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UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinria
Diagnstico e tratamento das principais leses tendinosas e
ligamentosas dos equinos
Diana Abril Pereira Lapa
CONSTITUIO DO JRI
Professor Doutor Jos Sales Lus
Professor Doutor Armando Panhanha Serro
Doutor Nuno Filipe Bernardes
ORIENTADOR
Doutor Pedro Pinto Bravo
LMV, MsC
CO-ORIENTADOR
Doutor Nuno Filipe Bernardes
LMV, MSC
2009
Lisboa
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UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinria
Diagnstico e tratamento das principais leses tendinosas e
ligamentosas dos equinos
Diana Abril Pereira Lapa
DISSERTAO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINRIA
CONSTITUIO DO JRI
Professor Doutor Jos Sales Lus
Professor Doutor Armando Panhanha Serro
Doutor Nuno Filipe Bernardes
ORIENTADOR
Doutor Pedro Pinto Bravo
LMV, MsC
CO-ORIENTADOR
Doutor Nuno Filipe Bernardes
LMV, MSC
2009
Lisboa
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DEDICATRIA
Dedico esta dissertao aos meus pais e ao meu irmo, pelo apoio
incondicional na realizao
de todas as minhas escolhas pessoais e profissionais.
Sei que esto sempre presentes.
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i
AGRADECIMENTOS
Agradeo ao Dr. Pedro Pinto Bravo por me permitir acompanhar o
dia-a-dia da sua prtica
clnica, pela orientao e aprendizagem durante o perodo de estgio
e pela sua colaborao
neste trabalho. Agradeo tambm a toda sua equipa Equicare pela
disponibilidade prestada.
Agradeo ao Dr. Nuno Bernardes todo o apoio ao longo dos anos de
faculdade, todas as
oportunidades na clnica equina que me tem facultado e que me tm
proporcionado
experincia na rea. Agradeo a sua orientao na escolha do tema e
pesquisa bibliogrfica
para a realizao deste trabalho e sobretudo, agradeo a dedicao e
empenho ao longo do
desenvolvimento desta dissertao, tornando-a possvel. Agradeo
tambm a amizade e o
carinho nos momentos difceis.
Agradeo ao Dr. Rui Mendes pela cedncia de imagens ecogrficas que
contriburam para o
enriquecimento desta dissertao e as oportunidades na clnica
equina que me facultou.
Agradeo ao Dr. Jos Carlos Estepa Nieto pela cedncia de imagens
ecogrficas e prontido
prestada que contriburam para o enriquecimento desta
dissertao.
Agradeo s minhas amigas (Ana, Carla, Lia e Solange) pela
amizade, carinho e apoio nos
bons e nos maus momentos e a guarida durante o tempo de
escrita.
Agradeo ainda minha famlia por todo o carinho e apoio desde
sempre.
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ii
Diagnstico e tratamento das principais leses tendinosas e
ligamentosas dos equinos
Resumo
As leses tendinosas e ligamentosas dos membros dos cavalos de
desporto, representam
grande parte da patologia msculo-esqueltica da prtica clnica em
equinos. As principais
preocupaes que se colocam relativamente a estas patologias so os
prolongados tempos de
recuperao e a incerteza de uma recuperao total no final do
tratamento. Para garantir
maiores taxas de sucesso os animais so retirados da actividade
desportiva por longos
perodos de tempo, para que assim possam ser implementados
programas de tratamento
complexos e morosos e ainda para que a sua recuperao possa ser
cuidadosamente
monitorizada, at que estejam novamente aptos a retornar a
actividade desportiva. Na maioria
dos casos este perodo de afastamento da competio no inferior a
um ano.
A reduo do tempo de recuperao, a obteno de tecidos cicatriciais
resistentes e o retorno
do animal aos nveis desportivos anteriores, so os principais
motivos que tm incentivado os
veterinrios a recorrer ao uso de mais mtodos de diagnstico e de
protocolos teraputicos
menos complexos e mais eficazes.
A presente dissertao de mestrado rene os estudos mais recentes
nas reas de diagnstico e
de tratamento que se tm realizado nos ltimos 10 anos e que
actualmente representam novas
e melhores ferramentas ao dispor dos mdicos veterinrios. Os
mtodos de diagnstico so
mais complexos e permitem uma melhor compreenso de determinadas
leses, bem como o
diagnstico de outras que at ento se desconheciam e que
comprometiam o sucesso
teraputico. As novas modalidades teraputicas complementam os
protocolos anteriores e
permitem uma reduo dos tempos de tratamento assim como, maiores
taxas de sucesso
clnico.
Palavras-chave: Leses, tendinosas, ligamentosas, diagnstico,
teraputica.
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iii
Diagnosis and treatment of the most important tendon and
ligament lesions in horses
Abstract
The lesions that occur in tendons and ligaments on the distal
aspect of the limbs in horses,
correspond to the majority of clinical problems of the
musculoskeletal system on equine
practice. The major concerns are related to the long periods of
recovery and the uncertainty of
a full recovery of these lesions by the end of the treatment. To
warrant higher rates of
successful treatments the animals should be removed from active
sport competition for long
periods of time. By this time treatment protocols for these
lesions can be initiated and a close
monitoring of the lesions can be performed until full recovery
is achieved. Most of the times
these long periods away from active sport competition can extend
to almost a year.
The main reasons that promote the use of more efficient
diagnostic aids by the equine
practitioners and that makes them study less complex treatment
protocols are the reduction of
the recovery periods, the achievement of regenerated tissues
that are more resistant to tension
and the ultimate goal of returning to the previous level of
exercise that horses had right before
the lesion.
This work collects the information of some studies from the last
ten years regarding the
diagnostic and treatment aids that represent newer and better
tools available to practitioners.
The most recent diagnostic procedures are more complex and allow
a better understanding of
certain lesions and the diagnosis of others, that previously
where unnoticed, that could
compromise the therapeutic success. The new therapeutical tools
complement previously
designed protocols, allowing a reduction of the recovery periods
and the increase of clinical
success rates.
Key words: lesions, tendons, ligaments, diagnostic,
treatment
-
iv
NDICE GERAL
AGRADECIMENTOS i
RESUMO. ii
ABSTRACT. iii
NDICE GERAL. iv
NDICE DE FIGURAS. vii
NDICE DE GRFICOS.......... ix
NDICE DE ABREVIATURAS.. x
RELATRIO DE ESTGIO 1
INTRODUO E OBJECTIVOS 3
1. ANATOMIA DAS EXTREMIDADES DISTAIS DOS MEMBROS DOS
EQUINOS 4
1.1. MEMBRO ANTERIOR.. 4
1.1.1. Tendes extensores.. 5
1.1.2. Tendes flexores...... 6
1.1.3. Ligamento suspensor do boleto...... 7
1.1.4. Aparelho suspensor. 7
1.2. MEMBRO POSTERIOR 7
1.2.1. Tendes extensores.. 7
1.2.2. Tendes flexores.. 8
1.2.3. Aparelho suspensor. 9
2. PARTICULARIDADES DA COMPOSIO HISTOLGICA, DA
FISIOLOGIA E DA BIOMECNICA DOS TENDES E
LIGAMENTOS...... 9
2.1. ESTRUTURA ANATMICA E FISIOLOGIA... 9
2.2. IRRIGAO SANGUNEA... 10
2.3. PROPRIEDADES MECNICAS.. 11
2.4. RESPOSTA LESO E CICATRIZAO....... 12
3. MTODOS DE DIAGNSTICO..... 13
3.1. EXAME FSICO: VISUAL, ESTTICO E DINMICO.... 13
3.2. RADIOGRAFIA... 18
3.3. ECOGRAFIA... 19
3.4. CINTIGRAFIA 23
3.5. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 24
-
v
3.6. RESSONNCIA MAGNTICA 25
3.7. TERMOGRAFIA. 26
4. TRATAMENTO. 28
4.1. TRATAMENTO MDICO. 28
4.2. TRATAMENTO CIRRGICO.. 31
4.2.1. Tendon splitting 31
4.2.2. Desmotomia do ligamento acessrio do tendo flexor digital
superficial (LA
do TFDS).. 31
4.2.3. Desmotomia do ligamento acessrio do tendo flexor digital
profundo (LA
do TFDP).. 32
4.2.4. Desmotomia do ligamento anular palmar/plantar (LAP)...
33
4.3. NOVAS MODALIDADES DE TRATAMENTO. 34
4.3.1. Matriz acelular de bexiga de porco... 35
4.3.2. Clulas germinativas mesenquimatosas 36
4.3.3. Factores de crescimento.. 38
4.3.4. Terapia por ondas de choque extra-corporais.. 41
4.4. FISIOTERAPIA... 44
4.5. FERRAO. 46
5. LESES... 48
5.1. LESES TENDINOSAS. 48
5.1.1. Tendinite do Tendo Flexor Digital Superficial .. 48
5.1.2. Tendinite do Tendo Flexor Digital Profundo. 54
5.2. LESES LIGAMENTOSAS... 59
5.2.1. Desmite do ligamento suspensor do boleto.... 59
5.2.1.1. Desmite proximal do Ligamento Suspensor do Boleto..
59
5.2.1.2. Desmite do corpo do Ligamento Suspensor do Boleto..
63
5.2.1.3. Desmite dos ramos do Ligamento Suspensor do Boleto
65
5.3. LESES NAS BAINHAS DE TENDES. 67
5.3.1. Tenossinovites.. 67
5.3.1.1. Tenossinovite idioptica .. 68
5.3.1.2. Tenossinovite traumtica. 69
5.3.1.3. Tenossinovite sptica 71
6. APRESENTAO DE CASOS CLNICOS... 73
6.1. CASO 1.. 73
-
vi
6.2. CASO 2.. 77
6.3. CASO 3.. 80
6.4. CASO 4.. 83
DISCUSSO 85
CONCLUSO. 89
BIBLIOGRAFIA. 93
-
vii
NDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Anatomia do membro anterior equino.. 5
Figura 2 - Anatomia do membro posterior equino............ 8
Figura 3 - Ecgrafo com sonda linear........... 20
Figura 4 - Sistema de diviso do membro anterior do cavalo em 7
zonas, para
identificao do local da leso... 22
Figura 5 - Fotografia de um cavalo sob anestesia geral em
preparao para a realizao
de uma TC. A mesa tem capacidade para suportar o animal 24
Figura 6 - A. Aparelho de ressonncia magntica de menor
intensidade. B. Animal
posicionado no aparelho para avaliao da extremidade distal do
membro anterior
direito. 26
Figura 7 - A. Termografia face palmar dos membros anteriores de
um cavalo. A regio
flexora do membro direito est inflamada. B. Termografia dos
membros posteriores de
um cavalo. O bordo coronrio do membro esquerdo demonstra um
fluxo sanguneo
normal. C. Termografia aos membros posteriores de um cavalo onde
possvel avaliar as
diferenas de temperatura entre a extremidade distal dos membros,
que est elevada, e os
curvilhes, onde est diminuda 27
Figura 8 - A. Centrifugadora com kits usada para obter PRP. B.
