DIAGNOSI CLINICA e ACCERTAMENTO di MORTE · DIAGNOSI CLINICA e ACCERTAMENTO di MORTE Dott.ssa Marina Munari Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia “Egidio Meneghetti”

DIAGNOSI CLINICA e

ACCERTAMENTO di MORTE

Dott.ssa Marina Munari

Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia “Egidio Meneghetti”Sezione di Anestesiologia e Rianimazione

La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le

funzioni encefaliche

Art.1 Legge 23/12/1993 n°578

1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando

la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallodi tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte lefunzioni dell’encefalo e può essere accertata con le modalitàdefinite con decreto emanato dal Ministero della sanità.

2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e

sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo ed è accertata con le modalità clinico-strumentali

definite con decreto emanato dal Ministero della sanità.

Art.2 Legge 23/12/1993 n°578

ACCERTAMENTO DI MORTE

Quanti tipi di morte?

Quanti criteri per giungere alla diagnosi di morte ?

1

2

LESIONE CEREBRALE ACUTA

Lesionecerebrale

F Procaccio, 1997

Survival

Vita Morte

ComaMorte

cerebrale

Shockspinale

ACC

TERMINOLOGIA

Coma = Vita

Unica MorteUnica Morte

Diverse Modalità di morire

DIAGNOSI DI MORTE IN RIANIMAZIONE

ModalitModalitàà DiagnosiDiagnosi Accertamento Accertamento della mortedella morte legalelegale

arrestoarresto

cardiacocardiaco clinicaclinica ECGECG

necrosinecrosi clinicaclinica osservosserv.clinica.clinica

encefaloencefalo (criteri neurologici)(criteri neurologici) EEG (CBF)EEG (CBF)

DIAGNOSI DI MORTE

DIVARIOtra la percezione immediata e il linguaggio

degli strumenti di rianimazione

problema da considerare:

CONCETTO DI MORTE

LA CORTECCIA CEREBRALE

Consapevolezza di Consapevolezza di ssèè e degli altri:e degli altri:

Contenuto della Coscienza

IL TRONCO ENCEFALICO

• stato di veglia

• funzione cardiaca

• attività respiratoria

• omeostasi termica

• regolazione pressoria

• secrezione endocrina

Funzioni che permettono la vita,

l’adattamento alle richieste dell’ambiente.

STATO VEGETATIVO

Quando la corteccia cerebrale è diffusamente

compromessa il contenuto della coscienza contenuto della coscienza è

irrimediabilmente perso.

Il paziente è in stato di veglia, talora compie movimenti

spontanei afinalistici, ha anche qualche reazione

‘pseudoemozionale’ (lacrimazione riflessa)

i meccanismi omeostatici del tronco funzionano e

la sopravvivenza è garantita.

MORTE

Quando Quando èè compromesso il tronco encefalicocompromesso il tronco encefalico� per lesione diretta,

� secondariamente leso da edema cerebrale massivo (conseguente a gravi traumi cranici e/o estese lesioni focali dell’encefalo)

il soggetto entra in comacoma e perde i meccanismi di

autoregolazione fondamentali per la sopravvivenza.

Quando la lesione del tronco encefalico ètotale e irreversibile si parla di morte del paziente.

Caso clinicosesso femminileetà 47 anni

Ananmesi: - ipertensione arteriosa- uso di estroprogestinici

Epicrisi: - pregressa caduta ?- disartria/afasia- episodio sincopale

Ricovero in PS →→→→ GCS E4V5M6 Disartria Cefalea

TAC: sfumata ipodensità frontale dx

Crisi convulsiva generalizzata →→→→ COMA →→→→ IOT

TAC: focolaio emorragico F dx, riduzione diffusa dei limiti tra corticale e sottocorticale e nuclei della base

AGF: trombosi seno

sagittale superiore a

livello frontale e

parietale

Sedazione: - Midazolam 0.2 mg/kg/h

- Propofol 2mg/kg/h

GCS E1VtM4

Pupille miotiche

Riflesso corneale + +

Riflesso fotomotore + +

Riflesso ciliospinale + +

Riflesso oculocefalico assente

PIC 25 mmHg CPP 70 mmHgComparsa di anisocoria dx >sx (3:1)

