar con una Cruz)TIPO DE PROBLEMA
LOCALIZACIN DEL PROBLEMAR1USO(S) DEL RECINTO:R2USO(S) DEL
RECINTO:R3USO(S) DEL RECINTO:R4USO(S) DEL RECINTO:R5USO(S) DEL
RECINTO:
(nombre recinto)(nombre recinto)(nombre recinto)(nombre
recinto)(nombre
recinto)pisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecintopisomurotechopuertaventanarecinto
De estructura Humedad, Filtracion de vientoAire viciado / Poca
luz (natural)Fro/ calor Cubierta se llueve PRIORIDADES DE
INTERVENCIN DE LA FAMILIA (describir):N de integrantes
FamiliaPersonasN de RecintosRecintosN de DormitoriosDormit.CUADRO
INTEGRANTES DE LA FAMILIA POR CAMARESUMEN
DIAGNSTICONVNCULOSEXOEDADN CAMA(*)CONDICIONES MNIMAS A TRABAJAR
SEGN SISTEMA1212000212CONDICIONES MNIMAS A TRABAJAR SEGN EJECUTORH3
H4 H5 H6 H7 H8 H9 H1334TIPOS DE PROBLEMASH30, H34, - H40,
H42,H43,H44, - H51, H53,H54, - H61,H62, H64, - H70H71, - H82, -
H91, H93, - H130, H132,567(*)indicar con x si alguno de los
integrantes posee discapacidadPrograma Habitabilidad Chile
Solidario 2012DIAGNOSTICO TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE
DESARROLLO SOCIALD2
H3SISTEMA UTILIZADOFUENTE DE ORIGEN DEL AGUAALMACENAJE DEL
AGUA
QUE LA VIVIENDA CUENTE CON AGUA NO CONTAMINADA X
Especficar Otro:Especficar Otro:
X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo 30KB
c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH3H3H30,H30,H30,
H34, H31, PROBLEMASH32, H33, H34,H34,H35.
0En la fuente de abastecimiento X2En el sistema de almacenaje
4En la "salida" (llave o artefacto).XCAUSACAUSACAUSA1En el sistema
de Extraccin 3En el sistema de traslado. X5Otro: Cual?
CAUSACAUSA
H4SISTEMA UTILIZADO
QUE LA VIVIENDA CUENTE CON UN SISTEMA DE ENERGA ADECUADO
En caso de existir factibilidad de conexin a Red Pblica:-
Distancia en mts a poste factible mas cercanomtsEspecficar Otro:- N
de poste mas cercanomtsX 1. Insertar imagenes distintas de baja
resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema
detectadoH4H4H40,H40,H40, H42,H43,H44, H41,
PROBLEMASH42,H42,H43,H43,H44,H44,H45.
0Con el empalme a red pblica o distribucin.X2En la canalizacin
de energa al interior.X4Sistema de energa sin tramitacin
legalXCAUSACAUSACAUSA1Con el sistema de generacin de energa 3En los
centros y enchufes al interior.X5Otro: Cual? CAUSACAUSA
H5SISTEMA UTILIZADO
QUE CUENTE CON UN SIST. DE ELIMINACIN DE EXCRETAS ADECUADO
Especficar Otro:X 1. Insertar 3 imagenes distintas de baja
resolucion (maximo 30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema
detectadoH5H5H50, H51, H53,H54, H51,H51,PROBLEMASH52,
H53,H53,H54,H54,H55.
20En la conexin a red pblica 2En el funcionamiento del sistema
de traslado 4En el recinto de bao.XCAUSACAUSACAUSA1En el sistema de
eliminacin.X3En el artefacto de evacuacin de excretasX5Otro Cual?