Copo onde foi colocada a
amostra de sangue que foi centrifugada para obteno de PRP 39
Figura 9 - Exemplo de um cavalo a receber TOC. 43
Figura 10 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDS. esquerda
em corte transversal,
direita em corte longitudinal (a rea da leso encontra-se
delineada a vermelho)........ 51
Figura 11 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDS (a rea da
leso encontra-se
delineada a vermelho)... 52
Figura 12 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDP. esquerda
em corte transversal,
direita em corte longitudinal (a rea da leso encontra-se
delineada a vermelho)............ 56
Figura 13 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDP (a rea da
leso encontra-se
delineada a vermelho)... 57
Figura 14 - Ecografia de um caso de desmite do corpo do LSB (a
rea da leso encontra-
se delineada a vermelho).. 64
Figura 15 - Ecografia de um caso de desmite do corpo do LSB (a
rea da leso encontra-
se delineada a vermelho)... 65
Figura 16 Ecografia de um caso de desmite de um ramo medial do
LSB (a rea da leso
encontra-se delineada a vermelho).... 66
-
viii
Figura 17 - Ecografia da leso na face palmar do tero mdio do MAE
(entre as zonas 1B
e 2A), realizada a 17 de Outubro de 2008. A. Ecografia da leso
em corte longitudinal. B.
Ecografia da leso em corte
transversal............................ 76
Figura 18 - A e B. Ecografias da leso na face palmar do tero
mdio do MAE (entre as
zonas 1B e 2A) em cortes transversais, realizada a 15 de
Novembro de
2008... 76
Figura 19 - Ecografia da leso na face palmar do tero mdio do MAE
(entre as zonas 1B
e 2A), realizada a 15 de Dezembro de 2008. A. Ecografia da leso
em corte transversal,
comparando com a mesma regio do membro contralateral saudvel. B.
Ecografia da
leso em corte longitudinal, comparando com a mesma regio do
membro contralateral
saudvel. 77
Figura 20 - Ecografia da leso na face palmar no tero mdio do MAE
(2A), realizada a
17 de Outubro de 2008. A. Ecografia da leso em corte
longitudinal. B. Ecografia da
leso em corte transversal 79
Figura 21 - A e B. Ecografias da leso na face palmar no tero
mdio do MAE (2A) em
cortes transversais, realizadas a 15 de Novembro de
2008............... 79
Figura 22 - Ecografia da leso na face palmar do tero mdio do MAE
em corte
transversal (ecografia mais esquerda), comparando com a mesma
regio do membro
contralateral saudvel (ecografia mais direita), realizada a 15
de Dezembro de 2008.. 80
Figura 23 - Ecografia da leso no tero proximal palmar do MAE
(1B), realizada a 17 de
Outubro de 2008. A. Ecografia da leso em corte longitudinal. B.
Ecografia da leso em
corte transversal 82
Figura 24 - Ecografia da leso no tero proximal palmar do MAE
(1B), realizada a 15 de
Novembro de 2008. A. Ecografia da leso em corte transversal. B.
Ecografia da leso em
corte longitudinal.. 82
Figura 25 - Ecografia da leso no tero proximal palmar do MAE
(1B), realizada a 15 de
Dezembro de 2008. A. Ecografia da leso em corte transversal,
comparando com a
mesma regio do membro contralateral saudvel. B. Ecografia da
leso em corte
longitudinal, comparando com a mesma regio do membro
contralateral
saudvel. 83
Figura 26 - Animal com inflamao ao nvel da regio palmar da
canela no MAD.. 84
Figura 27 - O mesmo animal, mas recuperado da inflamao na regio
palmar da canela
no MAD..... 84
-
ix
NDICE DE GRFICOS
Grfico 1 - Casustica geral da clnica de cavalos em regime de
ambulatrio observada
entre Setembro e Dezembro de 2008, nas regies de Coimbra e
Aveiro............................. 2
Grfico 2 - Percentagem das leses tendinosas e ligamentosas nos
casos de
ortopedia... 2
Grfico 3 - Plano de exerccio com aumento gradual de durao e
intensidade do animal
no caso 1... 74
Grfico 4 - Plano de exerccio com aumento gradual de durao e
intensidade da
segunda leso do animal no caso 1. 75
Grfico 5 - Plano de exerccio com aumento gradual de durao e
intensidade do animal
em estudo no caso 2. 78
Grfico 6 - Plano de exerccio com aumento gradual de durao e
intensidade do animal
em estudo no caso 3. 81
-
x
NDICE DE ABREVIATURAS
AINEs - Anti-inflamatrios no esterides
AH - cido hialurnico
bFGF - basic Fibroblast Growth Factor
BAPN - Beta-aminoproprionitrilo
CG - Clulas germinativas
COMP - Cartilage oligomeric matrix protein
DMSO - Dimetilsulfxido
FC - Factores de crescimento
GAG - Glicosaminoglicanos
GAGPS - Glicosaminoglicanos polissulfatados
HGF - Hepatocyte Growth Factor
IFD - Interfalngica distal
IFP - Interfalngica proximal
IGF-I - Insulin-like Growth Factor I
kg - Quilograma
LA - Ligamento acessrio
LADD - Ligamento anular digital distal
LADP - Ligamento anular digital proximal
LAP - Ligamento anular palmar/plantar
LSB - Ligamento suspensor do boleto
MAD - Membro anterior direito
MAE - Membro anterior esquerdo
MC III - Metacarpo III
mg - Miligrama
MHz - Megahertz
ml - Mililitro
MPD - Membro posterior direito
MPE - Membro posterior esquerdo
MT III - Metatarso III
P1 - Primeira falange
P2 - Segunda falange
P3 - Terceira falange
PDGF - Platelet Derived Growth Factor
PRP - Plasma rico em plaquetas
-
xi
RM Ressonncia magntica
SPF - Specific Pathogen Free
TC Tomografia computadorizada
TSA - Teste de sensibilidade a antibiticos
TEDC - Tendo extensor digital comum
TEDL - Tendo extensor digital lateral
TFDP - Tendo flexor digital profundo
TFDS - Tendo flexor digital superficial
TGF- - Transforming Growth Factor
TOC Terapia por ondas de choque
TOCR - Terapia por ondas de choque radiais
VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor
-
1
RELATRIO DE ESTGIO
O presente estgio realizou-se entre os meses de Setembro e
Dezembro do ano de 2008 e
incidiu no acompanhamento da clnica ambulatria em cavalos sob
orientao do Dr. Pedro
Pinto Bravo, nas regies de Coimbra e Aveiro. A clnica ambulatria
em cavalos apresenta
uma casustica particular, com principal incidncia de casos na
rea da reproduo, e dos
aparelhos msculo-esqueltico e articular (claudicaes na sua
maioria) e digestivo (casos de
dor abdominal aguda).
Durante o perodo de estgio foram vistos 177 casos clnicos. 57
destes casos foram seguidos
mais do que uma vez, correspondendo a um total de 173 observaes
dos referidos casos.
Com os restantes 120 casos perfez um total de 293 observaes
clnicas. Durante este perodo,
a maioria dos casos observados correspondia a animais de
desporto, facto que justifica uma
maior percentagem de leses a nvel ortopdico como se pode
confirmar nos 31,64% de casos
de ortopedia no Grfico 1. Destes, apenas 14,29% corresponderam a
casos de leses em
tendes e ligamentos (Grfico 2), enquanto 85,71% estavam
relacionados com outros
problemas do aparelho locomotor, tais como abcessos do casco e
outras claudicaes sem
origem nos tecidos moles, ou seja, com origem ssea ou articular.
Depois do aparelho
msculo-esqueltico a maioria dos casos observados corresponderam
a patologias dos
aparelhos digestivo e reprodutor. Os casos de gastroenterologia
registados compreendiam
maioritariamente as situaes de dor abdominal aguda vulgarmente
designados de clica.
Foi ainda registado um caso de megaesfago numa poldra de 6
meses. A rea da reproduo
representa uma percentagem relativamente baixa (apenas 14,12%),
facto que pode ser
justificado pela altura do ano em que o estgio decorreu, uma vez
que em Portugal a poca
tradicional de reproduo desta espcie polistrica sazonal tem
incio em Fevereiro.
Os 10,17% de casos correspondentes rea de traumatologia, incluem
leses provocadas por
cordas, arames, ferros, estacas de madeira, parafusos no
protegidos, etc, presentes no
ambiente do cavalo. A maioria destes casos ocorreu em animais de
lazer, visto que os animais
de desporto de um modo geral esto mais protegidos deste tipo de
acidentes. A elevada
percentagem de casos observados na rea de estomatologia (9,60%
de acordo com o Grgico
1) reflecte a importncia crescente da dentisteria na sade oral
do cavalo. Estes aspectos so
importantes na promoo de uma mastigao dos alimentos facilitando
a sua digesto mas
tambm conseguindo que no haja interferncia com as embucaduras
durante os treinos ou
provas. Esta interferncia particularmente importante quando se
considera a alterao de
desempenho desportivo em animais de desporto.
-
2
Grfico 1 Casustica geral da clnica de cavalos em regime de
ambulatrio, observada entre
Setembro e Dezembro de 2008, nas regies de Coimbra e Aveiro.
Grfico 2 Percentagem das leses tendinosas e ligamentosas nos
casos de ortopedia.
Os casos de dermatologia observados eram na sua maioria casos de
dermatofilose que quando
afectam as quartelas so denominados de arestins e a incidncia,
que significativa, vai de
encontro com a altura do ano em que decorreu o perodo de estgio.
nestas alturas que o
facto de os animais no serem bem secos depois de tomarem banho e
o clima hmido prprios
do Outono e Inverno permitem a proliferao do Dermatophilus
congolensis, agente
responsvel por estas leses drmicas.
Os restantes casos apresentam uma casustica menor mas que
retracta globalmente a clnica
ambulatria seguida durante o perodo de tempo referido.
-
3
INTRODUO E OBJECTIVOS
O aparelho msculo-esqueltico e articular sede da maioria das
patologias clnicas em
cavalos de desporto. Mesmo situaes consideradas de menor
gravidade podem comprometer
seriamente o desempenho desportivo de um animal de alta
competio. Um dos grupos de
estruturas mais importantes nestas patologias so os tendes e os
ligamentos, os quais, pelas
particularidades da sua composio histolgica, da sua fisiologia e
biomecnica, apresentam
grandes problemas no que respeita sua regenerao e cicatrizao.
Por estes motivos torna-
se imprescindvel um maior cuidado na abordagem a estes animais.
Deve atender-se
brevidade com que o mdico veterinrio deve ser chamado, mas tambm
ao cuidadoso
diagnstico das principais patologias que afectam este grupo de
estruturas. ainda de vital
importncia a instituio dos respectivos protocolos de tratamento,
de forma a no
comprometer a carreira desportiva futura destes animais.
