Diabetes den Mikronährstoffen auf der Spur · Referat- und Fallstruktur orientiert nach NCP ... profiles, biomarkers of inflammation and oxidative stress in patients with metabolic

Diabetes – den Mikronährstoffen auf der Spur

Hugo Schurgast, diplomierter Apotheker ETH

Stephanie Tölle, Ernährungsberaterin/ Diabetestherapeutin B.Sc.

Einleitung

Vorstellung der Dozenten Hugo Schurgast Stephanie Tölle Inhalt/ Thema „Diabetes auf Makro – und Mikroebene“ Duales Referat = wechselnde Moderation Praxisnahe Themenbearbeitung anhand einer Fallvignette Referat- und Fallstruktur orientiert nach NCP (Nutrition Care Process)

Fallvignette

62. jähriger Klient: Herr Tanner (Name anonymisiert)

• 178 cm, 98 kg, BMI 31, Bauchumfang 114 cm

• HbA1c 7.8 %, Lipide (LDL , HDL , TG ), Blutdruck 130/86

• ED Diabetes mellitus Typ 2 Frühling 2008

• beginnende periphere Neuropathie (Stimmgabeltest 5/8)

• Metformin® 1000 mg 1-0-0-1 + Levemir® 0-0-0-30 I.E.

• 1xige Ernährungsberatung zum Diagnose – Zeitpunkt

• 80% berufstätig als Berufsschullehrer

Assessment Herr Tanner

• Diabetes mellitus Typ 2 seit 10 Jahren (Cave: Dunkelziffer-Zeitraum) • Nebendiagnosen: Adipositas Grad I, Hyperlipidämie, hochnormaler Blutdruck • unbefriedigende Stoffwechsellage, beginnende Folgeerkrankungen • Bewegungsanamnese: wenig Alltagsaktivität • Ernährungsanamnese: kohlenhydratreich, vegetarisch, fettbetont

FS: 2 Gipfeli, 3dl Orangensaft, Kaffee schwarz (WE: Birchermüsli) 70g KH

ME: Sandwich (Thon oder Käse) von zu Hause, 5dl Apfelschorle 85g KH

Snack: 50g Trockenfrüchte 30g KH

NE: vegetarische Pasta, Chäsewähe, Brot mit Le Parfait, 3dl Smoothie 110g KH

Alkohol: 2-3 Glas Wein (a 2dl) zum Nachtessen am Wochenende 295g KH/d

Assessment – ein erstes Fazit

• Ernährungsberatungserfahrung , Krankheitsverständnis

• Kohlenhydrat – Overload (inkl. flüssige KHs von 85g KH/d)

• Reminder Triglyzeride: Fruchtzucker (>60g/d) + Alkohol (>40g/w)

• „Risiko-Rucksack“ Diabetes, Hyperlipidämie, hochnormaler Blutdruck

• Medikation: kein prandialer Support (Metformin und Basalinsulin)

Richard I et al. Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2007;86:899-906 Jegatheesan P, De Bandt J. Fructose and NAFLD: The multifaceted aspects of fructose metabolism. Nutrients (2017) Huo X et al. Risk of non-fatal cardiovascular diseases in early-onset versus late-onset type 2 diabetes in China: a cross-sectional study. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2016;4(2):115–124

Metformin führt zu Vitamin B12-Mangel

• Unerwünschte Wechselwirkung von Metformin auf den Vitamin B12-Haushalt • Meta-Analyse, 11 randomisierte, kontrollierte Studien, 18 Kohortenstudien • N=8089 • Deutlich erhöhte Häufigkeit von Vitamin B12-Mängeln in der Metformin-Gruppe: + 245% • Klar erniedrigte Vitamin B12-Blutspiegel ( - 66%)

(Niafar M et al. The role of metformin on vitamin B12 deficiency: a meta-analysis review. Int Emerg Med. 2015;10(1)93-102)