CAUSACAUSAPrograma Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO
TCNICO POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIALD3
DESCRIPCINPISOTECHUMBRE Y CIELO
MUROS
ESTADOESTADO
H6X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo
30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema detectadoH6H6H60,
H61,H62, H64, H61,H61,QUE LA VIVIENDA NO SE LLUEVA NO SE INUNDE Y
ESTE BIEN SELLADAPROBLEMASH62,H62,H63, H64,H64,H65, H66,
0Anegamiento del sitio o inestabilidad en piso 3De ventilacin o
iluminacin natural 6Otro:Cual? CAUSACAUSACAUSA1En la
estructura:(piso, muro o techo)X4En aislacin trmica o
hdricaXCAUSACAUSA2En revestimientos de paredes.X5En la cubierta .Se
llueve CAUSACAUSA
H7X 1. Insertar imagenes distintas de baja resolucion (maximo
30KB c/u) 2. Imagen debe evidenciar problema
detectadoH7H7H70H70H70H71, H71,H71,QUE LA VIVIENDA CUENTE AL MENOS
CUENTE CON 2 PIEZAS HABITABLESPROBLEMASH72, H73,
0La familia no cabe en la vivienda (personas)X2Las cosas no
caben en la vivienda (cosas) CAUSACAUSA1Dificultades para
desarrollar ciertas actividades.X3Otro: Cual? CAUSACAUSA
H8XQUE CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA CUENTE CON UNA CAMA Y SU
EQUIPAMIENTOH9XQUE LA FAMILIA CUENTE CON EL EQUIPAMIENTO BSICO PARA
ALIMENTAR A TODOS SUS MIEMBROSH8H8H80, H82, H81, PROBLEMAS0Faltan
camas o se encuentran malas 1. Insertar imagen de baja resolucion
(maximo 30KB) 2. Imagen debe evidenciar problema
detectadoPROBLEMAS0Falta/deterioro en la vajillaX3Otro H82,H82,1Las
camas no tienen colchones 1Falta/deterioro en los cubiertos H83,
2Camas sin equipamiento bsicoX2Falta/deterioro en batera de cocina
X3Otro Cual? 1. Insertar imagen de baja resolucion (maximo 30KB) 2.
Imagen debe evidenciar problema detectadoH9H9H91,H91,H91, H93, H92,
EQUIPAMIENTO NECESARIOH93,H93,TipoCamas Camarote PalafitoH94,
Plazas11.521pza1pzaCamas 11Colchones 12N frazadas
24H13H13H130,H130,H130, H132,N sbanas 12H131, N almohadas
12H132,H132,
H13XQUE LA VIVIENDA NO PRESENTE DIFICULTADES PARA EL ACCESO Y
DESPLAZAMIENTO DE NIOS, ADULTOS MAYORES O DISCAPACITADOS 1.
Insertar imagen de baja resolucion (maximo 30KB) 2. Imagen debe
evidenciar problema detectado
PROBLEMAS0Dificultad para acceder a algn recinto. (Peldaos,
desniveles en pisos)X1Dificultad para desplazarse en la vivienda.
(Pisos irregulares/resbalosos, rea insuficiente) 2Dificultad para
alcanzar elementos.(ventanas, manillas o elementos con altura
dificil de alcanzar)X
Bueno (B)Elemento o sistema en funcionamiento, no le faltan
piezas fundamentales, no reviste riesgo para la salud y/o seguridad
de los habitantes.2Regular (R) Elemento o sistema en mal estado que
es posible reparar fcilmente y a bajo costo, mediante la reparacin
de piezas o partes faltantes, asegurando adecuado funcionamiento,
salud y seguridad de habitantes.Malo (M) Elemento o sistema no
funciona o lo hace muy deficientemente, le faltan piezas o partes
fundamentales, reviste riego para la salud y/o seguridad de
habitantes y no puede ser reapardo fcilmente y a bajo costo.