Na presente dissertao ser feita uma descrio das principais leses
que afectam os tendes
e os ligamentos em cavalos. Estas leses sero descritas sob o
ponto de vista do diagnstico
obtido por ecografia, sero discutidas as principais opes
teraputicas apoiadas pelos estudos
mais recentes ao dispor do mdico veterinrio, e ser avaliado o
prognstico esperado em
cada situao. No final do trabalho so tambm descritos alguns
casos acompanhados durante
o tempo de estgio, detalhando os resultados do diagnstico, do
tratamento institudo e do seu
resultado a curto-mdio prazo.
O objectivo geral desta dissertao pretende abordar a integrao
dos meios de diagnstico
actualmente disponveis no diagnstico de leses tendinosas e
ligamentosas em equinos e
referir quais os tratamentos mais adequados a cada caso.
O leque actual e mais alargado de exames complementares
possibilita agora o diagnstico de
leses que anteriormente estavam ecograficamente inacessveis,
quer fosse pela sua
localizao quer fosse pelas suas dimenses muito reduzidas.
Os tratamentos que vm sendo implementados neste tipo de leses so
complexos, exigem
uma grande disponibilidade e comprometimento por parte dos
tratadores ou proprietrios dos
pacientes e requerem perodos de recuperao bastante prolongados.
Desta maneira os
animais so afastados da competio e do seu dia-a-dia normal de
trabalho, por perodos de
tempo mais ou menos indeterminados, mas sempre prolongados. A
estes factores ainda
adicionada a incerteza de uma recuperao completa do animal. Tem
portanto todo o interesse
a procura contnua de protocolos mdicos, cirrgicos e
fisioteraputicos que sejam cada vez
mais prticos e precisos, que consigam reduzir os perodos de
recuperao dos animais e
ainda que permitam maiores taxas de sucesso clnico.
-
4
Em suma pretende-se abordar a investigao realizada nas reas de
diagnstico e tratamento
de leses tendinosas e ligamentosas durante os ltimos 10 anos e o
seu potencial em termos
de informao para a clnica desportiva equina.
1. ANATOMIA DAS EXTREMIDADES DISTAIS DOS MEMBROS DOS EQUINOS
As extremidades distais dos membros dos equinos, distalmente ao
carpo e ao tarso, so
compostas maioritariamente por ossos, tendes e ligamentos. Os
ligamentos mantm a ligao
entre os ossos, ao nvel das articulaes e os tendes transmitem a
aco dos msculos do
membro s estruturas sseas mais distais. O grande comprimento
destes tendes e a sua
composio bem como a dos ligamentos tornam estas estruturas muito
atreitas ao
desenvolvimento de leses.
Seguidamente ser feita uma pequena reviso da anatomia dos
membros dos equinos, em
particular das estruturas acima referidas. Tanto os membros
anteriores como os membros
posteriores apresentam uma anatomia muito semelhante nas regies
referidas. Desta forma a
descrio anatmica ser feita por defeito para o membro anterior.
As diferenas em relao
ao membro posterior sero devidamente assinaladas.
1.1. MEMBRO ANTERIOR
O esqueleto sseo do membro anterior distalmente ao carpo
composto pelo terceiro
metacarpiano (MC III) e metacarpianos acessrios (MC II e IV),
pelas falanges proximal,
mdia e distal (P1, P2, P3), por dois ossos sesamides proximais
ao nvel da articulao
metacarpofalngica (articulao do boleto) e pelo osso sesamide
distal, tambm designado
de navicular.
A regio da canela constituda pelos trs metacarpianos. O boleto
tem correspondncia
anatmica com a articulao metacarpofalngica que formada pela
extremidade distal do
MC III, pela extremidade proximal da P1 e pelos sesamides
proximais localizados
palmarmente. A quartela tem como base ssea a P1 e a P2. J o
casco contm a extremidade
distal da P2, a P3 e o navicular. As trs falanges articulam-se
entre si formando as articulaes
interfalngicas proximal (entre a P1 e a P2) e distal (entre a
P2, a P3 e a face dorsal do
navicular). As articulaes entre os ossos so reforadas por
ligamentos e mobilizadas por
intermdio dos tendes. Os tendes so estruturas relativamente
inelsticas e que transmitem
a aco dos msculos aos ossos localizados distalmente ao carpo.
Estas estruturas apresentam
um percurso sobre as faces dorsal e palmar do membro e quando
passam pelas articulaes,
-
5
so mantidos em posio por intermdio de bandas de tecido
conjuntivo. Estas incluem os
retinculos ao nvel do carpo, o ligamento anular palmar (LAP) ao
nvel do boleto e os
ligamentos anulares digitais proximal e distal (LADP e LADD) ao
nvel da quartela. Tambm
ao nvel das articulaes os tendes esto envolvidos pelas bainhas
sinoviais que evitam
frico destes sobre a articulao. As bainhas sinoviais so
compostas por dois folhetos, o
parietal que sinovial e o visceral que fibroso, por entre os
quais se encontra o lquido
sinovial que possibilita o deslizamento dos tendes sobre as
articulaes (Stashak, 1998).
Figura 1 Anatomia do membro anterior equino.
Fonte: (Stashak, 1998)
Os tendes da extremidade distal dos membros esto agrupados em
tendes extensores, que
passam na face dorsal das estruturas sseas e em tendes flexores,
que passam na face palmar
ou plantar dos membros.
1.1.1. Tendes extensores
O tendo extensor digital comum (TEDC) faz parte do msculo
extensor digital comum que
tem origem na face craniolateral da extremidade distal do mero.
Este tendo passa ao longo
-
6
das faces dorsais do MC III e das trs falanges e vai-se inserir
no processo extensor da P3.
Sensivelmente a meio da difise do MC III o TEDC recebe o tendo
extensor digital lateral
(TEDL), com o qual se liga. O TEDC tem tambm inseres nas
extremidades proximais de
P1 e P2 e envolvido por uma bainha sinovial na sua passagem pela
face dorsal do boleto.
O TEDL faz parte do msculo extensor digital lateral que tambm se
origina proximalmente
na face craniolateral da extremidade distal do mero. Tanto o
msculo como o tendo tm
uma posio lateral no membro, no entanto, como referido
anteriormente, a meio da difise do
MC III, o tendo toma uma posio dorsal e junta-se ao TEDC.
Insere-se distalmente na
extremidade proximal da P1 lateralmente insero mdia do TEDC
(Stashak, 1998).
Estes dois tendes esto envolvidos por bainhas sinoviais quando
passam nas faces dorsais do
carpo e do boleto.
1.1.2. Tendes flexores
O tendo flexor digital superficial (TFDS) faz parte do msculo
flexor digital superficial que
emerge da face caudomedial da extremidade distal do mero.
Durante o seu percurso ao longo
do antebrao, cuja base ssea so o rdio e a ulna, toma uma posio
mais palmar. Este
tendo a estrutura mais superficial ao longo das faces palmares
do MC III e do boleto. Ao
nvel da quartela bifurca-se em dois ramos que percorrem as faces
lateral e medial da P1 e que
se vo inserir nas extremidades distal da P1 e proximal da P2,
palmarmente aos ligamentos
colaterais da articulao interfalngica proximal (IFP). O
ligamento acessrio do TFDS (LA
do TFDS) tem origem na face caudal do rdio e une-se ao tendo ao
nvel da regio inferior
do antebrao.
O tendo flexor digital profundo (TFDP) faz parte do msculo
flexor digital profundo que, tal
como o TFDS, emerge da face caudomedial da extremidade distal do
mero e segue numa
posio dorsal ao TFDS ao longo das faces palmares do MC III e do
boleto. Proximalmente
ao canal do boleto, o TFDP passa por uma abertura circular no
TFDS denominada de Manica
flexoria e ao nvel da quartela passa pela bifurcao do TFDS
seguindo para a sua insero
distal na face flexora da P3. O ligamento acessrio do TFDP (LA
do TFDP) tem origem numa
cpsula fibrosa na face palmar da articulao do carpo e insere-se
no TFDP sensivelmente a
meio da canela (Stashak, 1998).
Estes dois tendes so envolvidos pela bainha sinovial do carpo na
face palmar do carpo e
pela bainha digital na face palmar da articulao do boleto e
quartela.
-
7
1.1.3. Ligamento suspensor do boleto
Na face palmar do MC III encontra-se tambm o ligamento suspensor
do boleto (LSB).
Localizado mais dorsalmente aos tendes flexores um ligamento
largo, achatado e
constitudo por fibras musculares organizadas em duas bandas
longitudinais nas partes
proximal e no corpo do ligamento. Tem origem nas faces palmares
da fileira distal dos ossos
do carpo e da extremidade proximal do MC III. Ao nvel distal do
MC III bifurca-se dando
origem a dois ramos extensores que passam pela superfcie abaxial
de cada sesamide
proximal e da P1 para se irem combinar com o TEDC na face dorsal
da extremidade proximal
da P1 (Stashak, 1998).
1.1.4. Aparelho suspensor
O aparelho suspensor, caracterstico desta espcie, confere a
estes animais a capacidade de
permanecerem sobre os quatro membros durante longos perodos de
tempo mesmo quando
dormem. A sua anatomia est de tal modo estruturada que msculos e
ligamentos mantm a
posio sem grandes gastos energticos, e portanto, sem que os
msculos entrem em fadiga.
Quando os animais esto em descanso, normalmente apresentam um
dos membros posteriores
relaxado, denominando-se esta postura por estao. O aparelho
suspensor dos membros
anteriores constitudo pelo TFDS e o seu LA, o TFDP e o seu LA e
o LSB (Stashak, 1998).
1.2. MEMBRO POSTERIOR
O membro posterior, distalmente ao tarso tem uma constituio
idntica ao membro anterior.
No entanto, a regio do metatarso tem uma designao diferente, bem
como os ossos que a
compem: os trs metatarsianos (MT II, III e IV). Os tendes
extensores e os flexores tambm
so diferentes como a seguir se explicar.
1.2.1. Tendes extensores
O tendo extensor digital longo provm do msculo extensor digital
longo cuja insero
proximal se faz na extremidade distal do fmur. O tendo insere-se
distalmente no processo
extensor da P3, no entanto apresenta ligaes s extremidades
proximais das P1 e P2. A nvel
do tero proximal do MT III, este tendo recebe o tendo extensor
digital lateral, ao qual se
liga.
O tendo extensor digital lateral faz parte do msculo extensor
digital lateral que tem
inseres proximais na fbula, no ligamento intersseo, na face
lateral da tbia e no ligamento
colateral lateral da articulao femorotibial. Tem um percurso ao
longo da face lateral do
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8
membro at que, no tero proximal do MT III, se dirige para a face
dorsal onde se combina
com o tendo extensor digital longo (Stashak, 1998).
1.2.2. Tendes flexores
O TFDS faz parte do msculo flexor digital superficial, que por
sua vez se origina na fossa
supracondilar do fmur e se localiza sob o msculo gastrocnmio. O
TFDS contorna o tendo
do gastrocnmio pela sua face medial, ficando numa posio mais
plantar, at atingir a
tuberosidade do calcneo onde o tendo do gastrocnmio se insere. O
TFDS segue pela face
plantar da extremidade distal do membro at se bifurcar ao nvel
da quartela, passando pelas
faces abaxiais da P1, e inserindo-se plantarmente aos ligamentos
colaterais da articulao IFP.
