Di reticulum

DIVERTIKULUM MECKEL

1.      Latar Belakang

Pada tahun 1598, Fabricus Hildanus melaporkan adanya divertikulum yg tidak biasa pada usus

halus. Tahun 1809, Johann Friedrich Meckel (1781-1833) mempublikasikan tentang anatomi dan

asal embrioniknya sehingga kemudian dikenal sebagai Divertikulum Meckel.1

2.      Epidemiologi

Divertikulum meckel terjadi pada sekitar 2% populasi. Walaupun kebanyakan ditemukan tidak

sengaja pada laparotomi atau laparoskopi, tetapi divertikulum meckel juga dapat berbahaya dan

mengancam jiwa. Studi restrospektif menunjukkan bahwa onset dan frekuensi komplikasi

menurun seiring usia. Total resiko komplikasi berkisar 4-25% pada berbagai studi.

Rasio pria:wanita pada kasus divertikulum yang simtomatik adalah 3:1, tetapi pada kasus

divertikulum yang asimtomatik 1:1. 1

3.      Definisi

Divertikulum Meckel adalah abnormalitas embriologik bagian dari anomali yg dikenal sbg sisa

(duktus) yolk stalk atau sisa duktus omphalomesentericus. Yolk sac berhubungan dgn usus

primitif oleh duktus omphalomesentericus (vitellinus) yang akan mengalami regresi pd minggu

5-7 (8-10) gestasi. Kegagalan regresi akan menyebabkan timbulnya berbagai anomali. Yang

tersering adalah divertikulum Meckel. 1

Divertikulum Meckel terletak pada sisi anti mesenteric, tetapi suplai darah dari pembuluh darah

mesenterium ileum (a.vitelina), berasal dari mesenterium yang menyeberangi usus ke

divertikulum. Sebagai suatu kelainan anomali, divertikulum Meckel juga terdiri dari 3 lapisan

usus halus sehingga disebut sebagai true diverticulum. 1

Dalam divertikulum Meckel, dianut "rule of two":

2% dari Populasi

2 Kaki (60-70cm) dari valve ileocaecal/Bauhini.

2 Type Heterotopic Mucosa.

Usia < 2th.

Panjang ± 2 inchi.

4. Patofisiologi

Mekanisme yang bertanggung jawab bagi anomali ini adalah adalah kegagalan duktus

omfalomesenterikus (vitelinus), yang menghubungkan yolk sac dengan foregut selama

kehidupan embrionik dini untuk menjadi terobliterasi lengkap. Normalnya obliterasi terjadi pada

minggu kelima sampai ketujuh kehamilan kemudian mengalami atrofi. Bila sebagian atau

seluruh duktus omfalomesenterikus dan pembuluh darah penyertanya gagal berobliterasi

(Persistensi duktus vitelinus), maka Kedaan yang terjadi antara lain:

a. Fistel enteroumbilikalis ( ileo-umbilikalis)

b. Fibreus band ( jaringan fibreus) yang menghubungkan antara illeum dengan inner surface dari

umbilikus.

c. Paten sinus vitelino-umbilicalis

d. Penutupan sebagian dari lumen usus

e. Kista duktus vitelinus

5. Presentasi klinis

Presentasi klinis tersering adalah temuan secara kebetulan divertikulum Meckel pada laparotomi.

Divertikulum Meckel dapat juga tampil sebagai kasus terkomplikasi. Komplikasi yang tersering

adalah ulserasi, perdarahan, obstruksi usus halus, diverticulitis dan perforasi.

Berdasarkan studi selama 42 tahun oleh Cullen dkk, resiko seumur hidup untuk terjadi

komplikasi adalah sekitar 6,4%.1

a.       Perdarahan

Perdarahan adalah komplikasi paling sering, dengan insidensi 20-30% dari semua komplikasi.

Terjadi lebih sering pd anak <2 tahun dan pada laki. Pasien mengalami BAB berdarah, yang

dapat berupa hematoskezia berulang hingga perdarahan masif yg menyebabkan syok. Jika

perdarahan yang terjadi berlangsung cepat pasien akan mengeluhkan BAB dengan feces

bercampur darah berwarna merah terang. Jika perdarahan yang terjadi adalah perdarahan minor

dengan transit intestinal lambat, feces akan hitam seperti ter. Pasien dapat juga datang dengan

kelemahan dan anemia akibat perdarahan yang berlangsung lama. 1

Pada 50% kasus, ditemukan mukosa gastrik ektopik yang memproduksi asam yang merusak

mukosa ileum disekitarnya sehingga terjadi ulkus kronik. Ulkus ini dapat menjadi perforasi dan

menyebabkan peritonitis. Pada 5% kasus, ditemukan mukosa pancreas pada divertikulum.

