Coledocolitiasis Caso Clínico Resonancia Magnética Marianela Hervias
Coledocolitiasis
Caso Clínico Resonancia Magnética
Marianela Hervias
CONTENIDOS
• Anatomía
• Patología
• Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
• Conclusiones
• Referencias
CONTENIDOS
•Anatomía
• Patología
• Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
• Conclusiones
• Referencias
CONTENIDOS
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• Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
• Conclusiones
• Referencias
Kholée = bilisDokhós = receptáculoLithos = piedra Iasis = mal
Calculus = piedrita
Antiguamente se utilizaban para contar o realizar operaciones: para "calculare".
ColedocolitiasisCálculo biliar
Clasificación de cálculos
Según su ubicación:
1. Cálculos vesiculares
2. Cálculos de la vía biliar principal
PrimariosFormación de novo en la vía biliar principal
SecundariosSe ubica en la vía biliar luego de haber
migrado desde la vesícula biliar
Según su composición:
Cálculos de colesterol• Son los más comunes.• Se componen en su mayoría de colesterol (51-99%)
Cálculos pigmentados negros• Constituyen el 20 o 30% de las colelitiasis • Se componen principalmente de bilirrubina• No contienen colesterol• Se asocian a anemia hemolótica o cirrosis
Cálculos pigmentados marrones• Compuestos por sales cálcilas y colesterol ( menos del 30%).• Se forman en la vía biliar en ectasia biliar o infeción de la misma
Patogenia de cálculos de colesterol
Aumento de concentración de colesterol
en la bilis
Aparición de factores que
promuevan la nucleación de
cristales de colesterol
Hipomotilidad de la vesícula
como causante de ectasia biliar
Alteraciones de la
circulación entero-
hepática y absorción de sales biliares
Triángulo de composición de bilis
Micelas son insuficientes
para solubilizarlo
Se forman vesículas a partir de micelas
Éstas se fusionan y forman vesículas multilamelares
Dentro de éstas se produce la nucleación de
cristales
Barro biliar y ectasia
favorecen nucleación
Bilis con alta concentración de colesterol
Factores de riesgo de litiasis biliar:
Edad > 40 años
Sexo femenino (hasta 4 veces más riesgo)
Variantes genéticas o étnicas
Perdida de sales biliares
Dieta rica en grasas y pobre en fibras
Fármacos hipolipemiantes
Dismotilidad vesicular
Embarazo
Ayuno prolongado
Hiperlipemia
Nutrición parental total
Diabetes mellitus
Obesidad
Síntomas y signos
• Dolor en HD, ictericia y fiebre
• Nauseas y vómitos
• Generalmente no se presentan síntomas a no ser que los cálculos bloqueen el conducto colédoco.
Complicaciones asociadas
• Colecistitis aguda
• Colangitis
• Ictericia obstructiva
• Pancreatitis aguda
Diagnóstico para patología de vía biliar
• EcografíaPermite ver signos de obstrucción y de dilatación de la vía biliar, pero no ve la causa de obstrucción
• CPRMCaracteriza muy bien localización y dimensiones de cálculos y de vía biliar en general.
Indicaciones CPRM:
• Síndrome colectásico obstructivo
• Coledocolitiasis
• Colangitis
• Dilatación de vía biliar
• Anormalidades congénitas
• Control de stents biliares
• Transplante
Tratamiento
• CPRE (ColangioPancreatografía Retrógrada Endoscópica):
– Esfinterotomía
– Dilatar estenosis de las vías biliares
– Eliminar o pulverizar cálculos biliares
– Biopsias
– Drenar áreas bloqueadas.
• Cirugía:– Colecistectomía
CONTENIDOS
• Anatomía
• Patología
•Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
• Conclusiones
• Referencias
Anamnesis
• Paciente de sexo femenino de 67 años acude a Servicio de Urgencia
• Dolor localizado en HD que aumenta con las horas
• Vómitos
• Fiebre
• Antecedentes previos de litiasis
• Se solicita ecografía
Ecografía de abdomen previa
HALLAZGOS:
Dilatación de vía biliar
Presencia de al menos dos cálculos en colédoco
Vesícula biliar distendida con múltiples cálculos en su interior
Murphy ecográfico positivo.
IMPRESIÓN:
• Hallazgos compatibles con colecistitis aguda litiásica asociadoa coledocolitiasis.
• Se sugiere complementar con ColangioRM.
