DIABETES MELLITUS BIJ KINDEREN EN JONGEREN Kinderdiabetes team Universitair kinderziekenhuis Brussel
DIABETES MELLITUS BIJ KINDEREN
EN JONGEREN
Kinderdiabetes team
Universitair kinderziekenhuis Brussel
Kinderdiabetesteam UZ Brussel
Multidisciplinair
Artsen
Educatoren
Verpleegkundigen
diëtisten
Psychologe
secretaresse
15/10/2016studiedag FNBV2
Overzicht
Wat is diabetes ?
Type 1 – 2 -… diabetes bij kind en
adolescent
Diabetes mellitus type 1:
Kliniek
Diagnose
Behandeling
Complicaties
15/10/2016studiedag FNBV3
Wat is diabetes ?
Suikerziekte.
Chronische hyperglycemie tgv absoluut
en/of relatief tekort aan insuline
Oorzaak en behandeling variabel
naargelang vorm.
Differentieel diagnose:
Stress hyperglycemie
Labofout
Dehydratatie
15/10/2016studiedag FNBV4
Wat is diabetes ?
Insulinetekort
Hyperglycemie
15/10/2016studiedag FNBV5
Wat is insuline?
polypeptide hormoon,
molecuulformule:
C254
H377
N65
O75
S6.
Twee polypeptiden ketens
verbonden door twee
zwavelbruggen
Aangemaakt door béta-
cellen in eilandjes van
Langerhans - pancreas
Stimulatie opname suiker
uit de bloedbaan
Stimuleert synthese van
glycogeen, vetzuren en
eiwitten
15/10/2016studiedag FNBV6
Insulinewerking
Suiker
Suiker
Suiker
Suiker
Suiker
BLOEDBAAN CELLENinsulin
insulin
insulin
insulin
insulin
15/10/2016studiedag FNBV7
Oorzaken insulinetekort
Insulinetekort
Type 1 Type 2
Β cel
destructie
Verminderde
gevoeligheid
insuline
15/10/2016studiedag FNBV8
Gevolgen insulinetekort
Insulinetekort
Hoog suiker in
bloed
Suiker
(energie)
tekort in cellen
15/10/2016studiedag FNBV9
Insulinetekort: hoge bloedsuiker
Veel plassen
Veel drinken
Uitdroging
15/10/2016studiedag FNBV10
Insulinetekort:
suikertekort intracellulair
Vermoeidheid
Energie-aanvoer vanuit vetten
Vermagering
Productie ketonen
Misselijkheid – buikpijn – braken
Keto-acidose
15/10/2016studiedag FNBV11
Verschillende vormen van diabetes
bij kinderen en adolescenten
Type 1 diabetes > 95%
Andere: - Type 2 diabetes ( < 2%)
- Monogenetische diabetes of MODY (1-8)
- Mucoviscidose gerelateerde diabetes
- Mitochondriale cytopathie
- Medicatie gerelateerde diabetes
(Asparaginase/Corticoïden)
- Genetische syndromen
- Neonatale diabetes
15/10/2016studiedag FNBV12
Pathofysiologie van diabetes
mellitus type 1
Β-cel destructie
Irreversiebel
progressief
Auto-immune ziekte
Infiltratie met lymfocyten
Circulerende specifieke auto-antistoffen
High-risk HLA genotypen
Latente pre-klinische fase
Positieve auto-antistoffen
Normale glycemie
Geen klachten
Symptomatische klinische fase
Positieve auto-antistoffen
Hyperglycemie
Specifieke klachten
15/10/2016studiedag FNBV13
Voorkomen diabetes mellitus type 1
1/ 700 jongeren < 18 jaar
België: kinderen 0-18 jaar: geschat op 3000, met
jaarlijkse incidentie van 15,3/100 000
jongens = meisjes
piek 4-6 jaar en 10-14 jaar
Toename laatste 10 jaar (stijging 3%/jaar):
voornamelijk <5 jaar en bij jongens
In 10% familiale geschiedenis van type 1 diabetes
15/10/2016studiedag FNBV14
Diabetes mellitus type 2 bij
kinderen
Veel minder frequent dat type 1
Risicofactoren
Meisjes
Obesitas
Mediterraanse origine
Familiale antecedenten
Behandeling
Aanpak overgewicht
Orale medicatie
Insuline injecties