O TFDP provm do msculo flexor digital profundo que composto
pelos msculos flexor
digital lateral, flexor digital medial e tibial caudal e que tm
um percurso idntico at que se
transformam num tendo nico. Este tendo passa pela face plantar
do membro posterior. Ao
longo do metatarso o TFDP apresenta uma posio dorsomedial em
relao ao TFDS
enquanto que ao nvel do boleto passa pela Manica flexoria do
TFDS e, ao nvel da quartela,
passa pela bifurcao do TFDS para se ir inserir na face flexora
da P3, tal como acontece no
membro anterior (Stashak, 1998).
Figura 2 Anatomia do membro posterior equino.
Fonte: (Stashak, 1998)
-
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1.2.3. Aparelho suspensor
A constituio deste aparelho nos membros posteriores diferente.
Para alm de no haver
LA do TFDS, composto por muitas outras estruturas deste membro,
sejam elas o TFDP, o
TFDS, o tensor da fscia lata, o msculo gastrocnmio, o msculo
fibular terceiro, o LA do
TFDP e o msculo FDS (Stashak, 1998).
2. PARTICULARIDADES DA COMPOSIO HISTOLGICA, DA FISIOLOGIA E
DA BIOMECNICA DOS TENDES E LIGAMENTOS
2.1. ESTRUTURA ANATMICA E FISIOLOGIA
Tendes e ligamentos so bandas de tecido conjuntivo denso que
fazem parte da matriz
extracelular, e enquanto os primeiros tm como funo a transmisso
das foras entre
msculos e ossos, os segundos, ligam os ossos entre si (Stashak,
1998; Colahan, Mayhew,
Merrit & Moore, 1999). O tecido conjuntivo dos tendes
apresenta um arranjo especfico
(Crowson et al, 2004), que no s lhe confere fora e resistncia
carga, como tambm
elasticidade, sendo estas as suas propriedades mecnicas
fundamentais. A unidade estrutural
da fibra de colagnio composta maioritariamente por fibrilhas de
colagnio tipo I, agrupadas
paralelamente entre si, formando a fibra primria. Estas esto
rodeadas de filas de fibroblastos
(tencitos), que se ligam por processos de anastomose. As fibras
primrias agrupam-se em
fibras secundrias, que por sua vez se agrupam em fibras
tercirias de maiores dimenses. O
tendo composto por feixes destas fibras tercirias.
As fibrilhas de colagnio apresentam uma disposio helicoidal ao
longo do eixo longitudinal
do tendo e as fibras em repouso apresentam um padro ondulado
(Colahan et al, 1999)
denominado de crimp. So estas duas caractersticas que conferem
elasticidade ao tecido
(Colahan et al, 1999).
Nos locais de compresso, onde o tendo passa por proeminncias
sseas, apresenta tambm
fibrilhas de colagnio tipo II.
Todo este colagnio compe 80% da matria seca da matriz
extracelular, sendo que os
restantes 20% so compostos por protenas no colagnicas que
desempenham papel
importante na organizao das fibrilhas de colagnio, na remodelao
da matriz e ainda como
marcadores moleculares em leses tendinosas (Colahan et al,
1999). Esta componente da
matriz extracelular no homognea ao longo do tendo, o que pode
reflectir o diferente
ambiente biomecnico verificado em cada regio. Tm sido realizados
estudos sobre uma
dessas protenas, a protena de matriz da cartilagem oligomrica
(COMP do Ingls Cartilage
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oligomeric matrix protein) que se supe ser sintetizada em
resposta carga (Stashak, 1998;
Smith et al, 2000; Smith, 2005). Desta forma apresenta-se em
grandes quantidades no TFDS
ao nvel da regio do MC III durante a fase de crescimento,
decrescendo depois apenas nesta
mesma localizao. Esta componente proteica tambm constituda por
proteoglicanos, como
sejam os agrecanos, a decorina, os biglicanos e a fibromodulina.
Estudos nestes compostos
revelam que, por exemplo, os agrecanos predominam nas regies
compressivas dos tendes
sendo caractersticos da matriz resistente presso da cartilagem
(Stashak, 1998).
A superfcie do tendo revestida por uma camada fina de tecido
conjuntivo laxo, o
epitendo. A partir desta estrutura estendem-se para dentro do
tendo por entre os feixes de
colagnio trabculas com a mesma composio denominadas de
endotendo. O epitendo
revestido por uma camada de tecido conjuntivo laxo vascular
denominada de paratendo, ou,
pela bainha do tendo. A bainha do tendo localiza-se nas zonas
onde o tendo muda de
direco ou onde h maior frico e composta pelas membranas parietal
e visceral, sendo a
primeira sinovial e a segunda fibrosa. O mesotendo uma estrutura
que geralmente continua
ao longo da bainha. Os ligamentos anulares so bandas fibrosas
que fixam o tendo ao nvel
das articulaes, regies de onde eles se poderiam facilmente
deslocar (Stashak, 1998).
De um modo geral, pensa-se que em termos histolgicos os tendes,
ligamentos e fscias
sejam estruturas muito semelhantes. No entanto, estudos feitos
em coelhos em 1984 indicam
que os ligamentos so estruturas metabolicamente mais activas que
os tendes uma vez que
apresentam maior contedo celular, ligaes cruzadas mais
reduzidas, e portanto mais
apertadas e fortes, e uma maior quantidade de colagnio tipo III
tornando-o mais resistente. O
tempo de remodelao do colagnio nos tendes prolongado, limitando
assim a reparao
das microleses que vo sofrendo. Por outro lado o tendo dos
poldros apresenta uma
actividade metablica bastante elevada, sendo capaz de sintetizar
matriz extracelular em
grandes quantidades. Isto foi verificado num estudo que avaliou
o rpido crescimento da
espessura do TFDS em poldros, principalmente entre o 5 e o 8 ms
de vida (Koening, Cruz,
Genovese, Fretz & Trostle, 2002).
2.2. IRRIGAO SANGUNEA
A circulao sangunea do tendo tem duas componentes, uma
intratendinosa e outra
extratendinosa, e estabelece-se a partir do msculo e do osso
para as extremidades proximal e
distal do tendo, do mesotendo ao nvel da bainha sinovial e do
paratendo sendo esta a fonte
mais importante porque vasculariza o tendo nos locais onde no h
bainha ao nvel da difise
do MC III. As regies de vascularidade diminuda apresentam grande
probabilidade de
sofrerem alteraes degenerativas (Crowson et al, 2004). A nutrio
dos tencitos dentro do
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11
tendo estabelece-se por perfuso sangunea e difuso dos nutrientes
a partir da sinvia,
embora esta seja de menor contributo, tendo em conta o tamanho
do tendo (Colahan et al,
1999).
2.3. PROPRIEDADES MECNICAS
Como foi j referido anteriormente, a funo dos tendes transmitir
fora entre msculos e
ossos, mas tambm amplificar a dinmica durante a contraco
muscular rpida, armazenar
energia elstica e atenuar a fora durante movimentos rpidos e
inesperados. Apesar de pouco
extensveis, possuem propriedades elsticas e viscoelsticas.
Perante a actuao de uma fora
tnsil o tendo inicialmente apresenta complacncia perdendo-a
medida que o esforo
continuado e excede 5% da extenso. Nesta fase elstica, as fibras
perdem o padro ondulado,
retomando-o assim que removida a fora. No entanto, as
caractersticas mecnicas do tendo
alteram-se de modo aparentemente irreversvel depois da extenso
superior aos 5% (Stashak,
1998; Rose & Hodgson, 2000).
A ondulao das fibras e a sua respectiva densidade celular, vo
diminuindo com a idade do
animal, no entanto, os segmentos do tendo ao nvel dos teros
proximal e mdio do MC III
apresentam por si ss, uma ondulao diminuda e espaos
interfasciculares menores,
especialmente em cavalos mais velhos. Alguns estudos comprovam
que isto se deve ao
comportamento mecnico das fibras naquelas regies do MC III e com
a fraqueza dentro do
TFDS (Stashak, 1998).
Ainda no se conhece bem como se processa a adaptao funcional dos
tendes e ligamentos
quando aumenta a solicitao mecnica, no entanto, no parece ser
idntica ao mecanismo dos
restantes tecidos esquelticos que, no caso dos msculos respondem
com um aumento da
massa muscular. Um estudo que procurou avaliar como se processa
a resposta dos tendes
flexores e do LSB ao exerccio, permitiu verificar que o TFDP e o
LSB no sofreram
quaisquer alteraes durante o galope, enquanto que o TFDS
apresentou microtraumatismos
na regio central caracterizados pela diminuio do padro ondulado.
Estas alteraes
parecem indicar que houve uma maior carga sobre este tendo e que
a acumulao destes
microtraumatismos enfraquece o tendo podendo resultar
posteriormente uma ruptura parcial
ou completa (Stashak, 1998; Colahan et al, 1999). As anlises
bioqumicas realizadas matriz
extracelular nas reas degenerativas referidas, permitiu
identificar um aumento do contedo
de glicosaminoglicanos (GAG), de colagnio do tipo III (tpico do
tecido de cicatrizao) e
uma diminuio do nmero de ligaes de colagnio. Estas alteraes so
sugestivas de
alterao no metabolismo celular e na renovao da matriz
extracelular na regio central do
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12
TFDS, e que podem traduzir uma resposta de cicatrizao inicial
por parte das clulas destes
tecidos (Stashak, 1998).
2.4. RESPOSTA LESO E CICATRIZAO
Seja qual for a leso que afecte tendes ou ligamentos, sabe-se
que de um modo geral a
cicatrizao neste tipo de estruturas muito demorada. Isto deve-se
ao facto do fluxo de
sangue ser menor nestas estruturas com consequente alterao do
metabolismo (Stashak,
1998; Colahan et al, 1999; Rose & Hodgson, 2000). Apesar da
cicatrizao de leses
tendinosas e ligamentosas se realizar por mecanismos
semelhantes, pensa-se que esta
compreenda uma componente extrnseca de capital importncia
composta pelos capilares do
paratendo, e uma componente intrnseca composta pelas clulas do
endotendo que passam a
poder funcionar como fibroblastos activos. Desta maneira e tendo
em conta estes aspectos, a
maximizao da cicatrizao intrnseca, que pode ser potenciada por
intermdio do exerccio
controlado mas precoce no processo de cicatrizao, e a minimizao
da cicatrizao
extrnseca, poder limitar a formao de aderncias peritendneas que
so de todo indesejveis
(Stashak, 1998).
parte destas consideraes, a cicatrizao de qualquer leso numa
destas estruturas
processa-se como nos outros tecidos em geral. Inicia-se por um
processo inflamatrio, que na
fase inicial bastante pronunciado, com invaso dos tecidos
lesionados por neutrfilos,
moncitos e macrfagos. H um aumento da circulao sangunea e formao
de edema. As
enzimas de degradao que so libertadas nesta fase para remoo do
tecido lesado chegam a
destruir tambm tecido tendinoso funcional saudvel, facto no de
todo desejvel. Esta fase
prolonga-se por uma a duas semanas e est associada a dor,
tumefaco, rubor e claudicao.
