Diagnostico en Sistema Musculoesqueletico. Tumores

EVALUACIÓN DELSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICOSilvana F. CiardulloMédica Especialista en Diagnóstico por Imágenes

3ª PARTELESIONES TUMORALES Y

SEUDOTUMORALES

Silvana F. CiardulloMédica Especialista en Diagnóstico por Imágenes

OBJETIVOS

Clasificar los hallazgos de una lesión ósea como de benignidad o malignidad.

Plantear los diagnósticos diferenciales ante una lesión lítica benigna.

Reconocer las lesiones óseas que no requieren un procedimiento invasivo para su diagnóstico.

Identificar un tumor óseo maligno considerando datos clínicos y hallazgos radiológicos.

TEMARIO

1. Lesiones Líticas Benignas2. Criterios de Benignidad y

Malignidad3. Tumores Óseos Malignos4. Lesiones que no hay que tocar5. Papel de los métodos de diagnóstico

por imágenes6. Algoritmo Diagnóstico

1. LESIONES LÍTICAS BENIGNASMnemotecnia:

FEGNOMASHICSe traduce como “alguien que usa reglas mnemotécnicas” Clyde A. Helms

RADIOLOGÍA

Es el método aislado más importante para establecer el diagnóstico de una lesión ósea solitaria.

Proporciona información sobre: La localización y la morfología de una

lesión. Destrucción ósea, calcificaciones,

osificaciones y reacción perióstica.

MNEMOTECNIA (Dr. Clyde Helms)

Inicial del nombre en

inglésTumor o

SeudotumorClaves

Diagnósticas

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

EPIFISARIOCondroblastoma

InfecciónTCG

GeodaGE

QOA

MÚLTIPLES

Displasia Fibrosa

GE

Encondroma

Metástasis y Mieloma

Hiperparatiroidismo

RM Coronal T1 SE

DISPLASIA FIBROSA

RM Coronal T2 STIR

Lesión expansiva de localización central en la diáfisis distal del fémur derecho.

Señal heterogénea, predominantemente gris intermedia en T1 e hiperintensa en T2.

Finos tabiques y un puntillado hipointenso en ambas secuencias (calcificación)

Diagnóstico Diferencial: Encondroma Infarto óseo.

ENCONDROMA Lesión expansiva

central en la diáfisis distal del fémur.

La señal muy hiperintensa en T2 (derecha) indica una matriz condroide.

El puntillado hipointenso en ambas secuencias, la presencia de calcificaciones focales.

El contorno festoneado es típico del encondroma.

ENCONDROMAS MÚLTIPLES

TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES1. Epífisis cerradas.2. Epifisario, adyacente

a la superficie articular.

3. Excéntrico.4. Borde definido no

esclerótico.

RM Sagital T1 SE

FIBROMA NO OSIFICANTE

RM Axial STIR T2

Sinónimo : Defecto Fibroso Cortical.

Localización: cortical en la metáfisis de un hueso largo.

Borde esclerótico fino festoneado.

Levemente expansivo

FIBROMA CONDROMIXOIDE Lesión lítica expansiva

con puntillado cálcico. Localización central en la

metáfisis. Contornos bien definidos

y cortical adelgazada.

FIBROMA CONDROMIXOIDE

RM Coronal T1 SE RM Coronal T2 FFE

QUISTE ÓSEO SOLITARIO

Siempre es de localización central.

Edad: menor de 30 años.

QUISTE ÓSEO SOLITARIO

RM Axial T1 SE RM Axial T2 SE RM Axial T2 STIR

QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO

RM Axial T1 SE RM Axial T2 SE RM Sagital STIR T2

* Lesión expansiva con múltiples niveles líquido/líquido en la RM

2. CRITERIOS DE BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD

I. Destrucción corticalII. PeriostitisIII. Orientación o eje de la lesiónIV. Zona de transición

Hallazgos en imágenes

I. DESTRUCCIÓN CORTICAL

Pensar en lesión maligna si reúne otros criterios de malignidad.

El hueso cortical puede ser reemplazado por una matriz no calcificada de lesiones benignas fibrosas y cartilaginosas dando una falsa impresión de destrucción cortical en radiografías simples.