Constancia de Visita Ejecutor A ...... de ................. de
..................., por medio del presente documento el Ejecutor:
Programa Habitabilidad Chile Solidario0 Rut nmero:0
A ...... de ................. de ..................., por medio
del presente documento el Ejecutor: 0 Rut nmero:0 ubicada en: 0,
Telfono Comuna: ,ha suscrito un convenio con MIDEPLAN para ejecutar
el Programa Habitabilidad Chile Solidario, en la Comuna de 0, y
deja constancia que: ubicada en: 0 ,ha suscrito un convenio con
MIDEPLAN para ejecutar el Programa Habitabilidad Chile Solidario,
en la Comuna de 0, y deja constancia que:, Telfono Comuna:0Ha
visitado a la Familia 0 con el objetivo de realizar la evaluacin de
diagnstico de las condiciones mnimas del Programa.Don Pedro
1.-Ha visitado a la Familia Don Pedro con el objetivo de
realizar la evaluacin de diagnstico de las condiciones mnimas del
Programa.
2.-El presente diagnstico ser sometido a una evaluacin tcnica
posterior, lo cual no asegura el financiamiento y realizacin de la
mejora.
Siendo atendidos por don(a)....................................,
RUT ..........................., en su calidad de
...........................................
(Nombres y firmas de presentes en visita a Familia)
2
Programa Habitabilidad Chile Solidario 2012DIAGNOSTICO DE
ACCESIBILIDAD POR FAMILIA FOSIS -MINISTERIO DE DESARROLLO
SOCIALDh13
ANTECEDENTES DE LA FAMILIAANTECEDENTES DEL
EJECUTORID:123EJECUTOR: 0R.U.N. REPRESENTANTE A.M.:12345698-0TCNICO
PROYECTO: 0REPRESENTANTE FAMILIA A.M. :Don PedroENCARGADO
MUNICIPAL:0NOMBRE DE FAMILIA A.M.:Don PedroANTECEDENTES DE
SERPLAC:TELEFONO:DIRECCIN:Las DaliasSUPERVISOR:0E
-Mail:0COMUNA:0ANTECEDENTES DE ASISTENCIA TECNICA:0APOYO FAM.
MONITOR COMUNIT.:Laurentina MorisonATE FOSIS:0E -Mail:0REGISTRO
ESPECIAL SLO PARA EL LEVANTAMIENTOS DE ANTECEDENTES DE H13 H13X"Que
la disposicin del equipamiento de la vivienda no presente
dificultades para el acceso o desplazamiento de nios pequeos,
adultos mayores y personas dependientes y/o con discapacidad".
Instrucciones de llenadoEN CASO DE NO ENCONTRAR PROBLEMAS
ASOCIADOS A H13 NO COMPLETAR ESTA FICHALa siguiente ficha tiene por
objeto recabar informacin detallada de las dificultades de
accesibilidad que miembros del hogar pudieran tener en su vivienda.
Para ello se solicita completar la siguiente informacin slo si la
persona identificada presenta alguna de las dificultades sealadas.
Dicha informacin servir para tomar decisiones justificadas de
mejoramiento del espacio residencial y a su vez ser utilizada por
SENADIS- FOSIS y MIDEPLAN para caracterizar mejor los
requerimientos de las personas con que trabaja el Programa de
Habitabilidad.
