DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS - jvascbras.com.brjvascbras.com.br/revistas-antigas/1987/1/03-DIAGNOSTICO... · pital Evangélico de Londrina. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia

Artigo Original

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS LESOES AORTO-ILlACAS

Domingos de Morais Filho * José Isper ** José Américo Moreira dos Santos ** *

Demonstramos a falibilidade do diagnóstico clini­co e arteriográfico de rotina ( artflriografia AP ), no estu­do das patologias aorto-iltãcas e fêmora poplíteas, princi­palmente para o diagnóstico diferencial de certeza entre ambas, no tocante a seu potencial de alteração hemodinâ­mica relativa. Propomos também soluções que julgamos simples, seguras, de fácil implementaçaõ e confiáveis que podem ser rapidamente implementadas e incluídas no exa­me arteriográfico de rotina, sem grande ônus aos serviços de cirurgia vascular e radiológia, aumentando bastante a, sensitividade do exame arteriográfico AP.

Unitermos: Arteriosclerose. Angiografia.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular do Hos­pital Evangélico de Londrina.

Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospi­tal Evangélico de Londrina. Médico Chefe do Serviço de Ci­rurgia Vascular da Angioclínica. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Master of Science, Universidade de Toronto, Canjlda, 1980.

Professor ' Assistente da Universidade Estadual de Londrina, na Disciplina de Radiologia.

Médico Estagiario da AngioclÍnica.

ClA. VASCo ÁNG. 3 (1):21, 26,1987

INTRODUÇÃO

Aaterosclerose é sabidamente uma doença sistêmica, difusa e de distribuição segmentar. Nos membros inferiores os segmentos mais atingidos são o aorto-ilíaco, o fêmoro­poplíteo e o tíbio-peroneal (25,28). As lesões estão geral­mente localizadas em áreas de bifurcação e num dos seg­mentos, mas em certos casos podem se apresentar em dois ou mais segmentos simultaneamente , sendo a combinação mais freqüente a associação entre lesões aorto-ilíacas e fê­moro-poplíteas (13, 22, 23).

Sendo evidente que o esforço terapêutico deve ser di­rigido para a área em que a patologia mais esteja alterando a homeostase hemodinâmica do membro afetado, cumpre ao cirurgião vascular demonstrar qual ~os segmentos é mais seriamente atingido, para que o tratamento aí se concentre (18, 19,29). -

O propósito deste estudo é determinar a validade prá­tica do exame clínico e arteriográfico, na avaliação de este­noses hemodinamicamente significantes do território aorto­ilíaco (11,12,14,16).

MATERIAIS E MÉTODOS

Na prática clínica utiliza-se uma combinação. entre história, exame clínico e arteriografia (exame invasivo) para o diagnóstico inicial e diferencial da gravidade relativa das lesões aorto-ilíacas (16).

Os sinais e sintomas clássicos da má perfusão periféri­ca são a claudicação intermitente, a diminuição dos pulsos periféricos e a presença de sopros nas artérias afetadas.

A claudicação intermitente produzida por lesões he­modinamicamente significativas no território aorto-ilíaco envolvem os músculos da coxa e/ou nádegas, os sopros sis­tólicos se apresentariam nas artérias ilíacas e femorais co­muns e a diminuição de pulsos ocorreria o.as artérias femo­rais comuns sendo transmitida às poplíteas e podais (tibial posterior e pediosa) (21).

A arteriografia ( em tomada ântero-posterior, AP) é usada para éonfirmar as suspeitas clínicas e mapear a distri­buição anatômicà das lesões, servindo para o planejamento terapêutico e cirúrgico (16).

Para se comprovar ' o grau de sensibilidade do exame clínico e da arteriografia AP na detecção de lesões aorto­ilíacas hemodinamicamente significativas, estudamos 78 pa­cientes .com sinais e sintomas de insuficiência arterial perifé­rica. Destes, todos apresentavam claudicação intermitente do membro inferior (em coxa ou panturrilha), e diminuição de algum dos pulsos periféricos (femorais, poplíteos ou pe­diais). Apenas 42 pacientes apresentavam sopros arteriais no segmentos aorto-ilíaco.

