Pneumothorax Diagnose und Therapie M. Vogtmann Klinik für Innere Medizin II Gastroenterologie/Pneumologie Parkkrankenhaus Leipzig 13. Leipzig-Probstheidaer Notfalltag 6. März 2010
PneumothoraxDiagnose und Therapie
M. VogtmannKlinik für Innere Medizin II
Gastroenterologie/PneumologieParkkrankenhaus Leipzig
13. Leipzig-Probstheidaer Notfalltag6. März 2010
Pneumothorax – Alles klar?
Genese: Primär – sekundär – traumatischDiagnostik: Klinik – Röntgen – ComputertomografieTherapie: Beobachtung – Drainage – Operation
UrsachenSpontan
• Primär = idiopathisch (PSP)• Sekundär = symptomatisch (SSP)
– COPD, Asthma, Mukoviszidose– Interstitielle Lungenerkrankungen– AIDS (Pneumozystis jiroveci)– Pneumonie, Abzeß, Tbc– Bullae, Zysten
Geschätzte Häufigkeit: 10-20/100000
Mortalität ca. 1/1000000
Traumatisch
• Iatrogen– Punktionen (ZVK, Pleura)– Lokalanästhesie,
Akupunktur– Rippenfraktur bei CPR– Lungen- und Pleurabiopsie– Barotrauma– Postoperativ
• Akzidentell– Stumpfes Trauma– Penetrierendes Trauma
Primärer SpontanpneumothoraxPrimär = idiopathisch• M : W = 5 : 1
• leptosomer Habitus• Altersgipfel ca. 30 Jahre
• Raucher mit 100fach höherem Risiko(Lebenszeitrisiko männlicher Raucher 12%)
• Rezidivrate bis 50 %
• Oft oligosymptomatisch, führend Thoraxschmerz, kaum Dyspnoe
• Entstehung meist in Ruhephasen• Pathophysiologie unklar
• blebs/bullae??
• Emphysema-like Changes (ELC)??• Bronchiolitis??
5% doppelseitiger Pneumothorax3-5% Spannungspneumothorax
Sekundärer Spontanpneumothorax
Pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose
• Sekundär = pulmonale Grunderkrankung vorhanden
• Sonderform: katamenialer Pneumothorax
• M : W = 3 : 1• Altersgipfel > 50 Jahre• Meist symptomatisch, führend
Dyspnoe und respiratorische Insuffizienz
• Mortalität des Erstereignisses 1-10 %
Anamnese und Klinik
• Thoraxschmerz (pleuritisch)• Unproduktiver Husten• Dyspnoe• Palpitationen• Überblähung der Thoraxseite,
verstrichene ICR, Nachschleppen• Hypersonorer Klopfschall• Abgeschwächtes Atemgeräusch• Aufgehobener Stimmfremitus• EKG-Veränderungen
Diagnosesicherung
• Röntgen-Thorax pa im Stehen(Aufnahmen in Expiration obsolet)
• (Computertomografie)• Thoraxsonografie
DL
DH
GrößenabschätzungKollapsanteil (%) = [1- (DL/DH)³]x100
Mantelpneu von 2,5 cm Breite = 56% Kollaps
Thoraxsonografie zur Pneumothoraxdiagnostik
KometenschweifartefaktTaschenlampenphänomen
Gleitzeichen
normalPneumothorax
Thoraxsonografie zum Ausschluß eines Pneumothorax ist sicher!!!
Sensitivität/Spezifität 100%Reissig Kroegel, Eur J Radiol. 2005 Mar;53(3):463-70
Am J Roentgenol 2007; 188: 37-41
Therapieoptionen– Beobachtung, O2-Gabe
– Bei kleinem Pneumothorax ohne Dyspnoe
– Einzeitige manuelle Aspiration– Thoraxdrainage +/- Sog– VATS (Thorakotomie)– Pleurodese (Talkum oder Tetracyclin)
Spontan-Pneu: BTS-GuidelinesHenry et al., Thorax 2003,58 (Suppl. II):ii39-ii52(Entwurf zur Aktualisierung 2009 veröffentlicht)
Aspiration: 59-73% erfolgreich, als Primärtherapie für alle interventionspflichtigen PSP empfohlen (Evidenzgrad A)Aspiration: bei < 2cm SSP, wenig Symptomatik, Alter < 50J
Spontan-Pneu: BTS-GuidelinesHenry et al., Thorax 2003,58 (Suppl. II):ii39-ii52
Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 1240–1244, 2002
Aspiration (n=27) Drainage (n=33)
Soforterfolg 59 % 64%Erfolg 1 Woche 93% 85%Hospitalisierung 52% 100% (p< 0,0001)Rezidivrate (1 Jahr) 26% 27%Rezidivzeitpunkt 13,4±10,2 Wochen 9 ±8,47 WochenNotfallmäßige WA 0 0
Iatrogener Pneumothoraxnach transthorakaler Biopsie
Wildberger et al., Fortschr Röntgenstr 2004, 17664 von 73 Patienten erfolgreiche Versorgung mit manueller Aspiration
Z.H. 69 J.