Preventie
Risico screening
Doorverwijzing overgewicht, acanthosis nigricans
15/10/2016studiedag FNBV15
Verschillen tussen type 1 en type 2
diabetes
15/10/2016studiedag FNBV16
Twee meest frequente soorten
diabetes bij kinderen
Diabetes type 1
- meestal op jongere leeftijd
< 40 jaar
- 10% van de diabetici
- veel drinken, plassen
- Bètacellen van de pancreas
maken geen insuline meer
aan Hyperglycemie in
bloed
- Ontwikkelt zich over korte
periode, snelle metabole
ontsporing
Diabetes type 2
- meestal op oudere leeftijd
>40 jaar
- 90% van de diabetici, ~ de
helft weet het niet
gevaar
- Insulineproductie initieel
aanwezig, maar
onvoldoende werking thv
de cellen
- Ontwikkeling meestal traag
15/10/2016studiedag FNBV17
Ontstaan en preventie
Type 1 diabetes
antilichamen in bloed,
gericht tegen
onderdelen van de
bètacellen van de
alvleesklier
Erfelijk voorbeschikt
Geen preventie
mogelijk
Type 2 diabetes
duidelijk verband met
zwaarlijvigheid en
tekort aan
lichaamsbeweging
manifeste erfelijke
factor
Preventie mogelijk:
gezonde levensstijl bij
vroegtijdige detectie
risico patiënt
15/10/2016studiedag FNBV18
Diagnose diabetes mellitus
Hyperglycemie
Glucosurie
Ketonurie
Vermagering
Polyurie-polydipsie
15/10/2016studiedag FNBV19
Behandeling van diabetes mellitus
type 1
INSULINE
VOEDING BEWEGING
EDUCATIE
ZELFCONTROLE
15/10/2016studiedag FNBV20
Insuline
IV insuline igv keto-acidose
SC insuline igv goede
algemene status:
basaal bolus systeem met
minimum 4 injecties
(ultra)snelwerkend analoog
insuline bij maaltijd/snack
langwerkend analoog bij
slapengaan
continu insuline subcutaan
via insuline pomp: ultra-
snelwerkend
15/10/2016studiedag FNBV21
SOORTEN INSULINES
15/10/2016studiedag FNBV22
Kinderen < 6 jaar
Novorapid continu
sc via pomp
Variabele
koolhydraatporties -
grammen
Flexibiliteit
voedingsinname
15/10/2016studiedag FNBV23
Wat is een insulinepomp?
Een klein apparaatje dat
bestaat uit:
Een computer,
beeldscherm en
bedieningstoetsen
Een batterij, motor en
aandrijfas
Insulinereservoir,
verbonden met lichaam
door infusieset
De infusieset geeft insuline
af aan het onderhuidse
weefsel
15/10/2016studiedag FNBV24
Wat doet een insulinepomp?
Continue Subcutane Insuline Infusie:
1. Basale toediening: continue afgifte
gedurende 24 uur van snelwerkende
insuline ( E/uur )
2. Bolus toediening: insuline dosis
gegeven door gebruiker voor
koolhydraten van de maaltijd of voor
een hoge bloedsuiker
15/10/2016studiedag FNBV25
Insuline: pomp
15/10/2016studiedag FNBV26
Soorten insulinepompen
•Connectie 3 meters•Boluswizard in pomp•Basaal 0,025E/u•CGM & laag pompstop•Analyse gegevens: Carelink Personal
•Connectie 1 meter•Meter = afstandsbediening•Boluswizard in meter•Advies sport,…•Analyse gegevens:meter
Accu-Chek® Spirit Combo
Paradigm® Veo™
85%
15
%
15/10/2016studiedag FNBV27
Voordelen van pomptherapie
Gebruiksgemak:
Infusieset slechts om de 2 tot 3 dagen vervangen, geen 4 of meer
inspuitingen/ dag
Smartpomp: boluscalculator voor berekenen correctie- en maaltijdbolus
Betere metabole controle – lager HbA1c
Minder (nachtelijke) hypoglycemies
Door continue toediening van insuline, betere opname, minder
schommelingen in glycemie.
