Diabetes mellitus tipo 1 y 2 tratamiento y uso de las insulinas.

DIABETES

514-B

MCP. Raul H. López Cruz

Definición según la Asociación Americana de Diabetes (ADA)

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.

La hiperglicemia crónica. Se asocia en el largo plazo daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

La principal función metabólica de la insulina

es aumentar la tasa de transporte de glucosa dentro de ciertas células del cuerpo

Tipos de diabetes

Diabetes tipo 1: que se caracteriza por una deficiencia absoluta en la secreción de insulina provocada por una destrucción de las células beta pancreáticas, generalmente debido a un ataque autoinmunitario.

Diabetes tipo 2: esta provocada por una combinación de una resistencia periférica a la acción de la insulina y una respuesta compensadora inadecuada de secreción de insulina por las células beta pancreáticas ( deficiencia relativa de insulina ).≪ ≫

Fisiopatología

Fisiopatología de la diabetes tipo 2

Insulino resistencia (IR) en los tejidos periféricos: musculo, adiposo e hígado.

Secreción alterada de la insulina en respuesta al estímulo de la glucosa.

Producción aumentada de glucosa por el hígado.

Insulinoresistencia

Tejidos que no

responden a la

insulina

Glucosa no

captada

Producción de más insulina

Hiperinsulinemia e hiperglucemia

¿Qué pasa en el músculo?

La IR determina la fosforilación de receptores de la insulina y en los transportadores GLUT-4. Diminución en

la oxidación de glucosa y la síntesis de glucógeno.

¿ Y en el tejido adiposo?

Lipólisis en el adipocito

Aumento de IR muscular y hepática

Neoglucogénesis y menor

captación periférica

Deterioro en la célula β y secreción de

insulina

Lipotoxicidad

Fisiopatología de la diabetes tipo 1

Sistema Inmune ataca a las células β

Disminuye la producción de insulina

Aumenta la glucosa en sangre

Hipótesis

Infección viral Tendencia genética (HLA) Revelado de anticuerpos Carencia de vitamina D

Factores de riesgo Además del antecedente heredofamiliar,

Sobrepeso Dieta inadecuada Inactividad física Edad avanzada Hipertensión Etnicidad e intolerancia a la glucosa

Signos y Síntomas

Poliuria/polidipsia Astenia Pérdida de peso Cetonuria Hipoglucemia ocasional (sin ayuno previo).

¿Cuáles son los niveles adecuados de glucosa?

Según de Asociación Americana de la Diabetes (ADA).

En ayunas: 70 a 130 mg/dl.

Glucemia dos horas pospandrial: debe ser menor de 180-200 mg/dl.

Glucemia al azar: menos de 200 mg/dl.

Realizarse la prueba HbA1C

Esta prueba da el promedio de los niveles de glucosa en sangre,durante los últimos 2 o 3 meses.

A1C: en porcentajes. eAG (promedio de glucosa estimada): en mg/dl.

No necesita ayuno. Se realiza mínimo 2 veces al año. No interfiere en su resultado el estrés u otra enfermedad. Es costosa.

Criterios para el diagnóstico:

Prueba A1C; debe ser mayor a 6.5%. La glucemia en ayunas; debe ser mayor a 126

mg/dl. Glucemia dos horas después de los alimentos:

mayor a 200 mg/dl. Si se da alguno de esto se deben repetir las

pruebas.

Diagnóstico

Exámenes de sangre:

Glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor que 126 mg/dL en dos oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se denominan alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2.

Examen de hemoglobina A1c:› Normal: menos de 5.7%› Prediabetes: entre 5.7% y 6.4%› Diabetes: 6.5% o superior

Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas de tomar una bebida con glucosa (esta prueba se usa con mayor frecuencia para la diabetes tipo 2).

La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa): La medición en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Las pruebas de detección para diabetes tipo 2 en personas asintomáticas se recomiendan para:

Niños obesos que tengan otros factores de riesgo para diabetes: se comienza a la edad de 10 años y se repite cada dos años.

Adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores de riesgo.

Adultos de más de 45 años, se repite cada tres años.

Tipos de diabetes

Tipos de Diabetes

Diabetes Mellitus tipo 1:

Caracterizada por una destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia absolutade insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes).

Se distinguen dos sub-grupos:

Subgrupos D Tipo I

Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ácido glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA.

Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.

Diabetes Mellitus tipo 2:

Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina.

Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida (multigénica).

Otros tipos específicos de diabetes:

Incluyen pacientes con defectos genéticos en la función de la célula beta como las formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young);

Otros con defectos genéticos de la acción de la insulina.

Otros con patologías pancreáticas (pancreatectomía, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, neoplasia del páncreas, hemocromatosis); endocrinopatías (Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma).

Diabetes gestacional:

Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica.

La diabetes gestacional puede desaparecer al término del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica.

La Intolerancia a la glucosa

Se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por vía oral. Este estado se asocia a mayor prevalencia de patología cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clínica.