Segue-se a fase de reparao alguns dias aps o estabelecimento da
leso sobrepondo-se
inflamao. Esta fase caracterizada pelo estabelecimento da
angiognese e pela acumulao
de fibroblastos no local aps 4 dias da leso, com um pico de
acumulo destas clulas s 3
semanas. S ento sintetizado colagnio tipo III que inicialmente
fraco, menos funcional e
com menor elasticidade que o colagnio tipo I. A extenso da
fibroplasia depende da
gravidade da leso inicial e de qualquer agresso precoce que o
tendo possa sofrer, como por
exemplo, quando um animal lesionado colocado novamente em
exerccio sem ter terminado
o perodo de tratamento. As bainhas do tendo no apresentam o
mesmo contributo
extracelular do paratendo, e portanto, a cicatrizao nestes
locais bastante lenta. Se a
superfcie do tendo estiver lesionada este adere bainha durante a
cicatrizao com
consequentes desvantagens funcionais no futuro. Se a fibroplasia
envolver a periferia do
tendo, esta pode resultar num espessamento do paratendo e na
formao de aderncias, que
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13
por sua vez inibem ainda mais o movimento e a funo do tendo,
tornando-o susceptvel a
uma ruptura quando aumenta o exerccio.
Por ltimo, a fase de remodelao estabelece-se alguns meses aps a
leso verificando-se a
transformao do colagnio tipo III em colagnio tipo I. No entanto,
esta transformao
ocorre segundo uma disposio diferente daquela do padro funcional
normal (fibrilhas
longitudinais paralelas entre si). A transformao do colagnio
tipo III em colagnio tipo I,
est dependente do grau de ruptura inicial, sendo que o tendo
resultante, apesar de mais
forte, tem uma menor funcionalidade e menos fora tnsil (Colahan
et al, 1999).
3. MTODOS DE DIAGNSTICO
3.1. EXAME FSICO: VISUAL, ESTTICO E DINMICO
O primeiro passo na abordagem a um animal com histria de
claudicao o exame fsico.
Este deve ser o mais meticuloso possvel para assim se conseguir
recolher os elementos
necessrios identificao da leso e sua localizao. O exame dinmico
ajuda a identificar e
a limitar a regio afectada. Por norma o exame fsico deve ser
seguido pela realizao de
exames complementares de diagnstico para confirmao do diagnstico
obtido no exame
fsico. Estes meios de diagnstico permitem avaliar a extenso das
leses e a sua gravidade e
ainda, monitorizar a recuperao das mesmas, auxiliando o mdico
veterinrio na avaliao
do tratamento aplicado e no estabelecimento de um prognstico.
Permitem ainda interpor
qualquer correco ao tratamento que se torne necessria de acordo
com a evoluo das leses
que se forem verificando ao longo do tempo.
O exame fsico deve comear pela avaliao visual do animal em
descanso, inicialmente a
alguma distncia e depois mais de perto, incluindo todos os lados
do cavalo. A postura normal
do animal traduz-se por uma igual distribuio de peso pelos
quatro membros e portanto, com
este exame procuram-se perceber quaisquer alteraes no seu
comportamento ou postura que
no s sejam indicativos de claudicao, mas que possam tambm ajudar
a perceber em que
regio de que membro pode estar o problema (Stashak, 1998; Rose
& Hodgson, 2000). Nesta
fase deve procurar-se caracterizar o corpo do animal, a sua
conformao, a sua condio
corporal, as alteraes de postura e as transies de peso entre
membros. Num exemplo de
claudicao em que ambos os membros anteriores estejam afectados,
o animal alterna
frequentemente o peso entre estes membros ou transfere o apoio
do peso para os membros
posteriores de maneira a aliviar a dor (Stashak, 1998). Outra
situao indicativa de
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14
claudicao surge quando o animal descansa constantemente um dos
membros furtando-se ao
apoio (Stashak, 1998).
Na avaliao visual feita com maior proximidade deve avaliar-se
cada membro
individualmente, fazendo sempre a comparao com o membro oposto,
de maneira a se
poderem detectar quaisquer assimetrias. Na avaliao dos cascos
procuram-se sinais de uso
exagerado, de presena de rachas, de desequilbrios, de alteraes
de tamanho e contraco
dos tales; nas articulaes, nos tendes e suas bainhas procuram-se
tumefaces; nos
msculos dos membros, das costas e da garupa procuram-se alteraes
compatveis com
tumefaces ou atrofias (Stashak, 1998).
A seguir ao exame visual segue-se o exame esttico, durante o
qual as estruturas dos membros
devem ser palpadas de forma a detectar qualquer zona com aumento
de temperatura, de
sensibilidade e a eventual presena de aderncias aos tecidos
adjacentes (Stashak, 1998; Rose
& Hodgson, 2000). O exame esttico baseia-se numa explorao e
palpao meticulosas de
todas as estruturas das regies do membro que apresenta
claudicao, de maneira a localizar a
regio afectada ou mesmo identificar alguma estrutura mais
dolorosa nessa regio (Stashak,
1998; Rose & Hodgson, 2000). No caso das estruturas que esto
inacessveis para palpao,
como o caso das estruturas dentro do casco, a sua avaliao pode
ser realizada de modo
indirecto, ou seja, exercendo presso com recurso pina e cascos
num nvel mais exterior
mas que provoque igualmente um aumento de presso nessas
estruturas e consequente
manifestao de dor se houver leso (Stashak, 1998; Rose &
Hodgson, 2000). A manifestao
de dor por parte do animal verifica-se pela tentativa de se
furtar palpao. O casco oposto
deve ser igualmente avaliado para efeitos de comparao (Stashak,
1998; Rose & Hodgson,
2000). A banda coronria deve posteriormente ser palpada para
pesquisa de aumentos de
temperatura, tumefaces ou sensibilidade (Stashak, 1998; Rose
& Hodgson, 2000).
A partir da quartela e no sentido proximal dos membros, os
tendes e os ligamentos podem
ser avaliados por palpao. Os tendes flexores e os ligamentos
sesamoideos distais so
avaliados na face palmar/plantar, enquanto que os ligamentos
colaterais da articulao IFP so
avaliados fixando a extremidade proximal da articulao com uma mo
e empurrando a
extremidade distal para um dos lados com a outra (Stashak, 1998;
Rose & Hodgson, 2000). A
avaliao da articulao IFP feita promovendo a rotao das falanges
entre si, segurando o
membro pelo casco (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000).
Na avaliao da articulao do boleto, os ramos extensores do LSB so
avaliados aplicando
presso acima da sua insero nos ossos sesamides proximais
(Stashak, 1998; Rose &
Hodgson, 2000). A presena de sinais de dor pode ser indicativa
de desmite, sesamoidite ou
at de fracturas dos sesamides. Tambm devem ser avaliados os
tendes flexores, a bainha
-
15
sinovial e o ligamento anular palmar/plantar (LAP) recorrendo
presso digital e palpao
das estruturas para pesquisar calor, tumefaces ou dor, que
possam indicar a presena de
tendinites, sinovites, tenossinovites ou desmites (Stashak,
1998; Rose & Hodgson, 2000).
Para avaliar a articulao do boleto e os respectivos ligamentos
colaterais, pode proceder-se
de modo idntico avaliao da articulao IFP, pesquisando sinais de
dor e avaliando o grau
de mobilidade por flexo da articulao (Stashak, 1998; Rose &
Hodgson, 2000). Est
tambm indicado o teste de flexo desta articulao, flectindo-a ao
mximo durante um
minuto com o carpo em extenso, ao fim do qual o animal sai a
trote e o grau de claudicao
avaliado, tendo agravado ou no. No entanto, este teste no
especfico para a articulao do
boleto, pois inclui tambm a flexo das articulaes interfalngicas
(Stashak, 1998; Rose &
Hodgson, 2000).
A regio do metacarpo/metatarso (MC/MT) deve ser avaliada com o
membro tanto em apoio
no solo como elevado. Os tendes extensores devem ser palpados
para pesquisa de aderncias
indicativas de traumatismos e/ou laceraes. Os tendes flexores
esto envolvidos por bainhas
sinoviais nos seus teros proximal e distal enquanto o tero mdio
se apresenta revestido pelo
paratendo. No entanto, cada uma destas regies deve ser avaliada
minuciosamente para
pesquisar eventuais tumefaces, calor ou dor (Stashak, 1998; Rose
& Hodgson, 2000). A
presena de tenso pode estar relacionada com deformaes flexurais.
Durante a palpao
deve-se tentar fazer deslizar o TFDS sobre o TFDP com ajuda do
polegar e do indicador, o
que num estado normal ocorre facilmente. No entanto, em casos de
leso, pode no ser
possvel separ-los devido presena de aderncias ou ao espessamento
destas estruturas,
como ocorre nos casos de tendinite ou de tenossinovite (Stashak,
1998; Rose & Hodgson,
2000). O LSB deve ser palpado para pesquisa de dor ou tumefaco.
No entanto, a origem do
ligamento deve ser avaliada por presso digital constante na face
palmar da extremidade
proximal do metacarpo (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000).
As manifestaes de dor
neste caso caracterizam-se por tentativas constantes de retirar
o membro e se furtar presso.
A palpao dolorosa do LA do TFDP associada a sinais de inflamao,
tambm indicativa
de desmite deste ligamento (Stashak, 1998; Rose & Hodgson,
2000).
Na avaliao do carpo procuram-se sinais de distenso da bainha dos
tendes extensores que
pode resultar de sinovite, tenossinovite e/ou ruptura na face
dorsal, enquanto que na face
palmar, ao nvel do canal do carpo, a presena de tumefaco pode
resultar de fractura do
osso acessrio do carpo, tenossinovite ou formao de osteocondroma
(Stashak, 1998).
O tarso avaliado para pesquisa de distenso sinovial, inflamao do
ligamento plantar longo
ou do TFDS, luxao do TFDS, bursite traumtica ou efuso
subtendinosa. A bainha do
TFDP pode estar inchada, o que indica sinovite ou tenossinovite.
Depois da palpao desta
-
16
articulao, deve ser feito um teste de flexo durante um minuto e
meio, segurando apenas na
extremidade distal do MT e no flectindo as articulaes distais a
esta regio (Stashak, 1998).
Depois do exame esttico realizado o exame dinmico e nesta fase o
principal objectivo
identificar qual o grau de claudicao ou incoordenao do movimento
que o animal
apresenta. O animal deve ser avaliado distncia, tanto a passo
como a trote, em linha recta e
em crculo, em piso mole e em piso duro (Stashak, 1998; Rose
& Hodgson, 2000). Durante o
movimento do cavalo os sinais que se procuram so: o balanceio da
cabea, a assimetria no
movimento, as alteraes na altura do arco e fases do passo, as
alteraes no ngulo de
flexo/extenso das articulaes, a colocao dos cascos e o uso e
simetria dos msculos
(Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). A primeira avaliao
deve ser geral e s depois de
identificado o membro afectado que se observa mais
detalhadamente, fazendo sempre a
comparao com o membro oposto (Stashak, 1998).
