Profa. Dra. Alina Feitosa Coordenadora do Serviço de Endocrinologia do Hospital Santa Izabel Professora Adjunta da EBMSP Doutora em Endocrinologia e Metabologia pela USP Diabetes Gestacional: diagnóstico e perspectivas futuras após a gestação CV lattes Alina Feitosa
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Diabetes Gestacional: diagnóstico e perspectivas futuras ...
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Profa. Dra. Alina Feitosa
Coordenadora do Serviço de Endocrinologia do Hospital Santa Izabel
Professora Adjunta da EBMSP
Doutora em Endocrinologia e Metabologia pela USP
Diabetes Gestacional: diagnóstico e
perspectivas futuras após a
gestação
CV lattes Alina Feitosa
NÃO TENHO conflito de interesse nesta apresentação
Agenda
Epidemiologia
Fisiologia
Diagnóstico
Monitoração
Objetivo do controle e perda do controle
Tratamento
1.Perspectivas após gestação
Tratamento de hipoglicemias
Epidemiologia
Epidemiologia
1. Tsakiridis e col. Obst Gynecological Surv 2021 2.OPAS/MS/FEBRASGO/SBD Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil, 2019; 3. Giannakou K e col. PLoS One. 2019
Porque algumas mulheres desenvolvem DMG?
Porque algumas mulheres desenvolvem DMG?
Complicações do DMG para mãe e prole: a curto e longo prazo
Diagnóstico
GJ e Teste de tolerância à glicose oral – critério
Rastreamento e Diagnóstico de DMG no Brasil
OPAS/FEBRASGO/MS/SBD
OPAS/MS/FEBRASGO/SBD Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil, 2019 Trujillo J e colDiabetes Research and Clin Pract 2014
Tratamento
Preparando o tratamento
Antes de iniciar o tratamento:
• Monitorizar para estabelecer o padrão
glicêmico e o tipo de tratamento
• Estabelecer os alvos
Monitoração
A forma ideal de monitoração não está determinada1.
Geralmente:
• DMG com dieta ou orais -> 4x/dia jejum e pós prandiais. Medidas em DMG podem ser em dias alternados2.
• Uso de insulinas-> 6 ou mais x/dia – pré e pós prandiais.
Pós-prandiais com 1 ou 2h?3
• casos tx com dieta escolher conforme padrão de elevação no PP.
• Em uso de insulina: depende da insulina.
Atenção: glicosímetros vs. plasmática
1. Raman P e col. Cochrane Database Syst Ver 2017; 2. Hawkins JS e col. Obst Gynecol 2009; 3 Wezs B e col J
Peri
Alvos glicêmicos: glicemias, HbA1c, TIR, TBR e TAR• Glicemia capilar: jejum, 01 e 02 horas - <95,
<140 e <120mg/dl;
• DMT1 e 2 – l. inferiores: 70, 110 e 10mg/dl
• CGMS: TAR >140mg/dl), TIR 63 a 140mg/dl), TBR 62mg/dl) e <54mg/dl).
• DMT1: <25%, 70%, <5% e <1%
• DMG e DMT2: <5%, 90%, <5% e <1%
• HAb1 <6,5%
• 1. Hernandez TL e col Diabetes care 2011; 2. Management of Diabetes in Pregnancy. 2020 Diab Care; 3. ACOG Practice Bulletin 2018
Não há uma definição ideal para o início do tratamento e
os limites tem sido extrapolados do diabetes pré-
gestacional1, 2
Alguns sugerem 1 a mais valores em 2 semanas e
outros quando 1/3 das medidas excedem os alvos.
Os alvos são: >95, >140 e >120mg/dl, respectivamente
em jejum, com 1 e 02 horas no pós-prandial para DMG e
DMPG1, 2.
1. Management of Diabetes in Pregnancy. 2020 Diab Care; 2. ACOG Practice Bulletin 2018
Tratamento Medicamentoso
O que dizem as sociedades?
O que
dizem as
sociedade
s?
ACOG: prefere insulinas, endorsa MTF e GBC para mulheres que recusam, não podem manter ou usar com segurança – preferem MTF1.
ADA: prefere insulinas. Reforça que MTF não deve ser usada em mulheres com hipertensão, pré-eclampsia, risco de CIUR ou insuficiência placentária2.
Sociedade de Medicina Fetal: para DMG sem controle com dieta, MTF é razoável e segura como 1ª linha embora insulina seja mais efetiva por conta da titulação3.
NICE: droga oral aceitável como 1a linha para mulheres selecionadas4.
FIGO: droga oral aceitável como 1a linha para mulheres selecionadas. Recomenda insulina se DM dx <20s, inicio de TX >30s, GJ >110mg/dl, ganho de peso gestacional >12kg5.