Riflessi del tronco presenti

PIC 44 mmHg CPP 60 mmHg

TAC: presenza di infarcimenti emorragici frontoparietali bilaterali; cavità ventricolari piccole,

lievemente deviate verso sx, scarsa rappresentazione dei solchi corticali

PIC 50 mmHg

GCS E1VtM1 MIDRIASI areagente

Progressiva compromissione rostro-caudale della funzione cerebrale che

causa la perdita del controllo centrale

delle funzioni vitali

CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO

INCAPACITÀ A MANTENERE UN’OMEOSTASI INTERNA CONSEGUENTE ALLA PERDITA DI FUNZIONALITÀ DEL TRONCO ENCEFALICO

• Apparato respiratorio

• Apparato cardiocircolatorio

• Regolazione bilancio idroelettrolitico

• Termoregolazione

• Assetto emocoagulativo

CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO

NALTERAZIONI ORGANICHE E FUNZIONALI DI:

CONSEGUENZE DELLA NECROSI DEI CENTRI RESPIRATORI

• Apnea

• Assenza dei riflessi di difesa delle vie aeree

• Alterazioni a carico dell’epitelio bronchiale (ciglia epiteliali)

APPARATO RESPIRATORIO

APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO

NECROSI NECROSI CENTRI CENTRI

VASOMOTORIVASOMOTORI

VASOPLEGIA NEUROGENA

IPOTENSIONE

SOFFERENZA ISCHEMICO-ANOSSICA ORGANI E TESSUTI

SOFFERENZA ISCHEMICOSOFFERENZA ISCHEMICO--ANOSSICA ORGANI E TESSUTIANOSSICA ORGANI E TESSUTI

IPOVOLEMIA

DISIDRATAZIONE

� RESTRIZ. IDRICA

� POLIURIA PER:

�TERAPIA DIURETICA

�GLICOSURIA

�DIABETE INSIPIDO

� EMORRAGIE

ALTERAZIONI CARDIACHE

� TRAUMA

� IPOTERMIA

� DISIONEMIE:

�IPO-IPERKALIEMIA

�IPERNATRIEMIA

�IPOFOSFATEMIA

CONSEGUENZA DELLA NECROSI DELL’ASSE IPOTALAMO- IPOFISARIO

Deficit Deficit increzioneincrezione ADH DIABETE INSIPIDOADH DIABETE INSIPIDO

ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE

POLIURIA IPERNAPOLIURIA IPERNATRIEMIATRIEMIA

IPEROSMOLALITIPEROSMOLALITÀÀ PLASMATICA PLASMATICA IPOOSMOLALITIPOOSMOLALITÀÀ URINARIAURINARIA

Quale condotta si deve adottare?

DIAGNOSI DI MORTE

5 PARAMETRI FONDAMENTALI:

� Stato di incoscienza

� Lesione cerebrale compatibile con la diagnosi di morte (evidenziata alla TAC o RMN)

� Assenza dei riflessi / funzioni del tronco(pupille midriatiche e non reagenti alla luce, assenza dei riflessi corneali, oculocefalico, oculovestibolare, carenale, assenza di risposta allo stimolo doloroso nel territorio del trigemino, assenza di respiro spontaneo in condizioni di ipercapnia)

� Assenza di attività elettrica cerebrale (EEG piatto), o di CBF

� Irreversibilità

SCOMPARSA DI TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE

Lesioni traumatiche e accidenti vascolari

4- 6 ore

Encefalopatia anossica

24 ore

IRREVERSIBILITA’

Condizione irrinunciabile

TAC deve evidenziare:

natura della lesione

alterazioni strutturali encefaliche

EZIOPATOGENESI

CONDIZIONI DI BASE

Stabilità emodinamica

Temperatura > 35 °C

Assenza di alterazioni metaboliche

Esclusione di stati di intossicazione da:alcool etilico

droghe

sostanze tossiche

farmaci depressori del SNC

stato di incoscienza

assenza di riflesso corneale , riflesso fotomotore, riflessi oculocefalico e oculovestibolare

assenza di reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio di innervazione del V nervo cranico

assenza di riflesso carenale

assenza di respirazione spontanea

Legge 29.12.93 n.578

D.M. 22.08.94 n 582

Valutazione clinica neurologica

Riflesso fotomotore: via afferente NERVO OTTICO (II n.c.)

via efferente NERVO OCULOMOTORE (III n.c.)

Riflesso corneale: via afferente NERVO TRIGEMINO (V n.c.)

via efferente NERVO FACCIALE (VIII n.c.)

Riflesso oculocefalico: via afferente NERVO ACUSTICO (VIII n.c.)via efferente NN. OCULOMOTORE,TROCLEARE,

ABDUCENTE (III n.c., IV n.c., VI n.c.)

Riflesso oculovestibolare: via afferente NERVO ACUSTICO (VIII n.c)via efferente NERVO OCULOMOTORE,

ABDUCENTE (III n.c., VI n.c.)

Riflesso glosso-faringeo: via afferente NERVO GLOSSOFARINGEO (IXn.c.)via efferente NERVO VAGO (X n.c.)