N de integrantes con discapacidad en la familia
personasIdentificacin de la(s) persona(s) con problemas de H13
NOMBRE (s) Para cada pregunta, responder con una X en las opciones
SI y justificar RUT (s)---
1.Alguna persona del grupo familiar presenta
problemas?SICul?1.1.Para moverse o desplazarse1.2.Para ver1.3.Para
escuchar1.4.Otro:
2.Existe dificultad para entrar o salir de la vivienda desde la
calle?SIPor qu?2.1.El piso es irregular y/o resbaloso (tierra,
piedra, otro)2.2.Existen peldaos o desniveles2.3.El espacio para
llegar a la puerta de acceso es insuficiente2.4.Otro:
3.Existe dificultad para entrar por la puerta de la
vivienda?SIPor qu?3.1.La puerta es estrecha3.2.La manilla es
redonda o no tiene manilla3.3.Existen peldaos o
desniveles3.4.Otro:
4.Existe dificultad para moverse dentro de la vivienda?SIPor
qu?4.1.El piso es irregular o resbaloso4.2.El espacio es muy
pequeo4.3.Los muebles estn mal distribuidos4.4.Existen
desniveles4.5.Existen problemas para entrar al bao4.6.Existen
problemas para entrar al dormitorio4.7.Otro:
5.Existen problemas para utilizar algunos elementos o
desarrollar actividades dentro de la vivienda?SIPor qu?5.1.Abrir o
cerrar puertas5.2.Abrir o cerrar ventanas5.3.Usar muebles de
cocina:5.3.a. Cocina5.3.b. Mesn5.3.c. Otro5.4.Alcanzar o utilizar
utensilios de cocina5.5.Usar muebles o artefactos en bao:5.5.a. W.C
/ Letrina5.5.b. LavamanosX5.5.c. Tina / Ducha5.5.d. Otro5.6.
Alcanzar o utilizar utensilios de bao5.7. Alcanzar cosas de
repisas, closet, etc.5.8. Alcanzar interruptores o enchufes
6.Observaciones o comentarios
Esta Ficha ha sido confeccionada de manera conjunta entre
MIDEPLAN / FOSIS / SENADIS2
NO MODIFICAR CELDAS EN ROJOH6 y H7H3H4H5H8H9H13Vivienda y
TerrenoPISOMUROSTECHUMBRE Y CIELOCuadro SntesisPostulan a
ViviendaFuente de Origen del AguaAlmacenaje del AguaSistema Energa
de la ViviendaSistema de Eliminacin de ExcretasEquipamiento minimo
necesarioEquipamiento cocinaGeneralesTipo de ProblemaN Dificultad
trayecto calle - viviendaDificultad acceso a la viviendaDificultad
para moverse dentro de la casaDificultad para usar elementos o
desarrollar actividades dentro de la viviendaFAMILIASit.
TerrenoTen. TerrPend. TerrenoSup. Terr.Tipo de
ViviendaEstadoESTRUCTURA PISO -FUNDACIONESESTADOTERMINACIN
PISOESTADOMATERIALIDAD MUROSESTADOREVESTIMIENTO EXTERIOR
MUROSESTADOREVESTIMIENTO INTERIOR
MUROSESTADOAISLACINESTADOESTRUCTURA TECHOESTADOCIELOESTADOCUBIERTA
TECHOESTADOAISLACIONESTADON Integrantes FamiliaN de RecintosN de
DormitoriosSuperficie ViviendaSINOTipo de FuenteUbicacin de la
FuenteQuin la UtilizaTiene una llave de agua?Ubicacin de la
llaveTipo de SistemaQuin la UtilizaExisten elementos que .Hierve el
agua para Beber?Sistema de Energa Utilizado en la ViviendaEn
funcionamientoCondiciones de SeguridadQuin Utiliza el Sistema?Tipo
de EmpalmeTipo de SistemaEn funcionamiento?UbicacinCondiciones
Higienicas RecintoCondiciones Higienicas ArtefactosQuin utiliza el
SistemaSistema de Evacuacin de Aguas Servidas Utilizado:cama 1
