Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire

8/13/2019 Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire

1/53

DIABETUL ZAHARAT

Definiie

Diabetul zaharat este un sindrom cuprinznd un !rup hetero!en de tulbur"ri care pot

a#ea o etiolo!ie diferit"$ dar care au %n comun hiper!licemia asociat" cu modific"ri lipidice &i

proteice la fel de importante '()*

+Diabetul zaharat este o afeciune eni!matic" &i rar"* Bolna#ii au o sete nepotolit"$ darelimin" mai mult" urin" dect cantitatea de lichide pe care o beau$ deoarece carnea &i oasele

se elimin" &i se topesc prin urin"* ,l"birea ia proporii mari %n mod rapid &i dup" o #ia"

chinuit" &i plin" de dureri$ urmeaz" destul de repede moartea*+

-Araeteus din capadochia$ .(/(0 %*e*n*1

+Diabetul zaharat este o tulburare metabolic" comple2" &i #ariabil"3*

-4omitetul de e2peri 5*6*,*$ (7891

+Diabetul zaharat este o tulburare metabolic" determinat" !enetic$ care %n e2presia

clinic" complet" este caracterizat prin hiper!licemie pe nemncate$ boal" #ascular"

aterosclerotic"$ microan!iopatie &i neuropatie*3

-:o;ans$ (7diabetes? care %nseamn" >a cur!e prin?$ >tranzit?$ >pasa;?$

sau chiar >diaree cu !lucoz"?3*


2/53

-6incu$ (7


3/53

asociate cu unele condiii sau sindroame*

Diabet zaharat !estaional

4ate!oriile cu risc statistic -persoane cu toleran" normal" la !lucoz"$ dar care au un

risc crescut pentru apariia diabetului1@

tulburare prealabil" a toleranei la !lucoz"=

tulburare potenial" a toleranei la !lucoz"*

ersoanele care prezint" un risc crescut pentru diabet sunt redate %n tabelul nr*( ')*


4/53

Tabelul nr*( ersoanele car prezint" un risc crescut pentru diabet

Risc crescut pentru diabetul zaharatinsulino/dependent

Risc crescut pentru diabetul zaharatinsulino/independent

/ predispoziie !enetic"@ frai$ surori=

/ prezena anticorpilor anticelule insularepancreatice=

/ r"spuns insulinic sc"zut la !lucozaadministrat" intra#enos$ cu ampu/tareafazei precoce=

/ microsomia fetal"=

/ menarha %ntrziat"*

/ rude de !radul I cu diabet zaharatinsulino/independent=

/ e2cesul ponderal=

/ macrosomia fetal"=

/ cre&terea tranzitorie a !licemiei %ndiferite condiii precum@ sarcin"$

administrarea de contracepti#e oraleestropro/!estati#e$ tratamentcorticoid$ tratament diuretic$ stresfizic sau psihic*

Din clasificarea indicat"$ clasele ma;ore %ntlnite %n populaia "rii noastre sunt@

diabetul zaharat insulino/dependent -denumit &i tipul ( de diabet1$ diabetul zaharat insulino/

independent -tipul de diabet1 &i tolerana alterat" la !lucoz" -denumit" anterior +diabet

chimic3$ %ntruct dia!nosticul de bazeaz" pe #alorile crescute ale !licemiei %nre!istrate %n

cursul testului de toleran" oral" la !lucoz"1 '()*

Diabetul !estaional se define&te ca diabetul care apare prima dat" %n cursul sarcinii*

Dup" sarcin" tolerana la !lucoz" se poate normaliza sau poate s" r"mn" %nscris" %n

parametrii ce definesc tolerana alterat" la !lucoz"* ,e %ntlne&te %n apro2imati# 0 C din

sarcini %n "rile industrializate*

El poate fi su!erat de macrosomia fetal"$ mortalitatea prenatal" crescut" sau

malformaiile con!enitale ale f"tului* n aceste cazuri e2ist" un hiperinsulinism net '0)*

Diabetul zaharat din malnutriie apare %n "rile tropicale$ la persoanele tinere -sub 0

ani1$ cu deficit ponderal marcat$ #alori !licemice #ariabile$ dar f"r" tendin" la cetoacidoz"

'9)*


5/53

Diabetul zaharat insulino/dependent este o form" de boal" care se %nre!istreaz" la (/

(F C din diabeticii din ara noastr"* El se caracterizeaz" printr/o insuficien" absolut" de

secreie insulinic"$ debut relati# acut cu simptome e#idente -poliurie$ polidipsie$ polifa!ie$

pierdere ponderal"1 &i tendina la cetoacidoz" '()*

De re!ul"$ diabetul zaharat insulino/dependent se mai nume&te &i tipul (* Aceast"

titulatur" trebuie p"strat" numai pentru diabetul primar insulino/dependent$ adic" a cazurilor

care necesit" de la %nceput insulinoterapie$ f"r" de care pacienii intr" %n cetoacidoz"* Aceast"

cate!orie reprezint" numai < C din toi diabeticii* n afara acestora$ mai e2ist" o a doua

cate!orie de diabet$ numit secundar insulino/dependent$ +diabet intermediar3 sau diabet ( &i G

la care tratamentul insulinic este introdus dup" o perioad" mai scurt" -de cte#a s"pt"mni sau

luni1 sau mai lun!" -de ci#a ani sau zeci de ani1 de tratament oral* Ace&ti pacieni mai suntdenumii &i insulino/necesitani$ termen prin care se e#it" noiunea de +dependen" la

insulin"3* Anual$ circa ( C din diabetici iniial insulino/independeni de#in insulino/

dependeni '()*

Diabetul zaharat insulino/independent$ se mai nume&te tipul de diabet$ reprezint"

ma;oritatea pacienilor diabetici din ara noastr" -circa .F C din cazuri1* :orma tipic" este cea

care apare dup" #rsta de 9 ani$ la persoane cu e2ces ponderal$ cu o perioad" predia!nostic"

lun!" -de ordinul lunilor sau anilor1$ simptomatolo!ia de debut este nez!omotoas" &i nu

prezint" tendin" la cetoacidoz"* 4el puin iniial$ capacitatea secretorie pancreatic" este

bun" -uneori e2a!erat"$ %n special la persoanele cu e2ces ponderal1$ r"spunznd bine la diet"

&i tratament oral 'F)*

Tolerana alterat" la !lucoz" -cunoscut" ca IJ: +impaired !lucose tolerance31

include #echiul termen de +diabet chimic3$ la care s/a renunat '()*

Dia!nostic

4nd apare poliurie$ polifa!ie$ polidipsie$ sc"dere ponderal"$ !licemia dep"&e&te$ de

re!ul"$ m!Kdl$ !licozuria este prezent"$ astfel %nct dia!nosticul poate fi pus %n orice

unitate medical"* De altfel$ se consider" c" o !licemie de m!Kdl$ indiferent de condiiile

de recoltare este suficient" pentru a pune dia!nosticul de diabet zaharat clinic manifest*


6/53

umai apro2imati# o treime din cazuri prezint" simptomele caracteristice ale bolii$ care

conduc la efectuarea unei !licemii pe baza c"reia dia!nosticul este confirmat '()*

E2ist" numeroase situaii$ %ns"$ %n care dia!nosticul este pus datorit" unei complicaii

cronice diabetice$ fapt care certific" o e#oluie anterioar" %ndelun!at" '8)*

5 anamnez" atent" demonstreaz"$ aproape %n toate cazurile$ prezena unor simptome

relati# specifice$ precum ameeli$ astenie$ prurit cutanat -%n special la #rstnici1$ care pot fi

su!esti#e pentru diabet*

E2ist" numeroase cazuri %n care dia!nosticul de diabet zaharat nu poate fi pus pe baza

#alorilor !licemice crescute$ descoperite %ntmpl"tor$ la un e2amen de rutin"$ %n absena

oric"rei simptomatolo!ii su!esti#e*

Depistarea acti#" a bolii se poate face prin determinarea sistematic" a !licemiei &i

!licozuriei$ iar %n cazurile dubioase$ prin efectuarea hiper!licemiei pro#ocate orale$ dup" o

%nc"rcare cu


7/53

!licemice* Jlucoza se lea!" de !rupare Ha moleculelor proteice$ inclusi# a hemo!lobinei

'()* Oalorile dia!nostice ale testului oral de toleran" la !lucoz" sunt redate %n tabelul nr**

Tabelul nr* Oalorile dia!nostice ale testului oral de toleran" la !lucoz"

Diabet zaharat N/;eun

Jlicemia %n mmolKlKm!Kdl -enzimatic"1

,n!e total lasm"

Oenos 4apilar Oenoas" 4apilar"

P 8$ 8$.

> (9

> (9

Dup" ore 8$< (

(/(.