Riflesso carenale: via afferente: NERVO VAGO (X n.c.)via efferente: NERVO VAGO (X n.c.)

Fonte luminosa diretta

Trauma oculare diretto (lesione n.ottico)

Compressione III n. cranico

Somministrazione atropina

RIFLESSO FOTOMOTORE

costrizione costrizione

pupillarepupillaren.oculomotore (III n.c.)

n.ottico (II n.c.)

RIFLESSO CORNEALE

Stimolazione con corpo estraneo della cornea

Trauma oculare diretto

Edema corneale

Somministrazione miorilassanti

n. faciale (VII n.c.)contrazione contrazione

palpebralepalpebrale

n.trigemino (V n.c.)

RIFLESSO OCULOCEFALICO

deviazione deviazione

oculareoculare

n.acustico (VIII n.c.)III, IV, VI n.c.

Rapidi movimenti orizzontali della testa

RIFLESSO OCULOVESTIBOLARE

deviazione deviazione

oculareoculare

n.acustico (VIII n.c.)III, VI n.c.

Iniezione di 50cc di acqua fredda 4 °C

EmotimpanoPerforazione del timpano

Risposte motorie

nessuna risposta motoria nè segni di decorticazione o decerebrazione dalla stimolazione nel territorio del nervi cranici n.trigemino

CORTECCIA SOMATOSENSORIALE

LEMINISCO TRIGEMINALE

GANGLIO TRIGEMINALE

RAMO OFTALMICO V

RAMO MASCELLARE V

RAMO MANDIBOLARE VNUCLEO PRINCIPALE DEL V

NUCLEO SPINALE V

TERRITORIO DEL TRIGEMINO

NUCLEO MESENCEFALICO

RIFLESSO CARENALE

Stimolazione tracheale e carenale con sondino

Somministrazione miorilassanti

n. vago (X n.c.) Tosse riflessa o Tosse riflessa o

movimenti diaframmaticimovimenti diaframmatici

n.vago (X n.c.)

TEST APNEA

TEST DELL’APNEA

HA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA

DEL RESPIRO SPONTANEO130

98

130 78 23

VALORI DI PCO2

SUPERIORI A 60mmHg

valore sufficiente a

provocare il massimo

stimolo dei centri del

respiro

Preossigenare il paziente con O2 100% e modificare i parametri di ventilazione per innalzare la PaCO2

Eseguire emogasanalisi di riferimento

Deconnettere il soggetto dal ventilatore e assicurare un’adeguata ossigenazione attraverso un sondino introdotto nel tubo tracheale con O2 2-3 l/min

Verificare l’assenza di attività respiratoria

Eseguire emogasanalisi per verificare il raggiungimento di

PaCO2 ≥≥≥≥ 60 mmHg pH < 7.40

TEST APNEAAssenza di respiro spontaneo

La prova di apnea conclude l’esame clinico mirato alla diagnosi di morte

Perché i morti si muovono ?

MORTE “CEREBRALE” E RIFLESSI SPINALI

Encefalo in necrosi

Midollo senza

controllo superiore

Buona ossigenazionedei neuroni midollari

ShockMidollare

Recupero funzionalità

Ipereccitabilità

1

2

3

• Riflessi plantari

• Rifl. cutaneo-addominali

• Riflesso cremasterico

• Rifl. di flessione-retrazione

• Rifl. estensione-pronazione

• Riflessi osteotendinei

ATTIVITÀ MOTORIA SPONTANEA E RIFLESSA DI ORIGINE MIDOLLARE

• Movimenti flessione ed estensione estremità

• Movimenti elevazione delle braccia

• Segno di Lazzaro

• Movimento sequenzialedelle dita del piede

ATTIVITA’ MOTORIA SPONTANEA

ATTIVITA’ MOTORIA RIFLESSA

RIFLESSI SPINALI

Riflessi viscero-viscerali

Anestesia del midollo spinaledurante il prelievo

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA

INTERO ENCEFALO

TRONCO ENCEFALICOEEG

RIFLESSI

CLINICA STRUMENTALE

EEGindagine obbligatoria per legge

eseguito secondo modalità tecniche riportate

Legge 29.12.93 n.578

D.M. 22.08.94 n 582 art 2-3

Accertamenti strumentali

EEGSilenzio elettrico: assenza di attività elettrica cerebrale spontanea

e provocata di ampiezza > 2 µV per una durata continuativa di 30’