RM Clínica DávilaEquipo:
Resonador Philips Achieva Nova Dual de 1,5 T
Bobina:
SENSE-XL-Torso
Secuencias utilizadas:
• eSSh_TE80_Cor CLEAR
• eSSh_TE80_ax CLEAR
• eT2W_SPIR_RT SENSE
• sDUAL_FFE SENSE
• T2W_ECO 200
• DWI_3b_RT
• eSSh_MRCPrad
• sMRCP_3D_nav
Single Shot coronal (T2 Haste)• Es TSE• T2 ligeramente pesado• TR y TE medio bajo• Imagen se adquiere en un solo TR
(Single Shot)• Se llena el espacio K aprox 60% (Half
Fourier technique)• Es buena para abdomen porque es
RAPIDA (1 corte por segundo)• Agua T2 mas largo y queda saturado
en el centro del espacio K y por eso da el contraste (ecos mas tardíos)
• Tren de pulsos de 180°• Liquido y grasa hiperintenso
(contraste T2)• 4-3 mm de espesor• Vacío de flujo (igual que en t2tse)• Vías biliares (hiperintensas)• flujo lento en bilis se ve
hipointenso, por lo que se podría confundir con calcificación (pitfall)
Single Shot axial
Dual FFE (T1 in-off phase)
• Existe desfase entre grasa y agua, pero hay un TE en el que coinciden.
• Chemical shift se manifiesta solo en gradientes. Los TE son cortos (2.2 ff y 4.4 ef). Uno es el doble del otro
• TR 110 largo para tener dos tiempos de eco (2 TE)
• En fase opuesta grasa intracelular se anula (tinta china)
• En fase agua y grasa entregan señal.
• Eco gradiente, se puede hacer TSE
• 24 cortes gruesos (5,5 a 7 mm)• Apnea, NO GATILLADO• Angulo fip= 70º potencia en T1• Liquido hipointenso (T1)• Liquidos proteinaceos:
Hiperintenso. Melanina, Cu, Manganeso = acortan el T1
T2 SPIR (T2 TSE FAT SAT)
• Utilidad: quistes, hemangiomas, hepatocarcinona
• Se usa en higado y páncreas• 30 cortes (5,5 a 7 mm de espesor)• TR 1540 y TE 83• Liquido: hiperintenso• Tejido blando: hipointenso pero no
tanto (TE no es tan largo)• Grasa: hipointensa (supresión
espectral, selectiva)• Artefacto de supresión grasa• Secuencia larga (matriz 384), alta
resolucion. • Se demora casi 3 TR en llenar el
espacio. TR efectivo= TR x numero de apneas (2,7)
• Vacío de flujo
T2 TSE
DWI
• Su uso en abdomen y pelvis es reciente.
• Se emplea para la detección y caracterización de neoplasias
• Detección in vivo del movimiento de las moléculas de agua, que puede estar restringida (isquemia o tumores).
Mapa ADC
T2 Colangio Thick Slab
• TSE (bajo artefacto)
• Half Fourier
• 1 corte grueso (50 mm)
• T2 ultrapesado
• TR 4500 seg y TE 835 (largo)
• Representación 2D del volumen
• Sirve para ver la VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA
T2 Colangio 3D TSE
• TSE
• Bloque con 44 particiones de 1,5 mm
• Trigger con PACE (no apnea de 2 min)
• TE 675 y TR 4369 mseg (heavy T2)
• Se puede reformar MPR
• Fondo no tan negro como thickslab porque tiene menor TE
• Utilidad: VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA
Hallazgos de MRCP
Vía biliar esta dilatada. El diámetro máximo del colédoco es 19 mm
Haste coronalHaste axial T2
Thick Slab Colangio 3D
Dos cálculos de 12mm en el segmento intrapancréatico del colédoco.
Haste coronalHaste axial
T2
T2 spairThick Slab Colangio 3D
Vesícula ampliamente dilatada, presenta pared engrosada de aspecto edematoso asociado a aumento de señal de tejido adiposo
perivesicular con aspecto de edema.
Haste coronal Haste axial
T2 spair
No hay signos de infiltración grasa hepática
Discusión y justificación del estudio
• Utilización de MC oral. Se observa duodeno,
pero no impide evaluar bien la vía.
• ¿Ver el duodeno es bueno? Es una estructura
anatómica normal y se ve la permeabilidad de
la papila mayor.
• Ecografía difiere con RM
• Uso de DWI en abdomen
• Secuencia Colangio Dinámica
• Dual in-out of phase
CONTENIDOS
• Anatomía
• Patología
• Caso Clínico
•Revisión bibliográfica
• Conclusiones
• Referencias
(5) Thin-section Single Shot FSE, cálculo en flecha recta con dilatación intra y extra hepática. Cálculos biliares en flechas curvas.
(6a) Thin-section 3mm FSE, multiples cálculos en punta de flechas con dilatación del conducto.
(6b) reconstrucción 3D MIP, calculo en el colédoco distal en flecha curva. Conducto pancreatico dilatado en flechas rectas.
(6c) ERCP con cálculos en flechas además de dilatación.