8/53

total"* Oaloarea normal" a hemo!lobinei A -care cuprinde toate fraciunile1 este de circa . C

pentru Hb A(c$ ea este de circa 8 C*

Oaloarea practic" a determin"rii Hb !licozilate const" %n posibilitatea obinerii unei

informaii #aloroase pri#ind controlul pe termen lun! al diabetului$ corespunznd duratei

medii de supra#ieuire a eritrocitelor -%ntre 7/( zile1* ntruct #rsta eritrocitelor este

#ariabil"$ informaia obinut" prin aceast" determinare se refer" la o perioad" de 9/8

s"pt"mni -+memoria diabetic" de lun!" durat"31 '()*

n ultimii ani s/a putut stabili c" relaia dintre Hb !licozilat" &i echilibrul metabolic se

re!"se&te &i %n frec#ena crescut" a complicaiilor cronice$ %ntruct acestea din urm" au la baz"

procesul de !licozilare a proteinelor structurale*

Determinarea Hb A(a a de#enit obli!atorie pentru urm"rirea !radului de echilibru

metabolic &i urm"rirea sensului de e#oluie a acestuia sub un tratament specific*

Determinarea Hb !licozilate a fost ocazional folosit" pentru %ncadrarea mai

corespunz"toare a cazurilor prezentnd +toleran" alterat" la !lucoz"3$ care pot e#olua uneori

c"tre diabet$ iar alteori c"tre normalizare* 5 #aloare crescut" a Hb A( reprezint" un ar!ument

important pentru e#oluia c"tre diabet '()*

Etiopato!enia diabetului zaharat

Etiopato!enia diabetului zaharat de tip (

n (7($ aulescu meniona c" apariia diabetului zaharat este semnalat" numai atunci

cnd 7 C din esutul pancreatic este distrus '()*

Datele recente arat" c" %n momentul apariiei diabetului insulino/dependent cea mai

mare parte a celulelor pancreatice$ secretoare de insulin" sunt distruse* rocesul distructi#

este de natur" imunolo!ic"$ de&i +cauza primar"3 a procesului autoimun r"mne un subiect de

cercetare*

E2ist" o e#oluie stadial" ce se poate %ntinde pe o durat" de pn" la ( ani$ ocazional

chiar mai mult* n acest inter#al de timp boala trece prin mai multe faze '()*


9/53

rima faz" %n apariia diabetului de tip ( este reprezentat" de o susceptibilitate

!enetic"$ identificat" cel mai adesea prin prezena unor mutaii %n structura mai multor !ene$

dintre care cele mai cunoscute sunt cele aparinnd sistemului HLA -+human leucocte

anti!en31 de care depinde re!larea r"spunsului imun la or!anismului* Acest sistem se

proiecteaz" pe braul scurt al cromozomului 8* n cadrul lui$ prezena unor marQeri -locusuri1

indic" susceptibilitatea pentru diabet$ dup" cum e2ist" &i marQeri ce indic" protecia %mpotri#a

acestei boli*

n "rile europene locusurile cele mai frec#ente de susceptibilitatea HLA sunt

reprezentate de alele DR0 &i DR9 sau de DR0KDR9$ care se %ntlnesc la circa 7F C din

pacienii cu diabet zaharat tip (* n acela&i timp %ns"$ aceea&i constelaie !enetic" poate fi

%ntlnit" la multe persoane care nu #or face niciodat" boala '(()*

n a doua etap" a bolii se presupune inter#enia unor factori de mediu -#irali$ to2ici$

alimentari1 care pot modifica structura proteinelor din compoziia celulei pancreatice$

astfel %nct ele pot de#eni anti!ene &i$ %n consecin"$ %mpotri#a lor #or fi produ&i anticorpi$

capabili s" distru!" pro!resi# celulele pancreatice secretoare* Aceast" etap" este mai mult

o supoziie dect o realitate confirmat" biolo!ic* u este e2clus ca procesul autoimun s" se

mobilizeze spontan '()*

A treia etap" pato!enetic" este reprezentat" de r"spunsul inflamator de natur" imun" al

insulelor Lan!erhans$ manifestate prin procesul de insulinit"*

4elulele care infiltreaz" insulele sunt reprezentate de monocite$ macrofa!e &i limfocite

T acti#ate* n aceast" perioad" pot fi pu&i %n e#iden"$ %n ser$ marQerii imunolo!ici care includ@

anticorpii antiinsulari citoplasmatici -detectai prin imunofluorescen"1$ anticorpi

antiinsulinici$ anticorpi %mpotri#a anti!enului J9MD numii &i anti JAD prescurtare de la!lutamic acid decarbo2ilaza ca &i a altor anticorpi* 4onfirmarea obiecti#" a instal"rii

definiti#e &i ire#ersibile a diabetului zaharat de tip ( reprezint" punerea %n e#iden" a

procesului de insulinit" '()*

4aracterul sezonier al diabetului zaharat de tip ( su!ereaz" c" de multe ori

decompensarea metabolic" &i instalarea simptomelor bolii sunt ocazionate de un factor

infecios* Aceasta nu are nici o le!"tur" cu declan&area procesului autoimun$ care are loc cu

mult" #reme %nainte$ a#nd o cauz" %nc" necunoscut"* Relaia stabilit" %ntre apariia diabetului


10/53

de tip ( &i unele infecii #irale -parotidit"$ rubeol"$ mononucleoz" infecioas"$ infecii cu

citome!alo#irus &i mai ales cu #irusurile 4o2sacQie B0 &i B91 pot fi mai curnd interpretai ca

un factor de a!ra#are a unui proces diabeto!en latent$ decompensat de stresul infecios acut

'($ (()*

Etiopato!enia diabetului zaharat de tip

:actorii !enetici

De&i ereditatea este mai bine e2primat" %n tipul de diabet -se %ntlne&te %n pn" la F

C din cazuri$ iar pentru !emenii monozi!oi concordana este de ( C1$ baza sa !enetic" este

mai puin cunoscut" dect %n tipul ( de diabet*

n pato!enia diabetului zaharat de tip $ contribuie %n mod #ariabil doi factori@

insulino/rezistena &i insulino/deficiena* n momentul dia!nostic"rii diabetului$ nu se &tie care

dintre cei doi factori predomin" fiziopatolo!ic &i nici care a ap"rut primul '()*

n cele mai multe cazuri$ prima sec#en" fiziopatolo!ic" const" %ntr/o rezisten"

periferic" crescut" la aciunea insulinei$ tradus" printr/o sc"dere a consumului periferic de

!lucoz"* Defectul este !enetic &i apare cel mai probabil %n esuturile insulino/dependente$ %n

teritoriul post/receptor* ,c"derea acti#it"ii !lico!ensintetazei %n esutul muscular &i a

he2oQinazei %n celulele hepatice$ sunt dou" e2emple tipice* entru a %n#in!e rezistena

periferic"$ secreia insulinic" cre&te inducnd un hiperinsulinism funcional$ care ocazional

induce episoade hipo!licemice urmate de consum alimentar crescut &i c&ti! %n !reutate '()*

Deficiena %n secreia insulinic" apare treptat$ dup" mai muli ani &i coincide cu

apariia hiper!licemiei persistente -diabet zaharat clinic manifest1*

Insulinorezistena poate fi pus" %n e#iden" prin mai multe metode$ unele dintre ele

foarte laborioase* 4ea mai simpl" dintre ele const" %n calculul raportului dintre insulinemia

plasmatic" &i !licemie* n mod normal$ acest raport este situat %ntre 8 &i


11/53

protector %mpotri#a apariiei diabetului zaharat de tip $ la persoane cu ereditate diabetic" sau

la cei cu toleran" alterat" la !lucoz"$ prin ameliorarea sensibilit"ii la insulin" &i prin

pre#enirea obezit"ii*

5bezitatea abdominal" numit" &i android"$ truncal" sau superioar" este corelat"

poziti# cu diabetul zaharat de tip * ,c"derea %n !reutate la persoanele cu obezitate

abdominal"$ de&i rareori obinut"$ se asociaz" totdeauna cu o ameliorare a toleranei la

!lucoz" '()*

:actorul nutriional pare a fi un element e2trem de important* Re#oluia modern" %n

a!ricultur" &i industrie a modificat profund stilul de alimentaie$ modificnd$ de asemenea$ &i

preferinele alimentare c"tre produsele rafinate$ cu densitate caloric" mare &i s"race %n fibrealimentare* Toate acestea contribuie la sc"derea metabolismului periferic al !lucozei &i

apariia hiper!licemiei* Asocierea acesteia cu dislipidemiile$ hipertensiunea arterial"$

hiperuricemiile au ad"u!at factori diabeto!eni suplimentari '($


12/53

F*( Diabetul zaharat de tip (

Diabetul primar insulino/dependent tipic apare %naintea #rstei de 0F/9 ani* n multe

"ri -,*U*A*$ "rile scandina#e$ An!lia$ etc*1 incidena ma2im" a acestor forme se %nre!istreaz"

%n ;urul #rstei de (9 ani* 4a o particularitate$ %n ara noastr"$ aceast" form" de boal" poate

ap"rea la orice #rst" '()*

Instalarea simptomelor este cu att mai abrupt" cu ct #rsta de debut este mai mic"*

