Diagnose von Thrombophilie bei Dialysepatienten: Machbares und Sinnvolles

DIAGNOSE VON THROMBOPHILIE BEI DIALYSEPATIENTEN: MACHBARES UND SINNVOLLESPaul KnöblMed.Univ.Wien, Innere [email protected]

Thrombophilieangeboren erworben

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Hyperhomozysteinämie ? Hyperlipidämie ? Antiphospholipid-Antikörper Akut-Phasen Reaktionen, Inflammation Fibrinogen, VWF, FVIII Erhöhung Hämatokrit / Rheologie Mikropartikel HIT

Hyperhomozysteinämie MTHFR Mutationen PAI-Polymorphismen Hyperlipidämie Lp(a) Erhöhung

Hyperhomozysteinämie Hyperlipidämie Antiphospholipid-Antikörper Akut-Phasen Reaktionen, Inflammation Fibrinogen, VWF, FVIII Erhöhung Hämatokrit / Rheologie Mikropartikel Diabetes HIT

• FV Leiden homozygot • FV Leiden heterozygot• FII Mut. homozygot • F II Mut. Heterozygot• MTHFR Mutation• Antithrombin, Protein C, S Mangel homozygot • Antithrombin, Protein C, S Mangel heterozygot• Hyperhomozysteinämie ?• Hyperlipidämie ?• Lp(a) Erhöhung ?

Chron. Nierenisuffizienz + Hämostase

• Thrombozytenfunktionsstörung• Medikamente• Inflammation• Mikropartikel• Kontakt mit Fremdoberflächen• Unphysiologische Strömungsverhältnisse• Akut-Phasen Reaktion (Fibrinogen, VWF, FVIII, TF, FVIIa erhöht)• Antithrombin, freies Protein S erniedrigt• D-Dimer, F1+2, TAT erhöht• Abstossung• Gerinnungsaktive Abbauprodukte (Kynurenin, etc.)

Thrombosen bei Niereninsuffizienz• Shunt-Thrombosen• Zentrale Venenthrombosen bei iv. Zugängen• Thrombosen des extrakorporalen Kreislaufes• Venöse Thromboembolie (TVT, PE, etc.)• Graft failure• Graft-Thrombosen• Abstossung

Konsequenzen bei chron. HD• Shunt-Erhaltung• System offen halten, Dialysequalität• Venöse Thromboembolie verhindern• Information für spätere TX

Access dysfunction verursacht 20 % aller Hospitalisierungen von Dialysepat.

Egger P: Trends in Medicare Expenditure for Vascular Access. 2004

Feldman et al: Hemodialysis vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol 7: 523–535, 1996

Verursacht in den USA geschätzte Kosten von >700 Million $

The reported annual incidence of graft thrombosis varies from 30 to 65%, with a mean of 45% …..

Miller et al.: Natural history of arteriovenous grafts in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 36: 68–74, 2000

United States Renal Data System: USRDS 1997 Annual Data Report, Bethesda, MD, 1997

Ziel: Erhaltung der Funktionsfähigkeit des Dialysezuganges

Konsequenzen bei TX• Perioperative Komplikationen• Primäre Graft-Funktion• Abstossungen• Graft-Thrombose

Thrombophilie-Testung bei allen Dialysepatienten?• Keine wissenschaftliche Evidenz• Einzelne Studien niedrigerer Qualität befürworten Testung• Patienteneigene, erworbene Faktoren überwiegen • In welchem Umfang soll getestet werden?• Risikofaktoren können sich im Lauf der Zeit verändern –

Testwiederholungen?

Möglicher Ansatz:• Bestimmung des individuellen Risikoprofiles durch

strukturierte Erfassung aller Risikofaktoren• Patienten-spezifisch

• Genetisch - irreversibel• Erworben - reversibel

• Therapie-spezifisch• Thrombosen-Historie

• Identifizierung beeinflussbarer Faktoren und gezielte Behandlung

• Evaluierung des Outcomes

KONTROLLIERTE STUDIE NOTWENDIG

Therapeutische Ansätze:• Antikoagulation:

• Heparin / LMWH• Marcoumar• NOAK – nicht zugelassen

• Aggregationshemmer• Vitaminsubstitution bei Hyperhomozysteinämie• Rheologieverbesserung durch Verminderung von HK oder

Fibrinogen• Beeinflussung der erworbenen Risikofaktoren

• Infektionen verhindern• Biokompatiblere Materialen• Life-Style Änderung, Bewegung, Gewichts- und Lipidreduktion

Maintaining Patency of Tunneled Hemodialysis CathetersEfficacy of Aspirin Compared to WarfarinChamberlain I. Obialo, Anita C. Conner and Linda F. LebonFrom the Morehouse School of Medicine and Morehouse Dialysis Center, Atlanta, Georgia, USA

Scand J Urol Nephrol 37: 172–176, 2003

Hypercoagulable states and antithrombotic strategies in recurrent vascular access site thrombosisSusan I. O’Shea, MD, MHS,a Jeffrey H. Lawson, MD, PhD,b,c Donal Reddan, MB, MHS,d Michael Murphy, MD,b and Thomas L. Ortel, MD, PhD,a,c Durham, NC

(J Vasc Surg 2003;38:541-8.)

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• nur wenige und unzureichende klinische Studien• keine klaren Empfehlungen / Behandlungsrichtlinien• erhöhte Blutungsneigung bei intensiverer Antikoagulation• Risk / benefit ratio abwägen• andere Möglichkeiten zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit

ausschöpfen• strukturierte Monitoring- und Therapieprotokolle

Zusammenfassung – antithrombotische Therapie bei Dialysepatienten

Thrombophilie-Testung bei DialysepatientenWas ist machbar?

• Machbar ist alles.

Thrombophilie-Testung bei DialysepatientenWas ist sinnvoll?

• Keine Routinetestung aller Patienten• Erhebung eines individuellen Risikoprofiles• Behandlung beeinflussbarer Faktoren• Durchführung prospektiver Studien