Nos casos de claudicao, o animal procura retirar o mximo de peso
sobre o membro que
claudica, cada vez que tem de o apoiar. Quando a claudicao num
membro anterior, ele
eleva a cabea durante o apoio desse membro e baixa-a quando
apoia o membro anterior do
qual no claudica (Stashak, 1998). Na antecipao do contacto desse
membro com o solo, o
animal tambm contrai os msculos caudais do pescoo e do ombro.
Quando a claudicao
num membro posterior, o animal contrai menos os msculos glteos e
eleva a anca
correspondente quando apoia o membro que claudica no solo e
baixa-a quando apoia o
membro que no apresenta claudicao (Stashak, 1998). Assim sendo,
preciso ateno
durante o trote para que no se confunda uma claudicao num membro
posterior com o
respectivo membro anterior. Nestes casos, o animal vai baixar a
cabea quando o membro
anterior oposto, correspondente diagonal do trote, apoiar no
solo. Desta forma alivia assim o
peso no membro posterior que est a claudicar parecendo que est a
retirar o peso do membro
anterior correspondente (Stashak, 1998). No entanto, se o animal
for observado por trs
durante a marcha, possvel observar a assimetria tpica da garupa,
e portanto, indicativa de
claudicao de membro posterior. Nos casos de intensidade mdia ou
cujas leses sejam
bilaterais, pode no haver movimento da cabea (Stashak, 1998).
Nestes casos, devem-se ter
em conta outros parmetros para avaliar alteraes na locomoo, tais
como o arco e as fases
do passo.
Depois de se identificar a regio que se supe ser a responsvel
pela claudicao, deve-se
tentar confirmar atravs da realizao de bloqueios anestsicos
loco-regionais. Este
procedimento permite eliminar a dor da regio afectada, levando a
que o animal deixe de
claudicar (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). As
anestesias locais que aqui se utilizam
so infiltraes perineurais, realizadas por regies, comeando pela
regio mais distal do
-
17
membro em questo e progredindo at mais proximal at se eliminar a
claudicao (Stashak,
1998; Rose & Hodgson, 2000). Nos casos em que se suspeita de
algum problema articular
devem ser feitas anestesias intra-articulares que so mais
especficas. Nos casos de suspeita de
fracturas no se deve considerar a anestesia local como hiptese,
uma vez que pode levar ao
agravamento da leso. O local de infiltrao deve ser preparado,
com corte de plo sempre
que possvel, desinfeco da pele e uso de uma nova embalagem de
anestsico. Os anestsicos
mais utilizados so a lidocana a 2% e a mepivacana a 2%, sendo
que esta a menos irritante
para os tecidos e a que apresenta um efeito mais prolongado
(Stashak, 1998; Rose &
Hodgson, 2000).
A anestesia perineural digital palmar insensibiliza entre um
tero e metade da regio
palmar/plantar do dgito. realizada com o membro levantado e o
dgito em extenso de
maneira a que o ligamento do esporo fique tenso. Os nervos
palmares/plantares digitais
medial e lateral tm localizao mais profunda relativamente a este
ligamento. A infiltrao
deve ser realizada ao nvel do bordo proximal das cartilagens
complementares, administrando
1,5 a 2 ml de anestsico local subcutaneamente (Stashak, 1998;
Rose & Hodgson, 2000).
A anestesia perineural abaxial insensibiliza todas as estruturas
abaixo do boleto, podendo
incluir a regio distal dos ossos sesamides proximais, mas sem
atingir a face dorsal do
boleto. realizada com o membro levantado, estando os nervos
palmares/plantares
localizados palmarmente/plantarmente aos vasos sanguneos sendo
palpveis na face abaxial
dos sesamides proximais. Administram-se cerca de 3 a 4 ml de
anestsico local (Stashak,
1998; Rose & Hodgson, 2000).
A anestesia perineural 4 pontos baixa (nervos palmares/plantares
e metacarpianos
palmares/metatarsianos plantares), insensibiliza todas as
estruturas distais articulao do
boleto incluindo a sua face dorsal. Os nervos palmares medial e
lateral so infiltrados com 2
ml de anestsico local entre o TFDP e o LSB, ao nvel da
extremidade distal dos
metacarpianos/metatarsianos acessrios, enquanto os nervos
metacarpianos
palmares/metatarsianos plantares medial e lateral so infiltrados
com 1 a 2 ml de anestsico
junto s extremidades distais dos metacarpianos/metatarsianos
acessrios (Stashak, 1998;
Rose & Hodgson, 2000).
A anestesia perineural 4 pontos alta (nervos palmares/plantares
e metacarpianos
palmares/metatarsianos plantares), insensibiliza as estruturas
distais ao metacarpo/metatarso,
e ao nvel desta regio, o LSB, os tendes flexores e os
metacarpianos/metatarsianos
acessrios. No entanto, se esta infiltrao for mal efectuada e
alcanar as bolsas distais
palmares da articulao carpometacrpica, pode insensibilizar tambm
esta articulao, bem
como a intercrpica. Este bloqueio no no entanto suficiente para
eliminar uma claudicao
-
18
com sede na insero proximal do LSB. Para proceder a este
bloqueio deve fazer-se uma
infiltrao local directamente sobre a origem do LSB na face
palmar/plantar do MC III/MT
III. A administrao de 2 ml de anestsico local feita na face
dorsal do TFDP, tanto medial
como lateralmente, ao nvel da extremidade proximal do MC III/MT
III, passando o
retinculo flexor. De maneira a se evitar alcanarem as bolsas,
pode-se tambm insensibilizar
o ramo lateral do nervo metacarpiano palmar/metatarsiano
plantar, administrando 5 ml de
anestsico entre o bordo distal do osso acessrio do carpo e a
poro mais proximal do
MC/MT IV, e insensibilizar o ramo medial ao nvel da extremidade
proximal do MC/MT II,
igualmente com 5 ml de anestsico (Stashak, 1998; Rose &
Hodgson, 2000).
Apenas so referidas estas anestesias perineurais uma vez que a
maioria das leses tendinosas
e ligamentosas se localizam distalmente ao carpo e ao tarso, no
entanto, sempre que for
considerado necessrio, esto indicadas outras anestesias mais
proximais.
Aps a identificao da regio do membro que se encontra lesionada,
devem ser realizados
exames imagiolgicos que permitam registar e identificar a leso.
Este registo imagiolgico
orienta a instituio do tratamento mais adequado leso
identificada e permite monitorizar a
recuperao e a evoluo da leso ao longo do tempo, e
consequentemente a eficcia do
tratamento (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000).
O registo imagiolgico das leses tendinosas e ligamentosas de
vital importncia para a
monitorizao da recuperao destas leses. So geralmente leses com
perodos de
recuperao prolongados e que requerem a instituio de um protocolo
teraputico com um
certo grau de complexidade (Stashak, 1998; Rose & Hodgson,
2000). A monitorizao
permite avaliar os progressos ou retrocessos na recuperao das
leses e portanto, proceder s
alteraes no tratamento que se considerem mais adequadas nesse
momento.
Seguidamente so abordados os mtodos de diagnstico imagiolgico
que normalmente so
empregues no diagnstico das leses tendinosas e ligamentosas.
3.2. RADIOGRAFIA
A radiografia o meio de diagnstico mais usado na avaliao de
claudicaes nos cavalos,
particularmente quando estas esto relacionadas com problemas
sseos ou articulares. No
entanto, quando as leses tm sede nos tecidos moles, a sua
utilidade mais limitada
(Stashak, 1998; Colahan et al, 1999; Rose & Hodgson, 2000).
No que respeita a leses de
tendes e ligamentos, a radiografia apenas permite identificar os
sinais caractersticos de
leses crnicas, de que so exemplos as entesiofitoses nas origens
dos ligamentos ou a
calcificao distrfica que pode surgir pela administrao
intralesional de grandes
quantidades de corticosterides (Stashak, 1998). Este meio de
diagnstico imagiolgico tem
-
19
particular importncia no diagnstico de leses na origem do LSB,
porque no s identifica os
sinais caractersticos das leses crnicas no prprio ligamento como
tambm na face
palmar/plantar do MC III/MT III (Stashak, 1998). Na face
palmar/plantar do MC III/MT III
possvel identificar alguma radiolucncia caracterstica da
reabsoro ssea prpria da
desmopatia de insero (Stashak, 1998). Permite ainda na leso de
desmite diferenciar os
casos que tenham origem em fracturas por avulso ou em fracturas
por stress, que so
relativamente comuns nesta regio (Stashak, 1998). Estes achados
so tambm visveis
atravs da ecografia, no entanto, a radiografia mais especfica
pelo envolvimento sseo
associado (Stashak, 1998).
3.3. ECOGRAFIA
A ecografia um mtodo de diagnstico muito til na avaliao de leses
tendinosas e
ligamentosas. Uma vez que a radiografia no um mtodo sensvel, e
antes da expanso da
ecografia, o diagnstico destas leses estava limitado observao
clnica, palpao e
experincia do clnico. A ecografia veio possibilitar a localizao
exacta das leses sobretudo
nos tecidos moles, a classificao das mesmas, a realizao de
alguns procedimentos para o
seu tratamento como seja a administrao intralesional ecoguiada
de medicamentos, e ainda a
realizao ecoguiada de alguns procedimentos cirrgicos que sero
descritos mais adiante.
Outra grande vantagem a possibilidade de monitorizar a
cicatrizao das leses ao longo de
todo o tratamento. O fcil acesso leso e a prpria realizao deste
meio de diagnstico
possibilita qualquer correco no tratamento quando assim for
necessrio, quando se
verificam retrocessos no estado de recuperao da leso, e
possibilita ainda programar o
tratamento para as fases subsequentes de acordo com a evoluo da
leso.
Na realizao deste exame diagnstico o clnico deve estar
familiarizado com a aparncia
normal dos tecidos moles para poder identificar as alteraes que
surgem nas imagens, pelo
modo como os tecidos moles lesionados afectam os ultra-sons.
Na avaliao das estruturas tendinosas usam-se as sondas lineares
(Figura 3),
preferencialmente de 7,5 MHz que podem atingir uma profundidade
de quatro a seis
centmetros dada a proximidade dos tecidos tendinosos e
ligamentosos com a pele. Uma
frequncia elevada proporciona uma melhor resoluo axial e
lateral, facto que explicado
pelo tamanho reduzido dos cristais que compem a sonda, e que
portanto vo permitir melhor
focagem dos tendes e dos ligamentos. Tambm est indicado o uso de
sondas de 10 MHz. O
uso do pad, muitas vezes necessrio na avaliao dos tendes e dos
ligamentos, permite
aumentar a distncia entre a sonda e a superfcie da pele,
colocando estas estruturas numa
zona de melhor focagem e diminuindo os artefactos que possam
eventualmente surgir. No
-
20
entanto, certos autores dispensam o seu uso na avaliao do LSB e
do LA do TFDP (Rose &
Hodgson, 2000).
