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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO ANZOÁTEGUI
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE
ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL
UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI” PERIODO 2009.
Trabajo de grado realizado por:
Flores, M. José R.
C.I: 18.206.926
Genovés, V. Estefanía.
C.I: 18.279.315
Tesis de Grado para optar por el título de Médico Cirujano
Barcelona Diciembre de 2011
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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO ANZOÁTEGUI
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE
ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL
UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI” PERIODO 2009.
Profesor Asesor:
Dra. María Ovalles
Tesis de Grado para optar por el título de Médico Cirujano
Barcelona Diciembre de 2011
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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO ANZOÁTEGUI
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE
ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL
UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI” PERIODO 2009.
Jurados:
Dra. Eunice Brito
Dr. Rubert Velásquez
Tesis de Grado para optar por el título de Médico Cirujano
Barcelona Diciembre de 2011
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DEDICATORIA
Primeramente dedico este triunfo a ti DIOS, que me has acompañado siempre
y en todo lugar y momento, guiándome por el buen camino.
Especialmente a mi MADRE Elsa Virginia Villarroel Salazar por ser mas
que una madre un padre para mi, por darme su apoyo incondicional en todo momento
aun cuando no creía que yo pudiera llegar al final. Todos mis éxitos se los debo a ella
y estoy inmensamente orgullosa. Gracias por enseñarme lo importante que es valorar
las cosas, por ayudarme a llegar al final sin ti no hubiera podido lograrlo.
A mi HERMANITO Joaquín Genovés Villarroel por ayudarme cuando lo
necesite, espero poder siempre contar contigo.
A mi Abuela Elsa Salazar que siempre estuvo ahí para guiarme y enseñarme
lo bueno y lo malo.
A mis tíos y tías: En especial a mi tía Teresa Villarroel que se convirtió en una
segunda madre gracias por tu paciencia y amor incondicional, por esos días en que
más te necesite.
A la persona que se convirtió en mi padre “Choky” Esteban Castro que
creyó en mi desde el principio le agradezco su apoyo, su tiempo y su amor, espero
dios siempre lo bendiga por su gran corazón.
A mi compañero, amigo, José Flores por tenerme paciencia, por estar
siempre a mi lado a lo largo de estos 7 años, por brindarme su amistad y amor.
Gracias por siempre estar ahí.
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[Escribir texto]
A la cosita más linda de mami mi EIKO por acompañarme en esas noches
de desvelo y estudio.
A mis amigos, en especial Eneida Marcano, Angélica Carrasco y Rosanny
García por esos días divertidos de salidas, paseos y chisme que nos unieron más.
Espero poder contar con su amistad siempre y aunque tomemos caminos separados
siempre estarán en mi corazón.
Por último a todas aquellas personas que no nombro pero que de alguna
manera me han apoyado en este largo camino, a todos les dedico este triunfo.
Genovés Villarroel. Estefanía
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[Escribir texto]
DEDICATORIA
Ante todo quiero agradecer a Dios, por ser esa fuerza que constantemente me
acompaña, guiándome siempre por el camino del bien y dándome aliento en los
momentos más duros de mi vida para no flaquear y seguir siempre adelante.
A la virgen del valle patrona de todos los orientales, fiel devoto siempre
dedicando mis triunfos a ti
A mi mama Gloria Martínez por brindarme su apoyo incondicional y confiar
en mi en todo momento, A mi papa Rafael Flores desde aquí observa lo mucho que se
te extraña.
A mis hermanos Gloriana Flores y Edgar Flores pilares fundamentales en mi
formación como ser humano.
A todos mis familiares abuelos, abuelas, tíos, tías, primos, primas
A Estefanía Genovés por estar siempre hay en momentos buenos y malos, por
entenderme y apréciame.
A mis compañeros de clases, Angélica Carrasco, Eneida Marcano, Rosanny
García, Youseff Goshn. Y a muchos más que de una forma u otra compartimos
momento de emoción, desacuerdo, alegrías, pero aun así todo salió bien.
A todas aquellas personas que de alguna manera nos ofrecieron su apoyo
moral, técnico y científico para poder finalizar esta investigación
Flores Martínez, José R
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[Escribir texto]
AGRADECIMIENTOS
A Dios Todopoderoso
A la Dra. María Ovalles, nuestra tutora y amiga, por guiarnos en esta
investigación, por su apoyo incondicional y por ser ejemplo a seguir en nuestra
carrera de medicina
A la Dra. Alicia Jorquera por brindarnos su ayuda y apoyo en la realización de
esta investigación.
A todo el personal que labora en los registros de historias medicas del
Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona en especial a la Lic. Luz
Mariana Guarique y a Carmen López.
A Todo el personal que labora en la biblioteca “Ángel Granados Nieves” del
Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona, en especial a la Sra. Elinor, Sr.
Manuel, Sr. Oswaldo y a Osvali.
José Flores y Estefanía Genovés
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[Escribir texto]
INDICE
DEDICATORIA…………………………………………………………………... iv
AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………… vii
INDICE…………………………………………………………………………… viii
INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS……………………………………………. x
RESUMEN………………………………………………..………………………. xii
INTRODUCCION…………………………………….
……………………………
14
CAPITULO I: EL PROBLEMA………………………………………………….. 18
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……...…………………………... 18
1.2 OBJETIVOS………………...……………...……………………………… 21
1.2.1 OBJETIVO GENERAL……….…...………………………………….. 21
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS………………………………………….. 21
1.3 JUSTIFICACION…………………………………..……………………... 22
CAPITULO II: MARCO TEORICO……………………………………………... 23
2.1 ANTECENDENTES…………………………………………………………. 23
2.2 BASES TEORICAS………………………………………………………….. 28
2.2.1 La Diabetes………………………………………………………………. 28
2.2.2 La Diabetes mellitus……………………………….…………………….. 28
2.2.3 Clasificación de la diabetes mellitus…………………………………….. 28
2.2.4 Insulinoresistencia…………………………...…………………………... 30
2.2.5 Lipogénesis……………………………….……………………………… 31
2.2.6 Factores de riesgo………………………...……………………………… 31
2.2.7 Métodos diagnostico para diabetes mellitus………………….…....…….. 33
viii
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[Escribir texto]
2.2.8 Tratamiento de la diabetes mellitus…………………………..……...….. 34
2.2.9 Educación diabeto lógica……………………………………..………….. 34
2.2.10 Complicaciones agudas y crónicas…………………………………….. 36
2.2.11 Evaluación, seguimiento y metas control………………………………….. 36
CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO……………………..……………. 42
3.1 TIPO DE INVESTIGACION………...…...……………………………….. 42
3.2 POBLACION Y MUESTRA…………………………...…………………. 42
3.3 CRITERIOS DE INCLUSION.……………………...……………………. 43
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSION……………………….………...………… 43
3.5 INSTRUMENTO DE RECOLECCION …………...….………………….. 43
3.6 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCION DE DATOS………………….. 44
3.7 PROCEDIMIENTO Y ANALISIS DE DATOS…………………...……… 46
3.8 MATERIALES…………………………………………………………….. 46
3.9 INSTITUCIONES Y PERSONAL PARTICIPANTE……..……………… 47
CAPITULO IV: ANALISIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS………… 48
4.1 PRESENTACION DE RESULTADOS……………...……………………. 48
CAPITULO V: DISCUSION, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES….. 59
5.1 DISCUSION……………………………………………………………….. 59
5.2 CONCLUSIONES…………………………………………………………. 62
5.3 RECOMENDACIONES…………...…...…………………………………. 64
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………….. 65
ANEXOS………………………………………………………………………….. 68
METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO……….. 1
ix
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[Escribir texto]
INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS
Descripción Pág
Tabla 1. Características sociodemográficas de la población con diabetes mellitus tipo
2
48
Tabla 2. Distribución de la población de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al
programa de educación diabetológica. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero
2009-Enero 2010).
50
Grafica 1. Distribución de la población de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al
programa de educación diabetológia. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero
2009-Enero 2010).
51
Tabla 3. Distribución de las historias clínicas según el examen físico de los pacientes
con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario
Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).
52
Tabla 4. Distribución del examen físico incompleto por órganos y sistemas de los
pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital
Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).
52
Tabla 5. Distribución de los exámenes de laboratorios por paciente con DM tipo 2
que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis
Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).
53
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[Escribir texto]
Tabla 6. Distribución de los exámenes de laboratorio no realizados por paciente con
DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr.
Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).
54
Tabla 7. Relación de los valores de HbA1c y la glicemia en ayunas, colesterol total,
HDL, LDL, triglicéridos y creatinina, de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a
la consulta de medicina interna. (Enero 2009-Enero 2010).
55
Tabla 8. Distribución de las evaluaciones multidisciplinarias realizadas en los
pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital
Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).
Tabla 9. Principales complicaciones crónicas de los pacientes con DM tipo 2 que
acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti.
(Enero 2009-Enero 2010).
57
58
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[Escribir texto]
RESUMEN
CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA.
HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI” PERIODO 2009
Flores, José; Genovés, Estefanía; Ovalles, María. Servicio de Medicina Interna.
Departamento de Medicina. Hospital Universitario Dr.: Luís Razetti, Barcelona.
Estado Anzoátegui. Venezuela.
Palabras Clave: historias clínicas, diabetes mellitus, control metabólico.
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no
produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina
que produce. La insulina es una hormona que regula los niveles de glicemia en
sangre. Por ello la diabetes no controlada se caracteriza por un estado de
hiperglucemia que a mediano y largo plazo ocasiona daños en muchos órganos y
sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguíneos (OMS 2011). Es
importante que en cada consulta el paciente diabético reciba una atención integral con
el fin de determinar si existe o no un buen control metabólico.
En cada visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar la presencia
de obesidad, valoración del fondo de ojo, estado dental, hipotensión ortostática,
pulsos periféricos, revisión de piel, examen neurológico mínimo, verificar sitios de
inyección de insulina cuando así sea el caso. Así mismo dentro de los exámenes de
laboratorio a solicitar entran hematología completa, glicemia, urea, creatinina, acido
úrico, hemoglobina glucosilada, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y
examen de orina. En lo que respecta al número de consultas subsecuentes, estas se
programaran según las necesidades de cada caso, en general se recomiendan
consultas cada 3 a 6 meses, siendo más frecuentes en caso de que existan
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[Escribir texto]
complicaciones. Así mismo, el paciente se deberá someter a valoración oftalmológica
cada año a partir de los 5 años del diagnostico inicial. Finalmente debe instruirse al
paciente sobre la importancia de incrementar la vigilancia en sus niveles de glicemia
en caso de que estén cursando con procesos infecciosos con el fin de evitar
complicaciones agudas (Urueta, L 2006).
