Diagnstico de Caninos retenidos y su importancia en el
tratamiento Ortodncico HOME > ARTCULOS PUBLICADOS > AO 2011
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AGUANA, KARINA COHEN, LUCIA D. PADRN, LUCIA B.Para efectos de
referencia bibliogrfica este trabajo debe ser citado de la
siguiente manera:
AGUANA, K. COHEN, L. PADRN, L.
"Diagnstico de caninos retenidos y su importancia en el
tratamiento ortodncico".Revista Latinoamericana de Ortodoncia y
Odontopediatria "Ortodoncia.ws edicin electrnica junio 2011.
Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada,//
RESUMENLos caninos generalmente son los ltimos dientes en
erupcionar dentro de las arcadas dentarias, cuando existe la
retencin de los mismos es importante tratar de llevarlos dentro del
arco dentario a travs del tratamiento ortodncico debido a razones
funcionales y de esttica. Los caninos superiores son, despus de los
terceros molares, los dientes que con mayor frecuencia muestran
problemas de erupcin. Ello se debe a una combinacin de falta de
espacio en la arcada con la erupcin tarda de dichos dientes en
relacin con los vecinos. El manejo ortodncico de caninos superiores
retenidos puede ser muy complejo y requiere de un cuidadoso y bien
planeado abordaje interdisciplinario.
Palabras claves: caninos retenidos, erupcin, tratamiento
ortodncico.
INTRODUCCIN
Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema
estomatogntico, siendo indispensables para los movimientos de
lateralidad y vitales para la continuidad de los arcos dentarios,
responsables para el funcionamiento y la armona oclusal. Su posicin
adecuada en el arco asegura un buen contorno de la cara y una
esttica aceptable de los dientes, tiene dos caras, una que se
contina con los incisivos y otra que se alinea con los dientes
posteriores.
La retencin de los caninos es una anomala en la cual el diente
se encuentra impedido para erupcionar ya sea por hueso o por
dientes adyacentes. Esta retencin puede ser considerada cuando su
erupcin se ha demorado y existe evidencia clnica o radiogrfica de
que no tendr lugar.
De acuerdo con Moss, (1975) (1) despus de los terceros molares
el canino superior es el ms frecuentemente retenido presentndose
con mayor frecuencia en el aspecto palatino y siendo la retencin
unilateral mucho ms comn que la bilateral.
El pronstico para mover los caninos retenidos depende de una
variedad de factores como posicin del diente retenido en relacin a
los dientes adyacentes, angulacin, distancia que el diente debe ser
movido, dilaceracin radicular y posible presencia de anquilosis o
reabsorcin radicular
Analizando lo antes expuesto y basado en estos conceptos la
presente investigacin documental tiene como objetivo la recoleccin,
organizacin, anlisis e interpretacin de informacin relacionadas a
las generalidades de los caninos retenidos, su etiologa, diagnstico
y tratamiento de los mismos.
GENERALIDADES
Caninos permanentes maxilares y mandibularesLos caninos
maxilares y mandibulares guardan una estrecha semejanza y sus
funciones son muy similares. Los cuatro caninos estn situados en
las "esquinas" de la boca. El canino es el tercer diente contando a
partir de la lnea media, a derecha e izquierda, en el maxilar y en
la mandbula. Estn considerados como la "piedra angular" de la
arcada dental. Son los dientes ms largos de la boca, las coronas
son casi siempre ms largas que las de los incisivos centrales
maxilares, y las races son nicas y ms largas que en ningn otro
diente. El lbulo vestibular medio est muy desarrollado incisalmente
y determina una cspide robusta y bien formada. Las coronas y las
races son marcadamente convexas en la mayor parte de sus caras. La
forma y posicin de los caninos constituye la "gua canina", que,
como su nombre indica, gua a los dientes hasta la posicin
intercuspdea.
Debido a la profundidad vestibulolingual de la corona y la raz,
y por su anclaje en el hueso alveolar, estos dientes son, sin duda,
los ms estables de la boca. La forma de la corona facilita su
limpieza. Esta ventajosa autolimpieza, junto con el efectivo
anclaje en la arcada, favorece la conservacin de este diente
durante casi toda la vida.
Existe otra cualidad aadida en los caninos, tanto maxilares como
mandibulares: su posicin y forma, su insercin en el hueso, y el
relieve seo que recubre a la raz, crean una estructura anatmica
denominada eminencia canina, de un elevado valor esttico. Colaboran
en el establecimiento de una expresin vestibular normal y agradable
en los ngulos de la boca.
Funcionalmente, los caninos soportan a los incisivos y los
premolares, puesto que estn situados entre los dos grupos. Las
coronas tienen unas formas funcionales con caractersticas
semejantes a las de los incisivos y premolares.
CANINO MAXILAREl perfil de las caras vestibular y lingual
contiene una serie de curvas y arcos, excepto por el ngulo que
existe en la punta de la cspide. Esta cspide tiene una cresta
mesial incisal, y otra incisal distal.
La mitad mesial de la corona contacta con el incisivo lateral, y
la mitad distal, con el primer premolar. Por ello, las arcas de
contacto estn a distintos niveles cervicoincisalmente.
Desde la cara vestibular, la mitad mesial de la corona parece
parte de un incisivo, mientras que la mitad distal parece la porcin
de un premolar. Este diente parece constituir una solucin de
continuidad entre los dientes anteriores y posteriores de la
arcada.
Es evidente que la construccin de este diente presenta un
refuerza vestibulolingual que se contrapone a la direccin de las
lneas de fuerza que actan sobre l. La parte incisal (incidente) es
ms gruesa vestibulolingualmente que la de ningn otro incisivo
central y lateral maxilar.
La dimensin vestibulolingual es, aproximadamente, 1 mm mayor que
la del incisivo central maxilar. El dimetro Mesiodistal acostumbra
a ser 1 mm menor. El cngulo del canino maxilar tiene un desarrollo
mayor que el del incisivo central. La raz del canino maxilar es,
habitualmente, la ms larga de todas, aunque en ocasiones la del
canino mandibular tiene la misma longitud. La raz es gruesa
vestibulolingualmente con depresiones de desarrollo por mesial y
distal que aseguran el anclaje de este diente al maxilar.Figura
N1Cara vestibular del canino superior
Figura N 2Cara lingual del canino superior
Figura N 3Cara mesial del canino superior
Figura N 4Cara distal del canino superior
Figura N 5Cara incisal del canino superior
CANINO MANDIBULARComo los caninos maxilar y mandibular guardan
un estrecho parecido, al describir el canino mandibular se puede
establecer comparaciones directas con el canino maxilar.