Inter#alul scurs %ntre primele simptome de re!ul"@ poliurie$ polidipsie$ polifa!ie &i pierdere

ponderal" &i dia!nostic este de (9 zile$ %ntre /(F ani$ de 8 zile %ntre (8/0 ani &i de 9F zile

dup" 0 ani* 4nd dia!nosticul %ntrzie mai mult de ( zile -%nainte de (F ani1 sau de 0 zile

-dup" (F ani1 %n tabloul biochimic dominat de hiper!licemie$ se adau!" cetoza &i apoicetoacidoza* esesizarea la #reme a semnelor caracteristice ale bolii face ca


13/53

Dup" instituirea tratamentului insulinic la pacienii cu diabet zaharat de tip ($

simptomele clinice ale bolii dispar* n urm"toarele luni se %nre!istreaz" un c&ti! ponderal

important$ pacientul re#enind %n curnd la !reutatea anterioar" instal"rii bolii*

F* Diabetul zaharat de tip

Boala debuteaz"$ de re!ul"$ dup" #rsta de 9 ani$ la persoanele prezentnd e2ces

ponderal* ,imptomele tipice de diabet se %ntlnesc %n mai puin de (K0 din cazuri$ reprezentnd

de fapt manifestarea unei tulbur"ri datnd de mai muli ani* Instalarea relati# acut" a bolii este

pus" %n le!"tur" de c"tre pacient de o intercuren"$ o afeciune or!anic" -colecistit" acut"$

apendicit" acut"$ infarct miocardic acut$ parez" facial"$ etc*1 sau de un stres psihic '($


14/53

tipul de boal"$ care$ %n condiiile consumului de alcool$ la pacienii tratai cu

clorpropamid$ prezint" a hiperemie intens" a feei* Aceast" form" are o baz" !enetic"

distinct"=

tipul cu tendin" c"tre insulino/dependen"*

,c"derea %n !reutate prin diet" &i acti#itate fizic" amelioreaz" sau chiar poate

normaliza #alorile !licemice* 4nd rezultatul este insuficient$ tratamentul bi!uanidic sau cu

fitodiab permit echilibrarea metabolic"* La normoponderali$ sulfonilureicele$ asociate sau nu

cu bi!uanide$ permit o echilibrare metabolic" acceptabil"* La un pacient bine echilibrat &i f"r"

complicaii$ simptomele bolii lipsesc '($.)*

8* 4omplicaiile cronice

8*( efropatia diabetic"

4u trei decenii %n urm"$ %n carul nefropatiei diabetice -:D1 era descris$ %n primul

rnd$ a&a/zisul +sindrom Mimmelstiel / ilson3$ care %n forma sa clasic" -triada edeme$

proteinurie$ hipertensiune arterial" 1 caracterizeaz" numai o minoritate din nefropatiile

diabetice* n perioada %n care durata de supra#ieuire a diabeticilor era mic" -sub ani1$ o

mare parte din pacienii prezentnd acest +sindrom nefrotic diabetic3 mureau datorit" altor

complicaii$ %nainte de a a;un!e %n stadiul de insuficien" renal" cronic" '($ 8)*

4a terminolo!ie se folose&te %nc" frec#ent !lomeruloscleroza diabetic"$ termen su!erat

de principalul proces histolo!ic descris de Mimmelstiel ilson -scleroza !lomerular"$ de

obicei$ nodular"1$ care$ totu&i se %ntlne&te mai rar dect se consider"* n prezent termenuladoptat de ma;oritatea autorilor este cel de nefropatie diabetic" '()*

Dia!nosticul

Dia!nosticul stadiilor precoce ale nefropatiei diabetice presupune in#esti!area

urm"torilor parametrii funcionali@

filtratul !lomerular=


15/53

determinarea albuminei umane*

6icroalbuminemia se define&te prin #alori cuprinse %ntre 0/ !Kmin* sau %ntre 0/

0 m!K9 ore*

6acroalbuminemia se define&te prin #alori ce dep"&esc !Kmin* &i 0 m!K9 ore$

dar sub F m!K9 ore*

roteinuria clinic" este considerat" cea care dep"&e&te F m!K9 ore$ ea putnd fi

pus" %n e#iden" prin tehnicile clasice de determinare a proteinelor urinare*

,tadiile nefropatiei diabetice

,tadiul I este caracterizat prin hiperfuncie renal" -filtrat !lomerular peste (F

mlKmin*K($


16/53

%n!ro&area membranei bazale a capilarelor !lomerulare datorit" unor depuneri de

!licoproteine$ A, poziti#e$ asociate cu o marcat" e2pansiune a mezan!iului=

%n mai multe cazuri &i dup" o e#oluie care dep"&e&te F/( ani$ %n rinichi apar leziuni

nodulare descrise de Mimmelstiel &i ilson element considerat pato!nomonic pentru

nefropatia diabetic"=

o leziune mai frec#ent" dect cea menionat" este fibroza !lomerular" difuz"$ realizat"

prin depunerea acelora&i substane !licoproteice$ dar care se dispun de/a lun!ul capilarelor

!lomerulare$ pe care le obstrueaz" pro!resi#$ ducnd %n final$ la realizarea hialiniz"rii

!lomerulare*

:orme clinice particulare@

cea mai frec#ent" form" de afectare renal" este reprezentat" de +proteinuria izolat"3

care poate r"mne relati# stabil" timp de (/(F ani=

proteinuria asociat" sindromului nefrotic %mbrac" forma clasic" a sindromului

Mimmelstiel ilson=

sindromul 6arble Root$ %ntlnit destul de rar$ asociaz" nefropatiei diabetice

pielonefrita cronic"=

%n unele cazuri %n care pacientul nu a fost urm"rit anterior pentru aprecierea

proteinuriei$ dia!nosticarea interes"rii renale se poate face direct %n stadiul de IR4 pro!resi#"=

acidoza tubular" renal"$ %ntlnit" la pacienii cu pielonefrit" cronic" se %nsoe&te de

hiperaldosteronism hiporeninemic '()*

Tratament

u e2ist" un tratament specific al afect"rii renale$ cu e2cepia pielonefritei cronice$

care poate beneficia de tratamentul antibiotic adec#at*

4ontrolul metabolic al diabetului este principala m"sur" de pre#enire a nefropatiei

diabetice &i mi;locul de stopare sau %ntrziere a e#oluiei interes"rii renale$ atunci cnd ea de;a

s/a instalat '()*


17/53

Hipertensiunea$ factor de a!ra#are a nefropatiei diabetice trebuie tratat" de la %nceput

&i %n mod consec#ent*

Dintre hipotensoare de tip blocant se prefer" atenololul* Blocanii canalelor de

calciu sunt &i ei indicai* Tensiunea arterial" trebuie meninut" sub (9K7 mmH!$ iar pentru

persoanele tinere chiar sub (0K7 mmH!* Dietele hipoproteice -dar nu sub $F !KQ! corpKzi1

par s" %ntrzie pro!resia microalbuminuriei c"tre macroalbuminurie$ fiind indicate %n mod

e2pres %n momentul apariiei IR4 '($F)*

Dializa e2trarenal" -hemodializa sau dializa peritoneal"1 precum &i transplantul renal

sunt metode de rutin" %n multe "ri* n centrele cu e2perien" %n domeniu supra#ieuirea la F

ani a dializailor dep"&e&te F C din cazuri*

8* Retinopatia diabetic"

Retinopatia diabetic" reprezint"$ %n "rile industrializate$ principala cauz" de cecitate la

subiecii cu #rste sub 8 ani$ afectnd att pacienii cu diabet zaharat tip ( ct &i cei cu diabet

zaharat tip '()*

ato!enie

Retina este o structur" comple2"$ cuprinznd dou" sisteme #asculare diferite &i cte#a

straturi neuronale$ incluznd epiteliul retinian pi!mentar$ fotoreceptorii$ celulele bipolare$

celulele !an!lionare &i ali neuroni*

:actorii implicai %n pato!enia retinopatiei diabetice@

susceptibilitatea !enetic"=

factorii metabolici -hiper!licemie$ hiperlipemie$ hiperfibrinemie1=

factorii hemodinamici -presiunea %n #asele retiniene1=

prosta!landine=

hipo2ia tisular"=


18/53

factorii hemoreolo!ici -cre&terea #scozit"ii san!uine1=

hipercoa!ulabilitate san!uin"=

hipersecreia unor hormoni -,TH$ pro!esteron1=

radicali acizi %n e2ces '()*

4lasificarea retinopatiei diabetice

Retinopatia simpl" sau de fond -+bacQ!round retinopath31 se caracterizeaz" prin

prezena de microane#risme asociate cu microhemora!ii punctiforme$ e2udate +dure3 &i$

uneori discret edem macular$ care poate modifica acuitatea #izual"=

Retinopatia preproliferati#" cuprinde semnele de mai sus$ la care se adau!"