Se seleccionaron todas las historias clínicas de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario
Dr. Luis Razetti. Periodo 2009. Se tomó una muestra representada por un total de
161 historias clínicas teniendo en cuenta las variables independientes que se
emplearon en el estudio.
Utilizando un método de recolección de datos, tipo tabla, se clasificaron a los
pacientes tomando en cuenta: edad, sexo, nivel de instrucción, actividad laboral,
habito tabáquico, habito alcohólico, ejercicio, antecedentes personales, antecedentes
familiares, realización de examen físico completo, exámenes de laboratorio
completos, interconsultas realizadas, complicaciones más frecuentes y si recibieron o
no educación diabetologica. Resultados: el género predominante fue el femenino, la
edad promedio fue de 56.39 ± 12, en más de la mitad de las historias no se hace
referencia al nivel de instrucción ni la actividad laboral, el 3.1% cuenta con un
examen físico completo, de 161 historias revisadas solo 56 cuentan con exámenes de
laboratorio completos. Al relacionar los valores de HbA1c con los valores de
glicemia en ayuno y el perfil lipidico se determino que estos son más cercanos al
rango normal en aquellos pacientes que presentaron valores de hemoglobina
glicosilada menor o igual a 6.5%. La evaluación multidisciplinaria que se realiza con
mayor frecuencia es la de nutrición con 48.4%, la complicación crónica encontrada
con más frecuencia fue la nefropatía diabética con 5.5% seguido de pie diabético
(4.9%) y 18.6% de la población acudieron al programa de educación diabetológica.
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[Escribir texto]
INTRODUCCIÓN
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no
produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina
que produce. La insulina es una hormona que regula los niveles de glicemia en
sangre. Por ello la diabetes no controlada se caracteriza por un estado de
hiperglucemia que a mediano y largo plazo ocasiona daños en muchos órganos y
sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguíneos (OMS 2011).
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos
frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos de DM
cuyas causas se asocian a una compleja interacción entre la genética, los factores
ambientales y el modo de vida. Dependiendo de la causa de la DM, los factores que
contribuyen a la hiperglucemia pueden ser el descenso en la secreción de insulina,
decremento del consumo de glucosa por parte de los tejidos o aumento de la
producción de esta (Powers, A 2005).
La DM se clasifica con base en el proceso patogénico que ocasiona la
hiperglucemia, en contraste con criterios previos como la edad de inicio o tipo de
tratamiento. Las dos categorías amplias de la DM se designan como tipo 1 y tipo 2.
La DM tipo 1 se subdivide en tipo 1A la cual es resultado de la destrucción
autoinmunitaria de las células beta del páncreas y tipo 1B que carecen de
inmunomarcadores indicadores de un proceso autoinmunitario destructivo de las
células beta pancreáticas. Sin embargo, ambas desarrollan deficiencia de insulina por
mecanismos no identificados y los pacientes se muestran propensos a la condición de
cetosis. Son relativamente pocos los pacientes con DM de tipo 1 incluidos en la
categoría 1B idiopática; muchos de ellos son de ascendencia afroestadounidense o
asiática. La DM tipo 2 es un grupo heterogeneo de trastornos que suelen
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[Escribir texto]
caracterizarse por grados variables de resistencia a la insulina, trastorno de la
secreción de ésta y aumento de su producción. Diversos mecanismos genéticos y
metabólicos de la acción de la insulina, su secreción, o ambas, generan el fenotipo
común de la DM de tipo 2 (Powers, A 2005).
La DM es consecuencia de la interacción de factores genéticos y ambientales
entre los que el estilo de vida juega un papel fundamental. Por ello, el conocimiento
del estilo de vida es una prioridad para los médicos que atienden a pacientes con DM,
pues alguna de sus características el tipo de alimentación, actividad física, presencia
de obesidad, consumo de alcohol y consumo de tabaco, entre otros, se han asociado a
la ocurrencia, curso clínico y control de la diabetes. La modificación de estos factores
puede retrasar o prevenir la aparición de la diabetes o cambiar su historia natural
(Lopez, J 2003).
Es importante que en cada consulta el paciente diabético reciba una atención
integral con el fin de determinar si existe o no un buen control metabólico. En cada
visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar la presencia de obesidad,
valoración del fondo de ojo, estado dental, hipotensión ortostática, pulsos periféricos,
revisión de piel, examen neurológico mínimo, verificar sitios de inyección de insulina
cuando así sea el caso. Así mismo dentro de los exámenes paraclínicos a solicitar
entran hematología completa, glicemia, urea, creatinina, acido úrico, hemoglobina
glucosilada, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y examen de orina. En lo
que respecta al número de consultas subsecuentes, estas se programàran según las
necesidades de cada caso, en general se recomiendan consultas cada 3 a 6 meses,
siendo mas frecuentes en caso de que existan complicaciones. Así mismo, el paciente
se deberá someter a valoración oftalmológica cada año a partir de los 5 años del
diagnostico inicial. Finalmente debe instruirse al paciente sobre la importancia de
incrementar la vigilancia en sus niveles de glicemia en caso de que estén cursando
con procesos infecciosos con el fin de evitar complicaciones agudas (Urueta, L 2006).
15
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[Escribir texto]
Los pacientes con diabetes no controlada, tienen un riesgo mayor y una
incidencia elevada de eventos coronarios, accidentes cerebrovasculares, ceguera,
insuficiencia renal, amputación de miembros inferiores y muerte prematura. La DM,
no sólo reduce la vida productiva, sino que tiene serias repercusiones sobre la calidad
de vida del enfermo y su familia, con un elevado costo social (Pizzolante, I .2003).
Los objetivos del tratamiento de los pacientes afectados de DM van más allá
de la simple normalización de la glucemia e incluyen:
1. Desaparición de los síntomas derivados de la hiperglucemia.
2. Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad.
3. Evitar o retrasar la aparición o progresión de las complicaciones crónicas:
a)microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas)
b)macroangiopáticas (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y
arteriopatía periférica).
4. Disminuir la tasa de mortalidad.
5. Mantener una buena calidad de vida.
Los objetivos terapéuticos deben ser más estrictos en los pacientes más
jóvenes, ya que tienen más posibilidades de desarrollar cualquiera de las
complicaciones diabéticas. En pacientes ancianos (mayores de 75 años) o con una
esperanza de vida muy limitada no es necesario, o incluso puede ser peligroso, un
control glucémico estricto, por lo que debe evitarse el sobretratamiento (Goday , A .
2004)
Un punto clave a la hora de tratar a cualquier persona es llevar a cabo una
historia clínica lo suficientemente completa, que permita conocer las enfermedades
más importantes que ha presentado o presenta el paciente, así como la posible
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[Escribir texto]
existencia de alergias medicamentosas. En el caso del paciente diabético, es
fundamental, además, hacer hincapié en las oscilaciones sufridas en los niveles de
glucemia durante los últimos controles, así como en la frecuencia de aparición de
episodios hipoglucémicos. Es necesario conocer qué medicamentos está tomando el
paciente, en qué dosis y de qué manera. Sólo con un buen control metabólico y una
buena planificación terapéutica se conseguirá reducir sustancialmente el número de
complicaciones que puede presentar este tipo de paciente, tanto las de carácter
urgente (shock hiperglucémico o sobre todo, shock hipoglucémico) como las que no.
(Tebar, F. 2009)
El cuidado de la diabetes es complejo y requiere el manejo de muchos
aspectos, más allá del control glicémico. Es necesario establecer metas de control
metabólico, dirigidas a los médicos involucrados en el cuidado de esta enfermedad.
Es imprescindible que el paciente conozca sus metas de control para que se incorpore
de una manera responsable en el seguimiento de su enfermedad. (Pizzolante, I 2003)
El reto del manejo adecuado de esta compleja enfermedad consiste en ejecutar
los múltiples procesos claves que incluyen los controles frecuentes de glicemia,
HbA1c, la evaluación de retina, la función renal, vascular, neuropatía y pie diabético.
Adicionalmente se debe evaluar patologías asociadas como enfermedad
cardiovascular, hipertensión arterial, dislipidemia y tabaco. Finalmente es necesario
garantizar la adecuada adhesión al tratamiento. (Calderon , J. 2003)
La educación diabetológica es un pilar fundamental en el tratamiento de la
diabetes, en cualquier situación. Al igual que no se cuestiona la insulina ni los
hipoglicemiantes orales, tampoco se puede cuestionar la educación diabetológica, la
cual ha de ser continua como cualquier medida aplicada al paciente diabético y
especifica en determinados aspectos. El paciente diabético necesita conocer su
enfermedad, su historia natural, sus complicaciones y su tratamiento, debiendo tener
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[Escribir texto]
conciencia clara de que ha de ser parte activa en su cuidado, y precisamente por ello
hay que implicarlo tanto a él y su familia, como partes activas en el control y
tratamiento de la enfermedad y por ello hay que proporcionar la información sobre la
enfermedad de la manera más clara y comprensible, teniendo siempre en cuenta la
edad del paciente y su capacidad de comprensión. (Delgado, D. 2009)
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[Escribir texto]
CAPÍTULO I: EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no
produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina
que produce. La insulina es una hormona que regula los niveles de glicemia en
sangre. Por ello la diabetes no controlada se caracteriza por un estado de
hiperglucemia que a mediano y largo plazo ocasiona daños en muchos órganos y
sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguíneos (OMS 2011).
El control clínico y metabólico de la DM elimina los síntomas, evita las
complicaciones agudas y disminuye la incidencia y progresión de las complicaciones
crónicas microvasculares. Al combinarlo con el control de otros problemas asociados
como la HTA, y la dislipidemia también previene las complicaciones
macrovasculares (ALAD 2006).
Es importante que en cada consulta el paciente diabético reciba una atención
integral con el fin de determinar si existe o no un buen control metabólico. En cada
visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar presencia de obesidad,
valoración de fondo de ojo, estado dental, pulsos periféricos, revisión de piel, examen
neurológico mínimo, verificar sitios de inyección de insulina, a su vez revisar u
solicitar exámenes paraclínicos tales como glicemia en ayuno y postprandial, urea,
creatinina, acido úrico, hemoglobina glicada, colesterol total, colesterol HDL,
colesterol LDL, triglicéridos y examen de orina. En lo que respectan al numero de
consultas estas se programaran de acuerdo a las características de cada paciente en
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[Escribir texto]
general se recomienda cada 3 a 6 meses siendo mas frecuentes en caso que existan
complicaciones (Urueta, L 2006).
Los pacientes con diabetes no controlada, tienen un riesgo mayor y una
incidencia elevada de eventos coronarios, accidentes cerebrovasculares, ceguera,
insuficiencia renal, amputación de miembros inferiores y muerte prematura por lo que
es importante la evaluación por un equipo multidisciplinario dentro de los que destaca
cardiología, oftalmología, nefrología, traumatología, psiquiatría, nutrición
(Pizzolante, I .2003).