La corona del canino inferir es ms estrecha mesiodistalmente que
la del canino superior, aunque en muchos casos es de la misma
longitud y, a veces, de 0,5 a 1 mm mayor. La raz puede ser tan
larga como la del canino maxilar, aunque normalmente es algo ms
corta. El dimetro vestibulolingual de la corona y de la raz es casi
siempre unas fracciones de milmetro menor, adaptando sus medidas a
las de los otros dientes anteriores.
La cara lingual de la corona es ms lisa, con el cngulo menos
desarrollado y un menor abultamiento entre las crestas marginales.
La parte lingual de la corona se parece a la forma de las caras
linguales de los incisivos laterales mandibulares.
La cspide del canino mandibular no est bien desarrollada como la
del canino maxilar, y las crestas de la cspide son ms delgadas
vestibulolingualmente. Normalmente, la punta de la cspide est
alineada con el centro de la raz, por mesial y distal, pero algunas
veces transcurre por lingual a esta lnea, comparable a lo que
ocurre en los incisivos mandibulares.
Existe una variacin en la forma de la raz del canino mandibular
que consiste en la presencia de una raz bifurcada, que, por otra
parte, no es infrecuente.(2)Figura N 6Cara vestibular del canino
inferior
Figura N 7Cara lingual del canino inferior
Figura N 8Cara mesial del canino inferior
Figura N 9Cara distal del canino inferior
Figura N 10Cara incisal del canino inferior
FORMACIN Y TRAYECTO DEL CANINOLa formacin del canino superior
comienza a los 4 o 5 meses de edad y el esmalte se forma en su
totalidad a los 6 o 7 aos de edad, erupciona entre los 11.6aos de
edad y su raz queda formada a los 13.6 aos de edad.
El canino inferior tiene una formacin muy semejante, su erupcin
se realiza a los 10.6 aos de edad y su raz queda totalmente formada
a los 12 3/4 aos de edad.
Los dientes emergen a la cavidad oral una vez que forman 3/4 de
sus races, una vez que el diente alcanza su nivel de oclusin, toma
de 2 a 3 aos para que se formen totalmente sus races.
De acuerdo a Dewel, (1949)3 los caninos tienen el periodo ms
largo de desarrollo, as como el ms largo y tortuoso camino desde su
formacin, lateral a la fosa piriforme, en donde el germen se forma
en una posicin muy alta, en la pared anterior del antro nasal, por
debajo de la rbita.
A los tres aos de edad, se encuentra en una posicin alta en el
maxilar con su corona dirigida mesialmente y un poco palatinamente,
se mueve hacia el plano oclusal gradualmente enderezndose hasta que
parece que va achocar contra la superficie distal de la raz del
incisivo lateral superior, en ese momento parece que toma una
posicin ms vertical, sin embargo, frecuentemente erupciona dentro
de la cavidad bucal con una inclinacin mesial marcada. (4)Figura N
11Posicin del canino permanente superior e inferior. Ubicacin a los
3 aos. Caninos superiores debajo de la rbita, entre la cavidad
nasal y el seno maxilar. Caninos inferiores. En la mandbula la raz
est muy cerca del borde inferior.
Nota: tomado del artculo canino retenidos por H. De Rapaport,
2007. Revista RAAO; vol XLVI (2): 11
Figura N 12Cambio de direccin del canino permanente a los 8
aos.
Nota: tomado del artculo canino retenidos por H. De Rapaport,
2007. Revista RAAO; vol XLVI (2): 11
DIENTE RETENIDO: DEFINICINUn diente retenido, es aquel diente
parcial o totalmente desarrollado que queda alojado en el interior
de los maxilares despus de haber pasado la poca promedio normal de
erupcin. (5)
De acuerdo a Archer (1978) (1), la expresin de "dientes
retenidos", se usa ms bien de manera imprecisa para incluir los
dientes retenidos en el verdadero sentido de la palabra, es decir,
dientes cuya erupcin normal es impedida por dientes adyacentes o
hueso; dientes en mal posicin hacia lingual o vestibular con
respecto al arco normal o en infraoclusin y, dientes que no han
erupcionado despus de su tiempo normal de erupcin. (1)
ETIOLOGALas causas se clasifican en generales y locales.
Causas de orden general:1. Alteraciones endocrinas
(hipotiroidismo)2. Alteraciones metablicas (raquitismo)3.
Enfermedades hereditarias4. Labio y paladar hendido.(6)Causas de
orden local:1. Discrepancias de tamao dental y longitud de arco.2.
Retencin prolongada o prdida prematura del canino primario.3.
Aberracin en la formacin de la lmina dental.4. Posicin anormal del
germen dental (Archer 1978, Moss 1975) (1)5. Presencia de una
hendidura alveolar.6. Anquilosis.7. Problemas nasorrespiratorios.8.
Patologas localizadas como quistes, neoplasias, odontomas,
supernumerarios9. Dilaceracin de la raz.10. Origen iatrognico.11.
Condicin idioptica, sin causa aparente.12. Ausencia del incisivo
lateral maxilar.13. Variacin en el tamao de la raz del diente.14.
Variacin en el tiempo de formacin radicular.15. Secuencia de
erupcin anormal.16. Trauma del germen dental (Moss 1975)117. Exceso
de espacio.18. Cantidad de reabsorcin de la raz del diente
primario.19. Forma de arco estrecha20. Herencia.(3)IMPORTANCIALos
caninos generalmente son los ltimos dientes en erupcionar dentro de
las arcadas, son los ms largos y resistentes de la boca y es
importante tratar de llevar a los caninos dentro del arco dentario
debido a las siguientes razones:1. Oclusin funcional: son los
encargados de centralizar, desocluir y desprogramar. Esta funcin
est asociada a la posibilidad de respuesta mecanosensitiva
periodontal, que se pone de manifiesto durante los movimientos de
lateralidad; los contactos excntricos producen una inmediata
disminucin de los msculos maseteros y temporal, protegiendo de esta
manera la articulacin temporomandibular.(6)2. Esttica: Estticamente
juega un papel importante, la eminencia canina es la responsable de
dar soporte al labio superior, permitiendo que los signos de
envejecimiento aparezcan ms tardamente, marcan el lmite del sector
anterior y el posterior, e influyen directamente en la
sonrisa.(6)3. Contactos interproximales: Una buena posicin del
canino es importante para dar contactos interproximales adecuados
entre los dientes laterales y primeros premolares, de esta manera
proporcionar proteccin al periodonto.(3)SECUELAS DE LA RETENCINLos
caninos al permanecer incluidos, pueden como cualquier otro diente
provocar trastornos y dichos trastornos pueden ser de origen
mecnico, de origen infeccioso y de origen nervioso.(7)1. Trastornos
de origen mecnico: Malposicin lingual o labial del diente retenido.
