1 Diagnostic et épidémiologie des hépatites virales Philippe Sogni Hépatologie, Hôpital Cochin, Université Paris Descartes, INSERM U567 DES 13 Fev 2009
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Diagnostic et épidémiologie des hépatites virales
Philippe Sogni Hépatologie, Hôpital Cochin, Université Paris Descartes, INSERM U567
DES 13 Fev 2009
Plan
• Démarche diagnostique • Hépatite A • Hépatite E • Hépatite B • Hépatite C
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Plan
• Démarche diagnostique • Hépatite A • Hépatite E • Hépatite B • Hépatite C
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Démarche diagnostique « Hépatite aigüe » (ALAT > 5 N)
Interrogatoire ALAT, ASAT, gGT, PA., Bili. tot. et conj., TP
Foie de choc Foie septique Migration lithiasique
Budd-Chiari Autres vasculopathies
Echo-Doppler foie (voies biliaires,
perméabilité vasculaires)
Apprécier la sévérité clinico-bilogique
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TP, encéphalopathie (signes minimes) ? Co-morbidité ? Aiguë ou aiguë sur chronique ?
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Démarche diagnostique « Hépatite aigüe » (ALAT > 5 N)
Interrogatoire ALAT, ASAT, gGT, PA., Bili. tot. et conj., TP
Foie de choc Foie septique Migration lithiasique
Budd-Chiari Autres vasculopathies
Echo-Doppler foie (voies biliaires,
perméabilité vasculaires)
Apprécier la sévérité clinico-bilogique
Prise médicamenteuse Exposition à des toxiques
Hépatite médicamenteuse DES 13 Fev 2009
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Démarche diagnostique « Hépatite aigüe » (ALAT > 5 N)
Interrogatoire ALAT, ASAT, gGT, PA., Bili. tot. et conj., TP
Foie de choc Foie septique Migration lithiasique
Budd-Chiari Autres vasculopathies
Echo-Doppler foie (voies biliaires,
perméabilité vasculaires)
Apprécier la sévérité clinico-bilogique
Hépatite alcoolique aiguë Foie tumoral
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Démarche diagnostique « Hépatite aigüe » (ALAT > 5 N)
Interrogatoire ALAT, ASAT, gGT, PA., Bili. tot. et conj., TP
Facteur de risque viral : • Comportemental • Géographique • Professionnel… Syndrome pré-ictérique
Apprécier la sévérité clinico-bilogique
Diagnostic d’hépatite aigüe présumée de cause virale
AgHBs, IgM antiHBc IgM antiVHA PCR-VHC
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Démarche diagnostique « Hépatite aigüe » (ALAT > 5 N)
Interrogatoire ALAT, ASAT, gGT, PA., Bili. tot. et conj., TP
Facteur de risque viral : • Comportemental • Géographique • Professionnel… Syndrome pré-ictérique
Apprécier la sévérité clinico-bilogique
Diagnostic d’hépatite aigüe présumée de cause virale
AgHBs, IgM antiHBc IgM antiVHA PCR-VHC
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Ac antiVHE (PCR-VHE) IgM antiCMV, Ag CMV IgM VCA IgM HSV Ac antiVHD si AgHBs+
Hépatites virales aiguës (3) Autres virus
• Rougeole • Rubéole • Virus ECHO • Virus Coxsackie • Paramyxovirus • Infections virales tropicales
– Dengue – Fièvre jaune – Fièvres hémorragiques (Lhassa, Marburg, Ebola) – Hantavirus
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Démarche diagnostique « Hépatite aigüe » (ALAT > 5 N)
Interrogatoire ALAT, ASAT, gGT, PA., Bili. tot. et conj., TP
Facteur de risque viral : • Comportemental • Géographique • Professionnel… Syndrome pré-ictérique
Apprécier la sévérité clinico-bilogique
Diagnostic d’hépatite aigüe présumée de cause virale
AgHBs, IgM antiHBc IgM antiVHA PCR-VHC
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Pas d’anamnèse évidente
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Ac antiVHE (PCR-VHE) IgM antiCMV, Ag CMV IgM VCA IgM HSV Ac antiVHD si AgHBs+
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Démarche diagnostique « Hépatite aigüe » (ALAT > 5 N)
Interrogatoire ALAT, ASAT, gGT, PA., Bili. tot. et conj., TP
Apprécier la sévérité clinico-bilogique Pas d’anamnèse
évidente
Hépatopathie auto-immune (Surcharge en fer) Surcharge en cuivre (Déficit en alpha-1-antitrypsine)
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Les hépatites virales