Metodologia strumentale

Numero elettrodi

Derivazioni mono-bipolari

Impedenze

Amplificazione

Costanti di tempo

Reattività alla stimolazione

Durata e numero registrazioni

Registrazione su carta

Diagnosi clinicasemplice e sicura

Deve essere completa,sistematica, rigorosa

Minimo dubbio

Flusso cerebraleFlusso cerebrale

Indagini strumentali atte ad identificare l’assenza di flusso ematico cerebrale

obbligatorio in casi particolari

Legge 29.12.93 n.578

D.M. 22.08.94 n 582 art 2-3

Accertamenti strumentali

• Angiografia cerebrale 4 vasi

• SPET cerebrale

• Doppler transcranico

… indagini complementari atte ad evidenziare l’esistenza di flusso ematico cerebrale:

a) bambini di età inferiore a 1 anno

b) presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori del sistema nervoso centrale, ipotermia, alterazioni endocrino-metaboliche, ipotensione sistemica pregressa) … In alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale l’iter può essere procrastinato fino all’avvenuta normalizzazione delle situazioni predette

c) diagnosi eziopatogenetica non certa

d) riflessi del tronco non esplorabilie) elettroencefalogramma (EEG) non eseguibile

Legge 29.12.93 n.578

D.M. 22.08.94 n 582 art.2 comma 2

ANGIOGRAFIA CEREBRALECaratteristiche della metodica

Specifica Sensibile 100%InvasivaCostosa

possibile presenza di artefatti legati all’iniezione sotto pressione

rischio legato al trasferimentodel paziente

nefrotossicità del mezzo di contrasto

Il mezzo di contrasto deve arrivare:

a livello carotideo:

COLLATERALI ARTERIA OFTALMICA

a livello del sistema vertebro-basilare:

GIUNZIONE ATLO-OCCIPITALE

Il mezzo di contrasto deve essere chiaramente visibile a livello del circolo carotideo esterno

SPET CEREBRALE (ECD-HMPAO)

Caratteristiche della metodica

specificità 100%

sensibilità 100%

poco invasiva

stabilità HMPAO

rischio trasferimento paziente

DOPPLER TRANSCRANICOCaratteristiche della tecnica

sensibile : 91%specifica : 100%

non invasivafacilmente ripetibile e rapidaeffettuabile al letto del paziente

economica

DOPPLER TRANSCRANICOCaratteristiche della tecnica

esplorazione sia sovratentoriale sia sottotentoriale bilaterale

influenzata dalle condizioni del pazienteinfluenzata da fattori quali bruschi aumenti di pCO2 – Ht – CO

necessita di esperienza da parte dell’operatore

NORMALE

MORTE ENCEFALICA

INDAGINI DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE

DIAGNOSI DI MORTE CON CRITERI NEUROLOGICI

Assenza riflessi del tronco Assenza di risposte motorie

Assenza di respiro spontaneo

NO ipotermia NO intossicazioni

NO farmaci depressori SNCNO alterazioni endocrino metaboliche

EZIOPATOGENESI CERTA IRREVERSIBILITÀ

STATO DI INCOSCIENZA

SI

SI

SI

SIEEG

NO

NO

La legge 29 dicembre 1993, n° 578 "Norme per l'accertamento e la certificazione di morte” stabilisce gli obblighi per i sanitari nei casi di cessazione di attività cerebrale:

“Quando il medico della struttura sanitaria ritiene che sussistano le condizioni …, deve darne immediata comunicazione alla direzione sanitaria, che è tenuta a

convocare prontamente il collegio medico ...”

RIFERIMENTI NORMATIVIPER LA DIAGNOSI DI MORTE

COLLEGIO MEDICO

ANESTESISTA NEUROLOGO MEDICO LEGALE

COLLEGIO MEDICO

� Assenza dei riflessi / funzioni del tronco(pupille midriatiche e non reagenti alla luce, assenza dei riflessi corneali, oculocefalico, oculovestibolare, assenza di reazioni a stimoli dolorifici applicati nel territorio del trigemino, assenza del riflesso carenale, assenza di respiro spontaneo in condizioni di ipercapnia)

� Assenza di attività elettrica cerebrale (EEG piatto) o assenza di CBF

COLLEGIO MEDICO

Periodo di Osservazione:

� 6 ore - adulti e bambini di età > 5 aa.

� 12 ore - bambini di età da 1 a 5 aa.� 24 ore - bambini di età < 1 anno.

COLLEGIO MEDICO

NONNON si può procedere allsi può procedere all’’accertamento di accertamento di mortemorte::

�� prima di 24h da un insulto anossico

� nel neonato con meno di una settimana di vita extrauterina

� nel nato prima della 38a settimana gestazionale

MORTE ENCEFALICA

OBBLIGO DI IMMEDIATA COMUNICAZIONE ALLA DIR. SANITARIA

COLLEGIO MEDICO

ACCERTAMENTO DELLA MORTE

SALA OPERATORIA OBITORIO