A preparao do membro para o exame ecogrfico de grande
importncia, uma vez que tem
implicao directa na imagem obtida. necessrio efectuar o corte do
plo, to curto quanto
possvel, tanto do membro afectado como do contralateral.
Seguidamente deve realizar-se
uma lavagem com gua quente e uma soluo desengordurante de forma
a remover os plos e
a gordura presentes na pele.
Figura 3 - Ecgrafo com sonda linear.
Depois faz-se a aplicao de gel de ecografia ao
longo de toda a regio a ser avaliada (Colahan
et al, 1999). H no entanto quem recomende
secar o membro depois de o lavar e aplicar
lcool antes da aplicao do gel (Rose &
Hodgson, 2000), mas estes casos geralmente
apresentam uma menor qualidade de imagem.
Os exames ecogrficos devem ser realizados
com os animais em estao para que haja uma
distribuio equilibrada do peso, de modo a no provocar alteraes
nos tendes e ligamentos
que possam conduzir a interpretaes menos correctas (Colahan et
al, 1999; Rose & Hodgson,
2000). Todas as estruturas da regio afectada devem ser
criteriosamente avaliadas, de modo a
se obter um diagnstico to correcto e completo quanto possvel.
Esta avaliao deve incluir
sempre varrimentos transversais e longitudinais para se
caracterizar a leso o melhor possvel.
Deve ainda ser avaliada a mesma regio do membro oposto para
comparar a simetria entre os
2 membros e porque h tambm uma elevada incidncia de leses
bilaterais (Colahan et al,
1999; Rose & Hodgson, 2000; Mair & Kinns, 2005). O feixe
da sonda deve estar sempre
direccionado a 90 com cada estrutura a avaliar para evitar a
ocorrncia de artefactos que
podem em alguns casos ser confundidos com leses.
A imagem ecogrfica de tendes e ligamentos caracteriza-se por ser
uma imagem com
elevada ecogenicidade uma vez que so estruturas heterogneas e
densas que reflectem os
ultra-sons. O varrimento transversal destas estruturas mostra
uma arquitectura interna
representada por pontos que representam as fibras seccionadas
perpendicularmente,
enquanto o varrimento longitudinal revela um padro linear que
representa as fibras de
colagnio paralelas entre si (Rose & Hodgson, 2000; Mair
& Kinns, 2005). As leses ao nvel
destas estruturas caracterizam-se por se apresentarem como zonas
hipoecognicas ou mesmo
Fonte: http://ultrasound-machine.blogspot.com
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21
anecognicas, consoante se tratem de rupturas das fibras de
colagnio, de separaes das
fibras por hemorragia intratendnea, de tecido de granulao ou
mesmo de tecido fibroso
recente (Colahan et al, 1999). Estas estruturas tambm se podem
apresentar aumentadas de
tamanho sem no entanto haver alterao da arquitectura interna,
facto que traduz um dos
primeiros sinais de leso (Rose & Hodgson, 2000). Tambm
preciso ter em conta que o
aumento destas estruturas pode alterar o aspecto das que lhes
esto prximas ou mesmo
causar distoro das suas formas, como acontece por exemplo nos
casos em que as leses so
excntricas ou h formao de aderncias (Rose & Hodgson,
2000).
As imagens ecogrficas de estruturas que estejam preenchidas por
lquidos, tais como os
vasos sanguneos ou as bainhas digitais que apresentam liquido
sinovial, caracterizam-se por
serem normalmente anecognicas porque os lquidos no reflectem os
ultra-sons. Estas
estruturas podem apresentar um aumento da ecogenicidade na zona
mais profunda, efeito que
se denomina por janela acstica, e que surge depois dos
ultra-sons atravessarem uma rea de
baixa atenuao como acontece com os lquidos (Colahan et al, 1999;
Rose & Hodgson,
2000). Este facto considerado como um erro de atenuao dos
ultra-sons mas tem utilidade
na avaliao das leses com hemorragia e na avaliao da sua extenso.
Por outro lado os
fluidos que apresentem alguma ecogenicidade indicam a presena de
partculas em suspenso
como sejam fibrina ou detritos celulares que reflectem os
ultra-sons (Colahan et al, 1999).
Depois de realizado um exame exaustivo a toda a regio, e tendo
comparado esta com a do
membro oposto, a leso deve ser documentada para que
posteriormente seja mais fcil de
aceder e de monitorizar a recuperao. Normalmente pode optar-se
por um de dois sistemas.
O mais comum consiste em dividir a canela do membro anterior em
7 regies equidistantes e
o conjunto formado pelo tarso e a canela do membro posterior em
9 a partir de um ponto de
referncia, que no caso do membro anterior a face ventral do osso
acessrio do carpo e no
caso do membro posterior a ponta do curvilho (Rose &
Hodgson, 2000; Mair & Kinns,
2005). Essas zonas so denominadas de 1A, 1B, 2A, 2B, 3A, 3B e 3C
para os membros
anteriores e de 1A, 1B, 2A, 2B, 3A, 3B, 4A, 4B e 4C para os
membros posteriores (Rose &
Hodgson, 2000; Mair & Kinns, 2005) (Figura 4). O outro
sistema de localizao mede a
distncia em centmetros desde os pontos de referncia at ao incio
da leso. Parecendo ser o
mais rigoroso possibilita um acesso posterior mais fcil. Neste
sistema, os pontos de
referncia so a face ventral do osso acessrio do carpo nos
membros anteriores e a margem
proximal do MT IV para os membros posteriores (Rose &
Hodgson, 2000).
Quanto classificao das leses segundo a sua aparncia ecogrfica
elas so normalmente
classificadas em agudas, sub-agudas e crnicas. As leses agudas
caracterizam-se pela ruptura
das fibras de colagnio e consequente preenchimento com sangue do
espao irregular que se
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22
forma, resultando num aumento do tamanho do tendo ou ligamento.
A pele pode apresentar-
se separada das estruturas subjacentes pela inflamao e edema que
se instalam, ou mesmo
por hemorragia nos casos mais severos. Estas leses so
classificadas em 4 graus, sendo que
as de grau 1 so as mais subtis com alguma ecolucncia indicativa
de alguma ruptura das
fibras de colagnio, as de grau 2 apresentam uma maior
ecolucncia, enquanto que as de grau
3 so predominantemente ecolucentes mas ainda com ecos de baixa
amplitude (Colahan et al,
1999). Por ltimo, as de grau 4 so anecognicas e denominadas de
leses nucleares (Colahan
et al, 1999).
Figura 4 - Sistema de diviso do membro anterior do cavalo em 7
zonas, para identificao do
local da leso.
As imagens longitudinais das leses no apresentam o
padro linear normal sendo possvel identificar o lquido
ecolucente que preenche o espao entre as fibras.
As leses sub-agudas podem resultar de leses directas
menos graves nos tendes ou ligamentos, ou ento
corresponderem fase seguinte da cicatrizao das leses
agudas e que podem numa fase posterior evoluir para
leses crnicas quando o tratamento insuficiente ou
inadequadamente aplicado. Tanto as leses sub-agudas
como as crnicas se caracterizam por apresentarem uma
ecogenicidade crescente medida que a componente
celular vai produzindo colagnio para reparar a leso.
Nesta fase a monitorizao por varrimentos longitudinais
muito importante para ir avaliando o alinhamento das
novas fibras de colagnio. Este deve ser to paralelo
quanto possvel para assim resultar num arranjo estrutural
forte e adequando estrutura (Colahan et al, 1999). Nos casos de
alinhamento anormal das
fibras muito importante o stress da fisioterapia que pode ser
aplicada durante o tratamento, e
que tambm tem como objectivo ajudar a repor esse alinhamento
normal (Colahan et al,
1999). Os varrimentos transversais so insuficientes para esta
avaliao pois podem revelar
imagens normais quando o alinhamento ainda no o adequado.
As leses sub-agudas podem ser difceis de diagnosticar,
especialmente se no houver
qualquer manifestao clnica por parte do animal. Neste sentido
foi realizado um estudo
baseado na medio da velocidade dos ultra-sons nos tendes cujo
objectivo consistia em
Fonte: (Rose & Hodgson, 2000).
-
23
identificar factores que permitissem um diagnstico antecipado
desta condio sub-clnica. O
estudo concluiu haver diferenas considerveis na velocidade dos
ultra-sons entre tendes
saudveis e tendes lesionados, sendo mais lenta nestes do que nos
tendes saudveis
(Forresu, Lepage, Buiret, Perrier & Cauvin, 2004).
Podem tambm ocorrer novas leses agudas em tecidos cicatriciais
de leses anteriores,
especialmente quando os cavalos retomam o grau de exerccio
anterior, quando paream estar
totalmente recuperados, ainda que na realidade isso no se
verifique. Estas leses no s
requerem um maior tempo de cicatrizao, como tambm podem at no
recuperar
totalmente.
Na classificao das leses deve ter-se em conta o dimetro desta
num varrimento transversal,
pois um elemento de grande importncia na monitorizao da
recuperao da leso ao longo
do tratamento.
3.4. CINTIGRAFIA
A cintigrafia um mtodo de diagnstico no invasivo cada vez mais
utilizado e que permite
a localizao de leses msculo-esquelticas e no s, cujos resultados
ao exame radiogrfico
tenham sido negativos ou inconclusivos ou ainda em reas em que a
radiografia no seja
possvel. A imagem obtm-se por emisso de radiao gama e uma imagem
que traduz o
estado fisiolgico da regio, podendo ser mais informativa que a
imagem obtida por
radiografia que anatmica (Colahan et al, 1999; Roberts, 2006). A
cintigrafia tem maior
sensibilidade e menor especificidade diagnsticas quando
comparada com a radiografia e
permite a deteco de qualquer alterao nas estruturas antes que
seja possvel identificar
alteraes radiogrficas. Exemplo disto so os casos de fracturas
por stress que se tornam
visveis radiograficamente apenas dez a catorze dias depois da
sua ocorrncia (Roberts, 2006).
Este facto possibilita a aplicao do tratamento muito mais cedo,
no deixando que as
situaes clnicas piorem. As desvantagens deste meio de diagnstico
relacionam-se com os
custos dos equipamentos, com os protocolos de proteco de radiao
que incluem isolamento
do paciente e destruio dos dejectos aps o exame, e com a
necessidade de haver
remodelao ssea activa para se detectarem processos patolgicos
ainda que no haja
deposio ssea marcada (Roberts, 2006).
Este exame apresenta trs fases especficas para avaliao dos vrios
tipos de estruturas. A
segunda fase a de maior interesse para avaliao de tendes e
ligamentos e que comea um a
dois minutos aps a administrao do radionucletido, prolongando-se
por 10 a 20 minutos.
As imagens devero indicar um aumento de actividade nos tecidos
quando esteja presente
alguma leso, indicativa portanto de inflamao (Colahan et al,
1999; Roberts, 2006).