plcama 11/2plcama 2 plcamarote 1 plPalafito 1plcolchones 1
plcolchones 11/2plcolchones 2 plfrazadas 1 plfrazadas
11/2plfrazadas 2 plsbanas 1 plsbanas 11/2plsbanas 2 plalmohadas 1
plalmohadas 11/2plalmohadas 2 plVajillasCubiertosBatera de
CocinaOtrosDificultad para acceder a algn recintoDificultad para
desplazarse en la vivienda.Dificultad para alcanzar
elementos.Persona con dificltad para moverse o deplazarsePersona
con dificultad para verPersona con dificultad para escucharOtra
dificultadN de integrantes con discapacidadPiso irregular o
resfalosoPeldaos o desnivelesEspacio insuficiente para llegar a
puerta de acceso Otro problemaPuerta estrechaManilla redonda o no
tiene manillaPeldaos o desnivelesOtro problemaPiso irregular o
resbalosoEspacio muy pequeoMuebles mal
distribuidosdesnivelesproblemas para entrar al baoproblemas para
entrar al dormitorioOtro problemaAbrir o cerrar puertasAbrir o
cerrar ventanasUsar cocinaUsar mesn cocinaUsar otro elemento
cocinaAlcanzar o usar utensilios de cocinaUsar WC o letrinaUsar
lavamanosUsar tina o duchaUsar otro mueble o artefacto del
baoAlcanzar utensilios del baoAlcanzar cosas de repisas, closet,
etc.Alcanzar interruptores o enchufes221130011232211211300018
X13131222110010300600300300X X X
X000000000000000000000000000X000001Listado de
codigos1FichaAgrupacinCodigosFichaAgrupacinCodigosD1Vivienda y
Terreno1Cod.SIT.TerrD1Techumbre y CieloESTRUCTURA TECHOD3Sistema de
energia utilizadoCod.SISTEMA DE ENERGA UTILIZADO EN LA
VIVIENDA1urbano Cod.TIPO1Elctrico/Red pblica2rural1cercha o
tijeral2Bateras elctricasCod.TENENCIA TERRENO2vigas 3Generador a
petrleo o
bencina1propietario3losa4Vela2arrendatarioCod.ESTADO5Lmpara(parafina
o gas)11allegado1B6Panel solarCod.PENDIENTE
TERRENO2R7Otro:1alta3M8Ninguno 2mediaAISLACIN
3baja-planaCod.TIPOCod.En funcionamiento1fieltro
asfltico1SiCod.TIPO VIVIENDA2lana mineral
2No1mediagua3aislapolCod.Condiciones de
Seguridad2casa4otro1Bueno3departamentoCIELO - CUBIERTA
TECHO2Regular4citCod.TIPO3Malo5conventillo1plancha metlicaCod.Quin
Utiliza el Sistema?6choza, rancho o ruca2plancha fibrocemento1Uso
exclusivo de la familia 7otra: 3teja arcilla-cemento2Compartido con
otros del terrenoCod.ESTADO4teja madera3Compartido con otros fuera
del terreno1B5plancha de yeso cartnCod.Tipo de Empalme2R6plancha
tipo cholgun1Medidor propio3M7tabla de madera2Medidor
compartidoD1ESTRUCTURA PISO -FUNDACIONES8desecho3Est
colgadoCod.TIPO9otroD3Sistema de eliminacin de excretas1vigas
madera sobre pilotes maderaCod.Tipo de Sistema2vigas madera sobre
pilotes hormign1WC con estanque de agua y alcantarillado0vigas
madera sobre sobrecimiento2WC con estanque de agua y
fosa-pozo4radier3Letrina Sanitaria5otro:Cod.ESTADO4Pozo Negro1B5Bao
Qumico2R6Caseta sobre acequiaCod.ESTADO3M7IntemperiePiso1BCIELO -
CUBIERTA TECHO8Otro: (bolsas, tarros...)2RCod.TIPOCod.En
funcionamiento?3M1plancha metlica1SiTERMINACIN PISO2plancha
fibrocemento2NoCod.TIPO3teja arcilla-cementoCod.Ubicacin1Entablado