Migracin del diente vecino y prdida de longitud de arco. Reabsorcin
interna. Formacin dentgera interna. Reabsorcin radicular externa
del canino retenido, as como de los dientes vecinos.
2. Trastornos de origen infeccioso: Los accidentes infecciosos
provocados por caninos incluidos son poco frecuentes, aunque se ha
evidenciado Infeccin particularmente con erupcin parcial. Dolor
referido.
3. Trastornos de origen nervioso: Se producen por compresin de
filetes nerviosos y se encuentran las neuralgias faciales y los
trastornos trofoneurticos.Otra secuela importante, es la reabsorcin
radicular por el tratamiento ortodncico. Linge, (1991) (1) reporta
que la correccin ortodncica de los caninos retenidos con un patrn
de erupcin ectpico, es un factor de riesgo para producir reabsorcin
apical de los dientes anteriores, la cual no fue solamente
confinada a los dientes laterales superiores adyacentes, la funcin
del sistema de anclaje para ejercer fuerzas extrusivas dirigidas al
canino retenido, implica fuerzas intrusivas a los incisivos y de
esta manera fuerzas de compresin al ligamento periodontal, estudios
previos han asociado a las fuerzas de compresin con reabsorcin
radicular, ya que la reabsorcin tiende a mantenerse activa todo el
tiempo de tratamiento.
Ericson, (1988) (3) estim que en el 0.7% de los nios de los 10 a
los 13 aos de edad, los incisivos permanentes han sido
reabsorbidos, debido a la erupcin ectpica de los caninos
maxilares.
La presin de los dientes permanentes en erupcin ha sido
considerada como uno de los factores ms importantes en la
reabsorcin radicular, de esta manera los dientes deciduos son
rpidamente reabsorbidos por sus sucesivos permanentes en erupcin,
mientras que en ausencia, retencin o erupcin ectpica de los dientes
permanentes, causan retencin prolongada de los dientes
deciduos.
Hitoshi, (1984) (3) en su estudio de 11 pacientes con reabsorcin
radicular de 12 incisivos centrales y 11 incisivos laterales,
encontr que la reabsorcin radicular fue ms frecuente en mujeres que
en hombres en un radio de 10 a 1, siendo la edad promedio de esta
reabsorcin radicular a los 13.5 aos con un rango de los 11 a los 23
aos de edad.
En algunos casos los dientes afectados fueron extrados debido a
la extensa prdida radicular y reemplazados con los caninos
retenidos los cuales fueron traccionados ortodrmicamente, en otros
casos fueron restaurados protsicamente, otros fueron preservados
con la ayuda de un pin de zafiro dento-seo y en algunos casos no
hubo ningn tratamiento.
Los resultados de este estudio pueden indicar que los dientes
permanentes son susceptibles a tener reabsorcin radicular an en
ausencia de factores sistmicos cuando cierta presin es aplicada a
sus races, ya que los dientes reabsorbidos nunca padecieron dolor,
los pacientes no pudieron detectar esta situacin hasta que la
extensin del dao fue irreversible.
Figura 13-AFigura 13-B
Nota: tomado del artculo Tratamiento ortodncico de caninos
superiores bilaterales retenidos por E. Carrillo. 2005. Revista
ADM; vol LXII (5): 192
En orden de prevenir estos resultados, la deteccin temprana de
estas retenciones de caninos es de vital importancia, de esta
manera cuando existe falta de espacio para la erupcin normal de los
caninos permanentes, debido a la prdida prematura de los caninos
deciduos o una discrepancia entre el arco dental y los dientes, el
examen radiogrfico debera ser esencial para establecer un
diagnstico y tratamiento adecuados, como son la extraccin temprana
del canino o primer premolar antes de que la reabsorcin de las
races de los incisivos suceda.
Por su parte, Ilana Brin (1993)3 report en su estudio en 20
pacientes, los cuales tenan 23 incisivos con reabsorcin radicular
que la edad promedio de estas reabsorciones fue a los 12.3 aos con
una desviacin de los 11 a los 16 aos de edad y sugiere que el
fenmeno de reabsorcin radicular de los incisivos laterales
superiores, es un fenmeno que fue encontrado en el 12% de una
muestra de pacientes con caninos retenidos, y que el 40% de estos
pacientes tenan una reabsorcin en direccin oblicua y que esta
reabsorcin se manifiesta de una manera rpida y severa.
Tambin sugiere que desde una vista radiogrfica, la extensin de
la reabsorcin puede aparecer menos severa de lo que es realmente,
debido a que solamente observamos 2 planos del espacio, de una
patologa tridimensional, sugiere que la falta de una gua apropiada
durante los estados crticos del desarrollo del canino puede
llevarlo a una retencin de caninos, y puede especularse que en
casos de retencin de caninos, el tamao normal de la raz de los
laterales superiores puede obstruir el patrn del canino y es
afectado en consecuencia, mientras que en casos de incisivos con
formacin deficiente como los incisivos en forma de clavija o con
una dimensin mesiodistal disminuida con races ms pequeas y con un
desarrollo retardado, son ms fciles de pasar por las coronas de los
caninos retenidos y corren menos riesgo de ser reabsorbidos,
concluye que se debe prestar especial atencin en el seguimiento y
tratamiento de pacientes con caninos retenidos que se encuentren
adyacentes a incisivos laterales de tamao normal, el ortodoncista
debe esforzarse en comenzar el tratamiento tan pronto se detecte la
retencin de caninos.(3)
PREVALENCIAMead, (1930) (1) en su estudio, encontr que 461 de
los 581 dientes retenidos eran terceros molares (casi el 80%), Moss
(1975) (1), Shapira (1981) (1) y Fournier, (1982) (1) coinciden en
afirmar que despus del tercer molar el diente ms frecuentemente
retenido es el canino superior.