Glucemia en ayuno alterada: Se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de

ayuno entre 100 y 125 mg/dl. Su identificación sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para la clasificación definitiva.

Tratamiento

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

NOMBRE DEL COMPUESTO

DOSIS DE INICIO (mg/día)

DOSIS MÁXIMA (mg /día)

DURACIÓN DEL EFECTO (horas)

SULFONILUREAS

Primera Generación

Acetohexamida 125 2500 8-24

Clorpropamida 125 500 24-48

Tolazamida 50 1000 12-24

Tolbutamida 500 3000 6-12



DOSIS MÁXIMA (mg/día)


Segunda Generación

Gibenclamida (gliburida)

2,5-5 15 12-24

Gliclacida 40 320 10-15

Glipentida 2,5-5 20 4-6

Glipicida 2,5-5 20 12-24

Gliquidona 15-30 120 8-10

Tercera Generación

Glimepirida 1 8 24





Análogos de meglitinidas

Nateglinida 30-60 180 2-4

Repaglinida 0,5-1 12 2-4

Biguanidas

Butformina 200 400 12

Metformina 850 2550 12





Inhibidores de las a-

glucosidasas

Acarbosa 25 300 4

Miglitol 25 300 4

Glitazonas

Pioglitazona 15 45 24

Rosiglitazona 4 8 24

Contraindicaciones de los hipoglucemiantes orales

Generales:EmbarazoLactanciaDM de tipo 1Niños (con DM de tipo MODY)Complicaciones agudas de la DMCetoácidosis diabéticaEnfermedades intercurrentesInfarto agudo de miocardio

Específicas

Sulfonilureas:Insuficiencia hepática o renal avanzadasAlergia a las sulfamidasDisfunción hepáticaAnálogos de meglitinidas

Biguanidas:Alcoholismo activoInsuficiencia renal o hepáticaAncianos

Ante situaciones de hipoperfusión y/o hipoxia tisular.Insuficiencia cardiaca congestivaEPOCInfección graveShock

Inhibidores de las a-glucosidasas:Disfunción hepática o renalAntecedentes de obstrucción intestinalEnfermedad inflamatoria intestinalHernia inguinocrural

Glitazonas:

Disfunción hepáticaInsuficiencia cardiaca descompensada

Tipos de insulina

Las acciones de la insulina son complejas, al igual que sus mecanismos de acción, aún no completamente dilucidados.

El desarrollo de algunos de sus efectos, se lleva a cabo, en solo algunos minutos (oxidación de la glucosa), mientras que otras acciones necesitan varias horas.

Las acciones de la insulina, pueden clasificarse en

dos grandes grupos:

Acciones de crecimiento (estímulo de la síntesis

de DNA).

Acciones metabólicas.

También pueden clasificarse estas acciones en aquellas

que significan :

Estímulo al transporte de nutrientes (aminoácidos,

glucosa, iones), a través de las membranas celulares.

Modulación de la actividad de enzimas intracelulares

que intervienen en los procesos metabólicos más

importantes.

Tipos de insulina

Insulina Zinc- cristalina

Insulina Zinc-protamina

Insulina isofánica o NPH (Neutral protarine

Hagedorn)

Insulina Zinc-Globina

Insulinas lentaso Insulina semilentao Insulina ultralentao Insulina lenta

Insulina Zinc- cristalina

También llamada “regular” o de uso corriente.

Es de acción rápida y de corta duración.

Es la única que puede usarse por vía intravenosa ya

que se trata de cristales puros de insulina muy

solubles.

Se puede administrar por vía S.C. o I.V.

Produce una casi inmediata reducción de la glucemia.

Su duración total es de 6hs. aproximadamente.

Insulina Zinc-protamina

Tiene corta duración de acción, lo que obliga a

realizar varias inyecciones en el día.

Preparados de insulinas de acción prolongada.

Sus efectos metabólicos se observan claramente a

las 6 horas de su admon.

Duración 36hs.

Se administran en suspensión.

Están precipitadas al Ph.

Insulina isofánica o NPH (Neutral protarine Hagedorn)

Es una insulina zinc -protamina

modificada.

Es de acción intermedia.

Duración de acción es de 18-24hs.

También puede mezclarse con Zn-

cristalina.

Insulina Zinc-Globina

Esta insulina se forma por la unión de

insulina+globina y cloruro de Zinc.

Tiene una duración intermedia de 18-20hs.

Fue reemplazado poco a poco por la insulina

isofánica.

Insulinas lentas

(suspensiones de insulina Zinc).

Estas insulinas son de mayor duración de acción

que la insulina regular, pero sin el agregado de

ninguna sustancia proteica como la globina o

protamina.

Insulina semilenta

Es una solución de partículas finas de 2 micras

de tamaño y de acción algo más lenta que la

insulina zinc-cristalina.

Su comienzo de acción es de 30 min.

La duración total de 12 a 16hs.

Insulina ultralenta

Consiste en una suspensión de cristales de un tamaño mucho mayor de 10 a 40 micras con un alto contenido de Zinc.