modific"rile de ischemie retinian" &i e2udate +moi3 -+cotton Vool sau #"tuite31$ care e2prim"

cre&terea permeabilit"ii #asculare &i de plasm" %n !rosimea retinei=

Retinopatia proliferati#" cuprinde leziunile din stadiile precedente care sunt de

intensitate mai mare$ repetate &i de #rste diferite* 4ea mai se#er" leziune este reprezentat" de

dezlipirea de retin"$ %nsoit" de pierderea complet" &i$ de obicei$ definiti#" a #ederii '()*

Dia!nostic

e2amenul direct al fundului de ochi este lar! accesibil &i pune u&or %n e#iden"

leziunile importante=

an!io!rafia cu fluorescein" ofer" informaii precoce pri#ind prezena

microane#rismelor sau microhemora!iilor$ precum &i a altor modific"ri morfolo!ice discrete-dilat"ri #asculare$ #enoase sau arteriale$ ocluzii micro#asculare$ e2udate peri#asculare1=

fluorometria #itrean" permite detectarea precoce a retinopatiei diabetice$ urm"rirea

e#oluiei acesteia$ selectarea terapiei eficiente &i e#aluarea beneficiilor tratamentului=

electroretino!rama reprezint" %nre!istrarea r"spunsului electric al retinei la un stimul

luminos '()*

Tratament


19/53

Tratamentul medicamentos

Tratamentul antia!re!ant plachetar$ inhibitorii de aldozoreductaz" sau inhibitorii

!licozil"rii neenzimatice -amino!uanidina1 sunt utili %n acest sens*

Tratamentul antihipertensi# este important pentru pre#enirea apariiei hemora!iilor

retiniene induse$ %n special$ de cre&terile bru&te ale tensiunii arteriale '($ 7)*

Tratamentul chirur!ical

:otocoa!ularea laser este metoda care reduce att incidena hemora!iilor$ ct &i

proliferarea !lial"* Oitrectomia este un procedeu chirur!ical care are c scop e#acuarea

coninutului #itrean hemora!ic$ urmat" de o panfotocoa!ulare cu laser*

4rioterapia retinian" este indicat" cnd neo#ascularizaia continu"$ %n ciuda

fotocoa!ul"rii cu laser$ sau cnd opacifierea mediilor %mpiedic" tratamentul cu laser*

8*0 europatia diabetic"

rin neuropatie diabetic" se %nele!e afectarea ner#oas" datorit" tulbur"rilor

metabolice specifice acestei boli*

4lasificare

olineuropatie clinic" !eneralizat"@

polineuropatie clinic" !eneralizat"=

neuropatia diabetic" dureroas" acut"=

polineuropatie #e!etati#"*

olineuropatia subclinic"@

somatosenziti#" &i motorie=

#e!etati#"*


20/53

6ononeuropatiile@

craniene=

periferice*

6ononeuropatiile multiple@

pro2imale motorii$ pro2imale=

truncale*

6odific"ri neurolo!ice centrale

Alterarea controlului ner#os al contrare!l"rii '()*

ato!enie

Hiper!licemia constituie tulburarea primar" care produce$ %n final$ modific"rile

precum &i leziunile histolo!ice caracteristice neuropatiei diabetice@ disfuncia a2o/!lial"$

atrofia a2onal" &i demielinizarea se!mentar" '()*

Dia!nostic

Dia!nosticul neuropatiei diabetice se bazeaz" pe semne &i simptome -tabelul nr*01*

Tabelul nr*0 ,emne &i simptome %n neuropatia diabetic"

,imptome ,emne

,omatice@

/ dureri %n membrele inferioare &isuperioare=

/ parestezii=

/ crampe=

/ furnic"turi=

/ astenie muscular"=

,omatice@

/ refle2e osteotendinoase absente-rotulian$ achilian$ stiloradial$ bicipital1=

/ hiperestezie cutanat"=

/ !raf Qinestezie=

/ hiposensibilitate la rece=

/ atrofii musculare=


21/53

/ altele* / parez"*

Oe!etati#e@

/ !ur" uscat"=

/ tulbur"ri de de!lutiie=

/ !astroparez"=

/ disfuncie biliar"=

/ diaree nocturn"*

Oe!etati#e@

/ sudoraie !ustati#"=

/ !olire !astric" %ntrziat"=

/ tulbur"ri trofice cutanate=

/ hipotensiune ortostatic"*

Elementele eseniale de dia!nostic %ntre monone#rite K multine#rite &i polineuropatia

diabetic" sunt redate %n tabelul nr*9*

Tabelul nr*9 Elementele de dia!nostic %ntre monone#rite K multine#rite &i

polineuropatia diabetic"

6onone#rite K multine#rite olineuropatia diabetic"

ato!enie de ori!ine #ascular"ischemic"

ato!enie de ori!ine metabolic"

Rar" :rec#ent"

Atin!ere predominat motorie Afectare predominat senziti#"

Asimetric" ,imetric"

4el mai adesea pro2imal" Distal"$ cu e#oluie centripet"

Instalare acut" Instalare pro!resi#"

E#oluie spontan fa#orabil" E#oluie lent pro!resi#"


22/53

Histolo!ic de!enerescen" Valte/rian"&i demielinizare se!mentar"

Histolo!ic demielinizare se!men/tar"

6anifest"rile cardio#asculare ale neuropatiei diabetice sunt redate %n tabelul nr*F*

Tabelul nr*F 6anifest"rile cardio#asculare ale neuropatiei diabetice

4ardiace Oasculare

Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatic"

Infarctul miocardic nedureros Tulbur"ri circulatorii cerebrale

Ischemia miocardic" silenioas" Tulbur"ri circulatorii alee2tremit"ilor

4re&terea inter#alului WT$ tulbur"ri deritm &i moarte subit"

Edeme ale membrelor inferioare

Tratament

5 e#oluie fa#orabil" a neuropatiei diabetice poate fi %nre!istrat" +spontan3$ numai

prin buna echilibrare metabolic" -acid acetilsalicilic$ indometacin$ fenilbutazon"1 '()*

n neuropatia diabetic" hipoal!ic"$ rezultate fa#orabile au fost obinute prin ioniz"ri

ale membrelor inferioare cu Xilin" ( K &i #itamina B($ &edine zilnice %n serii de cte ($ care

pot fi repetate la 0/8 luni* Balneofizioterapia poate fi util" '($ 8)*

europatia #e!etati#" poate fi tratat" %n funcie de manifestarea tulbur"rii* n

hipotensiunea ortostatic" au fost %ncercate@ dihidro2ier!otamina %n doze mari / (/ m!Kzi$

cortizonicele -fluorocortizon1$ precum &i ciorapii elastici '()*


23/53

8*9 Jan!rena diabetic"

:iziopatolo!ie

Trei factori inter#in %n apariia !an!renei diabetice$ &i anume@

cel mai important &i mai constant este factorul neuropat$ reprezentat de neuropatia

diabetic"=

al doilea factor este cel #ascular$ reprezentat %n toate cazurile de microan!iopatia

diabetic" care afecteaz" #asele mici -sub ( m diametru1 din toate esuturile$ iar %ntr/unprocent mai mic -circa (F C din cazuri1 de macroan!iopatia diabetic"$ numit" &i arteriopatia

diabetic"=

al treilea factor$ obli!ator$ dar secundar primelor dou" procese este cel infecios '()*

:orme clinice

Din punct de #edere al prezent"rii clinice se pot distin!e dou" forme clinice@

!an!rena umed" e2tins"=

!an!rena uscat"*

articularit"ile !an!renei diabetice de tip neuropatic &i ischemic sunt redate %n tabelul

nr*8*

Tabelul nr*8 articularit"ile !an!renei diabetice de tip neuropatic &i ischemic

Jan!rena neuropat" Jan!rena ischemic"

Leziuni %ntinse$ dar nedureroase Leziuni #ariabile ca e2tensie$ dureroase

Leziuni de tip +umed3 sau +uscat3 Leziuni de tip +uscat3 sau +umed3

Te!umente cianotice cu temperatur"normal" sau crescut"

Te!umente palide sau cianotice$ cutemperatur" sc"zut"


24/53

Deform"ri ale picioarelor &i de!etelor cuzone hipertrofice asociate cu atrofiamu&chilor interoso&i

Lipsa deform"rilor osoase$ un!hii !roase$picioarele efilate

Hipoestezie tactil"$ al!ic" ,ensibilitate normal" sau diminuat"

R5T absente R5T pot fi normale

Tur!escen" #enoas"$ edeme ielea uscat"

uls arterial prezent uls arterial absent

TA, !lezn"Kbra sub $F TA, !lezn"Kbra peste $F

:otopletismo!rafie -amplitudine normal"sau crescut"1

:otopletismo!rafie -amplitudine sc"zut"sau absent"1

5$ transcutanat pe dosul piciorului sub0 mmH!