4teja madera1dentro de la vivienda2cemento5plancha de yeso
cartn2fuera de la vivienda3piso de tierra6plancha tipo
cholgun3fuera del terreno4Revestimiento cermico/baldosa7tabla de
maderaCod.Condiciones Higienicas
Recinto5otro:8desecho1Bueno9otro2RegularCod.ESTADO3Malo1BCod.Condiciones
Higienicas Artefactos2R1Bueno3M2RegularD1MUROSMATERIALIDAD
MUROSCod.ESTADO3MaloCod.MATERIAL1BCod.Quin utiliza el
Sistema1madera2R1slo la familia encuestada2piedra3M2varias familias
del terreno3bloque cementoD3Fuente de origen del Agua3familias
dentro y fuera del terreno4ladrilloCod.Tipo de FuenteCod.Sistema De
Evacuacin De Aguas Servidas Utilizado:5adobe1Red pblica agua
potable1red alcantarillado6otro:2Camin aljibe2fosa o pozo3Pozo o
noria3pozo negro4Vertiente, acequia, ro o lago 4acequia5Otro:
5intemperieCod.ESTADOCod.Ubicacin de la Fuente6otro1B1Dentro de la
viviendaD32R2En el terreno3M3Fuera del terrenoREVESTIMIENTO
MUROSCod.Quin la UtilizaCod.TIPO1Uso exclusivo de la familia1tabla
madera2Compartido con otras familias en el terreno2plancha
fibrocemento3Otras familias fuera del terreno3plancha
metlicaCod.Tiene una llave de agua?3plancha tipo cholgun1Si5plancha
de yeso cartn2No6desechosCod.ubicacin de la llave7otro:1dentro de
la casa2en el lote3fuera del loteCod.ESTADOD3Almacenaje de agua en
el Terreno1BCod.TIPO DE ALMACENAJE2R1Estanque3M2Tambor
metlicoAISLACIN 3Tambor plsticoCod.TIPO4Bidn plstico1fieltro
asfltico5Botellas, ollas o similar2lana mineral 6Otro:
3aislapolCod.Quin la Utiliza4otro1Uso exclusivo de la
familiaCod.ESTADO2Compartido con otras familias en el
terreno1B3Otras familias fuera del terreno2RCod.Existen
elementos3M1Si162NoCod.Hierve el agua para Beber?1Si2No
Ubicacin de la FuenteQuin lo Utiliza?Tiene una llave de
agua?Ubicacin de la llaveQuin lo Utiliza?Hierve el agua para
Beber?Existen elementos prximos que podran contaminar el agua?
(basuras, letrinas, aguas servidas, animales)En
funcionamiento?Condiciones de SeguridadQuin lo Utiliza?En caso de
estar conectado a la red pblica: especifique tipo de empalme.En
funcionamiento?Condiciones Higinicas del RECINTOCondiciones
Higinicas de ARTEFACTOSUbicacinQuin lo Utiliza?Sistema de Evacuacin
de Aguas Servidas:Estructura de PisoTerminacin de
PisoEstadoEstructura TechoAislacinCieloCubierta TechoMaterialidad
MurosRevest. ExteriorRevest.
InteriorEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoEstadoAislacinNOMBRE
Y FIRMA ATE FOSISNOMBRE Y FIRMA EJECUTORNOMBRE Y FIRMA ATE
FOSISNOMBRE Y FIRMA EJECUTOR
sintesis datos
NO MODIFICAR CELDAS EN ROJOVivienda y TerrenoH6 y H7Cuadro
SntesisPostulan a ViviendaH3H4H5H8H9H13PISOMUROSTECHUMBRE Y
CIELOFuente de Origen del AguaAlmacenaje del AguaSistema Energa de
la ViviendaSistema de Eliminacin de ExcretasEquipamiento minimo
necesarioEquipamiento cocinaGeneralesTipo de ProblemaN trayecto
calle-viviendaacceso a viviendadesplazamiento dentro de la casaUso
elementos o desarrollo actividades dentro de la viviendaNOMBRE
REPRESENTANTE FAMILIA :FAMILIASit. TerrenoTen. TerrPend.