Planteamos las siguientes interrogantes:
¿La realización de la Historia clínica sigue los lineamientos establecidos por el
consenso nacional de DM tipo 2?
¿Los pacientes acuden al programa de educación diabetológica?
¿Son referidos a las evaluaciones multidisciplinarias los paciente con DM tipo 2 que
acudieron a la consulta de medicina interna del Hospital Universitario Dr. Luis
Razetti?
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[Escribir texto]
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar el cumplimiento del esquema de seguimiento y control metabólico de
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.que acudieron a la consulta de medicina
interna Hospital universitario “Dr. Luis Razetti” periodo 2009.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1-. Conocer los aspectos sociodemograficos de los pacientes con DM tipo 2 de la
consulta de medicina interna. Periodo 2009.
2-Identificar el porcentaje de pacientes que acude al programa de educación
diabetológica.
3-Determinar si en la historia clínica se asientan los datos referidos a la realización
del examen físico completo.
4-Evaluar los exámenes de laboratorio (glicemia en ayuno y postprandial,
hemoglobina glicada, urea, creatinina, acido úrico, colesterol total, colesterol HDL,
colesterol LDL, triglicéridos, examen de orina) de los pacientes con DM tipo 2 que
acudieron a la consulta de medicina interna durante el periodo 2009.
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[Escribir texto]
5-Verificar si se realizan las evaluaciones multidisciplinarias (nutrición, cardiología,
oftalmología, odontología, nefrología, traumatología) establecidas en el consenso
nacional de DM 2003
6-Especificar las complicaciones crónicas de los pacientes con DM tipo 2 que
acudieron a la consulta de medicina interna durante el periodo 2009.
1.3 JUSTIFICACIÒN
La Diabetes Mellitus es una de las principales causas de morbimortalidad en
Venezuela, más de un millón de venezolanos se encuentra afectado por esta
enfermedad crónico-degenerativa, la mitad de los cuales se encuentran asintomáticos,
debido a que no se realiza un diagnóstico temprano de la enfermedad; esta es
responsable de sufrimiento físico, ausentismo laboral, incapacidad y limitaciones
vitales. Por tal motivo la realización de la historia clínica es un instrumento de vital
importancia para el seguimiento y control de estos pacientes lo que lleva a la
realización de esta investigación con la finalidad de fortalecer la prevención, el
control y además de evitar que aquel paciente con alguna complicación inicial
progrese a estadios más avanzados que a diario se presentan en todas las emergencias
de las zonas del Anzoátegui.
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[Escribir texto]
CAPÍTULO II.: MARCO TEÓRICO.
2.1 ANTECEDENTES
En relación a los Antecedentes, Villegas, A y cols. (2001-2003) Realizaron un
estudio denominado “El control de la diabetes mellitus y sus complicaciones” en
Medellín, Colombia. La diabetes es una enfermedad provocada por la alteración del
metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y produce complicaciones en
diferentes órganos. El tratamiento de la diabetes mellitus requiere un enfoque
interdisciplinario, ya que comprende numerosos aspectos farmacológicos,
nutricionales, educacionales, sociales y psicológicos. Se calcula que la prevalencia
de diabetes mellitus en América Latina aumentará en 250% en los próximos 20 años,
con lo que se incrementará también la frecuencia de sus complicaciones, como la
ceguera, la insuficiencia renal crónica y el pie diabético. Además, la diabetes mellitus
está reconocida como un equivalente cardiovascular debido a su asociación con la
enfermedad coronaria.
El objetivo principal de este estudio fue Identificar las principales
características sociodemográficas, clínicas y conductuales de los pacientes que
participaban en los programas de atención al diabético en Medellín, Colombia, y
evaluar el cumplimiento de las metas de control metabólico y de los estándares de
control en el diabético. Se realizó un estudio descriptivo transversal mediante el
análisis de las historias clínicas de todos los pacientes que asistían a los programas de
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[Escribir texto]
atención al diabético desde al menos 6 meses en nueve instituciones de salud entre
enero de 2001 y diciembre de 2003. Se tomaron datos sociodemográficos (edad y
sexo), clínicos (tiempo de evolución de la enfermedad, tipo y tratamiento de la
diabetes y enfermedades concurrentes y su tratamiento), sobre los hábitos de vida
(Práctica de ejercicios físicos, hábito de fumar y consumo de azúcar y grasas) y sobre
las complicaciones crónicas y los resultados de las pruebas de laboratorio del último
año. Todos los datos confusos o faltantes se registraron como ausentes.
Las conclusiones más relevantes fueron: 1-. En la población estudiada, las tres
complicaciones crónicas que más influyen en el pronóstico y el costo de salud en los
diabéticos fueron la nefropatía, la retinopatía y la dislipidemia. 2-.El gran subregistró
de datos encontrado en las historias clínicas se puede reducir si se toman medidas
para estandarizar las historias clínicas y se realizan evaluaciones periódicas de la
calidad de las mismas.
Así mismo, Del Mar Ureta, L. (2006) realizo una investigación cuyo título es
“Evaluación del manejo de los expedientes clínicos de los pacientes diagnosticados
con diabetes mellitus” en colima, México. El objetivo del presente estudio determinar
si el llenado de los expedientes clínicos de pacientes diagnosticado con diabetes
mellitus siguen los lineamientos establecidos según la norma oficial mexicana
correspondiente a la prevención, tratamiento y control de la diabetes.
Se revisaron 214 expedientes correspondientes al área de medicina familiar.
El promedio de edad de los pacientes fue de 62±12.67 años. El 54% de los
expedientes revisados fueron mujeres y el 46% respectivamente al sexo masculino. El
68% de los pacientes con diabetes mellitus existía también asociación con
hipertensión arterial. Del total de expedientes revisados el 49% tuvieron una historia
clínica completa, mientras que en los restantes la información no fue completa.
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[Escribir texto]
La conclusión más relevante fue que debe llevarse a cabo medidas que
fomenten el control del paciente diabético desde el primer nivel de atención que es
considerado pieza clave para disminuir la morbi-mortalidad de dichos padecimientos.
También Mezcua, Z y cols. (2000) en un estudio denominado
“Complicaciones crónicas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en
un centro de salud” cuyo objetivo es conocer las complicaciones crónicas que afectan
a una población de diabéticos tipo 2 atendidos en un centro de salud y analizar la
relación que existe entre estas complicaciones y factores de riesgo.
Los factores de riesgo más importantes fueron: antecedentes familiares de
diabetes (54,6%), obesidad (51,2%), sedentarismo (41,1%) e hipertensión (47,2%).
Las complicaciones crónicas afectaban al 67,8% de los diabéticos del centro;
predominando la vasculopatía periférica (31,7%), retinopatía (30,6%), cardiopatía
isquémica (21,2%), ACV (10,7%), neuropatía (8,9%) y nefropatía (6,2%). Los
factores de riesgo predictores de complicaciones macrovasculares fueron tiempo de
evolución, edad de diagnóstico, consumo de tabaco e hipertrigliceridemia. Los
factores predictores de complicaciones microvasculares fueron HbA1c >= 7%,
tiempo de evolución y edad.
Conclusiones: Encontraron una importante prevalencia de complicaciones
crónicas a pesar de que el tiempo medio de evolución de la enfermedad en la
población no fue elevado. Sin embargo, los factores que mostraron mayor asociación
con la existencia de complicaciones crónicas fueron en su mayoría susceptibles de
modificación mediante un mejor control metabólico de los pacientes.
Ascani, D y cols. (2010). Realizo un estudio llamado “Programa de diabetes”
en villa Zagala, Argentina. El objetivo principal fue identificar el grado de control de
HbA1c y los riesgos cardiovasculares en DBT 2, de acuerdo a lineamientos (según
25
Page 26
[Escribir texto]
programas nacionales y/o provinciales) y analizar tipo e intensidad de tratamientos
con drogas y variables que contribuyen adherencias.
Se realizo un estudio de cohorte retrospectivo cualitativo y cuantitativo en un
centro de Atención Primaria ubicado en Villa Zagala, Buenos Aires. Total de la
poblacion106 pacientes.
Conclusiones encontradas: Este trabajo de investigación fue planteado como
un mecanismo de evaluación y control de un programa de pacientes diabéticos tipo 2.
En ese sentido la posibilidad de tener datos “duros“ y “blandos“ nos permite hacer
los cambios necesarios para mejorar el programa.
Como medidas iníciales se intentará mejorar el registro de datos y optimizar
dosis tratamiento médico basándonos en objetivos terapéuticos. Como medidas a
largo plazo, capacitar al personal de salud en el uso de terapias conductuales que
permitan en forma sencilla hacer intervenciones basadas en el problema del paciente,
haciendo al mismo partícipe de su enfermedad.
Beratarrechea, Andrea y Cols (2005) Realizaron un trabajo denominado
“Programa de Atención Controlada (PAC) para pacientes con diabetes mellitus
aplicado en un hospital de comunidad”, Buenos Aires. La diabetes mellitus (DM) es
una enfermedad muy prevalente, que afecta en nuestro país al 7% de la población
entre los 20 y 74 años de edad. Más del 90% de estos pacientes presenta diabetes
mellitus Tipo 2 (DM-2). La DM tiene además, un elevado impacto económico, ya que
consume prácticamente el 10% de los recursos destinados a la Salud. Un control
inadecuado de la enfermedad lleva al desarrollo de complicaciones crónicas,
responsables de la elevada morbi-mortalidad, relacionada tanto con las
complicaciones microangiopáticas como con las macroangiopáticas, sobre todo con
enfermedad cardiovascular (ECV).
26
Page 27
[Escribir texto]
Los objetivos de este estudio fueron: 1. Detectar a toda la población de
pacientes con DM utilizando bases de datos secundarias administrativas y médicas, e
identificar subpoblaciones de alto riesgo de sufrir complicaciones y convertirse de
esta manera en pacientes de alto costo para el sistema. 2. Implementar sistemas de
información centrados en el paciente. 3. Educación diabetológica para el paciente y
sus familiares directos. 4. Entrenar a los profesionales de atención primaria de la
salud para la implementación de guías terapéuticas. 5. Consenso con el grupo médico
y de enfermería para las recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de
este grupo de pacientes. 6. Diseño de estrategias para mejorar la adherencia al
tratamiento de los pacientes.
Para la evaluación de la efectividad del Programa de DM, se utilizarán
indicadores clínicos y metabólicos (HbA1c, LDL colesterol, presión arterial e índice
de masa corporal), así como también el cumplimiento de los objetivos poblacionales
propuestos, su efecto en la calidad de vida de la población incluida y la costo-
efectividad del Programa.