• Empfehlung: • regelmässige Überwachung des Vitamin B12-Laborstatus: Methylmalonsäure oder Holotranscobalamin

oder Vitamin B12 • Supplementierung von Vitamin B12

• Depot-Injektionen

• Perorale Gaben

Erhöhte Diurese beim schlecht eingestellten Diabetiker: Mikronährstoffe kompensieren die entstehenden Mikronährstoff-Verluste

• Magnesium (250-500 mg / d)

• Kalium (500-1000 mg / d)

• Zink (20-30 mg / d)

• Chrom (100-200 µg / d)

• Empfehlung: • regelmässige begleitende Supplementierung

• z.B. mit Multimineral-Präparaten, Basenmischungen • oder: Dosierung individuell gem. Laborwerten

Ernährungsdiagnose

• Ernährungsdiagnose (NCP) vs. medizinische Diagnose (Diabetes)

• Formulierung nach PES Statement: Problem, Ätiologie, Symptom(e)

• Ernährungsdiagnose Fallvignette Herr Tanner:

Übermäßige Aufnahme ungeeigneter Kohlenhydrate aufgrund mangelnden Ernährungs-Wissenstand, angezeigt durch die HbA1c Entgleisung und Adipositas.

Academy of Nutrition and Dietetics https://www.ncpro.org

Exkurs: Kohlenhydrate und Diabetes Typ 2

• Kohlenhydrat – Empfehlungen im Wandel der Zeit

1. 45-60% KH vs. „Create your Plate“ (25% E, 25% KH, 50% Gemüse/Salat)

2. Quantität vor Qualität (40-60g KH/MZ)

3. Proteinfokus im Zeitalter von „HipsterFood“ bzw. vegan bis lactosefrei

• Low Fat Diet (LFD) vs. Low Carb Diet (LCD)

1. Gewichtsabnahme: LFD vs. LCD

2. Reminder: Sättigung und Esskontrolle unter LFD vs. LCD

3. Rehabilitierung der Fette: das „amerikanisches Paradoxon“

Academy of Nutrition and Dietetics https://www.ncpro.org Kasper H, Burghardt W. Ernährungsmedizin und Diätetik. München: Urban & Fischer, 2014. 12. Auflage, 978-3-437-42013-9 Dehghan M et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017; 390: 2050–62 https://www.eek.admin.ch/eek/de/home/pub/fette-in-der-ernaehrung-.html

https://www.ncpro.org/


Exkurs: Adipositas Einflussfaktor auf die Insulinresistenz • nicht modifizierbare Einflussfaktoren: Gene, Alter, Geschlecht

• modifizierbare Einflussfaktoren: Ernährung, Übergewicht, Bewegung

Gewichtsabnahme und Diabetes Remission, ein zu wenig genutztes Potenzial?!

• Ergebnisse der DiRECT Studie (Dezember 2017)

0 – 5 kg Gewichtsverlust: 7 % der Patienten mit Diabetes-Remission

5 – 10 kg Gewichtsverlust: 34 %

10 – 15 kg Gewichtsverlust: 57 %

> 15 kg Gewichtsverlust: 86 %

Lean M et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. Published Online December 5, 2017

Exkurs Adipositas: langsame vs. schnelle Gewichtsabnahme • Gewichtsabnahme = Reduktion des Energieverbrauchs

• Nicht die Art und Weise der Abnahme sondern die Abnahme selbst löst diese Veränderung im Energiestoffwechsel aus

• Die Veränderung beruht nicht allein auf der Reduktion des Grundumsatzes, sondern vielmehr in einer reduzierten muskulären Verbrennung

• Die Reduktion des Energieverbrauchs beträgt bis zu 600 kcal/d

• „Biggest Loser Daten“ zeigen nachhaltigen Erfolg nur unter angepassten Bewegungsprogrammen (a 60-90 min/d)

• Der Körper steuert ab 4% (ausgehend vom Lebenshöchstgewicht) „gegen“

Casazza K et al. Myths, Presumptions, and Facts about Obesity. N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):446-54 NICE Guidelines: https://www.nice.org.uk/guidance/cg189/chapter/1-Recommendations#physical-activity

Welche Mikronährstoffe zur Verbesserung des Glukose-Stoffwechsels und der Insulinresistenz?

