DIABETES MELLITUS Y EMBARAZOLa diabetes mellitus es la
complicacin mdica ms comn del embarazo. La diabetes mellitus
gestacional (DMG) se define como cualquier grado de intolerancia a
la glucosa que se reconoce por primera vez en el embarazo. La DMG
complica al 4% de los embarazos. Las mujeres con DMG tienen cerca
de 50% de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en los siguientes
10 aos. El embarazo ofrece una oportunidad nica de diagnosticar y
posiblemente de prevenir la diabetes en mujeres en riesgo de
desarrollar diabetes tipos 2 en pocas posteriores de la vida.Con la
diabetes de mal control el riesgo de aborto espontaneo es alto y el
grado de alteraciones congnitas es aproximadamente de 6 a 12% entre
las mujeres con diabetes pregestacional. La cetoacidosis diabtica
(CAD) es una condicin que amenaza de forma inmediata la vida de la
madre y del feto. La muerte fetal ocurre en cerca del 10% de las
mujeres embarazadas con CAD, lo que constituye una mejora de 30 a
50% en pocas recientes. La DMG incrementa el riesgo de desarrollo
de macrostomia fetal, que se asocia con complicaciones secundarias
como nacimiento por cesrea, distocia de hombro y nacimiento
traumtico. Las complicaciones neonatales, como hipoglucemia,
sndrome de insuficiencia respiratoria, hipocalcemia, e
hiperbilirrubinemia se incrementan.Actualmente las prioridades de
los mdicos en el control de la diabetes son:1. Identificar y
controlar la diabetes antes de la concepcin 2. Realizar deteccin
apropiada y tratamiento, incluso de los casos leves durante el
embarazo.
FISIOPATOLOGA: METABOLISMO EN EL EMBARAZO NORMAL Y EN EL
EMBARAZO CON DIABETESLa insulina es una hormona anablica con
funciones esenciales en el metabolismo de carbohidratos, grasas y
protenas, promueve la captacin de glucosa, almacenamiento de
glucosa como glucgeno, lipognesis y captacin y utilizacin de
aminocidos.La falta de insulina causa hiperglicemia y lipolisis. La
elevacin de las concentraciones de cidos grasos libres conlleva un
incremento de la formacin de cuerpos cetnicos, acetoacetato y
-hidroxiburitato. Cuando las concentraciones de glucosa sangunea
exceden el umbral renal de absorcin de glucosa filtrada, existe
glucosuria, y diuresis osmtica con deshidratacin y prdida de
electrolitos.La sensibilidad a la insulina disminuye con el
transcurso del embarazo en todas las mujeres embarazadas,
principalmente debido a las seales antiinsulina producidas por los
mediadores de la placenta. En el primer trimestre, el incremento de
las concentraciones maternas de estrgenos y de progesterona se
asocia con descensos de las concentraciones en ayuno de glucosa,
mismas que alcanzan el mximo hacia la semana 12. Este descenso en
promedio es de 15 mg/dL; de esta forma, las concentraciones en
ayuno de 70 a 80 mg/dL son comunes hacia las 10 semanas de
gestacin.En el segundo trimestre, al continuar la secrecin de
productos placentarios con efecto antiinsulina, hay valores ms
altos en ayuno y de glucosa postprandial que facilitan la
transferencia de glucosa de la madre al feto. La transferencia de
glucosa de la madre al feto. La transferencia de glucosa ocurre a
travs de un sistema de transporte activo mediado por
transportadores que se satura a un nivel de 250 mg/dL. Las
concentraciones fetales de glucosa son un 80% de las
concentraciones maternas de glucosa.Por el contrario, las
concentraciones de aminocidos maternos son ms bajas debido a la
transferencia placentaria activa al feto. El metabolismo de los
lpidos en el segundo trimestre muestra almacenamiento continuo
hasta la mitad de la gestacin, despus existe mayor movilizacin
(lipolisis) al aumentar la demanda fetal.El lactgeno placentario
humano (hPL) es la principal hormona responsable de la resistencia
a la insulina y de la lipolisis, tambin disminuye la sensacin de
apetito y desva el metabolismo materno de carbohidratos a
metabolismo de grasas en el tercer trimestre. El hPL acta
reduciendo la afinidad de la insulina por los receptores de