Infección y G.E. pueden provocar destrucción cortical extensa y simular un tumor maligno.

Q.O.A.: pueden adelgazar tanto la cortical que resulte indetectable en las radiografías.

II. REACCIÓN PERIÓSTICA

TIPO BENIGNO: Periostitis gruesa, ondulada,

uniforme o densa. (A) TIPO AGRESIVO (B – F):

Lamelar (catáfilas de cebolla), amorfa, en rayos de sol o ribete en cepillo.

Pueden provocarla una infección, granuloma eosinófilo, Q.O.A., osteoma osteoide, traumatismo.Una periostitis de tipo benigno puede ser útil ya que las

lesiones malignas no causan periostitis benignas, excepto cuando hay infección o fractura concomitantes.

III. ORIENTACIÓN O EJE DE LA lesión

Poco útil para clasificar a una lesión como benigna o agresiva

Si una lesión crecía en el eje longitudinal de un hueso largo era benigna. Sin embargo, el sarcoma de Ewing con frecuencia tiene su eje mayor a lo largo de la diáfisis de un hueso, y muchos FNO crecen de forma circular y son benignos.

El eje de una lesión no debería formar parte de su evaluación radiológica.

IV. ZONA DE TRANSICIÓN

Es el indicador más fiable para determinar si una lesión es benigna o maligna.

ESTRECHABien definida, borde

esclerótico

AMPLIAImperceptible, no puede

delimitarse claramente, la lesión es agresiva.

LESIÓN PERMEATIVA

Tumores Malignos: Mieloma Múltiple Linfoma primario de

hueso Sarcoma de Ewing

Procesos Benignos Infección Granuloma Eosinófilo

3. TUMORES OSEOS MALIGNOS Una vez que se ha decidido que una

lesión es probablemente maligna el diagnóstico diferencial es relativamente sencillo.

“Se podría diagnosticar el 80 % de los tumores simplemente teniendo en

cuenta la edad del paciente.” Jack Eideken

EDAD DEL PACIENTE

EDAD TUMOR1-30 años Sarcoma de Ewing

OsteosarcomaAdamantinoma

30-40 años FibrosarcomaTCG MalignoSarcoma de células parostalesSarcoma paraostal

> 40 años MetástasisMieloma Condrosarcoma

OSTEOSARCOMA

Actualización en osteosarcomaD. Luis Muscolo, Germán L. Farfalli, Luis Aponte Tinao y Miguel A. AyerzaRev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. vol.74 no.1 CABA ene./mar. 2009

Radiografía RM T1 Coronal Pieza Quirúrgica

OSTEOSARCOMA PARAOSTAL

OSTEOSARCOMA PARAOSTAL Se origina en el

periostio y crece hacia fuera del hueso.

A menudo abraza a la diáfisis sin penetrar a través de la cortical.

SARCOMA DE EWING

Poster SERAMDiagnóstico radiológico del Sarcoma de Ewing: 58 casos en los últimos 10 añosS Sirvent Cerdá y cols.

El sarcoma de Ewing clásico es una lesión permeativa (múltiples agujeros pequeños) en la diáfisis de un hueso largo de un niño.

CONDROSARCOMA Mencionarlo siempre

que se observa una lesión lítica destructiva y con calcificaciones en forma de copos de nieve, amorfas, en pacientes mayores de 40 años.

FIBROSARCOMA -TC

H 58ª: TC lesión lítica expansiva en cuello del fémur derecho.

Ventana ósea Ventana partes blandas

FIBROSARCOMA - RM

SARCOMA DE CÉLULAS RETICULARES (LINFOMA ÓSEO PRIMARIO)

* Aspecto radiológico idéntico al del sarcoma de Ewing

ENFERMEDAD METASTÁSICA

Rx: lesiones escleróticas

RM: lesiones hipointensas en secuencias T1 yT2

Cáncer de Próstata

MIELOMA MÚLTIPLEEl MM es una de las pocas lesiones que no capta en la

gammagrafía ósea.

4. LESIONES QUE “NO HAY QUE TOCAR”

La biopsia implica un coste y una morbilidad innecesarias.