La suspensión que se obtiene se absorbe muy lentamente por vía s.c.

Se denomina ultralenta.

Con una duración total de 36-48hs.

Insulina lenta

Es una mezcla de dos insulinas. 30% de insulina semilenta y 70% de insulina

ultralenta. Es un preparado de acción intermedia. Duración de acción de 24-30 hrs.

Farmacocinética

La insulina solo puede administrarse por vía parenteral (s.c. o i.v.) ya que tratándose de un polipéptido se degrada en el aparato digestivo.

La insulina Zinc-cristalina es la única que puede administrarse por i.v. Los preparados insulínicos de acción intermedia o prolongada que en realidad no son soluciones sino suspensiones, únicamente pueden administrarse por vía s.c., nunca por vía i.v.

La insulina circula en plasma enlazada a

betaglobulinas.

La vida media es de pocos minutos (10

min.aproximadamente) aunque sus efectos

duran 4hs.

La mayoría de los tejidos principalmente hígado

y riñón metabolizan la insulina.

Tipos de jeringas

La insulina = debajo de la piel.

Jeringas. Plumas de insulina Bombas de insulina.

Tamaños de jeringas

Cada línea de una jeringa de 100 unidades marca 2 unidades de insulina.

Cada línea de jeringa de 50 unidades o de 30 unidades marca 1 unidad de insulina.

Administración de insulina de acuerdo a la unidad de jeringa.

Agujas. ( longitud y grosor)

La aguja estándar es de ½ pulgada de largo. Longitudes de 5/16 pulgadas y 3/16 pulgadas =

niños.

Mas fina sea la ajuga > calibre.

Plumas para insulina

Aguja fina y corta en el extremo. Pueden rellenarse o descartarse en cuanto estén

vacías. Plumas precargadas = vienen con un tipo de

insulina o con una mezcla de dos tipos de insulina.

Plumas con premezclas servirán si coinciden con la combinación que le recetó en proveedor.

Bombas de insulina.

Utilizadas para personas con diabetes tipo 1.

Administran una dosis continua.

¿Qué es una bomba de insulina?

Las bombas de insulina son dispositivos pequeños y portátiles que administran insulina de acción rápida las 24 horas del día.

Las bombas de infusión administran la insulina a través de un tubo pequeño (catéter) y una cánula (denominados equipo de infusión) que se implanta bajo la piel.

La cantidad de insulina administrada se puede ajustar para satisfacer las necesidades de cada paciente.

Se puede programar la bomba de insulina de modo que administre la insulina automáticamente las 24 horas del día (lo que se conoce como tasa basal) para controlar la glucosa en sangre entre las comidas y durante el sueño.

Aunque se use una bomba de insulina, sigue siendo necesario monitorizar los niveles de glucemia a lo largo del día.

Se establece las dosis de insulina y se ajusta en función de la ingestión de alimentos y del programa de ejercicio que siga.

Se tendrá que cambiar el equipo de infusión cada 2 o 3 días.

La terapia con bomba de insulina está indicada para personas de todas las edades con diabetes tipo 1. Está financiada por el Sistema Nacional de Salud. No obstante, el médico indicará su idoneidad para esta terapia.

Pros y contras de terapia con bomba de infusión de

insulina

Ventajas:

Aumenta la flexibilidad en el estilo de vida de la persona que la usa:

La terapia se adapta totalmente a la forma en que uno vive.

Entrega de insulina predecible:Siempre la cantidad de insulina fijada.

Dosificación de la insulina precisa:Ni más ni menos

Posibilidad de entregar con total seguridad un décimo de unidad de insulina si es necesario:

Microgoteos, ideales para pacientes con especial sensibilidad a la insulina.

Control de la glicemia más ajustado, reduciendo el riesgo de bajas de glucosa en sangre:

Corrige alzas o bajas con pocos hidratos de carbono o poca dosis de insulina.

Reduce los episodios de hipoglicemia severa:El uso de sólo un tipo de insulina, y en poca cantidad, nos expone a un riesgo menor.

Reduce las amplias fluctuaciones de la

glicemia.

Desventajas:

Riesgo de infecciones de la piel en la zona de inserción de la cánula:

Aún con una higiene a toda prueba, cambiando la cánula cada tres días, o reforzado con otros parches.

Riesgo de cetoácidosis diabética por mal funcionamiento del sistema o problemas con las absorción de la insulina:

Una cánula mal puesta, una burbuja de aire donde no corresponde, o un hematoma entre otras puede llevarnos rápidamente a esta complicación.

El alto costo de las bombas:A lo que hay que sumar el costo de los insumos mensuales.

CUIDADOS

Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).

También algunos fármacos o tóxicos pueden producir diabetes secundaria (corticoides, ácido nicotínico, Lasparagina, interferón alfa, pentamidina); agentes infecciosos (rubeola congénita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y por último, algunas otras enfermedades como los Síndromes de Down, Kleinefelter y Turner.

Diabetes mellitus tipo 1 y 2 tratamiento y uso de las insulinas.

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