5$ transcutanat pe dosul piciorului peste


25/53

6acroan!iopatia coronarian"

,tudiul bolii coronariene la diabetici indic" urm"toarele caracteristici fa" depersoanele nediabetice@ apare de /0 ori mai frec#ent la pacienii de aceea&i #rst"$ apare la o

#rst" mai tn"r"$ riscul relati# al mortalit"ii cardio#asculare este de /0 ori mai mare*

Infarctul miocardic la diabetici are trei caracteristici principale@

frec#en" mai mare=

absena simptomatolo!iei dureroase caracteristice$ datorat" prezenei neuropatieidiabetice asociate=

la o e2tensie e!al" a zonei infarctizate o mortalitate mai mare fa" de nediabetici$

consecin" a prezenei miocardiopatiei diabetice &i a neuropatiei diabetice asociate '()*

Arteriopatia membrelor inferioare are urm"toarele particularit"i@

apare de dou" ori mai frec#ent la diabetici fa" de nediabetici$ iar dintre ace&tia mai

frec#ent la fum"tori fa" de nefum"tori=

raportul de frec#en" %ntre b"rbai K femei care la arteriopatia aterosclerotic" este de

FK($ la diabetici scade la 0K(=

%n cele mai multe cazuri claudicaia intermitent" %ntlnit" %n arteriopatia aterosclerotic"

este rar" la pacienii diabetici datorit" asocierii cu neuropatia diabetic"=

macroan!iopatia se asociaz" cu leziuni e2tinse %n arteriole$ precum &i %n #asele mai

mici* Totu&i$ %n cazurile %n care #asele mari sunt permeabile$ prezena leziunilor trofice

cutanate trebuie atribuit" nu ischemie$ ci neuropatiei '.)*

Boala arterelor cerebrale

Leziunea cea mai frec#ent" este reprezentat" de infarctul cerebral datorat ocluziei

#aselor mici penetrante pornind din arterele cerebrale &i artera bazilar"* Hemora!ia cerebral"se %ntlne&te cu o frec#en" mai mic" dect infarctul cerebral$ dar are o !ra#itate mai mare*


26/53

8*8 Alte complicaii cronice diabetice

Afectarea cutanat"

5 parte din leziunile cutanate %ntlnite la pacienii diabetici sunt relati# specifice bolii*

Dintre acestea mai importante sunt@

necrobioza lipoidic"=

!ranulomul inelar=

buloza diabetic"=

2antoamele papuloase erupti#e '7)*

5steoartropatia diabetic" -piciorul cubic 4harcot1

4omplicaia numit" &i +piciorul neuropatic3 se manifest" printr/o deformare a

piciorului ca urmare a afect"rii oaselor &i articulaiilor tibio/tarsiene* Ele induc tulbur"ri de

static" osoas" &i se %nsoesc de atrofii ale mu&chilor interoso&i &i de tulbur"ri trofice cutanate

#ariabile* 4auza principal" este neuropatia diabetic"$ somatic" &i #e!etati#" asociat"

tulbur"rilor micro#asculare care afecteaz" toate esuturile din zon"@ oase$ mu&chi$ capsule

articulare$ esut subcutanat$ piele '()*

4omplicaii osteo/tendino/articulare

5steopenia se manifest" prin sc"derea densit"ii osoase cu mai mult de ( C$ situaie

%ntlnit" la apro2imati# F C din diabeticii cu boal" dezechilibrat" metabolic*

Boala Duputren &i sindromul tunelului carpian se %ntlnesc mai frec#ent la diabetici

dect la populaia !eneral" &i sunt le!ate de !licozilarea e2cesi#" a proteinelor de structur"*

arodontopatia se datore&te microan!iopatiei #aselor !in!i#ale$ !licozil"rii proteinelor

esutului con;uncti# peridental &i sc"derii pH/ului bucal$ datorat hiper!licemiei sali#are '


27/53


28/53

combaterea tulbur"rilor metabolice$ %n spe" a hiper!licemiei=

combaterea tulbur"rilor hidroelectrolitice=

combaterea tulbur"rilor acidobazice=

combaterea tulbur"rilor hemodinamice=

combaterea factorului infecios*

Dac" !licemia determinat" pe test dep"&e&te F m!Kdl doza de insulin" #a fi de U

i*#* &i U s*c* n primele /9 ore de tratament att timp ct !licemia r"mne peste 9 m!Kdl$

rehidratarea se #a face prin administrarea serului fiziolo!ic %n care se #a administra &i M4l$ cusoluii electrolitice alcaline %n raport 0K( la K( '()*

La ore de la %nceperea tratamentului se #or repeta parametrii biochimici$ iar

tratamentul #a fi reconsiderat astfel@

dac" !licemia a sc"zut la un ritm con#enabil -


29/53

moartea prin edem cerebral sau colaps #ascular poate sur#eni ca urmare a sc"derii prea

rapide a osmolarit"ii plasmatice eficiente '8)*


30/53

6onitorizarea debitului urinar este important" pentru precizarea momentului %n care

deficitul hidric este acoperit$ moment %n care ritmul perfuziilor trebuie %ncetinit %n #ederea

pre#enirii suprasolicit"rii cordului* Insulinoterapia este esenial"* n cazurile %n care e2ist" un

!rad de acidoz" care nu se corecteaz" prin hidratare cu ser fiziolo!ic pot fi folosite cantit"i

mici de soluii alcaline hipotone - m5smKl1$ cte F ml la 0 ore$ pn" la normalizarea pH/

ului san!uin '()*

Administrarea de potasiu este necesar" cnd #aloarea plasmatic" a acestuia scade la 9

mEYKl* Heparina -F U i*#* sau s*c* la 8 ore1 este indicat" la pacienii #rstnici$ cu

ateroscleroz" cerebral"$ la care apariia trombozelor #enoase este iminent"* n condiii de

hipotensiune$ rehidratarea #a fi %nsoit" de administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon$

cte F/F m! %n F ml de soluie perfuzabil" '($ 7)*

Antibioterapia cu spectru lar! trebuie introdus" %n toate cazurile$ %ntruct ;um"tate din

comele hiperosmolare sunt induse de un factor precipitant infecios$ iar la cei la care acesta nu

e2ist" la %nceput$ poate sur#eni pe terenul biolo!ic precar realizat de dezechilibrele biochimice

multiple*

ro!nostic$ mortalitate

Dac" #rsta pacientului este sub 8 ani$ iar factorul declan&at poate fi comb"tut %n mod

eficient$ tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic" &i osmolar" este urmat de o recuperare

lent"$ dar pro!resi#"* ntruct %ns"$ %n ma;oritatea cazurilor pacienii sunt #rstnici &i tarai$

mortalitatea %nre!istrat" %n aceste cazuri dep"&e&te F C '()*


31/53

n mod normal &i %n condiii de repaus lactatul plasmatic arterial #ariaz" %ntre $


32/53

insuficien" renal" se#er"=

a#itaminoz" B($ B(=

post prelun!it=

alcaloz" respiratorie*

tipul B@

tratament bi!uanidic=

etanol$ metanol=

fructoz"$ sorbitol$ 2ilitol=

salicilai$ halotan$ dietileter=

streptozocin$ pentamid"=

consum masi# de lapte acidifiat cu acid lactic*

tipul B0@

deficite enzimatice ereditare -!lucozo 8 fosfataz"$ fructoz" ($8 difosfataz"1=

acidemie metilmalonic"=

sindrom Lei!h -acidoza recurent" a adultului1*

Tabloul clinic &i biolo!ic

,emnele premonitorii sunt@ astenie marcat"$ crampe musculare$ dureri difuze* n starea

de acidoz" lactic" confirmat" semnele clinice includ@ alterarea st"rii de con&tien"$ a!itaie$

polipnee$ hipotensiune* Tabloul biochimic include@ pH sub


33/53

Tratament

4nd etiolo!ia este e#ident"$ tratamentul cauzal trebuie instituit de ur!en"* 4nd

cauza nu este cunoscut"$ tratamentul #izeaz" corectarea acidozei &i a tulbur"rilor metabolice &i

hidroelectrolitice* n acest sens$ pot fi utilizate soluii alcaline izotone - m5sm1$ dar &i

bicarbonat de sodiu -pn" la ( mlKzi din soluia izoton"1 sau THA6 -F ml %n 9 ore1*

52i!enoterapia se impune cnd p5scade sub F mmH!* 4ombaterea colapsului

impune soluii macromoleculare$ precum &i hemisuccinat de hidro/cortizon '0)*


6ortalitatea %n acidoza lactic" dep"&e&te F C din cazuri$ fiind cu att mai mare cu ct

factorul declan&ator este mai se#er &i mai dificil de controlat*


34/53

Instalarea unei come hipo!licemice poate a#ea loc brusc$ %n plin" acti#itate sau poate

fi precedat" de o serie de simptome premonitorii@ an2ietate$ iritabilitate$ transpiraii$ foame$

cefalee$ ochi str"lucitori$ perioade de absen" sau accese ne;ustificate de #eselie sau plns '9)*