insulina. El efecto neto es favorecer la transferencia placentaria
de glucosa al feto y reducir el uso materno de glucosa. Las
concentraciones de hPL se incrementan durante el primer y segundo
trimestres, con una meseta en la etapa final del tercer
trimestre.Las concentraciones de cortisol se incrementan durante el
embarazo y estimulan la produccin endgena de glucosa y
almacenamiento de glucgeno y disminucin de la utilizacin de
glucosa. El fenmeno del alba (elevacin de las concentraciones de
glucosa en ayuno para facilitar el metabolismo cerebral) es un
hecho marcadamente normal en el embarazo no complicado, y que
aumenta en las mujeres con sndrome de ovario poliqustico que
conciben. Po tanto se aconseja la deteccin preconcepcin y en las
etapas tempranas d embarazo de prediabetes y diabetes para mujeres
con este sndrome.Las concentraciones de prolactina tienen un
incremento de 5 a 10 veces durante el embarazo y pueden tener
impacto sobre el metabolismo de carbohidratos. De esta forma en las
mujeres con hiperprolactinemia tambin se debe realizar la deteccin
de glucosa de forma temprana.EFECTOS FETALESLas concentraciones
altas de glucosa son toxicas para el feto en desarrollo,
incrementando los ndices de mortalidad y malformaciones mayores en
proporcin directa con la concentracin de glocsa. Estos defectos al
nacer son mortales o gravemente deletreos sobre la calidad de vida,
y se pueden prevenir a travs del control prenatal de la glucosa.
Debido a que las malformaciones ocurren dentro de las primeras ocho
semanas de gestacin, cuando la mayora de las mujeres justamente
estn iniciando el control del embarazo, el tratamiento prenatal es
esencial en las mujeres con diabetes mellitus. La concentracin de
hemoglobina A que refleja la concentracin de glucosa sanguina en
los dos meses previos puede prevenir el riesgo de malformaciones
cuando se determina en el primer trimestre.El feto contina
experimentando los efectos de la hiperglucemia ms all del periodo
de organognesis. La glucosa cruza la placenta, pero la insulina no,
originando un aumento de la produccin fetal de insulina para
compensar el medio hiperglucemico. Las altas concentraciones de
insulina promueven el aumento somtico fetal, originando no solo
macrosomia y formacin de depsitos centrales de grasa sino
crecimiento de rganos internos como el corazn.CRITERIOS DIAGNSTICOS
DE DIABETES MELLITUS ANTES DEL EMBARAZOLas 3 formas de diagnstico
de diabetes mellitus preexistentes son las siguientes:1. Sntomas de
diabetes ms determinacin al azar de concentracin de glucosa srica
igual o mayor a 200 mg/dL.Los sntomas clsicos de diabetes incluyen
poliuria, polipsia y prdida inexplicable de peso.2. Glucosa
sangunea en ayuno igual o mayor a 126 mg/ dL. Se define como ayuno
la no ingesta calrica por al menos 8h.3. Concentracin de glucosa
igual o mayor a 200 mg/dL 2h despus de una carga por va oral
durante una curva de tolerancia a la glucosa. La prueba utiliza una
dosis de carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de
glucosa anhidra disuelta en agua.
En ausencia de hiperglicemia inequvoca, estos criterios se deben
confirmar repitiendo la prueba en un da diferente. No se recomienda
la tercera prueba para uso clnico de rutina en mujeres no
embarazadas.CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
GESTACIONALLa evaluacin del riesgo de DMG se lleva a cabo en la
primera visita de control prenatal en todas las mujeres en quien no
se haya diagnosticado diabetes mellitus. Las mujeres con factores
de riesgo deben ser estudiadas lo ms pronto posible. Dentro de los
factores de riesgo se incluye la obesidad (ndice de masa corporal
antes del embarazo 30), antecedentes de DMG, glucosuria intensa
(> 2 +), antecedente de mortinato de causa inexplicable,
antecedente de lactante nacido con una malformacin mayor e historia
familiar de diabetes en pariente de primer grado. Si los resultados
de la deteccin no demuestran la presencia de diabetes, se debe
reevaluar a estas mujeres entre las semanas 24 y 28 del embarazo.