• Mineralstoffe und Spurenelemente • Zink

• Verbessert die glykämische Kontrolle: • Nüchtern-Glukose - 18 mg / dl (= 1 mmol / l) • Postprandiale Glukose - 35 mg / dl (= 1.9 mmol / l) • HbA1c - 0.54% • Schutz Beta-Zellen (durch reduzierte Zytokin-Bildung) • unterstützt Signal-Übertragung von Insulin • Zusätzlicher Benefit: Verbesserung des Lipidprofils (LDL: - 11 mg / dl = - 0.3 mmol /l)

(Jayawardena R et al. Effects of zinc supplementation on diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetology & Metabolic Syndrome 2012;4:13)

• Empfehlung: • begleitende Zink-Supplementierung • Durchschnittliche Dosierung in den Studien: 20-30 mg Zink /d (während ca. 3 Monaten) • Ideal: begleitende Kontrolle des Zink-Blutspiegels (Vollblut, Serum)

Welche Mikronährstoffe zur Verbesserung des Glukose-Stoffwechsels und der Insulinresistenz? • Mineralstoffe und Spurenelemente

• Chrom • Anzahl Insulinrezeptoren ↑ • Insulinsensitivität ↑ • Hyperinsulinämie • Datenlage heterogen, wichtig: organische Chromverbindungen oder Hefe verwenden! • Dosierungen: 500-1000 µg Chrom / d • Nüchtern-Glukose (Chrompicolinat 0.8 mmol / l, Chromchlorid – 0.3 mmol / l Bierhefe – 1.1

mmol/l) • HbA1c (Chrompicolinat, - 0.6%)

(Balk EM et al. Effect of chromium supplementation on glucose metabolism and lipids. A systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2007;30:2154-2163)

• Bierhefe • 9 g Bierhefe (Twinlab®) / d, 3 Monate (in 1 Liter Bier sind 0.5 g Hefe enthalten) • Nüchtern-Glukose 11 mmol / l → 5.8 mmol / l • HbA1c 9.5% → 6.9% • Tipp: Bierhefepulver in Salatsauce geben

(Sharma S et al. Beneficial effect of chromium supplementation on glucose, HbA1c and lipid variables in individuals with newly onset type-2 diabetes, J Trace Elem Med Biol 2011;doi 10.10.1016)


• Mineralstoffe und Spurenelemente

• Magnesium • Nüchtern-Glukose - 0.56 mmol / l

• bei nachgewiesenem Magnesium-Mangel: von 10 8 mmol /l

• HbA1c - 0.3 % • Insulinsensitivität • Insulin • Insulinresistenz HOMA-IR von 5 3.8

(Ehrlich B et al. Die Bedeutung von Magnesium für Insulinresistenz, metabolisches Syndrom und Diabetes mellitus – Empfehlungen der Gesellschaft für Magnesium-Forschung e.V. Diabetologie 2014;9:96-100) (Rodriguez-Moran M et al. Oral magnesium supplementation improves Insulin Sensitivity and metabolic control in type 2 diabetic subjects. Diabetes Care 2003;26(4):1147-1152)

• Empfehlung: • begleitende Magnesium-Supplementierung • Durchschnittliche Dosierung in den Studien: 250-500 mg Magnesium /d (während ca. 3 Monaten) • Ideal: Anpassung der Dosierung an den Magnesium-Status (Vollblut, Erythrozyten)


• Vitamine

• Vitamin C • Die Deckung des Vitamin C-Grundbedarfs ist grundsätzlich via

Ernährung möglich. • Aber: „5 a day“ erfüllen nur ca. 12% der Leute… • Voraussetzung für eine signifikante Wirkung von Vitamin C: > 30