5 metod" simpl" de apreciere a hiper!licemiei este introducerea unei bandelete de

culoare -de tip hrtie de filtru1 %n colul intern al ochiului* Dac" !lucoza din secreia lacrimal"

este crescut"$ culoarea !alben" a hrtiei #a #ira rapid c"tre #erde '()*

Dia!nosticul diferenial dintre coma hipo!licemic" &i coma cetoacidozic" este redat"

%n tabelul nr*


35/53

/ refle2e

/ presiunea ar/terial"

/ puls

E2a!erate$ semne piramidale-BabinsQi poziti# bilateral1

U&or crescut"$ normal"

ormal

ormale$ slabe sau absente

-BabinsQi indiferent1

U&or sc"zut"$ normal"

,lab

Biochimic

/ !licozurie

/ cetonurie

/ !licemie test

/ pH/ul san!uin

/ leucocitoz"

Absent"$ slab poziti#"

Absent"$ rar slab poziti#"

,c"zut"

ormal

,c"zut"

Intens poziti#"

Intens poziti#"

4rescut"

,c"zut

4rescut"

Tratament

ersoanele din antura;ul pacientului trebuie instruite pentru %ndeplinirea a dou" !esturi

terapeutice simple$ dar eseniale@

administrarea i*m* sau s*c* a unei fiole de !luca!on li#rat" %mpreun" cu serin!a &i u&or

de e2ecutat=

%ncercarea de alimentare a bolna#ului cu un lichid u&or de %n!hiit -ap" cu zah"r$ suc

de fructe cu zah"r sau mere$ compot %ndulcit$ etc*1*

Dac" inter#enia este rapid"$ rezultatul este spectacular* Bolna#ul de#ine con&tient %n

cte#a minute$ trezindu/se dintr/un somn profund* Dac" %n primele 0 minute re#enirea st"rii

de con&tien" nu s/a obinut$ pacientul trebuie transportat de ur!en" la spitalul cel mai

apropiat 'F)*


36/53

n spital dup" e#aluarea bilanului biochimic -!licemie$ sodiu$ potasiu$ clor$ uree$ pH$

bicarbonat1 tratamentul #a consta %n perfuzia de !lucoz" hiperton"$ la care se adau!" #itamina

B($ B8$ e#entual B( sau piracetam*

n caz de hipopotasemie$ %n serul fiziolo!ic sau !lucoz" F C se adau!" (/ ! M4l la

F ml soluie* La pacienii a!itai se administreaz" o fiol" de fenobarbital$ iar la cei cu semne

de edem cerebral se #or ad"u!a hemisuccinat de hidrocortizon$ sulfat de ma!neziu &i$

e#entual$ soluii macromoleculare cu remanen" i*#* mai prelun!it" -manitol C$ F ml1*

52i!enoterapia este necesar" %n cazurile %n care p5 prezint" #alori sc"zute '8)*


Hipo!licemiile se#ere$ recunoscute la #reme &i tratate prompt$ au un pro!nostic foarte

bun* 4nd durata hipo!licemiei dep"&e&te F/( ore$ coma este profund"$ iar #aloarea !licemiei

este foarte mic" -sub F m!Kdl1$ recuperarea total" este de cele mai multe ori posibil"$ dar

necesit" o perioad" de tratament mai lun!" '


37/53

Dieta este elementul terapeutic cel mai important al diabetului zaharat* Ea este

indispensabil" tuturor formelor de diabet &i reprezint"$ cel puin la unii pacieni$ sin!urul

element terapeutic '()*

n prezent s/a a;uns la un relati# consens pri#ind dieta pacientului diabetic$ care

trebuie s" se apropie ct mai mult de recomand"rile nutriionale pentru persoanele

nediabetice* Dieta trebuie indi#idualizat" %n funcie de se2$ #rst"$ acti#itatea fizic"$ preferine

alimentare$ disponibilit"i financiare$ precum &i de caracteristicile biolo!ice ale diabetului '()*

Recomand"rile nutriionale pentru pacienii diabetici@

calorii@ diet" normocaloric" la normoponderali$ hipocaloric" la hiperponderali &i

hipercaloric" la subponderali=

!lucide@ F/FF C din aportul caloric$ e#itndu/se !lucidele simple cu absorbie rapid"

&i produsele rafinate -zah"rul &i deri#atele1$ care pot fi permise %ntre F/( C din aportul

ener!etic -(/ !Kzi1 numai %n tipul ( de diabet zaharat bine echilibrat=

fibre alimentare@ predominana %n diet" a !lucidelor comple2e -le!ume$ le!uminoase$

cereale &i fructe1 care trebuie s" asi!ure 0/0F ! fibre=

lipide@ circa 0 C din calorii$ incluznd mai puin de ( C !r"simi saturate$ ( C

!r"simi monosaturate &i ( C !r"simi polinesaturate= aport de colesterol sub 0 m!Kzi=

proteine@ (/(F C din calorii= %n caz de afectare renal" nu se #a dep"&i $. !KM! corp=

aport de sodiu@ sub < ! a4lKzi$ la hipertensi#i sub 0 ! a4lKzi=

alcool@ nu este necesar$ dar nici interzis %n cantit"i mici= trebuie e#itat sistematic la

pacienii cu hipertri!liceridemie$ obezitate sau hipertensiune=

edulcorantele@ cele necalorice -zaharin"$ aspartan$ ciclamat1 sunt permise cu

moderaie$ cele calorice -sorbitol$ fructoz"1 trebuie incluse %n calculul ener!etic*

entru alc"tuirea unui re!im alimentar care s" %ndeplineasc" aceste condiii trebuie

cunoscute o serie de noiuni precise$ &i anume '


38/53

calculul aportului caloric necesar= calculul num"rului de calorii se face innd seama

de #rst"$ se2 &i !rad de acti#itate fizic"* Acti#itatea sedentar" necesit" o cheltuial" ener!etic"

%ntre F/0 QcalKQ! corpKzi=

distribuia caloriilor pe cele trei principii ener!etice trebuie s" fie@ F/8 C !lucide$

F/0F C lipide -(K0 animale$ K0 #e!etale1 &i (/(F C proteine -(K animale$ (K #e!etale1*

rincipala recomandare referitoare la aportul de !lucide este aceea a e#it"rii !lucidelor simple

%n fa#oarea celor comple2e* n !eneral$ cu ct concentraia !lucidic" dintr/un aliment este mai

mic"$ cu att coninutul %n fibre alimentare este mai mare* :ibrele alimentare att cele solubile

-!ume$ peptine$ mucila!ii1 ct &i cele insolubile -celuloz"$ hemiceluloz"$ li!nin"1 a

proprietatea %ntrzierii !olirii !astrice$ a di!estiei &i absorbiei !lucidelor$ e#itnd %n acest fel

cre&terile !licemice postprandiale mari* Dietele recomandate pacienilor diabetici trebuie s"conin" cel puin 0 ! fibre alimentare* ,in!urele efecte secundare ale unui aport e2cesi# de

fibre -peste 9 !Kzi1 sunt reprezentate de pierderea de calciu &i accentuarea tendinei de

osteoporoz"* 4a urmare a efectului hiper!licemiant diferit al alimentelor$ s/a introdus %n unele

"ri noiunea de echi#alen" !lucidic" -de ($F ! [ F Qcal sau de (! [ 9 Qcal1$ reprezentnd

cantitatea din diferite alimente care conin ($F &i respecti# ( ! !lucide* oiunea de inde2

!licemic e2prim" aceea&i diferen" de efect hiper!licemiant$ raportat" la cre&terea !licemic"

-suprafa" sau curb"1 indus" de zah"r &i considerat" ( C=

urm"toarea etap" const" %n ale!erea alimentelor ce urmeaz" a fi folosite %ntr/o zi=

distribuirea alimentelor pe num"rul de mese precizat* La un pacient

insulinodependent$ de e2emplu$ acesta poate fi de C / ( C / F C / ( C / C (F C

la orele


39/53


40/53

Dieta adultului diabetic de tip cu e2ces ponderal

rincipalul obiecti# %n aceast" form" este sc"derea %n !reutate* Dieta #a fi deci

hipocaloric" %n funcie de !radul e2cesului ponderal= num"rul de calorii indicat #a fi sub F

Qcal K M! corp K zi !reutate ideal" '9)*

n aceast" form" de diabet$ !lucidele simple #or fi e#itate cu mai mare strictee dect

%n tipul ($ fiind %ncura;at aportul de !lucide comple2e* 4hiar %n perioada de sc"dere ponderal"$

procentul de !lucide #a trebui s" se situeze %n ;ur de FF C$ cel de proteine %n ;ur de C$ iar

cel de lipide %n ;ur de F C*

Dieta diabeticilor aduli de tip f"r" e2ces ponderal

n aceast" form"$ dieta #a fi normocaloric"$ iar distribuia principiilor ener!etice cea

indicat" persoanelor normale -FF C !lucide$ (F C proteine &i 0 C lipide1*

Efortul fizic are un efect de sc"dere a rezistenei periferice la aciunea insulinei* 4ele

mai multe cazuri necesit"$ la debutul bolii$ diet" &i tratament fitoterapeutic '()*