Se prevé a corto plazo la presentación de los resultados en los primeros años
de la implementación del programa de manejo de enfermedades crónicas.
27
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[Escribir texto]
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 La Diabetes
La Diabetes es una enfermedad crónica que se produce cuando el páncreas no
genera suficiente insulina o cuando el organismo no la puede utilizar eficazmente
(OMS 2001).
2.2.2 La Diabetes Mellitus
La Diabetes Mellitus, es una enfermedad caracterizada por un desbalance en
el metabolismo de los azucares, que trae como consecuencia el daño de órganos
fundamentales como son corazón, riñones, ojos y vasos sanguíneos (Figuerola, 2000).
2.2.3 Clasificación de la Diabetes Mellitus
Clasificación etiológica de Diabetes Mellitus según la American Diabetes
Association (ADA):
I. Diabetes tipo 1
a) Autoinmune.
b) Idiopática.
II. Diabetes Tipo 2
III. Otros Tipos de Diabetes.
28
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[Escribir texto]
a) Defectos genéticos de la función de la célula beta.
b) Defectos genéticos en la acción de la insulina.
c) Enfermedades del páncreas exocrino.
d) Endocrinopatías.
e) Diabetes inducida por drogas o sustancias Químicas.
f) Infecciones.
g) Formas infrecuentes de diabetes autoinmune.
h) Otros síndromes genéticos, algunas veces asociados con diabetes.
i) Diabetes gestacional. (Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2, 2003).
Diabetes Mellitus Tipo 1: Se define como un déficit absoluto de la secreción
de insulina; Suele comenzar antes de los 40 años de edad, siendo el pico máximo de
la incidencia a los 14 años. Existen dos subtipos de DM tipo 1 que difieren en su
etiología, forma de presentación y frecuencia: 1) DM TIPO 1 IDIOPÁTICA: En ella no
existe evidencia de autoinmunidad y la etiología real de la enfermedad aún no es
conocida. Es heredable, pero no está asociada al sistema HLA. Hay una insulopenia
permanente con tendencia a la cetoacidosis episódica. Aparece en zonas africanas y
asiáticas. Es poco frecuente. 2) DM tipo 1 Inmunomediada: Es la más frecuente de la
DM Tipo 1. La destrucción de la célula β es mediada inmunológicamente de forma
que aparecen marcadores serológicos detectables. En el 80-90% de los pacientes uno
o más de éstos están presentes al diagnóstico: Anticuerpos frente a células del islote
(ICAs), Anticuerpos frente al ácido glutámico descarboxilasa (GAD 65), Anticuerpos
frente a fosfatasas de tiroxina (IA-2 y IA-2b) La destrucción autoinmune de la célula
β es más frecuente en pacientes con ciertos alelos del sistema mayor de
histocompatibilidad (HLA) (De Santiago 2006).
Diabetes Mellitus Tipo 2: Es un desorden metabólico con etiología
multifactorial, caracterizado por una hiperglucemia crónica debida a la resistencia
periférica a la insulina, disfunción secretora de esta hormona o ambas, lo cual
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[Escribir texto]
produce alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas y, en un
plazo variable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, riñón,
nervios, corazón y vasos sanguíneos (Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2, 2003)
Es la más frecuente, cerca del 90% de los casos. En este tipo de diabetes se
combinan dos posibles causas:
Defecto de la célula beta pancreática: El mecanismo no se conoce en
profundidad, pero si que se ha visto una alteración mitocondrial de las células beta del
páncreas con la consiguiente reducción en la producción de ATP, lo cual provoca una
menor respuesta ante el estimulo de la glucosa. También en otros casos la propia
célula beta fabrica una proteína denominada amilina que produce insulinoresistencia
periférica y aparte de esto también el cúmulo de dicha proteína en la célula beta
produce también una menor secreción de la hormona insulina, el resultado en ambos
casos es el mismo una situación de hiperglucemia debido a una mala metabolización
de la glucosa (Álvarez 2000).
2.2.4 Insulinoresistencia:
Esta es la principal causa de diabetes tipo 2, consiste en una reducción en la
sensibilidad a la insulina sobretodo en tejidos periféricos (músculo esquelético,
cardiaco y tejido adiposo) esto provoca un aumento en la secreción de insulina para
compensar esta deficiencia de funcionamiento. En este sentido se ha visto una
correlación entre el sobrepeso y este fenómeno. Por citar un ejemplo, un adulto
delgado sano secreta 30-40 U/día de insulina, un obeso diabético secreta
aproximadamente 110-115 U/día debido a la resistencia periférica. El mecanismo no
esta claro pero una de las teorías más novedosas habla lipotoxicidad como causa de
esta insulinoresistencia. Dicha teoría muy bien fundamentada habla del tejido adiposo
como una glándula endocrina que libera leptina que es una citoquina (mensajero
30
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[Escribir texto]
químico) la liberación de dicho mensajero químico es proporcional a la cantidad de
tejido adiposo. La leptina llega al hipotálamo, esta estructura del sistema nervioso
controla el apetito y aspectos relacionados con la reproducción. El tejido adiposo
también segrega otras hormonas (prostaglandinas, citoquinas etc.) que están
capacitadas para modificar la sensibilidad a la insulina, no solo en el tejido adiposo,
sino también en otros órganos como el hígado o el músculo. También el aumento del
numero de adipocitos originados por una ingesta excesiva de calorías provoca un
aumento de la secreción de TNFa (factor de necrosis tumoral) molécula que impide la
acción de la insulina (Álvarez 2000).
2.2.5 Lipogenesis
Otro factor importante es la lipogenesis (formación de grasa) como
consecuencia de una ingesta excesiva, la producción en exceso de ácidos grasos
provoca un fenómeno denominado lipotoxicidad en aquellos órganos en los cuales se
depositen dichos ácidos grasos reduciendo la efectividad de la insulina, si se
depositan en el páncreas, esta lipotoxicidad puede impedir la secreción insulina. La
lipotoxicidad no es más que el resultado de los efectos tóxicos de la grasa acumulada
ante la incapacidad para disipar el exceso de energía. Este tipo de diabetes responde
muy bien a una pauta nutricional, siendo en muchos casos el único tratamiento
necesario, si bien es cierto que dependiendo de los grados de severidad, a veces es
necesario la toma de antidiabéticos orales y en menos casos se requiere insulina
(Álvarez 2000).
2.2.6 Factores de Riesgo
31
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[Escribir texto]
La Diabetes tipo 2 es más frecuente en sujetos con historia familiar de la
enfermedad, en sujetos con hipertensión o dislipidemia y en algunos grupos étnicos.
El riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2 aumenta con:
Predisposición genética, que es activada por factores ambientales
modificables, como lo son la obesidad y el sedentarismo, que conllevan inicialmente
al desarrollo del síndrome metabólico caracterizado por un estado de
insulinorresistencia con una progresiva disminución de la secreción de insulina y
consecuentemente desarrollo de Diabetes tipo 2 (Consenso Nacional de Diabetes
Tipo 2, 2003).
Historia familiar de Diabetes (en particular padres y hermanos con Diabetes).
Obesidad (mayor o igual a 20% sobre el peso ideal o un índice de masa
corporal mayor o igual a 25,0 Kg/m2).
Pertenecientes a determinados grupos étnicos.
Edad mayor o igual a 45 años.
Alteración de la glucemia en ayunas o alteración de tolerancia a la glucosa
identificadas con anterioridad.
Hipertensión mayor o igual a 140/90 mmHg en los adultos.
Concentración de colesterol HDL menor o igual a 1mmol/l (menor o igual a
0,38 g/l), una concentración de triglicéridos mayor o igual a 2,3 mmol/l (mayor o
igual a 2,0 g/l) o ambas.
32
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[Escribir texto]
Sedentarismo (falta de actividad física programada, que abarque la mayor
parte de los días de la semana, con una duración mínima ininterrumpida de 30
minutos por vez).
2.2.7 Métodos diagnósticos para Diabetes Mellitus
Glucemia basal en plasma venoso (GBP): Es el método recomendado para el
diagnóstico de diabetes y la realización de estudios poblacionales. Es un test preciso,
de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación. La medición de glucosa en plasma
es aproximadamente un 11% mayor que la glucosa medida en sangre total en
situación de ayuno o basal. En los no basales (posprandiales), ambas determinaciones
son prácticamente iguales (Gasteiz 2008).
Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG): Consiste en la determinación de
la glucemia en plasma venoso a las dos horas de una ingesta de 75 g de glucosa en los
adultos. La prueba es poco reproducible (por la dificultad del cumplimiento en la
preparación), más costosa e incómoda (Gasteiz 2008).
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Refleja la media de las determinaciones de
glucemia en los últimos dos o tres meses en una sola medición y puede realizarse en
cualquier momento del día, sin preparación previa ni ayuno. Es la prueba
recomendada para el control de la diabetes. La HbA1c podría ser útil para
diagnosticar la diabetes en pacientes con glucemia basal alterada (110-125 mg/dl), ya
que podría evitar la realización de la curva. Sin embargo, la evidencia localizada no
permite recomendarla, de momento, para su diagnóstico en esta situación
(Gasteiz 2008).
33
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[Escribir texto]
Se entiende por glucemia capilar a la medición del nivel de glucosa en sangre
que se obtiene al hacer el control con una pequeña gota de sangre del dedo. Es una
técnica rápida, sencilla y fiable, permite conocer el valor de la glucemia en cualquier
circunstancia (hipo-hiperglucemias). Permite realizar ajustes en el tratamiento, dieta,
ejercicio, fármacos para conseguir y mantener los objetivos de control glucémico y
prevenir y tratar descompensaciones agudas (Polo y cols, 2008).
La determinación de la glucemia a través de medidores de glucemia capilar es
una práctica extendida actualmente para el control de los pacientes diabéticos.
Existen estudios sobre la precisión y exactitud de estos medidores comparados con el
método de referencia (medición de glucemia en sangre venosa) realizados tanto por
los fabricantes como por personal sanitario que avalan su fiabilidad (González y cols,
2002).
