1 DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN FRAKTUR MANDIBULA I. PENDAHULUAN Trauma pada wajah sering melibatkan tulang-tulang pembentuk wajah, diantaranya mandibula. Fraktur mandibula menempati urutan kedua dari fraktur daerah wajah, karena merupakan tulang yang menonjol yang terletak di tepi dan posisinya di sepertiga bawah wajah sehingga sering menjadi sasaran ruda paksa. Disamping itu merupakan tempat perlekatan otot-otot pengunyahan sehingga mempunyai pergerakan yang aktif. 1 Diagnosis fraktur mandibula dapat ditunjukkan dengan adanya rasa sakit, pembengkakan, nyeri tekan, maloklusi, patahnya gigi, adanya gap, tidak ratanya gigi, tidak simetrisnya arkus dentalis, adanya laserasi intra oral, gigi yang longgar dan krepitasi. 1,2,3 Secara khusus penanganan fraktur mandibula dan tulang maksilofasial mulai diperkenalkan oleh Hipocrates tahun 460-375 SM dengan menggunakan panduan oklusi atau hubungan yang ideal antara gigi bawah dan gigi rahang atas sebagai dasar pemikiran dan diagnosis fraktur mandibula. 1,2,4 Tujuan dari penatalaksanaan fraktur mandibula adalah memperoleh reduksi anatomi dari garis fraktur, mendapatkan kembali oklusi sebelum cedera, imobilisasi mandibula dalam periode tertentu untuk penyembuhan, menjaga nutrisi yang adekuat, mencegah infeksi, malunion dan nonunion. Manajemen dari teknik yang sering digunakan adalah mengikat gigi-gigi dengan arch bars dan elastic band untuk fiksasi intermaksila untuk fraktur yang stabil. Dapat juga digunakan dengan kombinasi reduksi terbuka dan interosseus wire atau plate yang rigid pada fraktur yang tidak stabil atau unfavorable. 2,3,4 Pada perkembangan selanjutnya oleh para klinisi menggunakan oklusi sebagai konsep dasar penanganan fraktur mandibula dan tulang maksilofasial terutama dalam diagnostik dan penatalaksanaannya. Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan
21
Embed
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN FRAKTUR … · 2 fraktur mandibula yaitu cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN FRAKTUR MANDIBULA
I. PENDAHULUAN
Trauma pada wajah sering melibatkan tulang-tulang pembentuk wajah,
diantaranya mandibula. Fraktur mandibula menempati urutan kedua dari fraktur
daerah wajah, karena merupakan tulang yang menonjol yang terletak di tepi dan
posisinya di sepertiga bawah wajah sehingga sering menjadi sasaran ruda paksa.
Disamping itu merupakan tempat perlekatan otot-otot pengunyahan sehingga
mempunyai pergerakan yang aktif.1 Diagnosis fraktur mandibula dapat ditunjukkan
dengan adanya rasa sakit, pembengkakan, nyeri tekan, maloklusi, patahnya gigi,
adanya gap, tidak ratanya gigi, tidak simetrisnya arkus dentalis, adanya laserasi intra
oral, gigi yang longgar dan krepitasi.1,2,3
Secara khusus penanganan fraktur mandibula dan tulang maksilofasial mulai
diperkenalkan oleh Hipocrates tahun 460-375 SM dengan menggunakan panduan
oklusi atau hubungan yang ideal antara gigi bawah dan gigi rahang atas sebagai dasar
pemikiran dan diagnosis fraktur mandibula.1,2,4 Tujuan dari penatalaksanaan fraktur
mandibula adalah memperoleh reduksi anatomi dari garis fraktur, mendapatkan
kembali oklusi sebelum cedera, imobilisasi mandibula dalam periode tertentu untuk
penyembuhan, menjaga nutrisi yang adekuat, mencegah infeksi, malunion dan
nonunion. Manajemen dari teknik yang sering digunakan adalah mengikat gigi-gigi
dengan arch bars dan elastic band untuk fiksasi intermaksila untuk fraktur yang
stabil. Dapat juga digunakan dengan kombinasi reduksi terbuka dan interosseus wire
atau plate yang rigid pada fraktur yang tidak stabil atau unfavorable.2,3,4 Pada
perkembangan selanjutnya oleh para klinisi menggunakan oklusi sebagai konsep
dasar penanganan fraktur mandibula dan tulang maksilofasial terutama dalam
diagnostik dan penatalaksanaannya. Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan
2
fraktur mandibula yaitu cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara
terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan. Pada teknik tertutup imobilisasi dan
reduksi fraktur dapat dicapai dengan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada
prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan pembedahan dan
segmen fraktur direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat
atau plat yang disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Kedua teknik ini tidak
selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut
dengan prosedur kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu
diperhatikan prisip-prinsip dental dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami
fraktur akan kembali atau mendekati posisi anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi
yang baik.3,4
II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Mandibula
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka.