.* Tratamentul insulinic

reparate insulinice

Insulinele con#enionale deseneaz" preparatele obinute din pancreasul de porc

-diferit" de insulina uman" printr/un sin!ur aminoacid1 &i de bo#ine -difer" de insulina uman"

prin 0 aminoacizi1$ moti# pentru care sunt anti!enice$ declan&nd %n or!anism producia de

anticorpi insulinici sau %mpotri#a altor componente proteice -!luca!on$ somatostatin$ etc*1 '()*

Ace&ti anticorpi au fost incriminai %n reaciile de lipodistrofie la locul inspeciei$

precum &i %n inducerea unor complicaii cronice*

Insulinele monocomponent -641 au aceea&i surs" &i ori!ine$ dar se obin printr/un

proces de purificare cromato!rafic"$ e#itndu/se apariia anticorpilor antiinsulinici$ precum &i

a reaciilor locale '8)*


41/53

Insulinele umane -H61 au structura moleculei hormonului secretat de celulele

pancreatice ale omului$ dar sunt obinute fie semisintetic din insulina de porc$ fie prin

in!inerie !enetic"*

:armacodinamia insulinelor permite %mp"rirea diferitelor preparate %n trei mari

cate!orii@

cu aciune rapid" -de circa . ore1=

cu aciune medie sau intermediar" - de circa ( (9 ore1=

cu aciune prelun!it" sau lent" - de circa 9 ore1*

Din punct de #edere al prezent"rii lor$ insulinele sunt distribuite %n flacoane de ( ml$

a#nd o cantitate de 9 U K ml sau ( U ml* 6enion"m dou" incidente cnd$ %n

necuno&tiin" de cauz"$ insulinele folosite nu concord" cu tipul corespunz"tor de serin!" '()@

se produce o hipo!licemie cnd se folose&te o insulin" cu concentraie de ( U K ml$

utiliznd o serin!" !radat" pentru o cantitate de insulin" de 9 U K ml* La acela&i #olum$

num"rul unit"ilor de insulin" #a fi de $F ori mai mare=

se produce un dezechilibru metabolic cetoacidotic cnd pacientul folose&te o serin!"

conceput" pentru insulin" cu concentraie de ( u K ml$ dar %&i administreaz" o insulin" cu

concentraie de 9 U K ml*

4"ile &i dispoziti#ele de administrare ale insulinei

Tratamentul insulinic obi&nuit se face prin in;ecii s*c* -acul de ( ($F cm lun!ime

poate fi introdus perpendicular sau oblic la 9F 1* Re!iunile %n care se pot face in;eciile sunt

'F)@

peretele abdominal=

periombilical=

braele -re!iunea deltoidian"1=

coapsele=


42/53

re!iunile fesiere*

4alea cea mai rapid" a insulinei este cea i*#*$ urmat" de cea i*m* &i apoi de cea s*c*

trebuie menionat %ns" c" sin!urul tip de insulin" care poate fi administrat i*#* este insulina

+cristalin"3$ care se prezint" sub forma unei soluii limpezi* Insulinele medii sau lente care se

afl" %n suspensie pot fi administrate i*m* &i %n nici un caz i*# '8)*

Oariantele insulinoterapice sunt numeroase@ o sin!ur" in;ecie cu insulin" ultralent"=

dou" in;ecii de insuline medii= patru in;ecii de insuline rapide= dou" in;ecii de insuline

rapide asociate seara cu a treia cu insulin" medie*

ompele de insulin" cu re!im prepro!ramat sau pro!ramabil nu s/au do#edit fiabile$

fiind costisitoare$ incomode &i susceptibile la defeciuni 'F)*

Re!imurile de administrare a insulinelor

Tratamentul con#enional -+clasic31 const" %n insulinoterapia %n una sau dou" prize

zilnice$ folosind fie insuline cu aciune intermediar" sau lent"$ fie asocierea acestora cu o

insulin" rapid"* Oariantele posibile sunt multiple@ o sin!ur" in;ecie cu insulin" lent"

administrat" dimineaa$ la ora (( sau seara= dou" in;ecii cu insulin" medie$ administrat"

dimineaa &i seara= trei in;ecii cu insuline rapide@ dimineaa$ prnz$ seara= insulin" rapid"

dimineaa &i la prnz$ asociat" cu o doz" de insulin" intermediar" seara= asocierea %n aceea&i

in;ecie a unei insuline intermediare cu una rapid"$ dimineaa &i seara$ etc* '()*

Tratamentul con#enional se baza pe folosirea unei doze fi2e de insulin"$ adaptnd

pro!ramul de acti#itate$ dieta$ efortul la modul de aciune al insulinei* Acest tip de tratament a

fost adoptat %n condiiile absenei posibilit"ilor de autocontrol !licemic sau !licozuric la

domiciliu* 4u un astfel de tratament %n peste


43/53

sau a sc"derii acestora sub


44/53

tipul de diabet zaharat care prezint" contraindicaii pentru medicaia oral" -afectare

hepatic" sau renal" se#er"1=

sarcina sur#enit" la o tn"r" cu diabet zaharat de tip sau diabetul ap"rut %n timpul

sarcinii -diabet !estaional1 necesit" insulinoterapie$ uneori %n doze mici$ de re!ul" pn" %n

momentul na&terii ')*

Educaia pacienilor insulinodependeni

5biecti#ele pro!ramului de educaie pentru pacienii insulinotratai '()@

cunoa&terea numelui &i tipurilor de insuline folosite=

cunoa&terea condiiilor de p"strare a insulinelor=

cunoa&terea tehnicii corecte de administrare a insulinei -locul in;eciei$ adncimea lor1$

precum &i a tipurilor de serin!i sau +stilouri insulinice3=

%nele!erea #ariaiilor de absorbie a insulinei$ precum &i a necesit"ii rotirii locului

in;eciei=

efectul hiper!licemiant al consumului diferitelor alimente &i cel hipo!licemiant al

efortului fizic=

capacitatea de a folosi &i a interpreta corect testele pentru !licemie &i !licozurie=

capacitatea de a recunoa&te &i trata o hipo!licemie -necesitatea de a a#ea asupra sa o

fiol" de !luca!on sau o surs" de !lucide cu absorbie rapid"1=

cunoa&terea modului de a;ustare a insulinei %n condiii speciale -efort fizic nepre#"zut$

r"ceal"$ intoleran" di!esti#"$ etc*1$ %n concediu sau %n timpul unei c"l"torii=

p"strarea unei c"ri de identificare &i a#ertizare referitoare la tratamentul insulinic &i

modul cum cei din ;ur trebuie s" acioneze %n condiii de ur!en"*

Efectele secundare ale insulinoterapiei


45/53

aler!ia la insulin" este foarte rar %ntlnit" &i numai dup" folosirea preparatelor

con#enionale* Insulinele 64 sau umane au %nl"turat acest efect secundar=

lipodistrofia la locul in;eciei se caracterizeaz" prin remanierea esutului adipos care

include topirea lui %n anumite zone$ asociat" uneori cu procese de hipertrofie de tip nodular*

Utilizarea insulinelor moderne &i rotirea permanent" a sediului in;eciilor pre#ine aceast"

complicaie=

abcesele la locul in;eciei apar numai atunci cnd nu s/au respectat condiiile de

asepsie local"$ fiind fa#orizate de sc"derea capacit"ii de ap"rare antiinfecioas" %nre!istrat"

numai la anumite cazuri=

+edemul insulinic3 este mai frec#ent la membrele inferioare$ mai rar !eneralizat=

+neuropatia dureroas"3 se datoreaz" sc"derii rapide a !licemiei$ cu repercursiuni mai

mari %n esutul ner#os care este +insulino/dependent3=

+%nceo&area #ederii3 nu se datoreaz" retinopatiei ci unor tulbur"ri de refracie care

%nsoesc fluctuaiile !licemice mari din aceast" perioad"* Tulburarea dispare spontan dup" (/

s"pt"mni=

+retenia la insulin"3 caracterizat" printr/un necesar peste ( U K zi -dup" unii peste

U K zi1 este rar" &i insuficient e2plicat"* u totdeauna anticorpii insulinici se !"sesc mult

crescui pentru a e2plica fenomenul=

producia e2cesi#" de anticorpi -o le!are insulinic" peste ( C considerat" ca

semnificati#" pentru prezena anticorpilor1* 5 cre&tere discret" a anticorpilor la insulin" se