Todas las mujeres de riesgo comn o riesgo elevado deben estudiarse
entre las semanas 24 y 28 del embarazo. El primer paso es la prueba
de escrutinio con la ingestin de 50 g de glucosa por via oral. Se
determinan concentraciones plasmticas o sricas 1h despus. En
cualquier momento se puede llevar a cabo una CTG independientemente
del momento del primer alimento. La sensibilidad y especificidad de
la prueba se relacionan con el punto de corte designado como
anormal. El punto de corte a nivel de 140 mg/dL tiene una
sensibilidad aproximada de 80% con un diagnstico definitivo con la
prueba en 14% de las pacientes; el punto de corte de 130 mg/dL
tiene una sensibilidad de 90% efectuando el diagnstico definitivo
en 24% de los pacientes. Cualquier punto de corte es aceptable. Si
el resultado de la CTG es 180 mg/dL o mayor, se debe llevar a cabo
al da siguiente una medicin de glucosa en ayuno antes de 3 h se
debe dar una dosis de carga de 100g debido a que muchas de esas
mujeres se pueden diagnosticar por medicin de glucosa en ayuno
solamente si esta medicin es de 95 o ms.Se puede omitir la deteccin
en pequeos grupos de mujeres con bajo riesgo. Los grupos de bajo
riesgo comprenden mujeres que cumplen todos los criterios
siguientes: edad menor de 25 aos, peso corporal normal, sin
historia familiar de diabetes (familiares de primer grado), sin
antecedentes de metabolismo anormal de glucosa o desenlaces
obsttricos adversos y si no es miembro de un grupo tnico/racial con
alta prevalencia de diabetes. La American Diabetes Association hace
el diagnstico de DMG con base en 2 resultados anormales a la hora,
CTG con 100 g a la hora 2 y CTG con 75 g.Cada vez existe ms
evidencia de que un resultado anormal es suficiente como para
afectar el feto; algunos mdicos utilizan ahora un solo valor
anormal para iniciar tratamiento. Durante el periodo prenatal, los
datos clnicos que sugieren hiperglucemia materna, como peso fetal
70% mayor para la edad gestacional o polihidramnios (ndice de
lquido amnitico 24 cm) deben reevaluarse en bsqueda de DMG.DIABETES
PREGESTACIONALDIABETES TIPO 1 (DEPENDIENTE DE INSULINA)La diabetes
mellitus tipo 1 (DMT1) se origina por destruccin de las clulas
pancreticas tipo , ocasionando por lo general una deficiencia
absoluta de insulina. El inicio suele ocurrir en la juventud. La
DMT1 puede aparecer en sujetos de edad mayor y en raras ocasiones
se presenta en el embarazo. La sed intensa, incremento de la
frecuencia urinaria y prdida de peso o incluso cetoacidosis, son
los sntomas comunes que hacen que el enfermo busque atencin
mdica.La DMT1 tiene predisposicin gentica mltiple identificada. La
susceptibilidad a DMT1 es mayor en el gen o genes localizados cerca
o dentro del locus del antgeno humano leucocitario (HLA) en el
brazo corto del cromosoma 6. El riesgo de desarrollo de DMT1 en la
descendencia con un progenitor enfermo es de 5% si se comparte un
haplotipo, 13% para 2 haplotipos y 2% si no se comparten
haplotipos. Si ambos padres estn enfermos, el riesgo es de 33%. La
incidencia de diabetes tipo 1 es de 0.1 a 0.4% (1 a 4 por 1000) en
la poblacin general.DIABETES TIPO 2 (NO DEPENDIENTE DE INSULINA)La
diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) se caracteriza por receptores de
insulina insuficientes como para efectuar el control de la glucosa
despus de que esta se libera (resistencia a la insulina). Las
mujeres con DMT2 tpicamente tienen un habitus corporal consistente
en aumento de la cintura abdominal, a menudo descrito como
apariencia de manzana.La DMT2 es una enfermedad multifactorial
influenciada por la herencia, el medio ambiente y los estilos de
vida. Aunque existen varios genes asociados con la DMT2 la
progresin franca hacia la enfermedad puede modificarse por factores
como la dieta y el ejercicio. Con la DMT2 el riesgo de diabetes en
un familiar de primer grado es de casi 15% y aproximadamente 30% ms
tendr una prueba anormal de tolerancia a la glucosa. Si ambos
progenitores tienen DMT2, la incidencia de diabetes en la
descendencia es de 60 a 75%, aunque la modificacin del estilo de
vida puede disminuir el riesgo.DIABETES GESTACIONALSe define como
diabetes mellitus gestacional cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que se reconoce por primera vez durante el embarazo. En la
mayor parte de los casos de DMG, las concentraciones de glucosa, se
normalizan despus del nacimiento. El riesgo de recurrencia en
embarazos subsecuentes es al menos de 60%. Esta definicin es
aplicable independientemente del tratamiento-insulina, dieta,
actividad o hipoglicemiante oral- que se use durante el embarazo.