Existen varios artculos que mencionan la prevalencia de los
caninos retenidos, algunos autores son: Thilander y Myrberg (1973)
(1), estimaron una prevalencia en nios de 7 a 13 aos del 2.2%. Por
otro lado Ericson y Kurol (1986)1 la estimaron en un 1.7%, Bass
(1967)1 establece una frecuencia de pacientes con caninos retenidos
de 1.5% a 2%. Dachi y Howell (1961) (1) mencionan una prevalencia
del 0.92.
Ericson y Kurol (1986) (1) estimaron que las retenciones son dos
veces ms frecuentes en mujeres (1.17%) que en hombres (0.51%). De
todos los pacientes con caninos superiores retenidos se estima que
el 8% de estas retenciones son bilaterales. La incidencia de
retencin de caninos inferiores es del 0.35%.
De acuerdo a Salzmann (1950) (1) la erupcin de los dientes
permanentes se lleva a cabo primero en las nias que en los nios.
Los caninos retenidos se encuentran en ambos sexos, pero las
anomalas son mayores en las nias. Posteriormente Alfref Rorher
(1929) (1) en su estudio radiogrfico observ en 3,000 casos que las
mujeres presentan mayor presencia de retenciones, principalmente en
el lado izquierdo, los caninos retenidos son 20 veces ms comunes en
el maxilar que en la mandbula y la posicin palatina sucede tres
veces ms que la vestibular.
Adems el crneo de la mujer es ms pequeo y por lo mismo la cara
es ms chica, por esta razn las mujeres presentan ms retenciones que
los hombres.(5)
En un estudio realizado en la Universidad Tecnolgica de Mxico
(2000) (5), en base a una muestra de 3920 pacientes mayores de 14
aos, de los cuales 1291 fueron hombres y 2629 fueron mujeres se
obtuvo que: la localizacin de los caninos retenidos ms frecuente en
este estudio fue la derecha, la posicin ms frecuente de los caninos
retenidos fue la semi-vertical, tambin se encontraron ms caninos
retenidos en mujeres que en hombres, sin embargo no hubo
diferencias estadsticamente significativas y la prevalencia de
caninos retenidos en pacientes mayores de 14 aos fue de 3.41, para
el grupo de hombres fue de 2.78 y para el de mujeres fue de
3.72.(1)
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
CLASIFICACINDespus de realizar una revisin minuciosa de varias
clasificaciones de retenciones dentarias, encontramos que la
clasificacin ms prctica es la del Dr. Trujillo Fandio, quien
propuso en 1990, una clasificacin para incisivos, caninos y
premolares retenidos; sencilla y fcil de aplicar a cualquier caso,
para expresar su localizacin exacta de estos rganos dentarios en
cuanto a su posicin, direccin, estado radicular y presentacin.
Posicin:Describe la ubicacin de la corona del rgano dentario
retenido con relacin a los tercios radiculares cervical, medio y
apical de los dientes adyacentes, estableciendo 5 mm, para cada
tercio radicular.
Posicin I: cuando la corona o la mayor parte de sta se encuentra
a nivel del tercio cervical de la raz de los dientes adyacentes en
los maxilares dentados. Y en espacio comprendido de la cresta
alveolar hasta 5 mm de sta en el maxilar equivalente al tercio
cervical.
Posicin II: cuando la corona o mayor parte de esta se encuentra
a nivel del tercio medio de las races de los dientes adyacentes en
los maxilares dentados. Y en el espacio comprendido entre 5 y 10 mm
de la cresta alveolar de los maxilares, equivalente al tercio
medio.
Posicin III: cuando la corona o la mayor parte de sta se
encuentra a nivel del tercio apical de las races de los dientes
adyacentes en los maxilares dentados. Y en el espacio existente a
partir de 10 mm de la cresta alveolar de los maxilares. (Fig.
14)
Direccin:Describe la posicin de la corona y la inclinacin del
eje axial, del rgano retenido: Ejemplo; vertical, mesioangular,
mesiohorizontal, vertical invertido, distoangular, distohorizontal,
vestibulopalatino, palatovestibular, etc. (fig. 15)
Estado radicular:Describe la morfologa radicular. Ejemplo; raz
recta, raz con dilaceracin, raz curva, raz incompleta en su
formacin, raz con hipercementosis, etc. (fig.16)
Presentacin:Describe la ubicacin de la corona segn se encuentre
dentro de los maxilares. Ejemplo; vestibular, palatino o lingual,
central.4 (fig. 17)
Tambin es importante resaltar el estudio realizado por el Dr.
Williams de Canad (8), quin en 1981 sugiri el uso de las radiografa
postero-anterior del crneo, para diagnosticar retenciones de
caninos, trayecto, y asimetras en la erupcin de estos. La propuesta
del Dr. Williams ha quedado un poco olvidada, quiz por falta de
difusin y tampoco clasifica los caninos retenidos. Por esta razn el
Dr. Ugalde (2001) (1) al realizar su trabajo de investigacin sobre
caninos retenidos, tuvo la idea de sugerir una clasificacin
sencilla y fcil de aplicar para los caninos retenidos, unindola a
la idea del Dr. Williams.(5)Figura N 14Retenciones dentarias.
Posicin I, II, III
Figura N 15Retenciones dentarias. Direccin.
Figura N 16Retenciones dentarias. Estado radicular.
Figura N 17Retenciones dentarias. Presentacin.
Nota: tomado del artculo Retenciones dentarias en la regin
anterior por J. Trujillo, 1990. Prctica Odontolgica, 11: 29-35
CLASIFICACIN DE CANINOS RETENIDOS, DR. UGALDE (2001) (5)
Primero, se debe establecer la ubicacin de la retencin si se
encuentra en el maxilar o la mandbula.
Segundo, ser determinar si la retencin es unilateral derecho o
izquierdo, o bilateral.
Tercero, describir la angulacin del canino retenido en relacin
al plano oclusal, tomado del primer molar a primer molar del lado
contrario, formando un ngulo con el eje longitudinal del canino,
midiendo el ngulo externo, en:
Horizontal, con una angulacin aproximada de 0 a 30 grados.
Mesioangular, con una angulacin de 31 a 60 grados.
Vertical, con una angulacin aproximada de 61 a 90 grados.
Distoangular, con una angulacin de 91 grados en adelante, se
debe mencionar si se halla invertido el canino (corona hacia
apical).