Tage Anwendung • Nüchtern-Glukose - 0.44 mmol / l • Nüchtern-Insulin - 13.6 pmol / l • HbA1c: keine signifikante Wirkung • Dosierungsbereich: 0.5 – 1g Vitamin C / d (Ashor AW et al. Effects of vitamin C supplementation on glycaemic control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Clin Nutr 2017;71(12):1371-1380)


• Weitere Nährstoffe

• L-Carnitin • Co-Faktor für die Fettsäure-Oxidation in den Mitochondrien

• Dadurch vermehrte oxidative Phosphorylierung (ATP-Bildung), Glukose-Utilisierung und verbesserte Insulinsensitivität

• 4 Studien, N=284, 2-3 g L-Carnitin / d

• Nüchtern-Glukose - 0.8 mmol / l

• LDL - 8.8 mg / dl

(Vidal-Casariego A et al. Metabolic effects of L-carnitine on type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2013;121:234-238)



• Coenzym Q10

• Antioxidans

• Serum-Insulin (- 2.1 µIU / ml)

• HOMA-IR (- 0.7)

• Verbesserung HOMA-B (Beta-Zell-Funktion)

• 100 mg / d, 8 Wochen, placebokontrolliert

(Raygan F et al. The effects of coenzyme Q10 administration on glucose homeostasis parameters, lipid profiles, biomarkers of inflammation and oxidative stress in patients with metabolic syndrome. Eur J Nutr 2016;55:2357-2364)



• Beta-Glucan (ca. 3 g/d) / Haferflocken (50-80 g / d)

• Nüchtern-Glukose (-0.39 mmol / l) • Postprandiale Glukose

• deutliche Reduktion der postprandialen Peaks um 42% (AUC)

• HbA1c - 0.42% • HOMA-IR - 0.51 • LDL - 10.6 mg / dl • diskutierter Wirkmechanismus:

• Beta-Glucan erhöht die Viskosität des Nahrungsbreis im Magen-Darm-Trakt • dadurch: verzögerte Magenentleerung und verzögerte Resorption der Glukose

(Hou Q et al. The metabolic effects of oats intake in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Nutrients 2015;7:10369-10387)


• Pflanzenstoffe • Berberin

• Insulin-Rezeptor-Expression • Bei schlecht eingestellten Diabetikern:

• 1.5 g Berberine / d, 3 Monate, N=36, randomisiert

• Nüchtern-Glukose von 10.6 mmol / l → 6.9 mmol / l

• Postprandiale Glukose von 19.8 mmol / l → 11.1 mmol /l

• HbA1c von 9.5% → 7.5%

(Yin I et al. Efficacy of berberine in patients with type 2 diabetes mellitus. Metabol Clin Exp 2008;57(5):712-717)

• Bei besser eingestellten Diabetikern: • 1 g Berberine / d, 3 Monate, N=116, doppelblind, plascebokontrolliert

• Nüchtern-Glukose von 7.0 mmol / l → 5.6 mmol / l

• Postprandiale Glukose 12.0 mmol / l → 8.9 mmol /l

• HbA1c 7.5 mmol / l → 6.6 mmol /l

(Zhang Y et al. Treatment of type 2 diabetes and dyslipidemia with the natural plant alkaloid berberine. J Clin Endocrinol Metabol. 2008;93(7):2559-2565)

• Effektstärke von Berberin ist vergleichbar mit Metformin • Berberin-Präparate können Diabetikern begleitend in einer Dosierung von 1 g Berberin / d gegeben werden • Zusätzlicher Benefit: senkt Triglyceride signifikant • gute Verträglichkeit • Zur Zeit sind keine Präparate in der Schweiz verfügbar.