La intolerancia a la glucosa clnicamente no reconocida puede
empezar antes o junto con el embarazo.SIGNIFICADOEl crecimiento y
madurez normal del feto se asocian de forma cercana con el aporte
normal de nutrientes, especialmente glucosa, la duracin y el grado
de hiperglucemia estn directamente relacionados con crecimiento
excesivo, especialmente en el tercer trimestre. Hay aumento de
desenlaces adversos, malformaciones congnitas, nacimiento
prematuro, pielonefritis, preeclampsia, meconio in tero, trastornos
de la frecuencia cardiaca fetal, nacimiento por cesrea y
mortinato.INCIDENCIA Y ETIOLOGIALa incidencia de la diabetes
gestacional va desde 1% en reas rurales con poblacin predominante
de raza blanca hasta 12% en regiones urbanas racialmente
heterogneas. Sin embargo, el aumento de la prevalencia de obesidad,
sndrome metablico, y prediabetes hacen ms probable que la
incidencia de diabetes gestacional aumente.FISIOPATOLOGALa
fisiopatologa de la DMG es similar a la de la DMT2.Es ms probable
que las mujeres que desarrollan DMG sean las que tienen sobrepeso,
con un habitus corporal a aumentar la resistencia a la insulina y
se incrementa en la relacin directa con la duracin del embarazo.
Normalmente, hay aumento de insulina por las clulas del pncreas en
un intento por mantener la homeostasis de la glucosa.Las mujeres
con DMG continan presentando defectos posparto en la accin de la
insulina. Estos defectos incluyen las regulaciones de la depuracin
de glucosa, produccin de glucosa y concentraciones de cidos grasos
libres junto con defectos de la funcin de las clulas del pncreas,
que precede el desarrollo de DMT2.ABORDAJE DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZOLa prevencin de la hiperglucemia a travs del control
riguroso de las concentraciones de glucosa en la sangre es la
piedra angular del tratamiento en la mujer embarazada con diabetes
pregestacional. Esto se pude llevar acabo de mejor manera con
consejo prenatal adecuado y alcanzando concentraciones normales de
hemoglobina. Antes de embarazo en las pacientes con diabetes
pregestacional, vigilancia ambulatoria constante en casa (por lo
general 4 a 5 veces al da) de las concentraciones de glucosa,
ajustes de dieta y ejercicio regular.Se puede iniciar o continuar
con ejercicio sin carga o de bajo impacto. Incluso los periodos
cortos de ejercicio sensibilizarn la respuesta de la paciente a la
insulina por aproximadamente 24 h. todos los trabajadores de la
salud deben enfatizar la importancia de la dieta. La fibra soluble
proporciona saciedad y mejora el nmero de receptores de insulina y
mejora su sensibilidad. La restriccin de carbohidratos mejora el
control de la glucemia y puede hacer que la paciente logre sus
objetivos de control metablico mediante dieta y ejercicio. La
preinscripcin de caloras es de 25 a 35 kcal/da. La dieta debe
contener 40 a 50% de carbohidratos, 30 a 40% de grasa y 20% de
protenas. Las mujeres con obesidad extrema pueden tener menor tasa
de metabolismo; por tanto, se inicia con pocas caloras y se
incrementa segn requerimiento. Cuando los valores posprandiales
exceden los objetivos, se debe revisar toda la ingestin reciente de
alimentos para ajustar la seleccin de alimentos, preparacin y tamao
de la porcin.La autovigilancia de ayuno 1 o 2 h posprandial, y la
determinacin nocturna de las concentraciones de glucosa con un
glucmetro, proporcionan retroalimentacin instantnea al paciente
para evaluar la dieta y su comportamiento. Cuando se cumplen los
objetivos de la glucemia, la retroalimentacin es un motivador
poderoso. Los errores de dieta y/o actividad se identifican y se
corrigen segn se requiera. Las concentraciones ptimas de glucosa
durante el embarazo son valores en ayuno de 70 a 95 mg/dl o 2 h
posprandial menores a 120 mg/dl.Un mnimo de dos visitas a un