En algunos casos puede inducir a error y a cirugías innecesarias.

Tres grupos: 1. Lesiones postraumáticas.2. Variantes normales.3. Lesiones reales típicamente benignas.

Lesiones de aspecto radiológico tan característico que una biopsia u otros métodos adicionales de

diagnóstico son innecesarios.

4. LESIONES QUE “NO HAY QUE TOCAR”

LESIONES POSTRAUMATICAS

• Miositis Osificante • Lesiones por

avulsión: espina ilíaca anteroinferior o tuberosidad isquiática

• Desmoide cortical• Quistes o geodas

subcondrales • Enfermedad

discovertebral• Fracturas• Síndrome de

Tietze (costocondritis)

VARIANTES NORMALES

• Defecto dorsal de la rótula

• Pseudoquiste del húmero

• Os odontoideum

LESIONES TIPICAMENTE

BENIGNAS• Fibroma No

Osificante-Defecto Cortical Fibroso

• Islotes óseos• Pseudoquiste de

calcáneo y Q.O.S. • Infarto óseo.

5. PAPEL DE LOS MÉTODOS Formulación de un diagnóstico de

presunción. Determinación de la extensión. Guía para procedimientos

intervencionistas. Evaluación de la respuesta al

tratamiento. Evaluación de las complicaciones.

TOMOGRAFIA COMPUTADA

Definir la relación entre estructuras óseas. Confirmar un hallazgo radiográfico dudoso. Contribuye a la planificación quirúrgica (3D). Definir la anatomía de áreas ocultas. Evaluar destrucción cortical, calcificación

tumoral, riesgo de fractura. Evaluar áreas anatómicas difíciles y verificar la

localización exacta de las lesiones. Guía para la realización de biopsias.

RESONANCIA MAGNETICA Evaluar extensión tumoral .

Definir la extensión intramedular, hacia el espacio subperióstico y las partes blandas.

Definir según las alteraciones en la intensidad de la señal los bordes del tumor y los del edema perilesional.

Detectar las skip lesions cuando existen. Con gadolinio:

Evaluar extensión intraarticular, necrosis tumoral y diferencia entre edema y tumor.

Evaluar la respuesta al tratamiento.

6. ALGORITMO DIAGNOSTICO

RADIOLOGIA:

Detección y caracterización de la lesión según:

Localización, márgenes y matriz ósea

BENIGNO:

STOP

MALIGNO:

Determinación de la extensión tumoral:Localización; invasión medular y/o de

partes blandas.

TC-RM:

Erosiones corticales sutiles; calcificaciones pequeñas

RM-TC:

Mejor contraste de tejidos,Mejor definición de los márgenes

tumorales.

CONCLUSIONES Los datos personales de un paciente con sospecha

de lesión tumoral o seudotumoral del sistema músculoesquéletico aportan datos fundamentales al diagnóstico diferencial.

La secuencia diagnóstica inicia habitualmente con la radiología convencional, ciertas características morfológicas de las lesiones pueden orientar hacia su naturaleza benigna o maligna.

La TC permitirá evaluar con mayor detalle la estructura ósea, mientras que la RM permitirá identificar los cambios en la médula ósea de todo el segmento comprometido.

CONCLUSIONES La evaluación de las partes blandas adyacentes

es posible con ambos métodos, sin embargo, la RM permite una mejor caracterización de los tejidos.

La medicina nuclear es muy sensible, aporta datos funcionales y permite valorar todo el esqueleto en una sola exploración.

La secuencia diagnóstica deberá adaptarse a los métodos disponibles y las características clínicas del pacientes.

BIBLIOGRAFÍA Resnick D, “Huesos y Articulaciones en Imagen” 2ª

Edición. Ed. Marbán. Madrid, España. 2001 Clyde A Helms “Fundamentos de Radiología del

Esqueleto” 3ª Edición. Marbán. Gentile LF,

Diagnóstico por Imágenes en los tumores óseos y de partes blandas. Rev Hosp Niños BAires, Junio 2011; Vol 53, N 241, pags. 70-77.

Música: Drops of H2O ( The Filtered Water Treatment ) by J.Lang (c)

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