TerrenoSup. Terr.Tipo de ViviendaEstadoESTRUCTURA PISO
-FUNDACIONESESTADOTERMINACIN PISOESTADOMATERIALIDAD
MUROSESTADOREVESTIMIENTO EXTERIOR MUROSESTADOREVESTIMIENTO INTERIOR
MUROSESTADOAISLACINESTADOESTRUCTURA TECHOESTADOCIELOESTADOCUBIERTA
TECHOESTADOAISLACIONESTADON Integrantes FamiliaN de RecintosN de
DormitoriosSuperficie ViviendaSINOTipo de FuenteUbicacin de la
FuenteQuin la UtilizaTiene una llave de agua?Ubicacin de la
llaveTipo de SistemaQuin la UtilizaExisten elementos que .Hierve el
agua para Beber?Sistema de Energa Utilizado en la ViviendaEn
funcionamientoCondiciones de SeguridadQuin Utiliza el Sistema?Tipo
de EmpalmeTipo de SistemaEn funcionamiento?UbicacinCondiciones
Higienicas RecintoCondiciones Higienicas ArtefactosQuin utiliza el
SistemaSistema de Evacuacin de Aguas Servidas Utilizado:cama 1
plcama 11/2plcama 2 plcamarote 1 plPalafito 1plcolchones 1
plcolchones 11/2plcolchones 2 plfrazadas 1 plfrazadas
11/2plfrazadas 2 plsbanas 1 plsbanas 11/2plsbanas 2 plalmohadas 1
plalmohadas 11/2plalmohadas 2 plVajillasCubiertosBatera de
CocinaOtrosDificultad para acceder a algn recintoDificultad para
desplazarse en la vivienda.Dificultad para alcanzar
elementos.Persona con dificltad para moverse o deplazarsePersona
con dificultad para verPersona con dificultad para escucharOtra
dificultadN de integrantes con discapacidadPiso irregular o
resfalosoPeldaos o desnivelesEspacio insuficiente para llegar a
puerta de acceso Otro problemaPuerta estrechaManilla redonda o no
tiene manillaPeldaos o desnivelesOtro problemaPiso irregular o
resbalosoEspacio muy pequeoMuebles mal
distribuidosdesnivelesproblemas para entrar al baoproblemas para
entrar al dormitorioOtro problemaAbrir o cerrar puertasAbrir o
cerrar ventanasUsar cocinaUsar mesn cocinaUsar otro elemento
cocinaAlcanzar o usar utensilios de cocinaUsar WC o letrinaUsar
lavamanosUsar tina o duchaUsar otro mueble o artefacto del
baoAlcanzar utensilios del baoAlcanzar cosas de repisas, closet,
etc.Alcanzar interruptores o
enchufes1211300110230202011210001300000018
X10003010000030102220110010300600300300X X X
X000000000000000000000000000X000002211300110230202011210001300000018
X10003010000030102220110010300600300300X X X
X000000000000000000000000000X00000
='F(1)'!A407 ='F(1)'!A4072 ='F(2)'!A4073 ='F(3)'!A4074
='F(4)'!A4075 ='F(5)'!A4076 ='F(6)'!A4077 ='F(7)'!A4078
='F(8)'!A4079 ='F(9)'!A40710 ='F(10)'!A40711 ='F(11)'!A40712
='F(12)'!A40713 ='F(13)'!A40714 ='F(14)'!A40715 ='F(15)'!A40716
='F(16)'!A40717 ='F(17)'!A40718 ='F(18)'!A40719 ='F(19)'!A40720
='F(20)'!A40721 ='F(21)'!A40722 ='F(22)'!A40723 ='F(23)'!A40724
='F(24)'!A40725 ='F(25)'!A40726 ='F(26)'!A40727 ='F(27)'!A40728
='F(28)'!A40729 ='F(29)'!A40730 ='F(30)'!A40731 ='F(31)'!A40732
='F(32)'!A40733 ='F(33)'!A40734 ='F(34)'!A40735 ='F(35)'!A407
Fichas 2011
INSTRUMENTOS TCNICOS 2012