dietista mejora la educacin y la participacin activa respecto a la
dieta. Los registros de alimentos son de utilidad. El dietista
revisa el contenido y las caloras y sugiere como incluir los
alimentos favoritos para mejorar el apego a la dieta. Se debe
alentar a otros miembros de la familia para participar en la
educacin nutricional debido a que su entendimiento y apoyo
incrementan la posibilidad de llevar una dieta de forma exitosa. A
menudo, otros miembros de la familia se beneficiaran de los cambios
de la dieta. Son importantes las visitas de seguimiento entre el
paciente y el dietista cuando no se logran los objetivos de la
glucemia, el cambio de peso es demasiado alto o pequeo o el
paciente tiene dificultad para apegarse a la dieta.Se aade
tratamiento con insulina cuando es necesario para lograr los
objetivos. La adicin de insulina al tratamiento no se debe
presentar o percibir como una falla o castigo. El uso de insulina
es simplemente el siguiente paso racional para el logro de los
objetivos de la glucemia. La resistencia del paciente se debe
manejar con apoyo, reevaluacin y educacin por expertos en diabetes.
Existen diferentes abordajes para introducir el uso de insulina,
pero el plan debe de ser tan simple como se pueda.Se puede
considerar el uso de bombas de infusin de insulina subcutnea en
pacientes altamente motivados; su uso no se debe suspender en
mujeres que la inician desde antes de la concepcin. Las bombas de
infusin subcutnea durante el embarazo se asociado con mejor control
de la hiperglucemia y aumento de la satisfaccin de la
paciente.Cuando se requiere tratamiento farmacolgico durante el
embarazo, se debe de considerar la insulina como el tratamiento de
eleccin. Si embargo, la evidencia reciente sugiere que el uso de
gliburida o metformina es seguro y efectivo. Hasta que se lleven a
cabo estudios adicionales, el tratamiento con hipoglucemiantes
orales debe limitarse e individualizarse.CUIDADO PRENATALEl cuidado
de la mujer embarazada con diabetes pregestacional dependiente de
insulina debe ser intenso. La evaluacin inicial de la paciente,
idealmente antes de la concepcin, debe incluir una evaluacin de dao
a rgano blanco. Es necesaria una revisin anual de la retina.
Cuando, la paciente ya esta embarazada al momento de la
presentacin, la rpida introduccin de un estricto control de la
glucemia puede agravar la retinopata. As, gradualmente paso hacia
la euglucemia se logra mejor antes de la concepcin. De hecho. Se
puede llevar a cabo tratamiento con lser durante el embarazo. La
funcin renal se evala mediante la determinacin de la concentracin
srica de creatinina y con la determinacin de la excrecin urinaria
de protenas o del ndice de albmina urinaria/creatinina en orina de
24 h. en pacientes con DMT1 se debe evaluar la funcin tiroidea
debido al incremento de los ndices de enfermedad tiroidea. Se puede
hacer electrocardiografa en pacientes mayores de 30 aos o en los
que la enfermedad tiene ms de 5 aos de evolucin. Es importante
iniciar con complementos vitamnicos en el periodo prenatal o al
menos 0.4 mg de folato/da.La edad gestacional se confirma con
exploracin de ultrasonido realizado en el primer trimestre. En
todas las mujeres con diabetes pregestacional se debe tener un
ultrasonido prenatal que evale la estructura del corazn a las 18 a
20 semanas. Son importantes las pruebas adicionales de deteccin, en
caso de estar disponibles, como la prueba de translucidez de la
nuca en el primer trimestre o deteccin en suero y/o prueba de
triple o cudruple marcador en el segundo trimestre.Las mujeres con
diabetes tienen un ndice tres veces mayor de desarrollo de
bacteriuria sin sntomas en comparacin con otras mujeres
embarazadas. Hay que realizar un urocultivo desde la primera vista.