1. ACOG Practice Bulletin 2018 ; 2. Management of Diabetes in pregnancy 2020; 3. SMFM Publication Committee 2018.; 4. NICE Diabetes in pregnancy 2015; 5. Hod M e col FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus 2015
Febrasgo/MS/SBD/OPAS:
Como prescrever
Insulinoterapia naGestação
Tipos de insulinas e uso na gestação
qual Início de ação pico duração Categoria
Ultra-rápida Lispro/asparte 5-15min 30’-2h 3-5h B
Rápida Regular 30-60min 2-3h 6-8h B
Intermediária NPH 2-4h 4-10h 10-18h B
lenta Detemir/glargina 1-3h/2-4h 6-8h/não tem 20-24h/18-22h B/C
SBD 2018
Fisiologia da insulina e RI na gestação
INÍCIO DA GRAVIDEZ:Fisiologia: aumento da resposta secretória e sensibilidade da insulina.Objetivo metabólico:acumulo de tecido adiposo estado anabólico)Quadro clínico:hipoglicemias e redução de doses de insulina.
Powe CE e col. Diabetologia 2019
Porque algumas mulheres desenvolvem DMG?
FINAL DA GRAVIDEZ:Fisiologia: maior secreção de insulina com importante redução da sensibilidadeObjetivo metabólico:permitir que aminoácidos, glicose e lipídios se tornem disponíveis para o crescimento fetalQuadro clínico: DMG, necessidade de doses progressivas de insulina no 2º trimestre
Powe CE e col. Diabetologia 2019
Reflexo na dinâmica da insulina
Exemplos de insulinização
Insulinização
da DMG que
perde o
controle com
MEVs
Café da manhã almoço jantar
Data antes 02h depois antes 02h depois antes 02h depois OBS
1 94 167 87 145 71 150
2 101 173 84 131 80 152
3 103 180 93 120 95 132
• Após 2 semanas de dieta, verificar controle: >25% fora de alvo -> evoluir na terapia
• Alvo: GJ<95, G1h<140, G2h<120
Gestante, 28 anos, 32s, aderente à terapia nutricional, pré-eclâmpsia leve.
• Insulina: glicemia >110mg/dl, Inicio de Tx >30s, Dx <20s, ganho de peso >12kg, HAS, pré-eclâmpia, CIUR, macrossomia.
• Se for usar insulina ultra-rápida -> 1h• Dose: 2 a 8UI, C, A, J: 1:20/1:30/1:30 >120mg/dl
Insulinização
da DMG que
perde o
controle com
MEVs
Café da manhã almoço jantar
Data antes 02h depois antes 02h depois antes 02h depois OBS
1 94 167 87 145 71 150
2 101 173 84 131 80 152
3 103 180 93 120 95 132
Gestante, 28 anos, 32s, aderente à terapia nutricional, pré-eclâmpsia leve.
• Se for usar insulina ultra-rápida -> 1h, se regular -> 2h• Dose: 2 a 8UI no C, A, J: olha o pós prandial > 120, FS
20/30/30 a cada 02UI• Ex.: C 180-120 = 60/20= 3x2UI = 6UI
DMT1/DMT2
com insulina
pré-gestação
pré-prandial
elevada
Café da manhã almoço jantar
Data antes 02h depois Antes 02h depois antes 02h depois OBS
1 156 160 134 143 174 195
2 231 206 162 150 159 163
3 167 187 120 152 153 140
ARC, 38 anos, DMT2, 23s, já em uso de insulinas, peso = 80kg. Como fazer esta insulinização?NPH 12/0/10/0
• Duas opções: • 1. Reg 4/4/4
NPH 16/04/0/182. Por 0,6kg de peso e redistribuir:
• Reg 8/8/8NPH 08/08/0/08
r
RECOMENDA-SE QUE:
PORTADORAS DE DIABETES
TIPO 1 SEJAM
ACOMPANHADAS EM
SERVIÇO ESPECIALIZADO
EM CONJUNTO COM O
ENDOCRINOLOGISTA OU
ESPECIALISTA EM DM
INSULINIZADA
I
• Intensa variabilidade glicêmica
• Risco de hipoglicemias severas no 1º
trimestre
• Necessidade de esquemas complexos: basal-
bolus, com titulação frequente e interpretação
adequada da automonitoração e CGMS
• Familiaridade com insulinas análogas
Ajustes de doses de insulina
São baseados na automonitoração.
NÃO existe regra específica!
• Elevação pós-prandial -> Insulina
rápida ou ultra-rápida.
• Glicemias pela manhã mais alta -> RI
elevada
• Elevação em jejum e pré-prandial ->
insulina basal
• Dose aumentam conforme progressão
da gestação, princ. >24s.
• Platô de dose 34 a 36s, ligeira queda
>36s
Insulinização
da DMG que
perde o
controle com
MEVs
Café da manhã almoço jantar
Data antes 02h depois antes 02h depois antes 02h depois OBS
1 94 167 87 145 71 150
2 101 173 84 131 80 152
3 103 180 93 120 95 132
Hipoglicemias
Definida por glicemia <60mg/dl
Mais frequente devido aos alvosmais rigorosos
Quadro clínico semelhante
Preferir tratamento com misturade proteína e carboidrato – ADA sugere 250ml de leite desnatado