2.2.8 Tratamiento de la DM
El tratamiento de la diabetes mellitus se apoya en cinco pilares fundamentales:
Educación, Nutrición, Actividad Física, Medicamentos y auto monitoreo de la
glucemia, cuyo pilar fundamental del tratamiento farmacológico y no farmacológico
es la educación, ya que ésta es una herramienta sumamente eficaz y necesaria. (Alaiz,
A. 2008).
2.2.9 Educación Diabetológica
La Educación Diabetológica, se debe entender como un proceso de enseñanza
– aprendizaje que permite adquirir conocimientos al paciente para que sea capaz de
incorporar el manejo de la diabetes a su vida diaria y de minimizar la dependencia del
médico. Es importante la participación activa del paciente ya que es el responsable de
su estado de salud apoyado por el equipo sanitario, no solo en sus necesidades de
34
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[Escribir texto]
atención médica, sino también en las educativas. Este proceso debe incluir
información sobre la administración diaria de insulina o la administración regular de
medicación hipoglucemiantes, ajuste de la dieta o control de peso, programas de
actividades físicas, medición de la concentración sanguínea de glucosa, comprensión
de los efectos de transgresión dietaria y de las infecciones en sus cifras de glucemia e
identificar, prevenir, tratar con oportunidad la hipoglucemia, la cetosis, y el manejo
de los factores emocionales que intervienen en el comportamiento y evolución del
padecimiento. (Andrade, S. y Guinzberg, A. 1999).
2.2.10 Complicaciones agudas y crónicas
La Diabetes Mellitus cursa con complicaciones agudas y crónicas, en el
primer grupo encontramos la cetoacidosis diabética, el coma hiperosmolar no
cetósico y el hipoglicemico. El segundo grupo se dividen en: vasculares y no
vasculares. Las vasculares se subdividen en: microangiopáticas entre las que tenemos
retinopatía, neuropatía y nefropatía, y macroangiopáticas dentro de las que se
encuentra cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica y enfermedad
cerebrovascular. Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como la
gastroparesia, disfunción sexual y afecciones de la piel. El riesgo de complicaciones
crónicas aumenta con la duración de la hiperglicemia; suelen hacerse evidentes en el
transcurso del segundo decenio de la hiperglicemia. Como la DM tipo 2 puede tener
un periodo prolongado de hiperglicemia asintomático, muchos pacientes presentan
complicaciones en el momento del diagnóstico (Kasper y cols, 2006).
2.2.11 Evaluación, seguimiento y metas control
El cuidado de la diabetes es complejo y requiere el manejo de muchos
aspectos, más allá del control glucémico. Por lo tanto, es necesario establecer metas
35
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[Escribir texto]
de control metabólico, dirigidas a los médicos y personal paramédico involucrados en
el cuidado de esta enfermedad.
Es imprescindible que el paciente conozca sus metas de control para que se
incorpore de una manera responsable en el seguimiento de su enfermedad.
Evaluación:
Historia médica, enfatizando los siguientes aspectos:
1. Edad.
2. Fecha de diagnóstico de la diabetes.
3. Estilo de vida, en especial hábitos de alimentación, tabaquismo y consumo de
alcohol, ejercicio, nivel socioeconómico, profesión y nivel educacional.
4. Factores de riesgo de arteriosclerosis:
• Hipertensión arterial
• Sobrepeso y obesidad
• Dislipidemia
• Historia familiar de enfermedad coronaria prematura, cerebrovascular y
vascular periférica, diabetes y otras enfermedades endocrinas.
5. Procesos infecciosos agudos y recurrentes, particularmente en piel, pies,
odontológicos y génitourinario.
6. Historia de frecuencia, causa y severidad de las complicaciones agudas de la
diabetes.
7. Enfermedades crónicas asociadas: renal, neurológica y de la esfera sexual.
8. Historia gestacional:
• Hiperglucemia durante el embarazo
• Recién nacido con peso mayor de 9 lb. (4,1 Kg.)
• Toxemia gravídica
• Polihidramnios
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[Escribir texto]
• Premadurez
• Hipoglucemia del recién nacido
• Cualquier otra complicación durante el embarazo.
9. Medicamentos que puedan alterar los niveles de glucemia (esteroides, diuréticos
tiazídicos, etc)
Examen Físico debe contemplar:
1. Medidas antropométricas:
• Talla y peso
• Indice de masa corporal (IMC: kg/m2)
• Circunferencia de cintura*
2. Presión arterial, incluyendo la medición de pie.
3. Examen orofaríngeo.
4. Evaluación de encías y dientes.
5. Examen del cuello y palpación de la tiroides.
6. Examen dermatológico (especificar acantosisnigricans).
7. Examen cardiopulmonar, abdominal y genital.
8. Examen de los pies y las manos
9. Evaluación de pulsos periféricos
10. Examen de fondo de ojo (preferiblemente con dilatación pupilar).
11. Evaluación neurológica (con especial atención a los reflejos osteotendinosos y
sensibilidad dolorosa y vibratoria).
Evaluación de Laboratorio:
1. Glucemia plasmática en ayunas y 2 horas postprandial.
2. Hemoglobina glucosilada (A1c).
3. Perfil lipídico en ayunas (colesterol, HDL-C, LDL-C, triglicéridos).
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[Escribir texto]
4. Hematología y VSG.
5. Electrolitos séricos.
6. Urea y creatinina.
7. Ácido úrico en plasma.
8. Examen de orina.
9. Urocultivo y antibiograma (en caso de cambios en el sedimento).
10. Microalbuminuria.
11. Depuración de creatinina (si la albuminuria es positiva).
12. Fibrinógeno.
13. Proteína C reactiva.
14. Electrocardiograma (ECG) en reposo
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[Escribir texto]
Esquema de seguimiento de control clínico y de laboratorio en pacientes con diabetes
tipo 2
Procedimiento Inicial Cada 3 meses Anual
Historia clínica X X
Actualización de datos X
Evolución: problemas activos y nuevos eventos X
Examen físico completo X X
Talla X X
Peso X X
IMC X X
Circunferencia de cintura X X
Presión arterial X X
Pulso periféricos X
Inspección de pies X X
Sensibilidad de los pies X X
Reflejo aquìleo y patelar X X
Examen oftalmológico X X
Examen odontológico X X
Examen genital X X
Glucemia X X
HbA1c X X
Perfil lipìdico X X
Examen de orina X X
Microalbuminuria X X
Creatinina X X
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[Escribir texto]
Electrocardiograma X X
Educación continua X X
Evaluación psicosocial X X
Metas de Control Metabólico
Metas de Control de glucemia
Plasma Capilar
Glucemia en ayuna 90-130 mg/dl 80-120 mg/dl
Glucemia post-pandrial (2 horas) <140 mg/dl <130 mg/dl
Glucemia pre-pandrial <120 mg/dl <100 mg/dl
Meta de la Hemoglobina Glucosilada (A1C)
Meta Nivel de evidencia
< 6.5% B
Metas de los Valores Lipídicos
Lípidos Meta
Colesterol total <185 mg/dl (<4.8 mmol/l)
Colesterol LDL <100 mg/dl (2.6 mmol/l)
Colesterol HDL hombre: >45mg/dl (1.15 mmol/l) mujer: >55mg/dl (1.40 mmol/l)
Triglicéridos <150 mg/dl (1.7 mmol/l)
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[Escribir texto]
Metas de presión arterial
Sistólica
(mm de hg)
Diastólica
(mm de hg)
Meta <130 <80
Índice de Masa Corporal
Meta
IMC (Kg./m2) 18,5 – 24,9
(Consenso nacional de diabetes mellitus tipo 2 2003)
41
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[Escribir texto]
CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta revisión es una investigación retrospectiva epidemiológica y clínica de
corte transversal procedente del sistema de investigación de historias médicas según
información registrada por el Departamento de historias médicas del Hospital
Universitario Dr. “Luis Razetti” Barcelona Estado Anzoátegui durante el periodo
Enero2009 – Enero 2010. Según la clasificación de la BIREME fue aplicada según la
clasificación de la UNESCO que tomo en cuenta la temática será una investigación
epidemiológica.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
Población: Todas las historias clínicas de los pacientes con diagnostico de diabetes
mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna del Hospital
Universitario Dr. Luis Razetti. Barcelona Estado Anzoátegui durante el periodo
Enero2009
Muestra: estuvo representada por un total de 161 historias clínicas de pacientes con
diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina
interna del Hospital Universitario Dr Luis Razetti. Barcelona Estado Anzoátegui
durante el periodo Enero2009
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[Escribir texto]
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de Medicina
Interna durante el periodo Enero 2009 – Enero 2010.
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que acudieron al Servicio de Medicina
Interna durante el periodo Enero 2009 – Enero 2010.
3.5 INSTRUMENTOS DE RECOLECIÓN
Para recopilar la información se empleo un instrumento de recolección de tipo
tabla (ver anexo)
Las Tablas fueron diseñadas por los autores en conjunto con el asesor, las
mismas están realizadas en el programa de Microsoft Excel 2007, y estas nos
permitirán registrar los datos requeridos para la realización del estudio. (Ver anexo)
Matriz de Doble Entrada: empleada para el registro de datos en dos ejes de
atención según el propósito del estudio.
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[Escribir texto]
3.6 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE LOS DATOS:
1. Se entrega una solicitud al Servicio Administrativo de Historias Medicas del
mencionado centro asistencial, dirigido a la Jefa del departamento, con copia al
técnico de archivos médicos.
2. Para la recolección de los datos se tomo en cuenta los lineamientos establecidos
en el consenso nacional de diabetes mellitus tipo 2. 2003. Donde los datos
revisados fueron:
A-. Aspectos sociodemográficos (edad, sexo, ocupación, tabaco, alcohol,
ejercicio, nivel de instrucción, antecedentes personales, antecedentes familiares).
B-. Asistencia al programa de educación diabetológica; definiendo esta como
aquellos pacientes que acuden a la consulta inicial, luego cada 3 a 6 meses.
C-. Examen físico, considerándose incompleto cuando falta 3 o más sistemas por
explorar.
D-. Exámenes de laboratorio se considera completo cuando se realiza; glicemia en
ayunas, glicemia postprandial, HbA1c, HDL, LDL, Colesterol, triglicéridos, urea
y creatinina. Con valores dentro de los límites normales (Ver Capitulo II, pag 38).
E-. Realización de evaluaciones multidisciplinarias (cardiología, oftalmología,
odontología, nefrología, psiquiatría, nutrición, trauma y ortopedia).
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[Escribir texto]
F-. Principales complicaciones crónicas.
3. Se realizo una revisión exploratoria de las historias médicas de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 que acudieron al servicio de medicina interna. Hospital
Universitario Dr. “Luis Razetti” Barcelona Estado Anzoátegui durante el periodo
2009.
4. Con la data de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a este
centro hospitalario, se hace la selección de la muestra basándonos en los criterios
de inclusión y exclusión de este trabajo de investigación.
5. Luego de la revisión de las historias médicas de cada una de los pacientes
seleccionados, se organizaran los datos recolectados, para una mayor facilidad a
la hora de computar los resultados.
6. Los datos obtenidos fueron extrapolados a tablas y gráficos que permiten un
mejor análisis y comprensión, además de permitir hacer comparaciones con
estudios anteriores sobre este mismo tema.