Despus de la administracin de un ciclo completo de tratamiento con
antibitico se debe repetir el urocultivo para confirmar la curacin
(prueba de curacin). El desarrollo de edema, incluyendo sndrome de
tnel del carpo, se debe vigilar debido a aumento del riesgo de
desarrollo de preeclampsia en pacientes con diabetes.La evaluacin
de control de la glucemia en la madre a travs de la autovigilancia
de las concentraciones de glucosa sangunea y del crecimiento y
desarrollo fetal a travs de ultrasonido, son esenciales. El control
excelente de la glucosa en una mujer no fumadora sin dao a rgano
blanco por diabetes incrementa la posibilidad de tener un mejor
desenlace. Las pacientes con mal control de la glucemia, a menudo
sugerido por la presencia de macrosoma fetal o polihidramnios,
tienen mayor riesgo de desenlaces adversos. La vigilancia del
bienestar fetal a menudo comienza a las 32 semanas de gestacin en
pacientes con lesin de rgano blanco mediante el uso de la prueba
sin esfuerzo o el perfil biofsico modificado realizado dos veces a
la semana a travs de la medicin de la frecuencia cardiaca fetal y
del volumen de lquido amnitico. Un perfil biofsico semanal es
igualmente efectivo. Las mujeres sin lesin de rgano blanco que
requieren insulina a menudo inician con la vigilancia fetal a las
32 a 34 semanas. Las mujeres con diabetes gestacional controlada
con dieta generalmente comienzan la vigilancia de bienestar a las
36 a 40 semanas hasta el nacimiento.Se recomienda la vigilancia
materna de los movimientos fetales (conteo de patadas) usando una
cuenta hasta 10 o un mtodo similar en todas las mujeres
embarazadas, incluyendo las que tienen diabetes para reducir el
ndice de mortinatos.Cuando la evaluacin fetal no es satisfactoria,
se debe proceder al parto del producto maduro. En tales casos
cercanos al trmino, la realizacin de amniocentesis para obtener
lquido amnitico y determinar la madurez pulmonar puede ser de
utilidad. Si el feto es inmaduro se debe tomar la decisin con base
en que el riesgo del feto se equilibre por el momento de nacimiento
prematuro. La participacin de la paciente, su pareja y los
departamentos de neonatologa y perinatologa pueden facilitar el
plan. Se recomienda la evaluacin de la madurez pulmonar fetal para
casos de parto electivo con menos de 38 semanas de gestacin o
cuando el control de la glucemia en la madre ha sido inadecuado y
existe riesgo de retraso de la madurez pulmonar fetal.El trabajo de
parto prematuro es ms recuente entre las pacientes con diabetes. El
objetivo principal de la toclisis es retrasar el parto de forma que
la administracin durante 48 h de glucocorticoides pueda acelerar la
maduracin pulmonar fetal. La toclisis con sulfato de magnesio se
usa extensamente. La nifedipina es una alternativa razonable. De
ser posible se deben evitar los agonistas adrenrgicos como
terbutalina, dado que estos medicamentos pueden causar
hiperglucemia grave y en raras ocasiones, cetoacidosis. Debido a
que los glucocorticoides tambin causan hiperglucemia, a menudo es
necesaria la infusin intravenosa continua de insulina para mantener
concentraciones normales de glucosa.Muchos obstetras inducen el
trabajo parto si la paciente alcanza las 39 semanas de gestacin. Un
estudio controlado, prospectivo, de distribucin al azar, demostr
que las pacientes que requieren insulina para el tratamiento de la
DMG o que tienen diabetes clase B se benefician de la induccin del
trabajo de parto a las 38.5 a 39 semanas de gestacin en comparacin
con el manejo expectante. Estos embarazos tienen excelentes fechas
y buen control de la glucosa. No se evalu la madurez pulmonar, pero
el sndrome de insuficiencia respiratoria no fue una complicacin.