Bij recente diagnose en kleine kinderen mogelijkheid voor geven van
heel kleine dosissen insuline (0,025 – 0,05 IE)
Alleen gebruik van ultra- snelwerkende insuline: snel en kort effect van
interventies.
Periodes van stress, ziekte, onregelmatige uren zijn beter op te vangen
Flexibiliteit:
eten waneer, wat en hoe vaak u wilt en niet omdat u moet eten
Uitslapen is mogelijk, de pomp voorziet u 24u van insuline
15/10/2016studiedag FNBV28
Nadelen pomptherapie
Risico op keto-acidose
Mechanische problemen
Lokale problemen thv injectie site
Psychologische problemen
Zichbaarheid
Continue confrontatie
Intensievere therapie:
nadenken, tellen
kostprijs
15/10/2016studiedag FNBV29
Kinderen 6 - 12 jaar
Actrapid - Levemir
Vaste
koolhydraatporties
3 hoofdmaaltijden –
3 tussendoortjes
15/10/2016studiedag FNBV30
Kinderen 6 - 12 jaar
15/10/2016studiedag FNBV31
Voorbeeld voedingsschema bij Actrapid
8u: 3 sneden brood + choco + melk
10u: fruit of koekje of yoghurt met suiker (1KH portie)
12u: warme maaltijd met vaste portie koolhydraten +
yoghurt natuur zonder suiker
14 u: fruit of koekje of yoghurt met suiker (1KH portie)
17u: 3 sneden brood + kaas of charcuterie + fruit +
melk
19 u: fruit of koekje of yoghurt met suiker (1KH portie)
Levemir
15/10/2016studiedag FNBV32
Kinderen > 12 jaar
Novorapid – Levemir
Apidra - Lantus
Variabele
koolhydraatporties
3 hoofdmaaltijden –
geen tussendoortjes
(tenzij bijspuiten)
15/10/2016studiedag FNBV33
Kinderen > 12 jaar
15/10/2016studiedag FNBV34
Voorbeeld voedingsschema bij
Novorapid/Apidra/Humalog
8u: keuze aantal sneden brood en beleg en drank
12u: warme maaltijd variabele portie, keuze
dessert
17u: keuze aantal sneden brood en beleg en drank
Bij elke snack: EXTRA inspuiting noodzakelijk !!
Levemir/Lantus
15/10/2016studiedag FNBV35
Voeding
Gezonde voeding volwassenen
= gezonde voeding kinderen aangepast aan de leeftijd
(zowel voor diabeten als niet-diabeten)
15/10/2016studiedag FNBV36
Snelle
suikers
= zoete
suikers
2 soorten koolhydraten
Trage
suikers
= niet
zoete
suikers
15/10/2016studiedag FNBV37
Beweging
Door fysische inspanning veranderingen in het metabolisme
van de dwarsgestreepte spieren, waardoor vanuit
spierglycogeen glucose wordt vrijgesteld.
De spieren verbruiken hierna glucose uit het bloed. De
glucose-uptake uit het bloed door de spier wordt
vergemakkelijkt door up-regulatie GLUT 4 glucose
transporter thv celmembraan via stimulatie van AMP-activated
proteïne kinase
De daling van glycemie verlaagt de insuline productie en
verhoogt de vrijstelling van catecholamines en glucagon.
15/10/2016studiedag FNBV38
Beweging
Door deze hormonale veranderingen stimulatie
glycogenolyse en neoglucogenese ter hoogte van de lever,
waardoor bloedsuikerwaarde stabiel kan blijven
Bij verder doorgedreven fysische inspanning zorgen
catecholamines, glucagon, cortisol en groeihormoon voor
lipolyse, vrijstelling van vrije vetzuren en ketogenese.
Na de fysische inspanning wordt spierglycogeen reserve
opnieuw opgebouwd.