Dibentuk oleh dua tulang simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama
kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan
sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang
dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan
disebut prosesus kondiloideus prosesus koronoideus. Prosesus kondiloideus terdiri
dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median,
didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang merupakan
tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.3
Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang
mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula
mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula
kurang lebih 1 cm dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa
dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan
linea milohioidea yang merupakan origo muskulus milohioid. Angulus mandibula
3
adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus
mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari
dibawah lobulus aurikularis. Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal
kuda melebar di belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri
sehingga membentuk pilar, ramus membentuk sudut 120⁰ terhadap korpus pada orang
dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih
divergen.3,4
Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk
mengunyah dengan bagian terkuat pada muskulus temporalis yang berinsersi disisi
medial pada ujung prosesus koronoideus dan muskulus maseter yang berinsersi pada
sisi lateral angulus dan ramus mandibula. Muskulus pterigoideus medial berinsersi
pada sisi medial bawah dari ramus dan angulus mandibula. Muskulus maseter
bersama muskulus temporalis merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula
dalam proses menutup mulut. Muskulus pterigoideus lateral berinsersi pada bagian
depan kapsul sendi temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk membuka
mandibula. Fungsi muskulus pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan
pada fraktur intrakapsular.3,4
Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan
cabang pertama dari arteri maksilaris yang masuk melalui foramen mandibula
bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri
alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya, kemudian
di foramen mentalis keluar sebagai arteri mentalis. Sebelum keluar dari foramen
mentalis bercabang menuju insisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam
tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri fasialis, arteri submentalis dan
arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari
arteri fasialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari
mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena fasialis posterior. Daerah dagu
mengalirkan darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena
4
fasialis anterior. Vena fasialis anterior dan vena fasialis posterior bergabung menjadi
vena fasialis komunis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna.3
Gambar 1. Anatomi Mandibula3
2.2. Epidemiologi Fraktur Mandibula
Fraktur pada midface seringkali terjadi akibat kecelakaan kendaraan
bermotor, terjatuh, kekerasan dan akibat trauma benda tumpul lainnya.
Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Rowe da Killey pada tahun 1995, rasio
antara fraktur mandibula dan maksila melebihi 4:1. 5
Dari data penelitian retrospektif Sunarto Reksoprawiro tahun 2001-2005
pada penderita yang dirawat di SMF Ilmu Bedah RSU DR. Soetomo,
Surabaya menunjukkan bahwa penderita fraktur maksilofasial akibat
kecelakaan lalu lintas pada pengendara sepeda motor lebih banyak dijumpai
pada laki-laki usia produktif, yaitu usia 21-30 tahun, sekitar 64,38%. Kejadian
fraktur mandibula dan maksila menempati urutan terbanyak yaitu masing-
masing sebesar 29,85%, disusul fraktur Zigoma 27,64% dan fraktur nasal
12,66%. Sedangkan menurut hasil penelitian Ajike dkk, didapatkan bahwa
fraktur maksilofasial akibat kecelakaan lalu lintas pada pengendara sepeda
5
motor lebih banyak dijumpai pada laki-laki daripada perempuan dengan rasio
3,7:1. Dengan kejadian terbanyak adalah fraktur mandibula sebesar 75%,
fraktur sepertiga wajah tengah sebesar 25% serta fraktur kombinasi
maksilofasial 12%.5
2.2. Biomekanik Mandibula
Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga
dalam melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar
diperhatikan biomekanik yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh
empat pasang muskulus yang disebut otot-otot pengunyah yaitu: muskulus
maseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis.3
Pada waktu membuka mulut, yang berkontraksi adalah muskulus
pterigoideus lateralis bagian inferior, disusul muskulus pterigoideus lateralis
bagian superior saat membuka mulut lebih lebar. Sedangkan yang berperan
untuk menutup mulut adalah muskulus temporalis dan maseter diperkuat lagi
oleh muskulus pterigoideus medialis.3,4
2.3. Fraktur Mandibula
Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linier atau terjadinya
diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh ruda paksa. Fraktur dapat terjadi
akibat trauma atau karena proses patologis. Fraktur mandibula adalah
putusnya kontinuitas tulang mandibula.3,4,6 Mandibula merupakan tulang yang
kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya bagian yang lemah.
Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat
dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah
dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus dan
subkondilus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari mandibula.
Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus
mandibula tempat gigi molar III terutama erupsinya sedikit, kolum kondilus
6
mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka
gayanya akan diteruskan kearah belakang.3,4
Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari
mandibula tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur
subkondilar umumnya dibawah leher prosesus kondiloideus akibat
perkelahian dan berbentuk hampir vertikal. Namun pada kecelakaan lalu lintas
garis fraktur terjadi dekat dengan kaput kondilus, garis fraktur yang terjadi
berbentuk oblik.7 Pada regio angulus garis fraktur umumnya dibawah atau
dibelakang regio molar III kearah angulus mandibula. Pada fraktur korpus
mandibula garis fraktur tidak selalu paralel dengan sumbu gigi, seringkali
garis fraktur berbentuk oblik. Garis fraktur dimulai pada regio alveolar
kaninus dan insisivus berjalan oblik kearah midline.7,8 Pada fraktur
mandibula, fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot
mastikasi, oleh karena itu reduksi dan fiksasi pada fraktur mandibula harus
menggunakan splinting untuk melawan tarikan dari otot-otot mastikasi.
Beberapa faktor yang mempengaruhi displacement fraktur mandibula antara
lain: arah dan kekuatan trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya
gigi pada fragmen, arah lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.
Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini
terfiksasi oleh muskulus maseter pada bagian lateral dan medial oleh
muskulus pterigoideus medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus
yang terfiksasi oleh muskulus maseter.3,7,8
Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan
berdasarkan:
1. Insiden fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatominya; prosesus