Ernährungstherapeutisches Kurzprinzip DM2

• KH – Quantität: 3 HMZ, Tellermodell 40-60g KH, ZMZ max. 10-20g KH

• KH – Qualität: glykämischer Index, Stopp flüssige Kohlenhydrate

• Gewichtsreduktion (wenn erforderlich)

• Zucker max. 10% der Gesamtenergie

• Alkohol max. 10-20g/d

• Bewegungsoptimierung

American Diabetes Association. Standards of Care (2015) Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM: Therapie des Typ-2-Diabetes. Diabetologie und Stoffwechsel (2016)

Ernährungsinterventionen Herr Tanner

• Ernährungsedukation

(Zusammenhang Ernährung, Aktivität mit Gesundheit/Krankheit: E-1.4)

• Blutzuckermessung, inkl. postprandiale Messungen

(Interpretation von Ergebnissen: E-2.1)

• Initiale Low Carbing Phase

(Kohlenhydratreduktion: ND-1.2.4.3)

• Etablierung einer adäquaten KH-Menge

(konsistente KH-Verteilung: ND-1.2.4.1)

Academy of Nutrition and Dietetics https://www.ncpro.org

Monitoring & Evaluation im Fall Herr Tanner

• Blutzucker – Tagesprofil

• HbA1c

• Körpergewicht, Bauchumfang

• Ernährungsanamnese:

1. Aufnahme an KHs

2. Mahlzeitenzusammenstellung

3. Fruchtzuckerkonsum


Folgeerkrankungen: Prävention und adjuvante Therapie mit Mikronährstoffen

• Herzinfarkt / Schlaganfall • zusätzliche Risikofaktoren kontrollieren

• Triglyceride, LDL • Omega-3-Fettsäuren (EPA + DHA, ≥ 2 g / d)

• Spirulina (Tbl. , Pulver, 3-5 g / d)

• hs-CRP • Omega-3-Fettsäuren (EPA + DHA, ≥ 2 g / d)

• Magnesium (250 – 500 mg / d)

• Vitamin C (0.5 - 1 g /d)


• Herzinfarkt / Schlaganfall • zusätzliche Risikofaktoren kontrollieren

• Homocysteinämie

• B-Vitamine (v.a. Folsäure, B6, B12), Betain

• Oxidative Prozesse • Coenzym Q10, Selen


• Herzinfarkt / Schlaganfall • Selen und Coenzym Q10 • Doppelblind-Studie, plazebokontrolliert, randomisiert

• N=443, Schweden, 2003-2010

• 200 µg Selen / d, 2 x 100 mg Coenzym Q10 / d, 48 Monate

• gesamte Follow-up-Dauer (Intervention + Beobachtung) • 5,2 Jahre (inkl. 4 Jahre Supplementierungsdauer)

• kardiovaskulär bedingte Todesfälle um 54% reduziert !

(Alehagen U et al. Cardiovascular mortality and N-terminal-proBNP reduced after combined selenium and coenzyme Q10 supplementation: a 5-year prospective randomized double-blind placebocontrolled trial among elderly Swedish citizens, Int J Cardiol 2013;167(5):1860-1866)


• Herzinfarkt / Schlaganfall • Selen und Coenzym Q10 • dieselben Probanden wurden nach 10 Jahren nochmals statistisch erfasst

• Keine weitere Supplementierung von Selen und Coenzym Q10

• kardiovaskulär bedingte Todesfälle blieben weiterhin um 49% reduziert!

• nachhaltige Wirkung !

(Alehagen U et al. Reduced Cardiovascular Mortality 10 Years after Supplementation with Selenium and Coenzyme Q10 for Four Years: Follow-Up Results of a Prospective Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial in Elderly Citizens. PLoS One 2015;10(12):e0141641. doi: 10.1371)


• Diabetische Neuropathie • alpha-Liponsäure

• Magnesium

• Zink

• Nephropathie, Nierenfunktions-Verluste • Magnesium

• Vitamin K2

• alpha-Liponsäure


• Retinopathie, Netzhautschäden • Magnesium

• Zink

• Antioxidantien

• Katarakt • chron. Schwermetall-Belastungen niedrig halten

• Vitamin C, 250-500 mg / d, langfristig (Mosad SM et al. Lens cadmium, lead, and serum vitamin C, E, and beta-carotene in cataractous smoking patients. Curr Eye Res 2010;35(1):23–30)