Os pacientes foram reunidos em dois grupos com 39 pacientes cada, aqui chamados de grupos A e B. O grupo A foi formado por 39 pacientes portadores de lesões hemodi­namicamente significativas no segmento aorto-ilíaco e o grupo B por 39 pacientes sem lesões significativas no seg­mento aorto-ilíaco, mas com lesões significantes em seg­mentos distais. Para se alocar pacientes em um dos dois gru­pos; usou-se o critério físio-patológico da medida de gradien­tes pressóricos transestenóticos. este é medido através do próprio cateter de arteriografia ao término do exame arte­riográfico, acima e abaixo da região de estenose arterial (medidas feitas na raiz de aorta e arferias ilíacas - figo 1). Es-

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Domingos de Morais Filho e cpls._

colhemos um gradiente igual ou maior que 20 mm Hg em repouso para se considerar as estenoses como hemodinami­camente significantes, índicês validado por outros (1 12 28). ' ,

As medidas das 5aracterísticas de claudicação, presen­ça de sopros e gradaçao dos pulsos periféricos foram feitas ~lo mesmo cinl:rgião (D.M.F.) enquanto que todas as arte­nografi~s.r0ram mt~rpretadas pelo mesmo radiologista (J.I.) se~ prevIO conhecImento da história e exame clínico dos pacIentes.

RESULTADOS

Oaud!cação intermitente, principalmente ao nível de c?xa. é ~lassI~amente d~scrita como conseqüência de patolo­gIa sIgnIficatIva na regIão aorto-ilíaca (13, 14, 22, 23). Co­mo se pode ~otar no quadro 1, em nossa casuística apenas 74% dos paclen~es com lesões significa!ivas (grupo A) apre­sentavam ,claudIcação de coxa, enquanto que 1/4 dessés pac!entes (26%) não apresentavam-tal sintomato10gia. Nos pacIentes sem lesões 'significativas no território aorto-ilíaco ( grupo 13) houve queixas de claudicação de coxa em 23% dos pacientes (quadro I). --

~ graduação de pulsos femorais de O a 4+ feita pela palpaçao duran~ o exame clínico, também não apresentou resultados d:f~Idos (quadro 11). Nos pacientes do grupo A (estenoses SIgnificantes) o pulso femoral foi classificado como normal (4+) em 15% dos pacientes, Neste grupo, tam­bém em 10% dos casos, os pulsos femorais foram considera­dos pouco diminuidos (pulsos 3+ no quadro 11). Pelo méto­do da palpação e gradação de pulsos, temos então gue em 25% dos- casos (1/4 dos pacientes) com estenoses' sIgruficantes ti­veram pulsos defmidos como normais (15% com 4+) ou qua~ normais (10% com 3+). Por outro lado, no grupo B (pacIentes sem lesões significantes) os pulsos femorais fo­rl!ffi co~~iderados diminuídos (2 ou ~+) em quase um terço dos pacIentes (31% dos pulsos classificados como 2+ ou 3+ no quadro 11) (5, 16, 31).

Sopros nas regiões ilíaca e/ou femoral comum esta­v~ p're~ntes. em 59% dos. pacientes do grupo A (com le­soes SIgnificatIvas no território aorto-ilíaco), mas também em 49% dos pacientes com estenoses não significantes (gru­po B - quadro I1I).

No quadro IV estão relacionados os resultados da arteriografia - AP com as medidas de gradientes sistólicos transestenóticos. Aqui se pode observar razoável concordân­cia entre os dois grupos quando se tra~va de pacIentes com a!-te!~ções mínimas, n.a arteriografia e sem nenhum gradiente sIstohco tr~sestenotico (O mm de Hg de gradiente). Por ou­tro lado fOI grande a discordância entre os dois métodos ~iagn,ósticos qu~do se tratava de casos com alterações arte­nograficas classIficadas como moderadas e com gradientes transestenóticos de O a 20 mm Hg em repouso. Nestes ca­sos, enquanto a arteriografia indicava 5% dos pacientes com esteno~s moderadas (mas não significantes), o número des­t~s subIa a 21% se,o. critério usado fosse o da medida do gra­dIente transestenotIco. Se as estenoses fossem classificadas s.Qmente pelo método da arteriografia - AP, teríamos 69% destas classi~cadas como significativas, enquanto que, se fossem claSSIficadas pelo método da medida de gradiente sistólico transestenótico, verificaríamos que, apenas 50% delas eram na verdade significativas. Neste caso a arteriogra­fia apresentou uma tendência a superestiniar os gradientes significantes (maiores que 20 mm Hg em repouso) e subesti­mar os não significantes (menores que 20 mm Hg em repou­so).

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Diagnóstico diferenciaf das lesões aorto-ilíacàs

DISCUSSÃO

Nos pacientes portadores de patologia vascular multi­'Segmen~ar, deve-se ~emonstrar pré-operatoriamente, a área responsavel pela maIOr alteração da hemodinâmica normal de maneira clara e segura. Os esforços do cirurgião vascular e dI? angiogra~sta .devem aí se concentrar, sob pena de se realIzar uma ClTUrgla desnecessária ou ineficaz (5 10 12 13 20,29,31). ' , , ,

O pr~sente estudo confuma a impressão de diversos aut.ores(13).d7 que a avali~ção da gravidade relativa da pato­lOgIa aorto-illaca, em paCIentes com lesões multisegmenta­res usando apenas dados clínicos é por demais falha e incon­clusiva.

