Les 11, 12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech Pr Imane Kamaoui Service de Radiologie, CHU Hassan II, Fès – MAROC Pr Nourdin Aqodad Service d’Hépato -Gastroentérologie, CHU Hassan II, Fès - MAROC Atelier Diagnostic d’une masse pancréatique Site web: www.aqodad.ma
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Transcript
L e s 1 1 , 1 2 e t 1 3 O c t o b r e 2 0 1 2
à M a r r a k e c h
P r I m a n e K a m a o u i S e r v i c e d e R a d i o l o g i e , C H U H a s s a n I I , F è s – M A R O C
P r N o u r d i n A q o d a d
S e r v i c e d ’ H é p a t o - G a s t r o e n t é r o l o g i e , C H U H a s s a n I I , F è s - M A R O C
Atelier Diagnostic d’une masse
pancréatique
Site web: www.aqodad.ma
C o n g r è s N a t i o n a l d e l a S M M A D
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Première Question: Masse pancréatique ou extra-
pancréatique
o Origine hépatique
o Origine digestive
o Origine rétropéritonéale
o Centre imaginaire de la lésion
o Signe de l’épaulement
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Cas clinique 1
Mme A. Rahma, agée de 64 ans
Cholecystectomisée il y’a 11 ans
Douleurs épigastriques depuis 15 jours
Écho: image liquidienne de la région
corporéo-caudale du pancréas
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Quels sont les diagnostiques à évoquer?
Faux kyste du pancréas?
Tumeur kystique du pancréas?
Kyste hydatique du pancréas?
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Pseudo-kystes: 80-90%
Tumeurs kystiques
primitives: 10-20%
o C. séreux
o C mucineux
o TIPMP
o Autres,…
Kystes parasitaires (KH++)
Kystes congénitaux: Polykystose pancréatique,
Maladie de Von Hippel Lindau
Masses kystiques du pancréas
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Quels sont les examens para-cliniques que vous demanderiez?
TDM TAP?
Pancréato-IRM?
EUS?
Sérologie hydatique?
ACE?
Ca 19-9?
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TDM TAP
Pancréato-IRM
EE
Sérologie hydatique
ACE
Ca 19-9
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Masse kystique du pancréas comment raisonner?
Exclure le pseudokyste pancréatique (contexte
évident++)
Taille de la lésion et sa localisation
Aspect du kyste: uni/multiloculaire;
macro/microkyste
Analyser le parenchyme pancréatique avoisinant
État des canaux pancréatiques (CPP): dilatation;
communication avec le CPP.
Évaluer le caractère malin ou potentiellement malin
de la lésion kystique
Définir la nature histologique (EUS+ ponction) SFED 2007
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Évaluation clinique:
Imagerie indispensable:
o TDM: localisation , aspect macroscopique,
comportement après contraste
o IRM: rapports canalaires de la lésion (communicante ou
non)+++; caractère uni/multifocal des lésions
o EUS : état du parenchyme avoisinant, présence de
microkyste, état des parois de kyste, présence de
végétation endokystique; réalisation de cytoponction
Masse kystique du pancréas approche diagnostique
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Cas n°1
Scanner:
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L’IRM:
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Quel est le diagnostic le plus probable à ce stade?
Faux kyste du pancréas?
Cystadénome séreux?
Cystadénome mucineux?
TIPMP?
Kyste hydatique?
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Faux kyste du pancréas
Cystadénome séreux
Cystadénome mucineux
TIPMP
Kyste hydatique
Pseudokystes: diagnostic positif
• Contexte clinique ++++:
• alcool, pancréatite, traumatisme abdominal, état général
• Etat de la VB (lithiases)
– Scanner/ IRM : image de densité liquidienne homogène ou hétérogène, raccordement avec le pancréas, absence de rehaussement, Stigmates de pancréatite aigue
– EUS: analyse morphologique.
– Si doute: étude cytologique ACE <5 ng/ml, Amylase sup 5000 UI/ml, Pas de mucines
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CYSTADÉNOME SÉREUX
CYSTADÉNOME MUCINEUX
TIPMP
Prévalence/TKP 30% 50%
20%
Age au diagnostic
62 ans 53 ans 60-70 ans
Sexe Femme (75%) Femme (95%) Homme
Localisation céphalique
Corporéo-caudal
Céphalique+++ Caractère multifocal
Aspect macroscopique
Microloculaire en nid d’abeille
Macroloculaire/ uni ou multiloculaire
Grappe de raisin Dilatation du CPP
Communication avec CPP
Non Non Oui
Risque de transformation maligne
Non Oui Oui
Tm kystiques du pancréas: caractéristiques
Le cystadénome séreux: Forme typique
RadioGraphics 1990; 10: 313-322
Unique(rarement multiples) Taille ~ 5 cm en moyenne,
multiloculaire > 6microkystes Microkyste <2cm
Contenu fluide sans mucine Aspect en « nid d’abeille » ou en éponge
Ne communique pas avec les canaux pancréatique
Cystadénome mucineux •Lésion unique entourée d’une capsule fibreuse
•Uni ou multiloculaire
Kystes sup à 2cm
nombre <6 kystes Végétations , cloisons qui se rehaussent Contenu hétérogène : mucus, proteines
Ne communique pas avec les canaux pancréatique
TIPMP: Classification morphologique
• Canaux secondaires:
• Canal principal:
– Atteinte diffuse
– Atteinte segmentaire
• Atteinte mixte:
Sahani DV, et al. Clinical Gastro and Hep 2009;7:259–269
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TIPMP: imagerie
Wirsungo IRM: -T1: signal variable selon les différentes logettes, -T2: hypersignal liquidien
- Communication canalaire
-Dilatation du Wirsung et des
canaux secondaires
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• Localisation très rare: 0,2% des localisation abdominales
• Diagnostic positif:
– Contexte épidémiologique
– Imagerie
– Sérologie hydatique
Gastroentérologie Clinique et Biologique 2008
Envahissement locorégional
Nodules endokystiques
Existence d’un contingent solide
Calcification arciforme périphérique
Quels sont les facteurs prédictifs de malignité d’une Tumeur kystique?
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TIPMP: facteurs de risque de malignité
Atteinte du canal principal ( sup 1 cm)
Canaux secondaires sup 3 cm
Nodules intra-canalaires (sup à 3-5mm)
GH Sakorafas. Surgical Oncology. 2011
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L’EUS est-elle indispensable chez cette patiente?
Oui?
Non?
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Cystadénome mucineux: EUS
Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23:35e48).
Intérêt de l’EUS: opérateur dépendant Absence de Communication entre kyste et canaux pancréatiques Critères de malignité: (nodules, masse, calcification..) Cytoponction
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Cystadénome mucineux: cytoponction quel est le marqueur le plus spécifique?
ACE :
o sup 192 ng/ml: sensibilité 75% spécificité 84% (tm
mucineuse vs Tm non mucineuse)
o inf 5 ng/ml: élimine une Tm mucineuse
Ca19-9, CA72-4, CA 125, CA-15. 3: intérêt limité
Amylase: sup 5 fois celle du sérum suggère fortement