Las pacientes con mal control de la glucemia pueden ser evaluadas
para proceder con el parto a las 38 semanas, aunque la demostracin
de madurez pulmonar fetal en esos casos es prudente. Las pacientes
con diabetes pregestacional y complicaciones vasculares a menudo
requieren induccin a trmino o cerca de trmino si hay preeclampsia,
retardo del crecimiento fetal o alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal. La prctica del nacimiento a travs de cesrea para
prevenir nacimiento traumtico de acuerdo con la estimacin del peso
es controversial. Aunque no se ha demostrado firmemente un
beneficio que sobrepase los riesgos, algunos mdicos han adoptado un
umbral de estimacin de peso fetal sobre el cual puedan aconsejar a
sus pacientes sobre los riesgos del parto por va vaginal y ofrecer
el nacimiento por cesrea.HIPERGLUCEMIA GRAVE Y CETOACIDOSISDurante
el embarazo, la hiperglucemia grave y la cetoacidosis se tratan de
la misma forma que en casos donde no hay embarazo. El tratamiento
con insulina, la vigilancia cuidadosa de las concentraciones de
potasio y el reemplazo de lquidos, son cruciales para la
supervivencia materna. La vigilancia de la frecuencia de la
frecuencia cardiaca fetal a menudo demuestra desaceleraciones
tardas recurrentes, pero mejoran una vez que se corrige la
cetoacidosis en la madre. MANEJO DURANTE EL PARTOSe proporciona
infusin de glucosa a todas las pacientes en trabajo de parto en
forma de una solucin de glucosa al 5% en lactato de ringer o un
cristaloide similar. La velocidad de infusin por lo general es de
125 ml/h (proporcionando 6.25 g de glucosa/h) a menos que la
paciente requiera ms. Los lquidos intravenosos antes de la
conduccin de la anestesia pueden no contener glucosa. Se puede usar
a la cabecera de la paciente un monitor de glucosa sangunea para
determinar sus concentraciones cada 2 a 4 h al inicio del trabajo
de parto, y cada 1 a 2 h durante el trabajo de parto activo. Las
pacientes que requieren insulina pueden ser tratadas mediante la
infusin continua de insulina regular, a menudo en la forma de 25 U
en 250 ml de solucin salina (0.1 U/ml), de acuerdo con el protocolo
de la institucin para el uso de insulina intravenosa. La mayora de
las pacientes requieren aproximadamente 0.5 a 2.0 U/h, aunque los
ajustes se hacen con base en las determinaciones de glucosa
capilar.El ablandamiento del crvix para induccin del trabajo de
parto, en los casos en que este indicado, se lleva a cabo de la
misma forma que en las pacientes sin diabetes. Se utiliza
vigilancia fetal electrnica continua. En el embarazo con diabetes,
la capacidad del feto de tolerar el esfuerzo del trabajo de parto
puede ser limitado. Se deben evaluar las alteraciones de la
frecuencia cardiaca fetal mediante estimulacin acstica o
estimulacin de la piel cabelluda o mediante determinacin de la
saturacin de oxigeno fetal. Si se sospecha de macrosoma fetal, se
debe considerar con gran precaucin el nacimiento por va vaginal. El
producto de una madre diabtica tiene ms riesgo de desarrollo de
distocia de hombro, y esto se debe anticipar con el personal
adecuado, anestesia obsttrica y reanimacin neonatal disponible al
momento del parto.Si se planea una cesrea de repeticin u otro
procedimiento quirrgico electivo, la paciente puede administrarse
su dosis de insulina en la tarde o noche previa, pero no se debe
administrara la dosis matutina. La maana de la ciruga se mide la
glucosa y el requerimiento de base de insulina comnmente de
administra en forma de infusin continua de insulina para mantener
una concentracin de glucosa entre 70 y 120 mg/dl.CUIDADOS
POSPARTODespus del parto, la paciente debe regresar a la dieta de
la ADA tan pronto como este indicado. La dosis de insulina se debe
reducir debido a que la sensibilidad a la insulina se incrementa de
forma marcada despus del parto. La regla general es dos terceras
partes de la dosis antes del embarazo o la mitad de la dosis
actual. Si la paciente fue a ciruga se puede implementar un esquema
de insulina hasta que se establezca la va oral. Las concentraciones
de glucosa se deben mantener por debajo de 140 a 150 mg/dl para