Cuarto, utilizando una radiografa lateral de crneo, ser
describir la profundidad de la retencin trazando una lnea sobre el
plano oclusal y midiendo la cspide del canino retenido al plano
oclusal: describiendo una retencin superficial no mayor de 5 mm,
una retencin moderada no mayor a 10 mm y una retencin profunda
mayor a 10 mm.
Quinto, ser utilizando la radiografa lateral de crneo, describir
la presentacin del canino retenido en vestibular, central, lingual
o palatino.
Sexto, ser la descripcin de la morfologa radicular ejemplo raz
completa, raz incompleta, raz dilacerada, etc.
Como sptimo y ltimo, anotar si el canino retenido ocasion
reabsorcin radicular a los dientes adyacentes, que es la secuela
adversa ms dramtica e indicar cules fueron stos.
Observacin. Cuando la retencin es bilateral se deben de
clasificar, separadamente, los caninos derechos e
izquierdos.(4)Tabla 1Representacin de la clasificacin de dientes
retenidos descrita en el artculo de Ugalde, 2001
Nota: tomado del artculo, Clasificacin de caninos retenidos y su
aplicacin clnica por F. Ugalde. Revista ADM. 2001; vol XVIII (1):
27
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DIAGNSTICODebe realizarse por lo general a partir de una
denticin mixta temprana: erupcin completa de primeros molares
permanentes, incisivos centrales y laterales superiores e
inferiores. (9)
Examen clnico:(9) 1. Durante su inspeccin visual: Incisivos
laterales inclinados hacia distal o rotados distolabialmente,
indicando presin mesial de la corona del canino sobre la raz del
lateral. Rotacin labial indicando una retencin palatina del canino.
Incisivos laterales con inclinacin labial de la corona generalmente
como resultado de un canino retenido por labial. Diastema entre
centrales y laterales Falta de espacio en el arco. Incisivos
laterales cnicos. Ausencia congnita de incisivos laterales.
2. Durante la palpacin: No se palpa ningn cambio en volumen
tisular en el rea del canino, en el surco bucal ni por
palatino.
Adems de los signos anteriores es importante identificar en la
anamnesis la historia familiar de retencin de dientes.Examen
Radiogrfico:A una edad temprana, la eminencia canina de esta pieza
permanente, NO es posible palparla, debido a su posicin alta en el
maxilar superior, y baja en el inferior. Por lo tanto para nosotros
es una condicin fundamental la toma de RX panormica aproximadamente
a los 6 aos de edad.(4) (Fig. 18)Figura N 18Canino superior
retenido en una radiografa panormica.
La localizacin de dientes retenidos se determina mediante
radiografas, a travs de la tcnica de desplazamiento del tubo o
regla de Clark, que consiste en hacer dos tomas radiogrficas con
diferente direccin horizontal, permite determinar la posicin y
relacin de los caninos retenidos, as como las patologas
relacionadas con la retencin dentaria. Si el diente retenido se
desplaza en la misma direccin que la cabeza del tubo, se considera
en posicin palatina; si el desplazamiento del diente es en la
direccin opuesta, est entonces, en posicin vestibular.(10)Figura N
19Diagnstico radiolgico Tcnica de Ewan-Clark-Pordes.
Esquema de la tcnica radiogrfica de Ewan-Clark-Pordes en canino
incluido por vestibular. Se realizan tres radiografas intrabucales.
La primera de ellas con una orientacin normal. La segunda con una
proyeccin mesial y la tercera con una proyeccin distal. Si el
diente incluido esta por vestibular (imagen) ir en sentido
contrario al foco radiogrfico. Si est por palatino lo
acompaara.
Nota: imagen tomada del Manual de Ciruga Bucal del Dr. Enrique
Cedeo
Es de gran utilidad el uso de la Tcnica del Dr. Williams, quin
en 1981 sugiri el uso de la radiografa postero-anterior y la
radiografa lateral de crneo, para diagnosticar y prevenir
retenciones de caninos desde los 8 aos de edad.(4)
Jacobs(11) y Sato(12) recomiendan tcnicas ms sofisticadas como
el uso de la tomografa computarizada o la resonancia magntica, sin
embargo, no siempre se encuentra a nuestro alcance o el de los
pacientes.
RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE CANINOS RETENIDOS QUE
PUEDEN INFLUIR DIRECTAMENTE EN EL TRATAMIENTO, MODIFICANDO Y
COMPLICANDO STE
Si la retencin es maxilar o mandibular:La traccin ortodncica de
los caninos retenidos palatinamente tienen mejor pronstico
periodontal que los que estn retenidos por bucal, ya que estn
protegidos por una capa de enca ms gruesa y densa, sufriendo una
menor reseccin gingival, los caninos retenidos bucalmente tienden a
anquilosarse eventualmente. Los caninos retenidos en la mandbula
son mucho menos frecuentes y su manejo requiere el mismo reto que
los caninos palatinos.
Unilateral o bilateral:La traccin de los caninos retenidos
bilateralmente obviamente requerir de mayor anclaje para traccionar
a ambos.
Angulacin:La angulacin ideal para traccionar a los caninos
retenidos ser la vertical o mesioangular, ya que un canino en
posicin horizontal es muy difcil de traccionar y generalmente su
tratamiento es la extraccin del mismo.
Profundidad:Entre ms superficial se encuentre el canino retenido
ms fcil y rpido ser su traccin, entre ms profundo se encuentre ste
ms difcil ser su traccin y requerir mayor tiempo de traccin, debido
a que necesitar recorrer ms milmetros desde la zona de impactacin
hasta el arco de traccin, y por la tanto se emplear ms activaciones
de la ligadura de traccin.
Presentacin:En la presentacin central, el procedimiento de
adherencia del botn para traccionar el canino retenido se dificulta
ms debido a que hay una mayor contaminacin de sangre y fluidos
bucales al encontrarse en la mitad del proceso alveolar y el
control de la humedad y sangrado es ms difcil, por lo que debe ser
ms cuidadoso este procedimiento.
Morfologa radicular:El canino retenido debe poseer una morfologa
radicular normal para la edad, para su traccin.
Reabsorcin a dientes adyacentes:Cuando existe reabsorcin a
dientes adyacentes se debe de realizar un diagnstico muy juicioso,
para decidir dependiendo del grado de reabsorcin de los dientes
adyacentes el abrir el espacio para el canino y colocarlo en su
lugar dentro de la arcada o extraer el diente reabsorbido y
traccionarlo hacia el lugar del diente reabsorbido. (4)
TRATAMIENTOAntes de solicitar el consentimiento del paciente
para cualquier tratamiento, el odontlogo (ortodoncista) debe
informar al paciente de los riesgos y los beneficios de los
procedimientos propuestos, en particular aquellos que pertenecen a
tratamientos quirrgicos.