Coledocolitiasis
Constricciones benignas
• post colecistectomía• infección• pancreatitis• Tránsito de cálculos• Trauma• Colangitis esclerosante primaria• Isquemia• Quimioterapia• SIDA
MIP 3D muestra una constricción de la porción ampular del colédoco (flecha) debido a pancreatitis junto a dilatación proximal.
colangitis esclerosante primaria
(a) Single shot SE muestra constricciones multifocales y dilataciones de la vía biliar intrahepática
(b) ERCP con mismos hallazgos
Adenocarcinoma pancreático en mujer de 76 años con ictericia indolora
(a) vista oblicua muestra dilatación de colédoco en flecha recta y del conducto pancreaticoen flechas curvas, sugerente de neoplasia de la cabeza del páncreas. Nótese la dilatación del conducto hepático izquierdo.(b) Otra vista oblicua muestra una severa constricción abrupta en flecha recta. Dilatación de vesícula en flecha curva
(10) Colangiocarcinoma en hombre de 29 años con colitis ulcerosa y colangitis esclerosanteprimaria que se presentó con dolor abdominal e ictericia. (a) RM, constricción larga y severa del coledoco (flechas). (b) ERCP, biopsia confirmó dg. Nótese que la extensión de la constricción fue sobrestimada por la RM, debido a que el colédoco estaba colapsado.
(11) Colangiocarcinoma en hombre de 50 años con colangitis esclerosante primaria, perdida de peso e ictericia. Se ve intensidad de tejido blando en regiones periductales(flechas). Nótese la dilatación del conduto hepático derecho (flecha curva). Biopsia confirmó dg.
(13) Pancreatitis crónica en hombre anciano alcóholico con dolor crónico abdominal. RM muestra ectasia e irregularidad en el conducto pancreático principal y ramificaciones laterales.
(14) Pancreatitis crónica. (a) constricciones multifocales y dilataciones del conducto pancreaticoprincipal y dilatación de las ramificaciones laterales (flechas abiertas). Nótese el cálculo obstruyendo el conducto pancreatico (flechas solidas). (b) cálculo (flechas)
Pseudoquistes pancreáticos
Colecciones de fluido pancreático que puede ocurrir en asociación con pancreatitis aguda o crónica. Sensibilidad de la ERCP es del 50%
Pancreas Divisum(21) Conducto pancreatico dorsal en flechas abiertas cruzando por anterior al colédoco a la papila menor. El conducto ventral en flecha sólida se ve uniéndose al colédoco.(22) Conducto dorsal (flechas) cursando anterior al colédoco. El conducto ventral se indica en la cabeza de flecha
Pliegue Pseudodilatación, porque el c. cístico cruza o pasa paralelo al
coledoco
Pneumobilia (cabezas de flechas) debido a
coledocoyeyunostomía (flecha blanca)
Pitfalls
Conclusión
• La MRCP es comparable con ERCP en ladetección de anormalidades en la vía biliarextrahepática
• Ha reemplazado a la ERCP en el diagnóstico enalgunas instituciones.
CONTENIDOS
• Anatomía
• Patología
• Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
•Conclusión
• Referencias
Conclusión
• El protocolo aplicado fue correcto; pues permite valorar
adecuadamente la patología de la vía biliar y pancreática. La
utilidad de cada secuencia fue descrita en el tecnicismo del
protocolo y posteriormente discutida.
• La calidad de las imágenes en general es buena, a excepción de la
visualización del duodeno y el artefacto en T1 Dual. Sin embargo, la
visualización de la patología es adecuada y es un examen
diagnostico.
Conclusión
• Finalmente el paciente presenta una coledocolitiasis que
secundariamente causa una dilatación de la vía biliar y colecistitis
aguda, la cual es un diagnostico de urgencia y requiere un diagnóstico
preciso.
• La RM es una excelente técnica de diagnóstico para evaluar
obstrucciones y patologías de la vía biliar y pancreática, debido a que
posee una alta sensibilidad y especificidad (cercana a la CPER) (2), lo
que permite confirmar hallazgos de ecografía y valorar extensión y
localización de la patología.
CONTENIDOS
• Anatomía
• Patología
• Caso Clínico
• Revisión bibliográfica
• Conclusión
•Referencias
Referencias1) Kenneth M. Vitellas, MDMR et al. Cholangiopancreatography of Bile and
Pancreatic Duct Abnormalities with Emphasis on the Single-Shot Fast Spin-Echo Technique. RadioGraphics 2000; 20:939–957
2) Dr. David Busel et al. Colangioresonancia (CPRM) vs Ultrasonido (US) focalizado en pacientes con ictericia o sospecha de obstrucción de la vía biliar. Resultados preliminares. Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 4, año 2003; 173-181.
3) Dr. Carlos A. Romero Díaz et al. Factores de riesgo en la litiasis vesicular. Estudio en pacientes colecistectomizados. Rev Cubana Cir 1999;38(2):88-94.
4) Dr. Roberto Burmeister L et al. Coledocolitiasis en el Hospital Clínico San Borja Arriarán: Estudio prospectivo. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 2, Abril 2002; págs. 148-152
5) Dr. Pablo Soffia S.Difusión por resonancia magnética: bases y Aplicaciones oncológicas en órganos Extracraneanos. Rev. Chilena Radiología Octubre 2009