asistir a la paciente en la curacin. Se debe alentar la alimentacin
al seno materno, se pueden usar colocaciones para disminuir el
riego de hipoglucemia.Si se requieren hipoglucemiantes despus del
parto, se debe continuar el uso de insulina en las mujeres que estn
en lactancia, y los hipoglucemiantes orales se pueden usar en las
madres que no estn en lactancia. Se debe alentar la vigilancia del
peso despus del parto. Todas las pacientes con historia de diabetes
o con factores de riesgo deben reevaluarse antes de plantear el
siguiente embarazo.ANTICONCEPCINLas opciones en mtodos de
anticoncepcin en mtodos de anticoncepcin para la mujer diabtica sin
complicaciones vasculares son las mismas que para las que no tienen
diabetes. En las mujeres con mayor riesgo de desarrollo de
embolismo, no se recomiendan los mtodos anticonceptivos a base de
estrgenos, pero se pueden ofrecer mtodos que contienen slo
progesterona, incluyendo el sistema intrauterino de liberacin de
levonorgestrel. Se deben ofrecer mtodos definitivos a las mujeres
con diabetes que tienen maternidad satisfecha.COMPLICACIONES
NEONATALESLa hiperglucemia al momento de la concepcin ocasiona
mayores ndices de aborto espontneo y malformaciones congnitas
mayores. La hiperglucemia en etapas ms avanzadas del embarazo
incrementa el riesgo de macrosoma, hipocalcemia, policitemia,
dificultad respiratoria, microcardiopata e insuficiencia cardiaca
congestiva. La presencia de macrosoma se asocia con aumento del
riesgo de intolerancia fetal a la existencia intrauterina y al
esfuerzo del parto o al nacimiento traumtico. El sndrome
insuficiencia respiratoria y la taquipnea transitoria son ms
comunes en los lactantes de mujeres con diabetes mal controlada. El
control excelente de la glucemia antes del parto elimina cualquier
retraso en la madurez pulmonar fetal. La hiperglucemia materna
causa exceso de depsito de glucgeno e hipertrofia del msculo
cardiaco fetal, lo que puede causar miocardiopata fetal e
insuficiencia cardiaca congestiva.El feto responde a la
hiperglucemia materna con hiperplasia del pncreas e incremento de
la secrecin basal de insulina, lo que se asocia con riesgo de
desarrollar diabetes durante toda la vida. Las madres con diabetes
durante el embarazo tienen descendencia con mayores ndices de
diabetes a la edad de 20 a 24 aos que las mujeres que desarrollan
diabetes despus del embarazo (45% vs 8.6%). Esta observacin sugiere
que la hiperplasia durante el embarazo tiene un efecto ms all que
la tendencia gentica de la madre.PROGRESIN DE DMG A DMT2Las mujeres
que se diagnostican con DMG tienen mayor riesgo de desarrollar
diabetes (en casi todos los casos, diabetes tipo 2) en el futuro.
Tienen 50 a 60% de riesgo de desarrollar diabetes en 10 a 15 aos.
Las modificaciones del estilo de vida pueden retrasar o prevenir
por completo el inicio de diabetes en adultos con intolerancia a la
glucosa.Todas las pacientes con DMG deben tener una CTG de 2 h con
una carga de 75 g aproximadamente a las 6 semanas despus del parto.
Las que tienen una CTG normal se deben reevaluar cada 3 aos. Las
que tienen prediabetes se deben cada ao.Si la paciente est
lactando, se debe continuar la misma dieta de la ADA despus del
parto. Se debe alentar a todas las mujeres a eliminar o reducir
cualquier otro factor de riesgo (adems de la intolerancia a la
glucosa) de enfermedad cardiovascular. En la prctica, esto
significa referencia a programas, segn se requiera, para suspensin
del tabaquismo y evitar la exposicin ambiental a humo de tabaco;
actividad fsica regular; dieta apropiada; lograra y mantener un
peso normal y tratar de forma individual los factores de riesgo
cardiovascular.
ANEXOS
RELACION ENTRE EL VALOR INICIAL EN EL EMBARAZO DE HEMOGLOBINA
GLUCOSILADA Y EL INDICE DE MALFORMACIONES CONGENITAS MAYORES EN EL
FETO
Concentraciones maternas inicial de hemoglobina
A1cMalformaciones congnitas mayores (%)
7.93.2
8.9 - 9.98.1
1023.5
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Carga de glucosa 100 g (mg/dL)Carga de glucosa 75 g (mg/dL)
Ayuno9595
1 h180180
2 h155155
3 h140-----
ALGORITMO DIAGNOSTICO