%nre!istreaz" &i dup" utilizarea insulinelor 64 sau chiar a celor umane=

hipo!licemia este principalul efect secundar al insulinoterapiei '()*

,e apreciaz" c" un diabetic nu este bine echilibrat dac" nu resimte o hipo!licemie

u&oar" sau medie o dat" la dou" zile sau chiar mai des* 5 problem" important" este aceea a

pre#enirii hipo!licemiilor nocturne$ care de multe ori sur#in c"tre 0 noaptea* Detectarea lor

trebuie f"cut" prin determinarea !licemiei la aceast" or" &i prin a#ertizarea familiei$ care

trebuie s" sesizeze modificarea tipului de respiraie$ a tonusului bolna#ului &i mai ales atranspiraiilor care sur#in %n aceste situaii '


46/53

Hiper!licemiile matinale

Alte trei fenomene sunt le!ate de re!imul insulinoterapic folosit@

fenomenul zorilor -+doVn phenomenom31 se refer" la cre&terea !licemiei &i anecesarului insulinic %n orele de diminea" -%ntre 9 &i .1* El a fost atribuit sc"derii sensibilit"ii

periferice la aciunea insulinei$ datorit" hipersecreiei de cortizol &i K sau asocierii unei

hipersecreii de ,TH=

fenomenul ,omo!i se manifest" printr/o hiper!licemie matinal" marcat"$ care

reprezint" consecina unei hipo!licemii nocturne$ nesesizat" de c"tre pacient* Reacia

hiper!licemic" se datoreaz" hipersecreiei hormonilor de contrare!lare &i !lico!enolizei

hepatice secundare=

subinsulinizarea sau folosirea la masa de sear" a unei insuline rapide care nu acoper"

dect 8/< ore$ se manifest" &i ea printr/o hiper!licemie matinal" important" 'F)*

entru a interpreta corect o !licemie de diminea" crescut" este ne#oie de cunoa&terea

!licemiei de la ora 0 noaptea$ precum &i #aloarea !licozuriei din cursul nopii* Dac" !licemia

de noapte este mare$ iar !licozuria este important"$ aceasta semnific" o subinsulinizare

nocturn"* 5 !licemie mare dimineaa$ cu !licemie mic" la ora 0 &i !licozurie absent"$

%nseamn" efect ,omo!i '()*

+:enomenul doVn3 r"mne %n discuie prin e2cluderea celorlalte dou" cauze* n

efectul ,omo!i$ doza de sear" #a fi sc"zut"* :enomenul zorilor sau subinsulinizarea pot fi

%nl"turate printr/un supliment insulinic %nainte de culcare*

.*0 Tratamentul oral

reparatele sulfonilureice

Efectul hipo!licemiant al sulfonilureicelor poate fi amplificat de unele substane

medicamentoase -salicilai$ fenilbutazon"$ sulfonamide$ cloramfenicol$ anti#itamine M$

allopurinol$ betablocante$ clofibrat$ probenicid$ antidepresi#e triciclice1 sau poate fi diminuat

de altele -barbiturice$ corticosteroizi$ diuretice$ estro!eni$ rifampicin"1 '()*


47/53

6ecanismul de aciune

4ompu&ii din aceast" clas" se lea!" de receptorii celulelor pancreatice$ influennd

canalele de M$ dependente de AT* nchiderea acestor canale produce un influ2 de ioni de

4aconcomitent cu depolarizarea membranei celulare &i stimularea secreiei de insulin"*

,ulfonilureicele stimuleaz" secreia de insulin"$ crescnd %n acela&i timp sensibilitatea

celulelor pancreatice la hiper!licemie* n mod secundar$ ele pot cre&te sensibilitatea

celulelor periferice la aciunea insulinei$ probabil ca urmare a sc"derii hiper!licemiei &i a

efectelor +to2ice3 a acestuia '0)*

Efectele secundare ale sulfonilureicelor includ hipo!licemia$ care apare dup"

4lorpropramid &i Jlibenclamid* 4&ti!ul e2cesi# %n !reutate este %nre!istrat atunci cnd dietaaduce un aport caloric mai mare dect consumul* Efectele secundare sunt rare@ erupii

cutanate$ intoleran" !astroduodenal" &i reacii hematolo!ice ')*

Hiperemia facial" dup" consumul de alcool$ la un pacient tratat cu 4lorpropramid$ se

%ntlne&te %n circa C din cazurile tratate cu acest produs$ semnificnd prezena unei

predispoziii !enetice particulare &i$ posibil$ a unei forme speciale de diabet '


48/53

Eficiena tratamentului cu sulfonilureice scade pro!resi# cu durata folosirii lor* Dup"

( sau (F ani$ deseori se %nre!istreaz" +e&ecul secundar3 al tratamentului oral$ fiind necesar"

introducerea insulinoterapiei '


49/53

absorbia !lucidelor$ pre#enind cre&terile !licemice e2cesi#e postprandiale* 4urba !licemiei

scade cu circa 0 m! K zi* Eficiena ei este mai mare la pacienii aflai pe diete bo!ate %n

!lucide comple2e -F FF C1 din raia caloric" '()*

Acarboza nu stimuleaz" secreia de insulin" &i nu influeneaz" utilizarea periferic" a

!lucozei* Ea poate fi folosit" numai cu diet"$ asociat" cu :itodiab sau cu tratament oral clasic*

Dintre efectele secundare cele mai frec#ent %ntlnite sunt@ balonarea abdominal" &i

diareea$ care pot retroceda la sc"derea dozei -F/( m! K zi1*

:itodiabul este o pulbere micronic" tabletat" din urm"toarele plante indi!ene@ afin$

dud alb$ p"st"i uscate de fasole &i mesteac"n '


50/53

.*9 Efortul fizic terapeutic

Efortul fizic %n diabetul zaharat de tip (

Aceast" form" de boal" nu se %nsoe&te de e2ces ponderal$ astfel %nct efortul fizic are

urm"toarele obiecti#e@

sc"derea #alorilor !licemice$ %n special %n perioadele hiper!licemice$ %nre!istrate$ de

re!ul"$ postprandial=

cre&terea metabolismului o2idati# al !lucozei %n esutul muscular=

ameliorarea capacit"ii de efort prin cre&terea performanelor musculare=

ameliorarea tonusului sistemului ner#os &i a stabilit"ii neuropsihice *

ndeplinirea acestor obiecti#e$ %ns"$ depinde %n mod esenial de o insulinizare

corespunz"toare* Efectuarea efortului fizic %ntr/o perioad" de acti#itate insulinic" care se

%nsoe&te contant de o sc"dere !licemic" marcant"* Ea se obine prin dou" mecanisme '()@

cre&terea absorbiei de insulin" din esutul subcutanat=

cre&terea sensibilit"ii esuturilor periferice la aciunea insulinei*

La pacienii subinsulinizai$ care se afl" %n dezechilibru metabolic important -!licemie

peste F m!Kdl$ e#entual prezena corpilor cetonici1$ efortul fizic are un efect contrar$ de

accentuare a hiper!licemiei &i chiar de inducere a unei cetoacidoze ')*

Efortul fizic este indicat tuturor diabeticilor tineri insulino dependeni f"r"

complicaii cronice ma;ore -hipertensiune arterial"$ retinopatie proliferati#"$ nefropatie sau

neuropatie clinic"$ etc*1 '0)*


51/53

Efortul fizic %n diabetul zaharat de tip

5 caracteristic" important" a pacienilor diabetici insulino/dependeni este

sedentarismul* Un efort fizic bine tolerat este cel care nu se %nsoe&te de dispnee$ nu induce ocre&tere a tensiunii arteriale peste (


52/53

ancreasul bioartificial

Aceast" modalitate terapeutic" combin" sistemul pancreasului artificial cu celulele

pancreatice culti#ate* Acest sistem poate fi #ascular -conectat %ntre o arter" &i o #en"1 saue2tra#ascular '()*

.*8 Tratament de pre#enire a diabetului zaharat

re#enirea diabetului zaharat de tip este cu si!uran" posibil" %n unele cazuri prin

urm"toarele metode@ controlul !reut"ii$ cre&terea acti#it"ii fizice$ dieta bo!at" %n fibre &is"rac" %n lipide*

4u perspecti#" incert" este abordarea farmacolo!ic" a pre#eniei diabetului zaharat cu

substane ce cresc sensibilitatea periferic" la insulin"* Dintre acestea sunt@ Tro!litazonul sau

:itodiabul$ produs natural care pare a aciona %n acela&i mod '


53/53

4ura intern" zilnic" const" %n consumul prin %n!hiituri mici a ( ml de ap"

mineral" luat" direct din iz#or=

efectele fa#orabile ale b"ilor carbo!azoase %n cura e2tern" sau a mofetelor$ %n

tratamentul unor complicaii cronice ale diabetului@ neuropatia &i arteriopatia diabetic" '()*

Efectele fa#orabile obinute att asupra echilibrului metabolic diabetic$ ct &i asupra

complicaiilor cronice %l au Qinetoterapia$ precum &i unele proceduri fizioterapeutice@ ioniz"ri

ale membrelor inferioare cu #itamina B( &i Xilin"$ ma!netoterapia$ curenii diadinamici sau

curenii interfereniali '(()*

Diabetul Zaharat Plan de Ingrijire

Documents