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[Escribir texto]
3.7 PROCEDIMIENTO Y ANALISIS DE LOS DATOS
Luego de la revisión de las historias medicas, se realizará una lectura manual de
los formatos preestablecidos y se procesarán los datos obtenidos en hojas de
cálculo de Microsoft Office Excel 2007.xls, a los cuales se les calculará la
estadística descriptiva, de frecuencia y porcentaje, para facilitar la interpretación
de los resultados. Seguidamente, se construyeron los cuadros y gráficos con los
datos e informaciones obtenidas y se realizó su respectiva interpretación o análisis
crítico reflexivo.
Los datos se presentarán en cuadros de frecuencia absoluta y porcentual
relacionado con los ejes de atención expresados en la matriz de verificación o
matriz de doble entrada.
Una vez registrados los datos y tabulada la información, se procederá con el
análisis estadístico de los resultados en función de los datos obtenidos en cada
uno de los cuadros, el método estadístico se baso en cuadros porcentuales y
cuadros de doble entrada, obteniéndose así la significancia estadística de la
investigación.
3.8 MATERIALES
Para la realización de la investigación se requirió de:
Fichas de registro de historias médicas.
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[Escribir texto]
Historias clínicas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Hospital Universitario
Dr. Luis Razetti. Periodo Enero 2009 – Enero 2010.
3.9 INSTITUCIONES Y PERSONAL PARTICIPANTE
Universidad de Oriente - Escuela de Ciencias de la Salud, Núcleo Anzoátegui.
Hospital Universitario Dr. “Luis Razetti” de Barcelona: Servicio de Medicina
Interna y Servicio Administrativo de Historias Medicas.
Biblioteca Dr. “Nieves Granados” del Hospital Universitario Dr. “Luis Razetti”.
Servicio de Registros Médicos.
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[Escribir texto]
CAPÍTULO IV: ANALISIS Y PRESENTACION DE
RESULTADOS
Tabla 1: Características sociodemográficas de la población con DM tipo 2
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
SEXO Mujeres 68.2% (P=110)
Varones 31.4% (P=51)
EDAD MEDIA (años) 56.39 ± 12 años
NIVEL DE INSTRUCCIÓN HABITO TABÁQUICO
Analfabeta 1.8% (P=3) Si 27.9% (P=45)
Primaria completa 6.2% (P=10) No 50.3% (P=81)
Primaria incompleta 1.8% (P=3) No referido en historias 21.7% (P=35)
Secundaria incompleta 2.4% (P=4) HABITO ALCOHÓLICO
Secundaria completa 2.4% (P=4) Si 22.9% (P=37)
Universitario 3.1% (P=5) No 61.4% (P=99)
Técnico medio 0.6% (P=1) No referido en historias 15.5% (P=25)
No referido en historias 81.3% (P=131) ANTECEDENTES PERSONALES
ACTIVIDAD LABORAL HTA 69% (P=110)
Ama de casa 27.3% (P=44) Sobrepeso y obesidad 17% (P=27)
Comerciante 3.7% (P=6) Dislipidemia 14% (P=24)
Obrero 3.1% (P= 5) ANTECEDENTES FAMILIARES
Chofer 2.4% (P=4) Diabetes Mellitus 52% (P=83)
Otras 10.5% (P=17) HTA 22% (P=35)
No referido en historias 52.1% (P=84) EVC 16% (P=25)
EJERCICIO Infarto de miocardio 10% (P=18)
El 100% de las historias no refiere
Fuente: Datos obtenido de las historias clínicas
48
Page 49
[Escribir texto]
Análisis:
La edad promedio de la población estudiada fue 56.39±12 años y el sexo que
predomino fue el femenino con 68.2%.
El nivel de instrucción no fue referido en un 81.3% de las historias clínicas.
La actividad laboral predominante fue ama de casa (27.3%)
En cuanto al habito tabáquico el 27.9% afirma consumir tabaco, 50.3% no lo
hace y 21.7% no esta referido en las historias clínicas. Habito alcohólico 22.9%
consumir alcohol, 61.4% no lo hace y 15.5% no esta referido en las historias clínicas.
El antecedente personal predominantemente asociado a la DM tipo 2 fue
hipertensión arterial (69%) seguido de sobrepeso y obesidad (17%) y dislipidemia
(14%). Los antecedentes familiares mayormente identificados fueron: diabetes
mellitus (52%), hipertensión arterial (22%), EVC (16%) e infarto de miocardio
(10%).
49
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[Escribir texto]
TABLA 2
Distribución de la población de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al programa
de educación diabetológica. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-
Enero 2010).
Educación Diabetológica
SI % NO %
31 18.6% 130 80.7%
Fuente: Datos obtenido de las historias clínicas
Análisis: De los datos aportados por la unidad de diabetológia del Hospital
Universitario Dr. Luis Razetti, evidenciamos que de los 161 pacientes solo 30
acudieron al programa, lo que equivale a un 19% mientras que 131 no asistieron, lo
que equivale al 81%.
50
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[Escribir texto]
GRAFICA 1
Distribución de la población de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al programa
de educación diabetológia. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-
Enero 2010).
Fuente: tabla 2
51
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[Escribir texto]
TABLA 3
Distribución de las historias clínicas según el examen físico de los pacientes con
DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital
Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).
Examen Físico
Completo % Incompleto %
56 34.7% 105 65.2%
Fuente: Datos obtenido de las historias clínicas
TABLA 4
Distribución del examen físico incompleto por órganos y sistemas de los pacientes
con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital
Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).
Examen físico incompleto
Órganos y sistemas Nro de historias clínicas %
Fondo de ojo 91 56.5%
Genitales 89 55.2%
Cavidad Oral 22 13.6%
Orofaringe 22 13.6%
Cuello 18 11.1%
Extremidades 17 11.0%
Neurológico 15 9.3%
Abdomen 15 9.3%
Cardiopulmonar 13 8.0%
Piel 9 5.5%
Fuente: Datos obtenido de las historias clínicas
52
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[Escribir texto]
Análisis: De 161 historias clínicas revisadas se evidencia que solo 56 contaban con
un examen físico completo mientras que el resto 105 no lo estaban. los sistemas no
reportados en las historias fueron: fondo de ojo con un 56.5% del total de las
historias, seguido de genitales con un 55.2% del total de las historias.
TABLA 5
Distribución de los exámenes de laboratorios por paciente con DM tipo 2 que
acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti.
(Enero 2009-Enero 2010).
Exámenes de Laboratorios
Realizados % No Realizados %
29 18.0% 132 81.9%
Fuente: Datos obtenido de las historias clínicas
Análisis: Del total de 161 pacientes 29 (18%) se realizaron exámenes de laboratorio
y 132 pacientes no realizaron exámenes de laboratorio según lo planteando por el
consenso nacional de diabetes mellitus tipo 2, 2003.
53
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[Escribir texto]
TABLA 6
Distribución de los exámenes de laboratorio no realizados por paciente con DM tipo
2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis
Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).
Exámenes de laboratorio no realizados
Exámenes de laboratorio Nro de historias clínicas %
Glucemia postprandial 128 96.9%
Hemoglobina Glicosilada 110 83.3%
Colesterol HDL 66 50%
Colesterol LDL 66 50%
Colesterol 66 50%
Examen de Orina 50 37.8%
Triglicéridos 40 24.6%
Glucemia en ayuna 17 12.8%
Creatinina 3 2.2%
Fuente: Datos obtenido de las historias clínicas
Análisis: de 161 historias clínicas revisadas, evidenciamos que el principal examen
de laboratorio faltante es la glucemia postprandial con un 96.9%, seguido de la
hemoglobina glicosilada con un 83.3% y colesterol total 50%, a su vez el HDL y
LDL con 50% respectivamente.
54
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[Escribir texto]
TABLA 7
Relación de los valores de HbA1c y la glicemia en ayunas, colesterol total, HDL,
LDL, triglicéridos y creatinina, de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la
consulta de medicina interna. (Enero 2009-Enero 2010).
HbA1c No realizado ≤6.5% ≥6.5%
Nro 110 12 39
Media Dest Max Min Media Dest Max Min Media Dest Max Min
Glicemia ayuna 151.1 55.53 264 70 135.45 71.09 216 79 174,91 72,85 294 74
Colesterol total 194.5 44.54 304 103 193.11 38.63 248 130 202,47 41,42 335 129
Colesterol – HDL 42 13.54 82 31 47,62 16,55 74 36 40,77 10,37 62 27
Colesterol – LDL 117.4 48.08 243 37 110,37 28,65 149 74 125,63 41,55 203 42
Triglicéridos 159.2 108.4 590 55 126,87 62,79 261 75 175,54 121,7 556 69
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas
Análisis
Del total de 161 pacientes, 110 no se realizaron HbA1c, con una media para
glicemia en ayunas de 151.1mg/dl , colesterol total de 194.5 mg/dl, HDL de 42mg/dl,
LDL de 117.4 mg/dl y triglicéridos de 159.2 mg/dl , un valor máximo de de
264mg/dl, 304 mg/dl, 82 mg/dl, 243 mg/dl y 590 mg/dl, seguido de un valor mínimo
de 70mg/dl, 103, 31 mg/dl, 37 mg/dl y 55 mg/dl respectivamente.
El número de pacientes que se realizaron HbA1c con valores menores o
iguales de 6.5% resultaron ser 12 pacientes, los cuales tuvieron una media de
glicemia en ayuna de 135.45 mg/dl, colesterol total de 193.11 mg/dl mg/dl ,HDL de
47.62, LDL de 110.37 mg/dl , triglicéridos de 126.87 mg/dl, un valor máximo de 216
mg/dl, 248, mg/dl 74, mg/dl 149 mg/dl y 261 mg/dl respectivamente, seguido de un
valor mínimo de 79 mg/dl, 130 mg/dl, 36 mg/dl, 74 mg/dl y 75 mg/dl
respectivamente.
55
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[Escribir texto]
El número de pacientes que se realizaron HbA1c con valores mayores o
iguales de 6.5% resultaron ser 39 pacientes, los cuales tuvieron una media de
glicemia en ayuna de 174.9 mg/dl, colesterol total de 202. mg/dl 4, HDL de 40.7
mg/dl, LDL de 125.56 mg/dl y triglicéridos de 175.5 mg/dl, un valor máximo de 294
mg/dl, 335 mg/dl, 62 mg/dl, 203 mg/dl y 556 mg/dl respectivamente, seguido de un
valor mínimo de 74 mg/dl, 129, 27 mg/dl, 42 mg/dl y 69 mg/dl respectivamente.
56
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[Escribir texto]
TABLA 8
Distribución de las evaluaciones multidisciplinarias realizadas en los pacientes con
DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr.
Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).