Las preguntas ms frecuentes se refieren al dolor postoperatorio
y cuando el paciente puede reintegrase a sus actividades
cotidianas.
La ubicacin y la orientacin de los dientes afectados, la tcnica
quirrgica del cirujano, y la actitud del paciente a la intervencin
quirrgica son muy variables y de gran importancia. (13)
Ante la deteccin de la retencin, existen bsicamente tres
actitudes a seguir: abstencin, exodoncia o recolocacin del diente
retenido en la arcada, mediante procedimientos
quirrgicos-ortodncicos.
Para decidir el camino a seguir con el diente retenido, se deben
evaluar las ventajas y desventajas que produciran cada una de estas
actitudes, las que estarn relacionadas principalmente con: la
angulacin que presente, profundidad en el hueso maxilar, morfologa
radicular, posibilidad de reabsorcin de dientes adyacentes.
Si se decide por la actitud de abstencin es necesario el control
peridico clnico radiogrfico de esta pieza dentaria, para evitar los
trastornos que producen esta situacin, como ser de orden
infeccioso, tumoral (quiste dentgeros u odontomas), neurolgicos
(alopecia) etc.(6)
La extraccin del canino est generalmente contraindicada a
excepcin de que estuviera anquilosado debido a que puede complicar
y comprometer los resultados del tratamiento ortodncico, privando
al paciente de una oclusin funcional.(10)
La recolocacin, implica una accin ortodncica- quirrgica.
El tratamiento de estas piezas dentarias debe ser la recolocacin
en el arco dental, evitando las otras dos actitudes. Para ello
debern ser liberadas quirrgicamente y traccionadas por medio de
aparatologa ortodncica, la que nos brinda la posibilidad de
desplazar piezas dentarias a travs del tejido seo, estimulando su
neoformacin y la recuperacin de los tejidos periodontales.
Para realizar la liberacin y llevarlo al arco debemos
considerar: el eje de retencin del canino. el espacio disponible la
trayectoria que deber realizar esta pieza dentaria en el interior
del hueso su relacin con las vecinas y la posibilidad de brindar
suficiente enca queratinizada.Cuando la causa de la retencin es la
falta de espacio exclusivamente, lo frecuente es que a medida que
lo vayamos logrando, la pieza dentaria comience a aflorar. Pero si
el eje se encuentra desviado hay que ayudarlo ortodncicamente, en
ese caso es necesario hacer el espacio, y luego proceder
quirrgicamente liberando la corona, tratando de conservar la
integridad de los tejidos de soporte, y colocando el elemento de
traccin para su recuperacin.
Resumiendo la posibilidad de tratar estas piezas dentarias
depender de: 1. Exposicin quirrgica.2. Anclaje del diente.3.
Mecanoterapia.a. Exposicin quirrgica:Consiste en descubrir el
diente en su porcin coronaria, eliminando la o las causas de su
retencin, para ponerlo en condiciones ptimas de erupcin. Esto
requiere precisin en la planificacin y en la ejecucin.
En la planificacin se deber realizar un correcto diagnstico
clnico-radiogrfico, o bien tomografa computarizada que nos indique
la ubicacin exacta de la pieza retenida, cuando la vecindad con
otras estructuras sea comprometedora.
Debe tenerse en cuenta el traumatismo quirrgico durante la
exposicin, ya que cuando mayor sea este, peor es el pronstico.
El manejo de los tejidos periodontales es crtico para evitar la
prdida de insercin. Es importante prever que el diente erupcione a
travs de la enca adherida y no a travs de la mucosa alveolar,
detalle a tener en cuenta en la planificacin de la ciruga, de lo
contrario el tejido se desprende de la corona del diente dejando un
borde gingival antiesttico y con compromiso periodontal. Ese es el
motivo por el cual, en la actualidad, luego de la exposicin y la
colocacin del elemento para la traccin se cubre con el colgajo.
Una vez eliminado quirrgicamente el obstculo que impeda la
erupcin de la pieza dentaria existe la posibilidad de que la misma
erupcione correctamente. Sin embargo muchas veces es necesaria, aun
cuando no se ha completado la formacin radicular, la aplicacin de
fuerzas ortodncicas para que emerja en el arco dental.b.
Dispositivo de traccin:Debe tenerse en cuenta que la forma menos
aceptable de medio de anclaje consiste en la colocacin quirrgica de
ligadura de alambre alrededor del cuello del diente retenido, ya
que puede producir una anquilosis alveolodentaria impidiendo la
posibilidad de su recuperacin o que el hueso destruido alrededor
del diente no se regenere al retirar el alambre.
En la actualidad se deja al descubierto una zona de la corona
dental y se adhiere el medio de anclaje o de traccin (bracket o
botn). Se pueden utilizar para ello elsticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido
o cementado. Luego se recoloca el colgajo, dejando emerger el
elemento de traccin.c. Mecanoterapia:Es fundamental antes de la
liberacin, planificar la aparatologa a utilizar acorde a la
situacin, principalmente en lo que se refiere a la posicin que
presenta el diente retenido por la direccin de la traccin.
La aparatologa fija se instala antes de liberar el diente
retenido ya que la etapa de traccin debe iniciarse inmediatamente
despus de la ciruga. Si esto no fuera posible no debe demorarse ms
de 2 3 semanas. Habitualmente el diente tratado se encuentra
alejado del arco dentario, lo que resulta dificultoso ligarlo al
arco principal por lo que se pueden utilizar ligaduras o realizar
arcos confeccionados para tal fin, en otros casos se usan arcos
accesorios ms delgados o de algn otro material ms elstico que el
principal.(6)
MANEJO DE CANINOS RETENIDOS POR PALATINO Los mtodos ms comunes
de abordaje quirrgico de caninos retenidos por palatino son:
Exposicin quirrgica y esperar la erupcin espontnea. La exposicin
quirrgica y la extraccin previa colocacin de un aditamentoEl primer
mtodo ofrece ms desventajas que ventajas como por ejemplo, el
tiempo que se demora el canino en erupcionar (seis meses a un ao) y
la falta de orientacin en su erupcin.