Ao se relacionar os sinais e sintomas classificamente descritos da insu~ciência arterial periférica (Quadros I, 11 e I1I) com a medIda de parâmetros fisiológicos (gradientes pressóricos transestenóticos nos grupos A e B), fica bastan­te claro que os primeiros deixam a desejar quanto a sua con­fia~ilidade diagnóstica. Nota-se por exemplo que 23% dos paCIentes sem patologia aorto-ilí,!ca s!gnificativa (grupo B, Quadro I) queixavam-se da claudicação de coxa, um Sfuto­ma esperaçlo em pacientes com lesões aorto-ilíacasde im­portância hemodinâmica (21,31). Hoje aceita-seque outras patologias arterias possam causar tal tipo de claudicação, como por exemplo, lesões de artéria femoral profunda (1). Sabe-se também que lesões de cauda eqüina podem apresen­tar-se com claudicação de coxa (21).

A classificação de pulsos arteriais por amplitude à pal­pação também foi falha. Em nosso estudo encontramos .25% dos pacientes com le.sões aorto-ilíacas significativas (Quadro lI, grupo A), com pUlsOs normais (15% cQm 4+) ou quase normais (10% com 3+) nas artérias fetnorais. Isto po­de ser explicado, em alguns casos, como a relativa facilidade de palpação dos pulsos femorais em pacientes magros, hi­pertensos ou com clacificações das paredes arteriais. Ainda a apontar a subjetividade da classificação de pulsos arteriais segundo sua amplitude, demonstramos que em 10% dos pa­cientes sem patologia aorto-ilíaca significativa (Quadro 11, grupo B), classificou-se seus pulsos femorais como bastante diminuidos (2+ de 4+). Isto pode, em parte, seI: explicado pela dificuldade de palpação de., pulsos em pacientes obe­sos, com relativa hipotensão ou com vícios de postura.

Tem-se como axioma que a presença de sopros arte­riais em regiões anatomicamente compatíveis, seria indicati­va de lesões significantes locais. Tal fato não é completa­mente correto, tendo-se em vista os estudos de Strandness (27) demonstrando que a intensidade do sopro arterial não tem uma relação direta com o grau de estenose local. Em nosso estudo praticamente o mesmo número de pacientes apresentavam-sopros ilíaco-femorais, tivessem ou não lesões hemodinamicamente significativas nestes territórios (Qua­dro III).

Também confirmamos o ·Jato, já conhecido 01- que arte­riografias AP nem sempre informam a extensão real das al­terações hemodinâmicas locais (13,23,26). Sendo que a alo teração anatômica é tridimensional e a arteriografia AP ape­nas bidimensional, é certo que informações são mal inter­pretadas (9) (fig. 2).

No caso de estenoses arteriais a avaliação teal das alte­rações hemodinâmicas é o que interessa ao tratamento não importando em absoluto o' aspecto anatômico da lesã~. Ao cirur~~o ~ascular compete a correção de tais alterações he­modmatmcas, fazendo com que a homeostase intra-vascUlar se recomponha (13).

Para o devido diagnóstico destas alterações hemodinâ-

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micas deve"se contar com métodos diagnósticos mais preci­sos que o simples exame clínico e arteriográfico AP. Na im­passibilidade de melhora desses métodos diagnósticos "per se" impõe-se a procura de métodos alternativos. Úm destes é a arteriogratla bi ou triplanar (12, 13). O inconve­niente deste método é o de necessitar de equipamentos ca­ros e sofisticados nem sempre à mão. Outro método a se au­mentar a sensibilidade do exame radiológico é através da obtenção de um parâmetro fisiológico da hemodinâmica 10-c~ durante (ou imediatamente após) a arteriografia. O meio mais rápido, prático, seguro e objetivo é o da obtenção de registro gráfico das pressões sistólicas intra-arteriais (fig. 1) (10, 16). A pressão arterial sistólica é função da energia pre­sente na onda de pressão originada pela sístole cardíaca sen­do proporcional e progressivamente alterada por possíveis estenoses localizadas na árvore arterial (28). Gradientes pressóricos entre difererttes pontos indicam a presença de estenose hemodinamicamente significantes ou não (1, 3,6, 10, 12, 13, 28). Em nosso serviço,medimos pressão sistóli­cas em repouso, após a arteriografia ao nível da aorta infrar­renal, artérias ilíacas e femorais comuns (fig. 1). O método é de rápida execução e de baixo custo, sendo que necessita apenas que se-acople um equipo de sôro a um manômetro previamente calibrado (tipo aneróide ou de coluna de mer­cúrio). A pressão sistólica absoluta no local não tem tanto valor, sendo levada em conta apenas o gradiente transeste­nótico (pressão proximal menos pressão distal). Em casos duvidosos ou com gradientes limítrofes, pode-se injetar pa­paverina intra-arterialmente produzindo vaso dilatação dis-