A B C D E Acide nucléique ARN ADN ARN ARN ARN
Contami-nation
Oro-fécale
Sang sexe,
verticale
Sang (sexe)
verticale
Toxico-manie
Oro-fécale
H. aiguë grave + ++ Non ++ ++
Chronicité Non Oui Oui Oui Non
Vaccin Oui Oui Non (Oui) Non
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Les hépatites virales
A B C D E Acide nucléique ARN ADN ARN ARN ARN
Contami-nation
Oro-fécale
Sang sexe,
verticale
Sang (sexe)
verticale
Toxico-manie
Oro-fécale
H. aiguë grave + ++ Non ++ ++
Chronicité Non Oui Oui Oui Non
Vaccin Oui Oui Non (Oui) Non
Plan
• Démarche diagnostique • Hépatite A • Hépatite E • Hépatite B • Hépatite C
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Hépatite A
• Diminution de l’incidence de l’hépatite A (enfants et adolescents)
• Diminution de la protection naturelle chez l’adulte
• Formes particulières – Hépatite fulminante (1 ‰) : rôle des médicaments – Hépatites bi-phasiques (adulte) – Formes cholestatiques & formes prolongées (adulte)
• Augmentation dans des groupes à risque : homosexuels masculins
• Protection efficace du vaccin
Hépatite A
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Semaines après exposition
Incidence de l’hépatite A aux USA
DES 13 Fev 2009 17 www.cdc.gov
Vaccin disponible
Plan
• Démarche diagnostique • Hépatite A • Hépatite E • Hépatite B • Hépatite C
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DES 13 Fev 2009 19
Hépatite virale E (1)
• Facteurs de risque de contamination • Contamination oro-fécale • Sud-est asiatique, Afrique • Cas autochtones
• Sérologies (laboratoires spécialisés) • Ac anti VHE • PCR VHE
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Hépatite virale E (2)
• Particularités • Rare • Petites épidémies fréquentes (autochtones) • Grave chez la femme enceinte • Jamais de forme chronique (?) • Pas de vaccin disponible (en cours)
Plan
• Démarche diagnostique • Hépatite A • Hépatite E • Hépatite B • Hépatite C
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Hépatite B
DES 13 Fev 2009 22 www.cdc.gov
Materno-infantile Asie
Trans-cutanée (enfant) Afrique
Sexuel / Parentérale (UDIV) Europe / USA
Communautaire (domestique, nosocomiale)
Modes de contamination VHB : très contagieux
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Prévalence AgHBs + en France (1)
Rapport INVS 2004
Prévalence : 0,66 % ≈ 300 000 porteurs
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VHB : Prévalence en France (2)
AgHBs + 0,66 % (0,44 – 1,05)
Ac. antiHBc + 8,18 % (6,96 – 9,59)
Hommes / Femmes 1,19 % / 0,16 %
CMUc : Oui / Non 2,06 % / 0,61 %
½ patients AgHBs + connaissait leur statut
Rapport INVS 2004
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Hépatite B aiguë : incidence
Sérologies de l’hépatite B (1)
Etat du patient Sérologies Non protégé AgHBs –, Ac. antiHBs –, Ac. antiHBc –
Hépatite aiguë B AgHBs +, Ac. antiHBs –, Ac. antiHBc + (IgM)
Portage chronique du virus B
AgHBs +, Ac. antiHBs –, Ac. antiHBc + (IgG)
Hépatite B résolutive AgHBs –, Ac. antiHBs +, Ac. antiHBc +
Vaccination AgHBs –, Ac. antiHBs +, Ac. antiHBc – (Ac. antiHBs > 10 mUI/ml)
Réactivation AgHBs +, Ac. antiHBs –, Ac antiHBc + (IgG ou IgM < 200 UI/ml)
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Hépatite B aiguë : sérologies
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Mois après exposition
Sérologies de l’hépatite B (2) Ac. antiHBc + isolé
• Ac. antiHBc IgM + (AgHBs – et Ac. antiHBs –) Fenêtre sérologique Hépatite B aiguë résolutive AgHBs négativé et Ac. antiHBs non encore positivé
• Ac. antiHBc IgG + (AgHBs – et Ac. antiHBs –) 1. Soit AgHBs faux négatif → ADN du VHB ?
2 à 5 % sont ADN du VHB + AgHBs + en méthode sensible ou mutants HBs
2. Soit Ac. antiHBs faux négatif (hépatite B résolutive) Intérêt de vaccination pour avoir des Ac.antiHBs + ?
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Portage chronique de l’AgHBs (AgHBs + > 6 mois)
Immuno-tolérance
Hépatite chronique
Portage asymptomatique
AgHBs + + +
ALAT N N à 5 x LSN N
ADN-VHB > 7 - 8 log 3 à 7 log < 3 log
Histologie hépatique (N)
Activité ± Fibrose ±
Activité = 0 Fibrose ?