El segundo mtodo consiste en que una vez expuesta la corona del
diente se la cementa un aditamento que puede ser un bracket, un
hook o un eyelet; algunos autores recomiendan hacer este
procedimiento en dos pasos cementando el auxiliar de tres a ocho
semanas despus de la ciruga y para que la corona no se tape
nuevamente le colocan gutapercha o un cemento quirrgico. Si esta
traccin no se realiza de inmediato el tejido gingival puede volver
a crecer y cubrirlo. En estos casos es necesario tener en cuenta el
no producir injurias a los tejidos al usar inadecuadamente el cido
durante la desmineralizacin.
Las primeras tcnicas descritas recomendaban la remocin radical
de hueso bucal para descubrir la corona y facilitar la erupcin del
diente. Sin embargo en estudios posteriores se encontr que haba una
relacin directa entre la cantidad de hueso perdido despus del
tratamiento ortodncico. Kohavi y col. (1984)3 encontraron
diferencias significativas en el hueso alveolar de soporte entre
casos tratados con ciruga con remocin leve de tejido (exposicin de
la cantidad de hueso necesaria para la colocacin del aditamento) y
los casos tratados con ciruga muy radical (remocin de tejido mas
all de la unin cementoamlica); el soporte periodontal se redujo en
los ltimos (por tanto al realizar cualquier tipo de ciruga para
caninos retenidos por labial es muy importante preservar la enca
queratinizada y desplazar parte de dicho tejido hacia apical, para
as asegurar que el diente tenga una banda de enca queratinizada
rodendolo); y en todos los casos de cirugas excisionales es
importante no comprometer la unin cementoamlica.
MANEJO DE CANINOS RETENIDOS POR LABIALEntre las tcnicas
reportadas para el manejo quirrgico de esta retencin se encuentran
las siguientes: Tcnica de colgajo de desplazamiento apical con
porcin de tejido queratinizado (enca). Tcnica de reposicin lateral
o injerto libre, cuando sea necesario, de tejido queratinizado.
Exposicin escisional: no debe involucrar la unin cementoamlica
(poco recomendable por la prdida permanente del tejido
queratinizado marginal). Tcnica de reposicin de colgajo sobre el
diente luego de colocar el aditamento con un alambre para hacer la
extraccin externamente, el cual perfora el tejido en un tracto
fistuloso al curarse la enca.Cualquiera de estas tcnicas debe
asegurar una banda de enca insertada a la raz del diente expuesto,
de lo contrario el manejo incorrecto del tejido blando puede llevar
a condiciones predisponentes para recesiones mucogingivales y a la
perdida de hueso alveolar.
Otra de las consecuencias de la falta de enca insertada
alrededor del camino en erupcin es la inflamacin del tejido mucoso
por lo cual es peligroso que se presente retraccin del margen
tisular al mover ortodncicamente esos dientes.Figura N 20Manejo
quirrgico de un canino retenido por labial mediante la tcnica
escisional. A: canino derecho superior retenido, se cre espacio con
tratamiento ortodncico, pero el diente no erupcion. B: Diente
posicionado por vestibular, coronal a la unin mucogingival, y haba
enca suficiente en el lugar. C: para descubrirlo se utilizo un
simple procedimiento escisional. D: despus de la erupcin
ortodncica, la relacin de los mrgenes gingivales y los dientes
adyacentes era normal con una adecuada zona de enca.
Nota: tomado del artculo Manejo quirrgico y ortodncico de los
caninos superiores retenidos por G. Vicent. 2006. Revista RAAO; vol
XVLI (2): 41-46
Figura N 21Manejo quirrgico de un canino superior retenido por
vestibular utilizando la tcnica del colgajo posicionado
apicalmente. A: canino superior derecho retenido, se encontraba
parcialmente por debajo de la unin mucogingival. No se poda
utilizar un descubrimiento escisional simple, porque haba enca
insuficiente en la zona. B: se utiliz un colgajo posicionado
apicalmente para exponer el diente y aumentar el ancho de la enca.
C: despus de la cicatrizacin, se coloc un bracket. D: el diente
erupcion en la posicin con una zona de enca adecuada.
Nota: tomado del artculo Manejo quirrgico y ortodncico de los
caninos superiores retenidos por G. Vicent. 2006. Revista RAAO; vol
XVLI (2): 41-46
ADITAMENTOS UTILIZADOS COMO ANCLAJE PARA LA TRACCINSe han
sugerido varios aditamentos de anclaje para la traccin de los
dientes retenidos como: coronas, alambre de ligadura cerca de la
unin cementoamlica, cadenetas, bandas o brackets adheridos
directamente e incluso un orificio en la corona del diente para
pasar una ligadura como recomend Fournier et al. en (1982) (14). la
utilizacin del alambre de ligadura es ampliamente difundida pero no
debera emplearse, pues requiere a eliminacin de mucho hueso y puede
lesionar los otros dientes, adems del pobre control que ofrece con
respecto al tipo de movimiento y direccin de la extrusin. Tambin se
ha encontrado un porcentaje de reabsorcin radicular externa entre
el 8 y el 14% en estos casos tambin genera anquilosis.
La posicin del aditamento en la corona es muy importante porque
determina en parte la direccin y especialmente el movimiento de
traccin que se podr lograr. Fournier recomienda que entre ms
horizontal se encuentre el canino, ms incisal se deber cementar el
aditamento con el fin de asegurar inclinacin adecuada para
verticalizarlo. Tambin debe tenerse cuidado con la direccin
mesiodistal y bucolingual puesto que se puede ayudar a rotar el
diente.
Cuando se utiliza el mtodo de cementacin directa se exige un
secado perfecto del campo, en caso de no poderse colocar el
aditamento en la mima cita se puede colocar un cemento quirrgico y
en la segunda cita cementar el aditamento; sin embargo Becker y
col. 1996 encontraron que el procedimiento no solo es fcil de
realizar en un solo paso sino que es superior al de dos pasos. La
colocacin de un eyeclet presenta menor posibilidad de fracaso que
la de un bracket convencional; adems encontr que la superficie
lingual ofrece condiciones muy pobres para la adhesin y que la
profilaxis del esmalte no es superior a la desmineralizacin directa
del mismo.
CONCLUSIONES
Despus de haber realizado una revisin exhaustiva y anlisis
detallado de los aspectos ms importantes de la retencin de los
caninos se concluye que, no es rara la presencia de caninos
retenidos, presentndose con mayor incidencia en el maxilar
superior, con ubicacin palatina, tendencia unilateral del lado
izquierdo y se observa principalmente en mujeres.