"A" Cateter acima da oclusão arterial

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Diagnóstico diferencial das lesões aorto-i1 íacas

tal, com conseqüente estabelecimento de gradiente transes­tenótico (1,12,13,30).

Outros métodos para estudo indireto da hemodinâmi­ca arterial são()s chamados não-invasivos. O mais difundido deles é a fluxometria ultra-sonora (Doppler Ultra-som) (2, 14)·Som o .fluxômetro ultra-sônico pode-se medir pressões sistólicas intra-arteriais Tô·s membr()s-·illferióres ou analisar as ondas de velocidade de fluxo arterial , como maneira de se obter parâmetros objetivos sobre a dinâmica arterial (18). A medida da pressão sistólica ao nível do tornozelo e sua comparação com medidas tomadas no braço (índices torno­zelo-braço) (2, 10, 17, 24), é por demais conhecida e usada pelos cirurgiões vasculares. Elas são facilmente obtidas e de alta confiança, mas apenas indicam a presença e a intensida­de da patologia arterial em todo o membro, não diferen­ciando os segmentos aorto-ilíacos ou fêmoro-poplíteos e nem indicando a participação de cada um na alteração total da dinâmica arterial do membro. Nem mesmo a colocação de manguitos proximais na coxa consegue tal diferenciação de modo inequívoco, porque não separa patologias da arté­ria femoral comum das do segmento aorto-ilíaco segundo suá localização anatôinica (Sumner, Ferrig, HeintzX8,11,14).

O estudo das ondas de velocidade de fluxo medem al­terações da energia do pulso arterial (velocidade do fluxo é função da energia cinética da onda de pressão arterial). Este tipo de estudo pode teoricamente diferenciar a importância relativa das alterações aorto-ilíacas das fêmoro-poplíteas, mas implicam no uso · de equipamento bem mais caro e so­fisticado, coiuo o analisador de freqüência (2, 5, 31), sendo um fator de encarecimento da propedêutica.

"B" Cateter abaixo da oclusão arterial

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RXem OBLIQUA

Diagnóstico diferencial das lesões aorto-ilfacas _.

> 20mm Hg

Figura 1: Registro do gradiente pressórico transestenótico, medidos acima (A) e abaixo (B) da estenose arterial.

INTERPRETAÇÃO DE 90% DE ESTENOSE

RX emPA

Figura 2: Artéria .em secção transversa. Demonstraçao gráfica da . üificul4ade na interpretação de lesões- tridimensionais

(círculo secção transversal) quando analjsadas. de maneira bidimensional (diagrama superior e lateral direito).

INTERPRET AÇÃO DE 40% DE ESTENOSE

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N<? %

GRUPO A 29 74

GRUPOB 09 23

Quadro I - Claudicação Intermitente ao Nível da Coxa

GRUPO A GRUPOB

O 3 Pac 8% O

1+ 12 Pac 31% O

2+ 14 Pac 36% 4 Pac 10%

3+ 4 Pac 10% 8 Pàc 21%

4+ 6 Pac 15% 27 Pac 69%

Quadro II - Pulsos Femorais (O a 4+)

SUMMA'RY

Errors in clinicaI and angiographic assessment of aorto-iliac and femoro-popliteal artery occlusive diseases, with special reference to the differential diagnosis, are poin­ted out. Improvement of diagnosis proceding which can ca­sily introduced in the routine angiographic examination wil/ digment sensibilíty of the procedures.

Uniterms: A theroslÇlerosis. Angiography.

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Diagnóstico diferencial das lesões aorto-ilíacas

GRUPO A GRUPOB

níaco 10 Pac 26% 05 Pac 13%

Femoral 13 Pac 33% 14 Pac 36%

Total 23 Pac 59% 19 Pac 49% --

Quadro III - Sopros Presentes

ARTERlOGRAFIA GRADIENTE

Ausente ou Mínimo OmmHg 20 Pac 26% 23 Pac 29%

Moderado O a 20 4 Pac 5% 16 Pac 21%

I Severo >20mmHg 54 Pac 69% 39 Pac 50%

Quadro IV - Correlação Arteriográfica e

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