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Hépatite chronique B Les difficultés
Maladie non stable Risques de poussée (réactivation)
Facteurs de risque : immuno-dépression, corticoïdes… Séroconversion HBe / HBs
Prévalence élevée des virus mutant pré-C En France : 70 % des patients avec multiplication virale (ADN-
VHB +) sont Ac antiHBe +
Virus à ADN avec formes « quiescentes » cccDNA (intra-nucléaire super enroulé) → absence de guérison Intégration dans génome de l’hôte → carcinogénèse
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VHB : Maladie non stable
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102
103
104
105
106
107
108 Charges virales élevées
Charges virales faibles
Charges virales intermédiaires
Charges virales indétectables
Immunotolérance
Immunoélimination
Portage inactif
Guérison ?
Copies/ml
Rupture de tolérance
Réactivation
Arrêt de replication
Plan
• Démarche diagnostique • Hépatite A • Hépatite E • Hépatite B • Hépatite C
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DES 13 Fev 2009 34 Hépatite C : WHO Weekly Epidemiol Rec 2000
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Prévalence des ac. anti-VHC en France
Facteurs associés : • CMU+ • Origine • Transfusion < 1992 • UDIV ou nasale • Tatouages
PCR-VHC + : 65 % (/ 81 % en 1994)
Diminution de l’incidence chez les jeunes adultes
Meffre et al. EASL2006 – INVS 2005
1,09% (0,66-1,81)
0,78% (0,50-1,23)
1,06% (0,68-1,66)
0,96% (0,35-2,64)
0,35% (0,19-0,65)
Prévalence : 0,84 % → 500.000 porteurs
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Hépatite C aiguë
Décès attribués au carcinome hépatocellulaire sur cirrhose virale C
DES 13 Fev 2009 37 Deuffic et al. Hepatology 1999
Diagnostic de l’hépatite C • Sérologie VHC + doit être confirmée par un 2° test différent
du premier sur un 2° prélèvement (sérologie ou PCR) • Pas de marqueurs de chronicité ou du caractère aigu en
pratique clinique • Hépatite C aiguë
– Facteurs de risques récents, ALAT > 5 LSN, positivation d’une sérologie VHC négative (VIH, dialysés)
– PCR-VHC + (avant Ac. antiVHC) • Hépatite C chronique
– ALAT : N – 3 LSN – Ac. antiVHC + et PCR-VHC +
• Une sérologie VHC + ne protège pas contre une re-contamination
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Hépatite C : évolution spontanée
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Mortalité des patients atteints par le VHC ou le VHB en France
Analyse des certificats de décès pour 2001 (+ envoi de questionnaires)
Décès dus au VHC : 4,5 décès / 100.000 habitants en 2001 Décès dus au VHB : 2,2 décès / 100.000 habitants en 2001
15 % des décès liés aux VHC ou VHB sont observés chez des malades VIH+
Asselah et al. J Hepatol 2007; 46 (S1) : S200 DES 13 Fev 2009 40
DES 13 Fev 2009 41
Hépatites post-transfusionnelles
Risque résiduel en France : VHB : 1 / 1 x 106
VHC : 1 / 6 x 106
VIH : 1 / 3,9 x 106
Dépistage génomique (PCR sur pool) du VHC et du VIH (2001)
Risque viral résiduel post-transfusionnel Virus recherchés dans dons de sang : VIH-1, VIH-2, VHC, VHB, HTLV, CMV
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Virus Tests Dates VHB AgHBs 1 Dec 1071 VIH-1 et 2 Ac. antiVIH 1 et 2 1 Aout 1985 VHB – autres ALAT 15 Mars 1988 VHB – autres Ac. antiHBc 1 Oct 1988 VHC Ac. antiVHC 1 Mars 1990 HTLV-1 et 2 Ac. antiHTLV 1 1 Juil 1991 VIH-1 Dépistage génomique 1 Juil 2001 VHC Dépistage génomique 1 Juil 2001
VIH-1 VHC
Durée de la fenêtre sérologique 22 jours 66 jours
Délai de positivité du dépistage génomique 11 jours 7 jours
Nb de dons PCR + et Ac. – 1 à 2 / an 8 à 9 / an
Dépistage
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VIH (anticorps antiVIH)
(avec accord de la personne)
VHC (anticorps antiVHC)
VHB (AgHBs, Ac. antiHBs,
Ac. antiHBc)
VHD (Anticorps antiVHD)
Vaccination antiVHB et antiVHA