-
24
preciso ter ateno com os locais onde foram realizados bloqueios
perineurais uma vez que
vo apresentar um aumento de incorporao do radionucletido,
aumento esse que se
prolonga por dezassete dias. No apresenta no entanto incorporao
anormal nos ossos ou
incorporao persistente nos tecidos moles (Colahan et al, 1999).
ainda preciso ter em conta
que os animais jovens apresentam maior reteno de radionucletido
uma vez que apresentam
actividade ssea mais activa.
3.5. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada (TC) um meio de diagnstico que
fornece imagens
correspondentes a um corte do corpo do animal sem que ocorra
sobreposio de estruturas, e
portanto possibilita a avaliao de todos os tecidos que se
encontrem nesse corte, tornando-o
um meio de diagnstico superior radiografia. Tal como a
radiografia, este meio de
diagnstico tem grande especificidade para avaliar leses nos
tecidos duros ou nos tecidos
moles que tenham sofrido mineralizao distrfica (Bergman &
Puchalski, 2008).
Nos cavalos, a TC tem sido pouco utilizada pois requer
equipamento volumoso e de custos
elevados, alm de outras condies especiais e algo limitantes.
Necessita de uma mesa
preparada para suportar um cavalo sob anestesia geral, que
apenas possvel em meio
hospitalar. A entrada do aparelho limita tambm o uso da TC
avaliao das extremidades
distais dos membros, distalmente ao carpo e ao tarso, e da cabea
e pescoo at s vrtebras
cervicais C3 e C4, (Colahan et al, 1999) (Figura 5).
Figura 5 Fotografia de um cavalo sob anestesia geral em preparao
para a realizao de
uma TC. A mesa tem capacidade para suportar o animal.
Fonte:
http://oregonstate.edu/vetmed/hospital/clinical/diagnostic-imaging
-
25
Tm sido realizados estudos para avaliar a eficincia da
ressonncia magntica em
comparao com a TC, no que respeita avaliao de leses dos tecidos
moles,
principalmente quando localizadas dentro do casco. A TC tem
mostrado uma maior eficincia
alm de permitir em alguns casos a realizao de intervenes
teraputicas, como por
exemplo injeces intralesionais guiadas pela TC. Por estes
motivos a TC tem sido preferida
ressonncia magntica (Snyder, Maher & Puchalski, 2007).
A TC comea a ter uma relevncia clnica maior e j considerada por
alguns um meio de
diagnstico complementar fundamental aos outros meios de
diagnstico imagiolgicos.
cada vez mais includo nos exames clnicos, uma vez que a informao
que fornece permite
que os clnicos realizem um plano teraputico mais dirigido leso
e/ou o estabelecimento de
um prognstico mais preciso (Colahan et al, 1999).
3.6. RESSONNCIA MAGNTICA
A ressonncia magntica (RM) um meio de diagnstico imagiolgico no
invasivo e de
grande potencial diagnstico por usar as propriedades magnticas
dos tecidos para obter
imagens anatmicas de elevada resoluo e detalhe em qualquer
plano, e com boa resoluo
espacial e contraste. Por este motivo considerado o exame de
eleio na avaliao dos
tecidos moles, cartilagens e cpsulas articulares, sinvia e osso.
Na avaliao dos tecidos
moles, nomeadamente tendes e ligamentos, o diagnstico feito pela
alterao no contraste.
Devido sua composio histolgica os tendes, que contm pouca gua,
apresentam um
sinal de baixa intensidade. Quando lesionados h um aumento do
contraste pela presena de
hemorragia, infiltrao celular e edema permitindo o diagnstico da
leso (Mair & Kinns,
2005).
A sua relevncia clnica tem sido crescente pelo facto de permitir
acesso a zonas mais restritas
aos restantes meios de diagnstico imagiolgicos, como sucede no
caso do casco (Busoni,
Heimann, Trenteseaux, Snaps & Dondelinger, 2005; Mair &
Kinns, 2005; Murray,
Schramme, Dyson, Branch & Blunden, 2006; Powell & Bathe,
2008) e as estruturas nele
includas. Tambm permite o diagnstico de leses em estruturas como
o ligamento anular
digital distal (difcil de diagnosticar) e que aparentemente so
mais comuns do que se pensava
e diagnosticava (Busoni et al, 2005; Cohen, Schneider, Zubrod,
Sampson & Tucker, 2008).
Outra vantagem deste meio de diagnstico que ao permitir o
diagnstico de leses s quais
antes no se tinha acesso possibilita o estabelecimento de uma
teraputica dirigida a
condies especficas, e portanto mais correcta (Murray et al,
2006).
Por outro lado, as despesas do equipamento, a baixa
acessibilidade prtica veterinria, os
riscos e os custos da anestesia que lhes est implcito, so as
principais limitaes deste meio
-
26
de diagnstico. No entanto, existem mais recentemente aparelhos
de ressonncia magntica de
menor intensidade (Figura 6) que permitem realizar este exame
com o cavalo em estao sem
necessitar de anestesia. Estes aparelhos de baixa frequncia tm
facilitado e incrementado a
sua aplicao no diagnstico de leses ortopdicas em cavalos (Mair
& Kinns, 2005; Powell
& Bathe, 2008). Apesar da menor intensidade, este tipo de
aparelhos produz imagens de boa
qualidade diagnstica, como foi comprovado num estudo realizado
para comparar a qualidade
entre aparelhos de elevada intensidade e de baixa intensidade
(Mair & Kinns, 2005).
Figura 6 A. Aparelho de ressonncia magntica de menor
intensidade. B. Animal
posicionado no aparelho para avaliao da extremidade distal do
membro anterior direito.
A Fonte: www.hallmarq.net/vetpage.htm
B Fonte: www.hallmarq.net
3.7. TERMOGRAFIA
A termografia um meio de diagnstico no invasivo e que se baseia
na deteco e medio
da emisso de calor atravs da superfcie do corpo, que pode ser
representativa de inflamao
subjacente, e portanto, de leso (Colahan et al, 1999; Turner,
2007). Este tipo de exame
permite avaliar todo o corpo do animal e, combinado com o exame
fsico, permite identificar
zonas que necessitem de um exame mais detalhado e que de outro
modo passariam
despercebidas. Estas caractersticas tornam-no num bom mtodo para
avaliao dos tecidos
moles.
A termografia baseia-se na libertao do calor do corpo, mediante
troca com radiao
infravermelha entre o corpo e o ambiente envolvente. As zonas
que apresentam elevao da
temperatura so denominadas por pontos quentes. No entanto,
preciso ter em conta alguns
aspectos normais, como a existncia de certas zonas na
extremidade distal do membro equino
cuja temperatura naturalmente mais elevada, como a zonas entre o
MC III/MT III e os
tendes flexores, por onde passam os respectivos vasos sanguneos,
a zona do bordo coronal
(Figura 7B) e a regio entre os tales porque apresentam maior
irrigao sangunea (Turner,
-
27
2007). Tambm preciso ter ateno que as veias tm maior temperatura
do que as artrias,
uma vez que drenam reas metabolicamente activas (Colahan et al,
1999; Turner, 2007).
Casos h em que as zonas lesionadas apresentam diminuio da
temperatura, como sejam
casos de edema, fibrose crnica, trombose vascular, enfarte e
leses nos nervos, mas estas
zonas esto geralmente circundadas por uma zona de aumento de
emisso de temperatura que
pode representar neovascularizao do processo de cicatrizao
(Colahan et al, 1999; Turner,
2007).
As indicaes para a utilizao deste meio de diagnstico so
variadas, desde detectar zonas
de inflamao atempadamente e/ou de localizao remota, complementar
o exame fsico e
direccion-lo, seguir os cursos das inflamaes e monitorizar a sua
resposta ao tratamento, e
tambm monitorizar o treino dos animais. Apesar de que os
primeiros aparelhos e seus custos
tornavam o seu uso inacessvel, actualmente os aparelhos portteis
tm possibilitado uma
maior acessibilidade tendendo para um uso cada vez maior.
Nas leses de tendes (Figura 7A) e ligamentos este meio de
diagnstico particularmente
vantajoso por permitir detectar zonas de leso e inflamao
reduzidas at duas a quatro
semanas antes de surgirem outros sinais clnicos. Nos casos
agudos de tendinite do TFDS e
desmite do LSB, os pontos quentes correspondem aos locais de
leso. Estes pontos vo-se
tornando mais difusos com a cicatrizao mas mantm a elevada
emisso de calor por tempo
considervel.
Figura 7 A. Termografia face palmar dos membros anteriores de um
cavalo. A regio
flexora do membro direito est inflamada. B. Termografia dos
membros posteriores de um
cavalo. O bordo coronal do membro esquerdo demonstra um fluxo
sanguneo normal. C.
Termografia aos membros posteriores de um cavalo onde possvel
avaliar as diferenas de
temperatura entre a extremidade distal dos membros, que est
elevada, e os curvilhes, onde
est diminuda.
A Fonte: http://www.vet-
therm.com/equine-thermography.htm
B C
Fonte:
http://www.equinethermography.co.uk/horseowners/horseowners.php
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As limitaes desta tcnica podem ser a dissipao da temperatura
pelos tecidos que separam
o local da leso da superfcie corporal que se verifica em certas
zonas, a elevada sensibilidade
ao meio ambiente externo com o qual podem haver pequenas trocas
de calor que vo
influenciar o verdadeiro termograma para aquela regio, e pelo
facto de no permitir a
identificao precisa de quais as estruturas lesionadas ou o seu
grau de envolvimento. Esta
tcnica deve portanto ser associada a outras tcnicas de
diagnstico imagiolgicas, como a
ecografia, a radiografia e a cintigrafia para potencializao do
seu valor diagnstico (Colahan
et al, 1999; Turner, 2007).
4. TRATAMENTO
4.1. TRATAMENTO MDICO
Tendo em conta que a recuperao das leses tendinosas e
ligamentosas complexa e
delicada e atendendo grande probabilidade deste tipo de leses
poder comprometer a vida
desportiva destes animais, a abordagem ao seu tratamento um
ponto fulcral e de mxima
importncia. A menor circulao sangunea caracterstica destas
estruturas, bem como os
mediadores inflamatrios que se libertam em resposta ocorrncia de
leso, contribuem
indirectamente para dificultar a regenerao destas leses. Por
estes motivos, no s
importante realizar um diagnstico completo e preciso, como tambm
perceber em que fase a
leso se encontra para assim se poder estabelecer o tratamento
mais adequado para cada caso
clnico.
So trs as fases de cicatrizao, aguda, sub-aguda e crnica, no
entanto de todo prefervel
que o animal seja observado na fase aguda. Esta situao
considerada uma emergncia
mdica pelos referidos efeitos lesivos que a reaco inflamatria
tem sobre as fibras de
colagnio, e portanto, fundamental que o animal seja observado
pelo mdico veterinrio to
cedo quanto possvel aps a ocorrncia da leso. Esta fase tem a
durao de alguns dias e o
tratamento mdico aplicado deve ter como objectivo principal o
controlo da reaco