Evaluaciones multidisciplinarias
Nro de historias clínicas %
Nutrición 78 48.4%
Cardiología 70 43.4%
Oftalmología 53 32.9%
Nefrología 50 31.0%
Traumatología 18 11.1%
Odontología 3 1.8%
Psiquiatría 2 1.2%
Fuente: Datos obtenido de las historias clínicas
Análisis: De 161 historia clínicas revisada, evidenciamos que la evaluación
multidisciplinaria que se realiza con mayor frecuencia es la de nutrición con un
48.4%, seguido de cardiología con 43.4%. Mientras que las interconsultas de
odontología y psiquiatría son las menos solicitada con un 1.8% y 1.2%
respectivamente.
57
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[Escribir texto]
TABLA 9
Principales complicaciones crónicas de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a
la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-
Enero 2010).
Complicaciones Crónicas
Complicación Nro de historias clínicas %
Nefropatía 9 5.5%
Pie diabético 8 4.9%
Retinopatía 4 2.4%
Neuropatía 4 2.4%
Dos o mas 15 9.3%
Ninguna 121 75.1%
Fuente: Datos obtenido de las historias clínica
Análisis: De las 161 historias revisadas 40 presentan complicaciones crónicas siendo
la nefropatía la que ocupa el primer lugar con 9 pacientes (5.5%), seguido de pie
diabético con 8 pacientes (4.9%); la retinopatía y la neuropatía periférica con 4
pacientes (2.4%) respectivamente y la categoría de dos o más complicaciones
encontramos 15 pacientes (9.3%). 121(75.1%) historias no reportan ninguna
complicación crónica.
58
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[Escribir texto]
CAPÍTULO V: DISCUSION CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
5.1 DISCUSION
El actual estudio se realizó con una muestra de 161 historias clínicas de los
pacientes que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr.
Luis Razetti de Barcelona. Enero 2009 – Enero 2010. Encontrándose que del 100%
de la muestra estudiada el género predominante fue el femenino con 68.2% ,
mientras que el masculino fue de 31.4%, la edad promedio de los pacientes fue de
56.39 ± 12. El 69% de los pacientes con DM tipo 2 existía como antecedente de
mayor importancia la hipertensión arterial, seguido de sobrepeso y obesidad con un
17% y dislipidemia con un 14% del total de la población estudiada. Del total de las
historias clínicas revisada se obtuvo que el 34.7% tenían el examen físico completo
mientras que el 65.2% se correspondía con un examen físico incompleto cabe
destacar que los aparatos y sistemas no explorados fueron fondo de ojo, genitales y
cavidad oral. Según el estudio realizado por Urueta, L. (2006) se revisaron 214
expedientes correspondientes al área de medicina familiar. El promedio de edad de
los pacientes fue de 62±12.67 años. El 54% de los expedientes revisados fueron
mujeres y el 46% respectivamente al sexo masculino. El 68% de los pacientes con
diabetes mellitus existía también asociación con hipertensión arterial. Del total de
expedientes revisados el 49% tuvieron una historia clínica completa, mientras que en
los restantes la información no fue completa. Lo cual se relaciona con los datos
obtenidos en nuestro estudio, sin embargo existe una diferencia notable en la
realización de la historia clínica en lo que respecta al examen físico.
En relación al examen físico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Malave, S
y Cols. (2008) realizo un estudio donde evaluaron 250 expedientes clínicos
59
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[Escribir texto]
obteniendo como Resultado que 93 (37.2%) contaban con el examen físico completo
y 157 (62.3%) presentaban un examen físico incompleto.
En un estudio realizado por Mezcua, Z y cols. (2000), donde se evaluaron las
“Complicaciones crónicas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en
un centro de Salud” se obtuvo que los factores de riesgo más importantes fueron:
antecedentes familiares de diabetes (54,6%), obesidad (51,2%), sedentarismo (41,1%)
e hipertensión (47,2%). Las complicaciones crónicas afectaban al 67,8% de los
diabéticos del centro; predominando la vasculopatía periférica (31,7%), retinopatía
(30,6%), cardiopatía isquémica (21,2%), ECV (10,7%), neuropatía (8,9%) y
nefropatía (6,2%). Los factores de riesgo predictores de complicaciones
macrovasculares fueron tiempo de evolución, edad de diagnóstico, consumo de
tabaco e hipertrigliceridemia. Al compararlo con la investigación realizada
evidenciamos que los antecedentes familiares predominantes fueron: DM tipo 2 con
(52%), hipertensión arterial (22%), EVC 16% e infarto de miocardio (10%). Dentro
de Las complicaciones crónicas de mayor incidencia encontradas en esta
investigación en primer lugar tenemos: nefropatía (5.5%), pie diabético (4.9%),
retinopatía (2.4%) y neuropatía (2.4%).
La educación diabetológica es un pilar fundamental en el tratamiento de la
diabetes. Al evaluar los datos suministrados por la unidad de diabetes. Hospital
Universitario Dr. Luis Razetti. Enero 2009- Enero 2010. Se encontró que el 18.6 %
de la población estudiada acudieron al programa de educación diabetológica y el 80.7
% no acudió. Según la Conferencia Nacional de Diabetes en chile 2002 se concluyó
que la educación diabetológica tiene un impacto positivo en la evolución clínica y en
la disminución del costo de la asistencia sanitaria en un 70-80% ya que esta
representa uno de los pilares fundamentales en el manejo de la diabetes.
60
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[Escribir texto]
De acuerdo con la ADA (2010) una hemoglobina glicosilada menor o igual a
6,5% se corresponde con valores de glicemia entre 80 y 120 mg/dl, lo cual no se
relaciona con esta investigación donde la glicemia en ayuna correspondiente a cifras
de Hb1Ac menor o igual a 6,5% equivalen a 135.45 mg/dl, sin embargo el consenso
nacional de diabetes mellitus tipo 2 establece una glicemia en ayuna de 90 y
130mg/dl.
Tomando en cuenta las complicaciones crónicas de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2. Villegas, A y cols. (2001-2003) realizaron una investigación donde
concluyeron que las complicaciones crónicas que más influyen en el pronóstico y el
costo de salud en los diabéticos fueron la nefropatía seguido de la retinopatía y la
dislipidemia. Lo que se relaciona con los datos obtenidos en esta investigación,
anteriormente descritos.
De acuerdo al estudio de evaluación y costos del proceso de atención de
pacientes diabéticos realizado por Gagliardino, J (2000) se demostró que muchos de
los procedimientos de detección no se realizaron durante el último año, incluyendo
prácticas clínicas simples como el examen de los pies (20-30% según el grupo),
derivación al especialista (21-29% al oftalmólogo), o exámenes de laboratorio como
HbA1c (60-78%). Mostrando una estrecha relación con esta investigación ya que el
81.2 % de la población no se realizo los exámenes de laboratorio siendo la glicemia
postprandial (96.9%) , HbA1c (83.3%), colesterol HDL y colesterol LDL (50% ) los
que se realizan con menos frecuencia.
61
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[Escribir texto]
5.2 CONCLUSIONES
1. El sexo predominante fue el femenino.
2. La edad promedio fue de 56.39 ± 12 años.
3. En más de la mitad de las historias clínicas realizadas encontramos que no se hace
referencia al nivel de instrucción del paciente.
4. En cuanto al habito tabáquico el 27.9% afirma consumir tabaco, 50.3% no lo hace
y 21.7% no está referido en las historias clínicas. Habito alcohólico 22.9%
consumir alcohol, 61.4% no lo hace y 15.5% no está referido en las historias
clínicas.
5. El antecedente personal predominantemente asociado a la DM tipo 2 fue
hipertensión arterial seguido de sobrepeso y obesidad y dislipidemia. Los
antecedentes familiares mayormente identificados fueron: diabetes mellitus,
hipertensión arterial, EVC e infarto de miocardio.
6. De 161 pacientes solo 31 pacientes acudieron al programa de educación
diabetológica
7. El total de historias clínicas con examen físico completo fue 34.7% y de examen
físico incompleto 65.2%, destacando que los aparatos y sistemas no reportados
en la historia fueron fondo de ojo, genitales y cavidad oral.
8. De las 161 historias clínicas revisadas solo 29 contaban con exámenes de
laboratorio completos, mientras que las 132 restantes no lo estaban, haciendo
62
Page 63
[Escribir texto]
énfasis en que los estudios faltantes fueron glicemia postprandial, hemoglobina
glicosilada, LDL y HDL.
9. Evidenciamos que de las historias clínicas revisadas 110 no contaban con
HbA1c, 12 tenían valores menor o igual al 6.5% y 39 tenían valores mayor o igual
a 6.5%.
10. En cuanto a las evoluciones multidisciplinarias realizadas en esta institución
encontramos que los pacientes son referidos a los siguientes servicios, nutrición
(48.4%), Cardiología (43.4%), Oftalmología (32.9%), nefrología (31.0%),
traumatología (11.1%), odontología (1.8%), psiquiatría (1.2%). Las interconsultas
menos solicitas son odontología y psiquiatría.
11. Las principales complicaciones crónicas encontradas fueron: nefropatía diabética,
pie diabético, retinopatía y neuropatía periférica.
63
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[Escribir texto]
5.3 RECOMENDACIONES
1. Hacer énfasis para que el personal médico realice un examen físico completo y
detallado del paciente.
2. Estandarizar las historias clínicas y realizar evaluaciones periódicas de la calidad
de las mismas para facilitar la obtención de información de los pacientes
diabéticos
3. Solicitar a los entes gubernamentales mediante la institución hospitalaria el
equipo necesario para la realización de los exámenes de laboratorio de los
pacientes con diabetes mellitus con la finalidad de lograr un adecuado control
metabólico del mismo.
4. Concientizar al personal médico sobre la importancia de realizar las evaluaciones
multidisciplinarias necesaria para realizar el diagnostico precoz y evitar la
complicaciones.
5. Control estricto de los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus y tomar
medidas terapéuticas para evitar la aparición de la misma.
6. Realizar foros y charlas sobre la Educación diabetológica en diversas
comunidades y población en general, para que el paciente sea capaz de
incorporar el manejo de la diabetes a su vida diaria y minimizar la dependencia
del médico.
7. Promover la Educación diabetológica para el paciente haciendo énfasis en el
control metabólico y demás factores de riesgo para la diabetes mellitus.
64
Page 65
[Escribir texto]
BIBLIOGRAFIA
1. Organización Mundial de la Salud
2. Consenso Nacional de Diabetes 2003
3. BRAUNWALD y Col. (2005). Harrison, Principios de Medicina Interna.
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9. TEBAR, F y Cols.(2009) Concepto, Clasificación y Diagnostico de la Diabetes
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Complicaciones Crónicas de La Diabetes. Mac Graw Hill. Pág.47-48
11. CAMEJO, M. (2006). Guía Práctica para el Diagnostico y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus. Laboratorios Behrens. Capitulo 1. Pág. 17-26.
