Diabetes mellitus 2

La Diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas

caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en

la secreción y/o en la acción de la insulina. La hiperglicemia

crónica se asocia en el largo plazo daño, disfunción e

insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos,

riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

En el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes*.

Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias del exceso de azúcar en la sangre en ayunas. Para 2010 se ha estimado un número similar de defunciones.

Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.

Según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad en 2030.

En Perú, la prevalencia de diabetes asciende al 8% de la población total.

Estrategia Nacional de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud –> en los próximos años hasta llegar a un aproximado de un millón 721.893 casos en el 2024.

Progresión de Insulinoresistencia

Insulinoresistencia

ProducciónInsulina

Glucemia

Tiempo

No-diabetes

Pre-

diabetesDM2

Rickheim et al. Type 2 Diabetes BASICS, International Diabetes Center, 2000.

El receptor de insulina es tirosinkinasa Autofosforilación

Fosforilación de proteínas IRS

Fosforilación de IRS en serina/treonina bloquea su acción corriente-abajo

Internalización de RI

Degradación de IRS: Miembros de la familia de supresores de señalización

de citoquinas (SOCS): via ubiquitina proteosomal

Metabolismo oxidativo de GLC produce especies reactivas de oxígeno Detoxificación por catalasa, dismutasa superóxido,

glutatión peroxidasa

Hiperglucemia daña componentes celulares: Pérdida de páncreas duodeno homeobox-1

En ratas Zucker se previno al controlar hiperglucemia

ERO aumenta la actividad NFκβ que potencialmente induce apoptosis de células B

Obesos DM y no DM tienen aumento de NEFA

AG inducen secreción de insulina de forma aguda, pero exposición mayor de 24h la inhiben

GLC inhibe oxidación de AG en célula B y se acumula Acil-CoA de cadena larga

Abre canales de K en célula B e inhibe secreción de insulina

Aumento de la expresión de proteína desacopladora-2

Reduce la formación de ATP

Apoptosis de la célula B

Síntesis de ceramida inducida por TAG

Generación de NO

Estrategia de "un paso (one-step)" y de "dos pasos (two-step)":

- Primer paso: test de tolerancia 75g con mediciones plasmáticas de glucemia en ayunas, 1 y 2 horas después de la carga glucémica en mujeres que NO hayan sido diagnosticadas con diabetes "evidente" (ésta categoría es aquella paciente que en el primer trimestre cumple criterios diagnósticos para DM).

Se establece el diagnóstico si cualquiera de los valores mencionados están presentes:* Glucemia en ayunas >92 mg/dl* Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl* Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl

- Segundo paso: prueba de tolerancia oral con carga glucémica de 50g (no en ayunas) y medir glucemia 1 hora después (prueba de tamización). Solo si esta es mayor de 140mg/dl (o 135 mg/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo de DM), proceder con la prueba de tolerancia con 100g de glucosa (ésta última prueba en ayunas). Si el resultado de la glucemia tomada 3h después, es mayor de 140 mg/dl, se sustenta diagnóstico de DM gestacional.

Esta última estrategia "two-step" ha mostrado en los distintos estudios clínicos reducir las tasas de macrosomía neonatal y partos distósicos.

Metas de HbA1C cercanas ó menores al 7%, han mostrado reducción de complicaciones microvasculares y si se implementan poco tiempo después del diagnóstico de diabetes se asocia a reducción a largo plazo de complicaciones macrovasculares

Es aceptable buscar A1C < 6,5% en aquellos pacientes que no presenten hipoglucemia significativa, con corta duración de la diabetes, larga expectativa de vida y sin enfermedad cardiovascular significativa.

Es aceptable buscar A1C < 8% en pacientes que han experimentado hipoglucemias graves, limitada expectativa de vida, complicaciones macro y microvasculares avanzadas y condiciones comórbidas extensas, así como en pacientes con diabetes de larga data en quienes el logro de metas es difícil a pesar de una óptima educación o que no les sea posible realizar automonitoreo.

- Para adultos y adultas no gestantes:

HbA1C <7%Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)

Estas metas deben tener consideración: edad, expectativa de vida, comorbilidades...

Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales.

- Para gestantes sin antecedentes de DM:

Pre-prandial: <95 mg/dl1h post prandial: <140 mg/dl2h post prandial: <120 mg/dl

- Para gestantes con antecedentes de DM:

Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl

Post prandial: 100-129 mg/dl

HbA1C <6%