Folgeerkrankungen Prävention und adjuvante Therapie mit Mikronährstoffen

• Wundheilung • Malnutrition vermeiden

• Eiweiss, Kalorien

• Zink

• Vitamin C

• Vitamin B-Komplex (Folsäure)

• Aminosäuren • L-Glutamin, L-Arginin

Mittel der ersten Wahl Diabetes

Substanz Glukose, nüchtern

Glukose, postprandial

HbA1c HOMA-IR Mängel durch renale Verluste

Tägliche Dosierung

Weitere Benefits

Zink - 1 mmol / l - 1.9 mmol / l - 0.54% 20-30 mg (od. Labor) LDL , Prävention diabet. Neuropathie,Retinopathie,

Immunsystem, Wundheilung, Geschmacks- und Geruchsempfinden, antidepressiv

Chrom - 0.8 mmol / l - 0.6% 500-1000 µg

Magnesium

- 0.56 mmol / l (bei Mg-Mangel auch grösserer Effekt möglich)

- 0.3%

von 5 3.8

250-500 mg (bzw. gemäss Laborstatus)

Entzündungshemmend, vaskuläre Langzeitschäden , Prävention diabet. Neuropathie, Retinopathie, Nephro-pathie, Stressabschirmung, antidepressiv, Blutdruck

Vitamin C - 0.44 mmol / l - 0.5-1 g Nüchtern-Insulin , Triglyceride , HDL , Immunsystem,

Gefäss- und Gewebeelastizität, Wundheilung, Kataraktrisiko , Blutdruck , Stressreaktion , Zahnfleischentzündungen

L-Carnitin - 0.8 mmol / l - ≥ 2-3 g LDL , Müdigkeit (Mitochondrien), Silent Inflammation ,

Q10 - 0.7 ≥ 100 mg Klare Risikosenkung Herzinfarkt, Schlaganfall, Blutdruck ,

Beta-Glucan (Hafer)

- 0.39 mmol / l AUC Glukose-spiegel - 42 %

- 0.42% - 0.51 3 g oder 50-80 g

Haferflocken LDL

Bierhefe - 1.1 mmol / l 5-10 g

Berberin - 1.4 mmol / l - 3.1 mmol / l - 0.9 % 1 g

Omega-3-Fettsäuren (EPA + DHA)

≥ 2 g EPA + DHA Triglyceride , HDL , entzündungshemmend (Gefässe),

antithrombotisch, antihypertensiv, antidepressiv, Gedächtnis

Einfluss der Medikamente auf den Mikronährstoff-Haushalt beachten! (z.B. Metformin und Vitamin B12, Statine und Coenzym Q10 usw.)

Standortsituation Herr Tanner

2 Monate nach Start der Ernährungsintervention:

• HbA1c von 7.8% auf 6.8% verbessert

• Gewicht minus 7kg (adaptiert Low Carb zu 1-2 KH-haltigen MZ/d)

• Bewegungssituation: Potenzial vorhanden (HbA1c Senkung: 0.5-0.7%)

Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065–2079 https://www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de/therapie/bewegung-und-sport/index.html

Take Home Message

• Die Einhaltung von evidenzbasierten Ernährungsstrategien, ein individuelles Gewichtsmanagement und regelmäßige körperliche Aktivität bilden die Grundlagen einer erfolgreichen Stoffwechsel-Einstellung bei Typ 2 – Diabetes und bieten ein bisher nicht berücksichtigtes Remissionspotenzial.

• Eine hinsichtlich Auswahl und Dosierung möglichst dem individuellen Bedarf angepasste Mikronährstoff-Supplementierung bringt zusätzliche Benefits für den Glukose- bzw. Insulinstoffwechsel und unterstützt die Prävention und Behandlung von Folgeerkrankungen.

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

Diabetes den Mikronährstoffen auf der Spur · Referat- und Fallstruktur orientiert nach NCP ... profiles, biomarkers of inflammation and oxidative stress in patients with metabolic

Documents