Es fundamental realizar una correcto y minucioso diagnstico, por
medio de exmenes clnicos, radiogrficos y tomogrficos, ya que nos
permite detectar, cualquier alteracin de la erupcin a una edad
temprana, aproximadamente a los ocho aos. Adems, un acertado
diagnstico nos permitir elaborar un adecuado plan de tratamiento y
de esta manera, resolver rpida y efectivamente cualquier problema,
evitando complicaciones que comprometan la integridad del resto de
los dientes, como lo es la resorcin radicular. Errores en el
diagnstico e interpretacin de los caninos con el potencial de
retencin, pueden llevar a serias malposiciones dentarias que
posteriormente requieran de un tratamiento de ortodoncia
prolongado.
Ante la deteccin de la retencin, existen bsicamente tres
actitudes a seguir: abstencin, exodoncia o recolocacin del diente
retenido en la arcada, mediante procedimientos
quirrgicos-ortodncico, las cuales a su vez dependern de diversos
factores tales como: edad del paciente, grado de desarrollo de su
denticin, la posicin del canino no erupcionado, la evidencia de
reabsorcin radicular de los incisivos permanentes, la percepcin del
problema por parte del paciente y la cooperacin que el mismo pueda
prestar durante el tratamiento.
Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la
deteccin temprana de los caninos retenidos, para evitar sus
consecuencias, reducir el tiempo de tratamiento, la complejidad y
el costo.
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http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2011/art11.asp
Hueso bilateral de la cara, situado encima de la cavidad bucal,
debajo de la cavidad orbitaria y por fuera de las fosas nasales.
Toma parte en la formacin de las paredes de estas tres cavidades.
Articulndose con el del lado opuesto forma la mayor parte de la
mandbula superior. Su configuracin exterior es muy irregular,
esvoluminoso, sin embargo, es ligero, debido a la existencia en su
interior de una cavidad, el seno maxilar, que ocupa los dos tercios
superiores del espesor del hueso. Otras de sus caractersticas es su
amplio borde alveolar donde se implantan las piezas dentarias
superiores. El cuerpo del maxilar tiene forma de piramide
truncadacon forma cuadrilteradistinguindose en l dos caras, una
externa y otra interna y cuatro bordes. Cara externa. En su borde
inferior presenta unas eminencias verticales que corresponden a las
races de los dientes. La eminencia que produce la raz del canino se
denomina eminencia canina y es la ms sealada. Por dentro de la
eminencia canina se encuentra una depresin, la fosita mirtiforme.
En la parte inferior de esta fosa se inserta el msculo mirtiforme.
Apfisis piramidal o malar del maxilar superior. Por encima de las
elevaciones producidas por las races de los dientes, la cara
externa del maxilar superior sobresale hacia fuera, bajo la forma
de una apfisis piramidal triangular, truncada, presentando, por lo
tanto, tres caras, tres bordes, una base y un vrtice. Algunos
autores describen el maxilar superior completo con la forma de una
pirmide triangular y describen en l una base y tres caras que
corresponden en gran parte a las tres caras de la apfisis
piramidal. Poirier describe separadamente la parte subyacente a
esta apfisis con el nombre de arcada alveolar. Otros autores
describen en el maxilar superior tres caras: interna, externa y
superior. - Cara superior u orbitaria. Es lisa, triangular, y
constituye la mayor parte del suelo de la rbita, est ligeramente
inclinada de tal modo que mira hacia arriba, hacia delante y hacia
fuera. De la parte media del borde posterior parte un canal, el
canal infraorbitario, que se dirige hacia delante, hacia abajo y un
poco hacia dentro, y se contina con el conducto infraorbitario. Por
el canal, el conducto y el agujero infraorbitario pasan el nervio y
los vasos infraorbitarios. La pared superior del conducto
infraorbitario se va engrosando de atrs a adelante y est formada
por la soldadura de dos labios del canal que precede al conducto en
su desarrollo. De esta reunin resulta la formacin de una sutura de
la cual existen a menudo vestigios en el adulto. De la pared
inferior del conducto infraorbitario, y a cinco milmetros por
trmino medio por detrs del agujero infraorbitario, se desprende un
conductillo estrecho, el conducto dentario anterior y superior.
Este conducto se dirige hacia abajo a travs de la pared sea, y da
paso a los vasos y a los nervios dentarios anteriores, destinados
al canino y a los incisivos del mismo lado. - Cara anterior o
geniana, est en relacin con las partes blandas de la mejilla. Como
elemento ms relevante presenta el agujero infraorbitario en el que
termina, por delante, el conducto infraorbitario. Este orificio est
situado a cinco o seis milmetros por debajo del reborde inferior de
la rbita y, por consiguiente, en la vertical bajada desde la
escotadura supraorbitaria. Debajo del agujero infraorbitario, la
cara anterior de la apfisis piramidal es excavada. Esta depresin,
llamada fosa canina, debe su nombre a las relaciones que presenta
con el msculo canino. - La cara posterior o zigomtica de la apfisis
forma la pared anterior de la fosa ptrigo-maxilar y de su
trasfondo. Es convexa por dentro. Se hace cncava transversalmente
hacia fuera, cerca del hueso malar. La porcin interna, convexa,
saliente, se llama tuberosidad del maxilar superior. En su parte
media se ven los orificios de los conductos dentarios posteriores,
en nmero de dos o tres, por los que se introducen los vasos y
nervios dentarios posteriores. La cara posterior de la tuberosidad
est excavada, por arriba, cerca del borde superior, por un canal
transversal cuya profundidad aumenta de dentro a fuera hasta la
extremidad posterior del canal infraorbitario. Este canal
corresponde al nervio maxilar superior. - De los tres bordes de la
apfisis piramidal, el anterior separa la cara orbitariade la cara
anterior y forma el tercio interno del reborde inferior de la
rbita. El borde posterior separa la cara superior de la cara
posterior, y constituye el borde inferior de la hendidura
esfenomaxilar. Su extremidad externa se eleva en forma de gancho,
formando la espina malar, cuya concavidad posterior limita por
delante esta misma hendidura. El borde inferior cncavo, grueso y
obtuso, separa la cara anterior de la cara cigomtica.
http://www.otorrinoweb.com/nariz-senos/58.htmllibro de anatoma
humana autor:Michael jatarjet. Alfredo ruiz liar 4 edicin.