ETAPACONTENIDOSNOMBRE DE LA FICHAQUIN LA APLICAA QUIN SE
APLICAQUIN LA FIRMA
Diagnstico TcnicoLas fichas de la etapa de Diagnstico que el
ejecutor debe completar por Familia describen las condiciones y la
forma en que habita una Familia mediante una caracterizacin del
terreno y de la(s) vivienda(s), junto a las instalaciones bsicas y
su equipamiento de camas. DLISTADO DE FAMILIAS A
DIAGNOSTICAREJECUTORPROYECTOS/FD1DIAGNSTICO TCNICO POR FAMILIA
Antecedentes de la Familia Caractersticas Generales del terreno y
la vivienda Registro Planimetrico de la Vivienda RESUMEN
DIAGNSTICOEJECUTORFAMILIAATE , EJECUTOR D2DIAGNSTICO TCNICO POR
FAMILIA Instalaciones Bsicas: H3, H4 y H5
EJECUTORFAMILIAS/FD3DIAGNSTICO TCNICO POR FAMILIA Carctersticas
Constructivas: H6, H7 y Equipamiento bsico: H8 y H9 Accesibilidad y
Despalazamiento H13 EJECUTORFAMILIAS/FD h13DIAGNSTICO ACCECIBILIDAD
POR FAMILIA Diagnstico detallado de Accesibilidad y Despalazamiento
H13 Aplicar slo cuando se identifica problema EJECUTORFAMILIAATE ,
EJECUTOR
Propuesta TcnicaLas fichas de la etapa de Propuesta Tcnica
contienen la informacin especfica de las soluciones a proponer por
condicin mnima y por Familia a intervenir (en archivo excel). Las
fichas en esta etapa contienen la descripcin de la propuesta por
Condicin Mnima con su respectiva cubicacin de materiales, la
especificacin de mano de obra y flete. Cada ficha corresponde a una
condicin mnima a intervenir de una familia. Es decir si hay ms de
una condicin mnima a intervenir, deber haber una ficha de propuesta
por cada una de ellas (P1). La ficha de consolidado (P2) contiene
el listado completo de las familas que el ejecutor va a intervenir
en la(s) comuna(s) con los costos de todas las condiciones mnimas a
intervenir. P1CUBICACIONES POR CONDICIN MNIMAEJECUTORFAMILIAATE ,
EJECUTOR
P2 InicialCONSOLIDADO DE FAMILIAS A INTERVENIR Condiciones
Mnimas y Costos Asociados EJECUTORPROYECTOEncargado Municipal ATE Y
SERPLACP2 FinalCONSOLIDADO DE FAMILIAS A INTERVENIR Condiciones
Mnimas y Costos Asociados EJECUTORPROYECTOEncargado Municipal, ATE
Y SERPLAC
Recepcin de las SolucionesLas fichas de la etapa de Recepcin de
las Soluciones tienen como principal objetivo establecer una
metodologa para poner trmino a la etapa de Ejecucin de las
Soluciones. Estos instrumentos buscan aprobar desde el punto de
vista tcnico y desde el punto de vista del beneficiario las
intervenciones fsicas del programa de Habitabilidad, debiendo ser
completadas segn la condicin mnima o proyecto que
corresponda.R0RECEPCIN TECNICA FINAL POR FAMILIAReceptor
FAMILIARECEPTOR, ATE Y FAMILIA R1RECEPCIN TECNICA FINAL POR
CONDICION MNIMAReceptor FAMILIARECEPTOR Y ATE R2ENCUESTA
SATISFACCIN FAMILIAR DE TODAS LAS CONDICIONES MNIMASReceptor
FAMILIAFAMILIAR3SINTESIS ENCUESTA DE SATISFACCION FAMILIAR
Consolidado de fichas R2Receptor PROYECTORECEPTOR