23.08. 8:54
23.08. 14:40
25.08. 9:15Kein Sog, Drainage nicht geklemmt !PSP rechts – Drainage ohne Sog auf Normalstation, Entlassung nach 3 Tagen
Spontan-Pneu: BTS-GuidelinesHenry et al., Thorax 2003,58 (Suppl. II):ii39-ii52
Sog: erst nach 48h bei Fisteln oder unzureichender Entfaltung
OP: erwägen nach 2-4 bzw. 5-7 Tagen
Drainagegröße: keine Evidenz für Empfehlung 20-24 F vs. 10-14 F
Fistelnde Drainagen niemals abklemmen! Kein routinemäßiges Abklemmen vor Drainageentfernung!
Drainageindikation: bei PSP nach Versagen der einzeitigen Aspiration und bei SSP (außer < 1cm und ohne Dyspnoe)
Pleurodese: nur, wenn OP nicht möglich
SpontanpneumothoraxIndikation zur operativen Therapie*
� Erstereignis mit radiologisch erkennbaren Bullae� Rezidiv nach Drainagebehandlung bzw. persistierende Fistel
länger als 5-7 Tage� Bilateraler, synchroner Pneumothorax� Spannungspneumothorax� Spontaner Hämatopneumothorax� Patientenpreferenz, Beachtung von Beruf und Freizeitaktivitäten
*In Anlehnung an die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft f*In Anlehnung an die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft füür Thoraxchirurgier Thoraxchirurgie
Rezidivhäufigkeit
• Thoraxdrainage: >30 %• Thorakotomie: 0,4%
• VATS: 1,7-7%• Pleurodese
– Tetrazyklin 13 %– Talkum 5-8 %
• Komplikationsrate der OP: bis 10 %
Spannungspneumothorax- klare Indikation für eine präklinische Versorgung -
Risikofaktoren• Invasive und noninvasive
Beatmung• Thoraxtrauma• Chronische Lungenerkrankung,
insbesondere akute Verschlechterung von Asthma und COPD
• Verstopfte, dislozierte oder abgeklemmte Drainagen
Klinik• Schwere Dyspnoe, Brady- oder
Tachypnoe, Schmerz• Einseitig überblähter Thorax mit
aufgehobenen Atemexkursionen und gespreizten ICR‘s, hypersonorer KS, aufgehobenes AG, ggf. Hautemphysem
• Zyanose, Einflussstauung• Hypotonie, Tachykardie• Anstieg Beatmungsdruck
Sofortige Nadeldekompression, ggf. Anlage Thoraxdrainage mittels
Minithorakotomie
Präklinische Pneumothoraxversorgung
• Bei Polytraumapatienten 20% Pneumothorax• Präklinische Drainageanlage: 39% Fehllagen
Peter et al., Unfallchirurg 1996;99;953-57
• Indikation für Drainageanlage am Unfallort:Seitz et al. Notarzt 2005;21;125-129
– Spannungspneumothorax– Beatmete Patienten mit klinisch wahrscheinlichem Pneumothorax– Nicht beatmete Patienten mit Symptomatik u./o. schwierigem
Transportweg u./o. eingeschränkter ÜberwachungThoraxtrauma ohne klinische Pneumothoraxdiagnose ist keine Indikation!
• Technik: – Nadeldekompression– Minithorakotomie mit Drainageeinlage (Trokar- oder
Seldingertechnik nicht empfohlen!)
Spannungspneumothorax und bilateraler Pneumothorax sind lebensbedrohliche Notfälle und erfordern ein sofortiges Handeln!
Meist ist aber Zeit für eine differenzierte Diagnostik und Therapieplanung!1. Bei PSP und kleinem SSP einzeitige Aspiration versuchen.2. Bei Versagen kleinlumige Drainage primär ohne Sog.3. Definitive Therapie (thorakoskopische Talkumpleurodese oder VATS) ist bei
Rezidiv oder kritischem SSP indiziert und sollte bei Erstereignis eines PSP erwogen werden.
www.radiology.vcu.edu
Management of spontaneous pneumothorax: state of the artTschopp et al. Eur Respir J.2006; 28: 637-650