12. CAÑA, J. (1973). Libro de la Diabetes. Historia de la Diabetes Mellitus. Editorial
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13. ORREGO, A. (2000). Fundamentos de Medicina. Endocrinología diabetes
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[Escribir texto]
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19. ALMARIC, R. (1974). Historia de la Diabetes. Revista Panamericana de
Podología. Nº 134. 62-63.
20. ARAUCO O. (1999). Frecuencia de Diabetes Mellitus y Factores de Riesgo
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21. DIAZ, O y Cols. (2004). Comportamiento Epidemiológico de la Diabetes
Mellitus en el Municipio de Guines. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología.
22. FIGUEROLA, D, Alteraciones del metabolismo hidrocarbonato. En: Farreras R.
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23. GARCIA, R. y SUAREZ, R. (2003). La Educación al Paciente Diabético. La
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24. ARIAS, F. El Proyecto de Investigación. Introducción a la metodología científica.
Editorial Episteme, c.a. 5ta. Edición. Caracas, Venezuela. p. 21-37.
67
Page 68
[Escribir texto]
ANEXOS
Barcelona, 22 de Agosto de 2011
Estimada Lcda. Luz Marina Guarique
Jefa del Dpto. de Registros Médicos
Ante todo un cordial saludo. Nos dirigimos a usted en esta oportunidad con la
finalidad de solicitarle la autorización para hacer una revisión de los registros
médicos del Servicio de Medicina Interna, con la finalidad de ser utilizados para la
realización de la tesis de grado que lleva por nombre “CUMPLIMIENTO DEL
ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL CLÍNICO DE LOS
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. HOSPITAL
UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI” PERIODO 2009 Realizado por los
bachilleres Flores M, José R y Genovés V, Estefanía; asesorada por la Dra. María
Ovalles.
Agradeciéndole su mayor colaboración, en este sentido nos despedimos de
usted muy atentamente;
Flores M, José R C.I: 18.206.926
Genovés V, Estefanía C.I: 18.279.315
________________________ ________________________
Lcda. Luz Marina Guarique Dra. María Ovalles
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[Escribir texto]
CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL CLÍNICO
DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. HOSPITAL
UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI” PERIODO 2009.
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Numero de historia: Edad: Sexo : M FEstilos de vida
Ocupación: Tabaquismo: Alcohol: Ejercicio: Nivel de instrucción:Antecedentes Personales
HTA: Sobrepeso y obesidad: Dislipidemia: Otras:Antecedentes Familiares
Enf. Coronaria: EVC: Diabetes: Otras:Examen Físico
Talla: Peso: IMC: CA: TA:Piel: Si__ NO__ Orofaringe: Si__ NO__ Cavidad oral: Si__ NO__ Cuello: Si__ NO__Cardiopulmonar: Si__ NO__ Abdomen: Si__ NO__ Fondo de ojo: Si__ NO__Extremidades: Si__ NO__ Genitales: Si__ NO__ Neurológico: Si__ NO__
Exámenes ParaclínicosGlicemia en ayunas: Glicemia postprandial: Hb glicosilada: HDL: LDL: Colesterol: Triglicéridos: Urea:Creatinina: Ac. Úrico: VSG: Fibrinógeno: Proteína C:EKG: Ex. Orina:
InterconsultasCardiología: Oftalmología: Odontología: Nefrología:Trauma y ortopedia Psiquiatría Nutrición Otras
Complicaciones
Frecuencia con la que acude a la consulta: Inicial___ 3 meses___ 6 meses___ Anual___Educación Diabetológica:
SI__ NO __
69
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[Escribir texto]
CARTA DE CONFIDENCIALIDAD
Con atención a quien le pueda interesar.
Por medio de la presente quienes suscriben, bachilleres José Rafael Flores Martínez,
C.I: 18.206.926 y Estefanía Genovés Villarroel, portadora de la C.I: 18.279.315,
ambos estudiantes de la carrera de Medicina de la Universidad De Oriente, Núcleo
Anzoátegui; quienes actualmente estamos desarrollando el Trabajo de Grado
respectivo, el cual lleva por nombre: CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE
SEGUIMIENTO Y CONTROL METABOLICO DE LOS PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE
MEDICINA INTERNA HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI”
PERIODO 2009. Bajo la tutela y supervisión de la Dra. María Ovalles (médico
internista); queremos legitimar nuestro compromiso y uso exclusivo con fines de
dicha investigación de todos los datos e información suministrados u obtenidos de las
historias clínicas encontradas en los archivos del H.U.L.R. En aras de resguardar la
intimidad de los pacientes que acuden a las consultas de este hospital de referencia
estadal, y con pleno conocimiento y conciencia de la responsabilidad que nos
otorgará la institución, la cual será la encargada de autorizar la revisión de
documentos médicos legales y no el paciente.
Atentamente
___________________ __________________
Br. Flores, José Br. Genovés, Estefanía
_______________________
Dra. María Ovalles
70
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METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:
TÍTULO
CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO
2. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI” PERIODO
ENERO 2009 – ENERO 2010.
SUBTÍTULO
AUTOR (ES):
APELLIDOS Y NOMBRES CÓDIGO CULAC / E MAIL
Flores. M. José. R CVLAC: 18.206.926
E MAIL: [email protected]
Genovés. V. Estefanía CVLAC: 18.279.315
E MAIL: [email protected]
CVLAC:
EMAIL:
CVLAC:
E MAIL:
PALÁBRAS O FRASES CLAVES:
Diabetes mellitus tipo 2
Control metabólico ___
Historias Clinicas.
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METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO
ÀREA SUBÀREA
CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA
RESUMEN (ABSTRACT):
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no
produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina
que produce. La insulina es una hormona que regula los niveles de glicemia en
sangre. Por ello la diabetes no controlada se caracteriza por un estado de
hiperglucemia que a mediano y largo plazo ocasiona daños en muchos órganos y
sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguíneos (OMS 2011). Es
importante que en cada consulta el paciente diabético reciba una atención integral con
el fin de determinar si existe o no un buen control metabólico.
En cada visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar la presencia
de obesidad, valoración del fondo de ojo, estado dental, hipotensión ortostática,
pulsos periféricos, revisión de piel, examen neurológico mínimo, verificar sitios de
inyección de insulina cuando así sea el caso. Así mismo dentro de los exámenes de
laboratorio a solicitar entran hematología completa, glicemia, urea, creatinina, acido
úrico, hemoglobina glucosilada, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y
examen de orina. En lo que respecta al número de consultas subsecuentes, estas se
programaran según las necesidades de cada caso, en general se recomiendan
consultas cada 3 a 6 meses, siendo más frecuentes en caso de que existan
complicaciones. Así mismo, el paciente se deberá someter a valoración oftalmológica
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cada año a partir de los 5 años del diagnostico inicial. Finalmente debe instruirse al
paciente sobre la importancia de incrementar la vigilancia en sus niveles de glicemia
en caso de que estén cursando con procesos infecciosos con el fin de evitar
complicaciones agudas (Urueta, L 2006).
Se seleccionaron todas las historias clínicas de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario
Dr. Luis Razetti. Periodo 2009. Se tomó una muestra representada por un total de
161 historias clínicas teniendo en cuenta las variables independientes que se
emplearon en el estudio.
Utilizando un método de recolección de datos, tipo tabla, se clasificaron a los
pacientes tomando en cuenta: edad, sexo, nivel de instrucción, actividad laboral,
habito tabáquico, habito alcohólico, ejercicio, antecedentes personales, antecedentes
familiares, realización de examen físico completo, exámenes de laboratorio
completos, interconsultas realizadas, complicaciones más frecuentes y si recibieron o
no educación diabetologica. Resultados: el género predominante fue el femenino, la
edad promedio fue de 56.39±12, en más de la mitad de las historias no se hace
referencia al nivel de instrucción ni la actividad laboral, el 3.1% cuenta con un
examen físico completo, de 161 historias revisadas solo 56 cuentan con exámenes de
laboratorio completos. Al relacionar los valores de HbA1c con los valores de
glicemia en ayuno y el perfil lipidico se determino que estos son más cercanos al
rango normal en aquellos pacientes que presentaron valores de hemoglobina
glicosilada menor o igual a 6.5%. La evaluación multidisciplinaria que se realiza con
mayor frecuencia es la de nutrición con 48.4%, la complicación crónica encontrada
con más frecuencia fue la nefropatia diabética con 5.5% seguido de pie diabético
(4.9%) y 18.6% de la población acudieron al programa de educación diabetologica.
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METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:
CONTRIBUIDORES:
APELLIDOS Y NOMBRES ROL / CÓDIGO CVLAC / E_MAIL
Ovalles, María ROL CA AS X TU JU
CVLAC: 4.004.630
E_MAIL [email protected]
E_MAIL
Velásquez, Rubert ROL CA AS TU JU X
CVLAC: 10.945.818
E_MAIL [email protected]
E_MAIL
Brito, Eunice ROL CA AS TU JU X
CVLAC: 8.309.938
E_MAIL [email protected]
E_MAIL
ROL CA AS TU JU
CVLAC:
E_MAIL
E_MAIL
FECHA DE DISCUSIÓN Y APROBACIÓN:
LENGUAJE.SPA
2011
AÑO 12
MES
14
DÍA
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METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:
ARCHIVO (S):
NOMBRE DE ARCHIVO TIPO MIME
TESIS. Diabetes esquema y control.doc Application/ms.word
CARACTERES EN LOS NOMBRES DE LOS ARCHIVOS: A B C D E F G H I J K
L M N O P Q R S T U V W X Y Z. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z. 0 1
2 3 4 5 6 7 8 9.
ALCANCE
ESPACIAL: PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE
ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNAR DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO “DR LUIS RAZETTI”. PERIODO ENERO 2009 – ENERO 2010
TEMPORAL: PERIODO 2009.
TÍTULO O GRADO ASOCIADO CON EL TRABAJO:
______MEDICO CIRUJANO___________________________
NIVEL ASOCIADO CON EL TRABAJO:
______ PREGRADO _______________________
ÁREA DE ESTUDIO: MEDICINA INTERNA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE ORIENTE/NUCLEO ANZOATEGUI_
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METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:
DERECHOS
De acuerdo con el artículo 44 del reglamento de trabajo de grado:
Los trabajos de grado son exclusiva propiedad de la universidad y sólo podrán ser
utilizados para otros fines con el consentimiento del Consejo de Núcleo respectivo,
quien lo participará al Consejo Universitario_________________________________
AUTOR AUTOR
Flores. M. José. R Genovés. V. Estefanía
TUTOR JURADO JURADO
Ovalles, María Brito, Eunice Velásquez, Rubert
POR LA SUBCOMISION DE TESIS
Rosibel, Villegas.
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