15/10/2016studiedag FNBV39
Beweging bij diabetes: hypo- risico
Door sporten verhoogde doorbloeding van de spieren van het
gebruikte lidmaat, hierdoor betere resorptie van insuline
vanuit injectie site
Door aanwezigheid van insuline onderdukken glycogenolyse
en neoglucogenese thv lever
Verminderd hypogevoel na sportinspanning (hypo-awareness)
Afhankelijk van
Laatste insuline-injectie: welke insuline, tijdstip injectie, dosis
insuline, locatie van injectie
Laatste inname van koolhydraten
Timing, intensiteit en duur van de sport aktiviteit
Fysieke conditie van de persoon
Buitentemperatuur
15/10/2016studiedag FNBV40
Voordelen beweging bij diabetes
Sport geeft betere metabole controle van diabetes,
essentieel onderdeel van de behandeling van
diabetes mellitus bij het kind.
Lagere HbA1c waarden
Lagere insuline behoefte
Psychosociale voordelen
Meer zelfvertrouwen
Sociaal integratie bij leeftijdsgenoten als sporten in groep
Verbeteren van zelfbeeld, indruk van fysische fitheid
Vermindering van gevoelens van angst en depressiviteit
Acceptatie van de chronische ziekte
15/10/2016studiedag FNBV41
Beweging
Insuline niet injecteren in lichaamsdeel waarvan spieren
intensief zullen gebruikt worden tijdens sport inspanning
Bij hyperglycemie met ketose niet sporten
Bij hyperglycemie voor sport eventueel voorzichtige correctie
Aanpassen (vermindering) insuline dosis
snelwerkend insuline voor laatste/volgende maaltijd
langwerkend insuline voor de nacht
Aanpassen koolhydraat inname
bij laatste maaltijd
voor/tijdens/na sport aktiviteit
Voldoende vochtinname
voor/tijdens/na sportinspanning
15/10/2016studiedag FNBV42
Aanpassen insuline dosis
ultrasnelwerkend insuline:
dosis verminderen met 20-50%
als sport aktiviteit binnen de
drie uur na spuit en maaltijd
snelwerkend insuline: dosis
verminderen met 30-50%,
zelfs voor sportinspanningen
meer dan drie uur na insuline
injectie
eventueel verminderen met
10% van dosis lang- of
ultralangwerkend insuline voor
het slapengaan als langdurige
sportinspanning
15/10/2016studiedag FNBV43
Aanpassen insuline dosis
insuline pomp:
maaltijdbolus 30 – 50 %
bij vorige en/of
volgende maaltijd
tijdelijk basaal insuline
verminderen met 20 –
80 % gedurende
langere tijd (tijdens en
na sport)
Pomp stoppen
maximum 2 uur, bij
contactsporten, bij
watersporten. Als sport
inspanning langer
duurt, bolus insuline
als depot voor
afschakelen.
15/10/2016studiedag FNBV44
Aanpassen koolhydraat inname
inname extra koolhydraten (10 – 15 gram koolhydraten,
best snel opneembare suikers) voor sport als glycemie te
laag (< 100 mg/dl)
reken op ongeveer 10 – 15 gram koolhydraten extra per
half uur sport (tijdens sport gemakkelijks te nemen als
vloeibare suikers)
neem helft als snelle en helft als trage suikers
15/10/2016studiedag FNBV45
zelfcontrole
BGM: glucometer
CGM: continue monitoring
FGM: Flash
15/10/2016studiedag FNBV46
Zelfcontrole
Voor elke maaltijd en voor het slapengaan
Bij twijfel over hypo- of hyperglycemie
Voor en na sportactiviteit
Bij gebruik van snelwerkend analoog twee uur na de maaltijd
Twee uur na extra insuline injectie ter correctie van
hyperglycemie
Twee uur na uitgebreide maaltijd
Bij hoge ochtendwaarden: om O2u en/of 05u
Extra controles bij ziekte
15/10/2016studiedag FNBV47
BGM: Soorten glucose-meters
Losse strips
Cassette van 50
strips
Boluscalculator
Aangesloten op I-
phone
Ketonen meter
Communicatie met
insuline pomp
15/10/2016studiedag FNBV48
BGM: glucometer
Was en droog de handen
Voer de teststrip in de meter
Duw stevig met het priktoestel
tegen de zijkant van de vingertop
en druk op de vrijgaveknop
Houd de tip van de strip in de
bloeddruppel.
Na5 seconden wordt de
bloedsuikerwaarde weergegeven.
Elke dag wordt een nieuw
De prikdiepte wordt aangepast
aan de
dikte van de huid
33G= fijnste lancet
15/10/2016studiedag FNBV49
CGM: continue glucose monitoring
Elke 5 min ontvangt
insulinepomp of ontvanger
een Real-time
weefselglucosewaarde via
zender, gemeten door
onderhuidse sensor
Correcte kalibratie, op
moment van stabiele
bloedsuikerwaarde is
vereist
Alarmen wanneer
ingestelde waarden worden
overschreden
Automatische pompstop –
closed loop
15/10/2016studiedag FNBV50
Nadelen CGM
Verstorende
alarmen
Achterlopen
interstitiële glucose
waarde
Kostprijs – geen
terugbetaling
Kalibratie
vingerprik twee
maal daags nodig
15/10/2016studiedag FNBV51
Flash glucose monitoring
Interstitiële glucose
waarde
Geen calibratie nodig
Geheugen van 8 uur in
sensor
Geen alarmen
Geen connectie met
pomp
Sinds augustus 2016
terugbetaald
15/10/2016studiedag FNBV52
Verschillende stappen in
behandeling
Glucose waarde
meten
Insuline dosis
bepalen
Timing tov maaltijd
Injectieplaats
injectietechniek
studiedag FNBV53 15/10/2016
Ernstige acute complicatie
HYPOGLYCEMIE HYPERGLYCEMIE
15/10/2016studiedag FNBV54
Ernstige hyperglycemie
Glycemie > 250 mg/dl
Aanwezigheid van ketonen en acidose => risico
keto-acidose en coma
Bij elke patiënt met diabetes mellitus type 1 op elk
moment mogelijk
15/10/2016studiedag FNBV55
Ernstige hyperglycemie
15/10/2016studiedag FNBV56
Oorzaken hyperglycemie
Te weinig insuline
Te veel suiker
Stress
15/10/2016studiedag FNBV57
Wat te doen bij hyperglycemie?
Glycemie > 250 mg/dl
Ketonen meten
Ketonen negatief:
• oorzaak hoge waarde
opzoeken
• eventueel insuline bijspuiten
• controle dex na 2 uur
• vochtintake
Ketonen positief:Steeds insuline bijspuiten
Overleg met behandelend arts
15/10/2016studiedag FNBV58
Behandeling hyperglycemie
Insuline
Sc: bijspuitschema, 10 – 20% van totale
dagdosis extra
Iv: 0.05 – 0.1 IE/kg/u
Vocht
Po: water drinken
Iv: 100 ml/kg/u
Ketonen testen
Urine
bloed
15/10/2016studiedag FNBV59
Ernstige hypoglycemie
Glycemie < 60 mg/dl
Risico op syncope – convulsies
Bij elke patiënt met diabetes mellitus type 1 op elk
moment mogelijk
15/10/2016studiedag FNBV60
Ernstige hypoglycemie
15/10/2016studiedag FNBV61
Oorzaken hypoglycemie
Te veel insuline
Te weinig suiker
sporten
15/10/2016studiedag FNBV62
Wat te doen bij hypoglycemie?
Glycemie < 60 mg/dl
Snelle suikers:
• 1 dextro / 10 kg lichaamsgewicht
• 30 ml cola / 10 kg lichaamsgewicht
Controle dex na 10 minuten
< 60 mg/dl:Herhaal snelle
suiker
Stop insuline pomp
(tijdelijk)
> 60 mg/dl:Trage suiker
(1 koolhydraatportie) als volgende
maaltijd > 30 minuten en geen pomp
15/10/2016studiedag FNBV63
Behandeling van hypoglycemie
Snelle suiker
Glycemie controle
Eventueel koolhydraten
Bij verminderd bewustzijn
Frisdrank met rietje
Honing/confituur in mond
Hypofit
Glucagen
15/10/2016studiedag FNBV64
Ernstige hypoglycemie
Bewustzijnsverlies
< 12 jaar: 0.5 mg IM (1/2 ampoulle)
> 12 jaar: 1 mg IM (1 ampoulle)
15/10/2016studiedag FNBV65
Vragen?
15/10/2016studiedag FNBV66