b.      Obstruksi intestinal

Terdapat pada 20-25% kasus yg simtomatik. Obstruksi yang terjadi sering baru diketahui

disebabkan oleh divertikulum Meckel saat operasi telah dilakukan. Terdapat beberapa

mekanisme terjadinya obstruksi, salah satunya adalah duktus omphalomesenterikus yang

dihubungkan oleh pita fibrotik ke dinding abdomen, dapat menjadi tempat volvulus usus halus

pada pita fibrotik tersebut yang menyebabkan obstruksi. Divertikulum dapat juga menjadi lead

point intususepsi dan menjadi penyebab obstruksi. Ketika terjadi inkarserata dengan hernia

inguinal, divertikulum Meckel kemudian disebut Littré hernia.

Pasien dengan obstruksi intestinal karena divertikulum Meckel akan mengeluhkan nyeri

abdomen, muntah dan obstipasi. 1

c.       Divertikulitis

Kondisi ini terjadi pada 10-20% pasien yg simtomatik, terutama pd usia lanjut. Pasien

mengeluhkan kolik abdomen dan nyeri di area periumbilikal. Perforasi yang terjadi dapat

menyebabkan peritonitis. Stasis di divertikulum (terutama divertikulum dgn leher/pangkal yg

sempit) menyebabkan inflamasi dan infeksi sekunder yang menjadi diverticulitis. Sedangkan

inflamasi yang menjadi adhesi dapat menjadi penyebab obstruksi intestinal. 1

d.      Anomali Umbilikus

Terjadi pada hampir 10% kasus. Anomali yang terjadi berupa fistula, sinus, kista dan pita

fibrotik. Pasien dapat datang dengan discharge kronik dari sinus umbilicus yang disertai infeksi

dan ekskoriasi kulit periumbilikal. Kanulasi dan injeksi dgn kontras radiograf utk

menggambarkan anomali bermanfaat untuk merencanakan tindakan operasi yang akan

dilakukan. 1

e.       Neoplasma

Merupakan komplikasi yang paling jarang, dilaporkan pada 4-5% kasus. Tipe tumor yang

dilaporkan yaitu paling sering leiomioma, diikuti leiomiosarkoma, carcinoid dan fibroma. 1

f.       Komplikasi lain

Berupa fistula vesicodiverticular, daughter diverticula (pembentukan divertikulum di dalam

divertikulum Meckel). 1

6. Diagnosis

Pertimbangkan divertikulum Meckel sebagai diferensial diagnosis pada kasus obstruksi atau

perdarahan intestinal, terutama pada hematokezia yang tidak disertai nyeri, terutama pada anak-

anak. Sehingga, diferensial diagnosis nyeri abdomen kuadran kanan bwh pada anak2: apendisitis,

limfadenitis mesenterik, intususepsi dan divertikulitis Meckel.2

a.       Foto polos abdomen: kasus obstruksiàdilatasi, air fluid levels. Perforasiàgambaran udara

bebas.

b.      USG: melihat fistula dan kista, melihat divertikulitis (struktur tubular yg menebal)

c.       CT scan: divertikulitis àmassa dengan pita peridiverticular

d.      Meckel Scan

Diagnosis dari diverticulum yang mengalami perdarahan dapat dilakukan dengan technetium Tc

99m-pertechnate radioisotope scanning atau Meckel scan. Prinsipnya adalah

mengkonsentrasikan isotop, yang dimasukkan secara intravena, di mukosa gaster ektopik. Hasil

positif bila terdapat mukosa gaster ektopik 1,8cm2. Sensitivitas pemeriksaan ini 85% dengan

spesifitas 95%. Premedikasi: pentagastrin dan antagonis reseptor H2. Pentagastrin untuk

meningkatkan produksi asam dan antagonis reseptor H2 untuk menghambat sekresi intraluminal

sehingga produksi asam dapat terkonsentrasi di mukosa gaster. 1

Angka kejadian hasil negatif palsu cukup tinggi, sehingga hasil negatif tidak mengeksklusi

Divertikulum Meckel. Hasil positif palsu didapatkan pada pasien dengan intususepsi, volvulus,

obstruksi usus halus, apendisitis akut dan karsinoma caecum. 1

7. Terapi

Terapi yang diberikan disesuaikan klinis. Pada kasus dengan perdarahan dilakukan resusitasi

cairan dan tranfusi PRC, sedangkan pada kasus obstruksi dilakukan laparotomi sito. Pada pasien

asimtomatik, yang secara tidak sengaja ditemukan divertikulum Meckel, harus dilakukan eksisi

bila leher divertikulum sempit atau ada stasis. Sedangkan pada kasus terkomplikasi, harus

direseksi.

Terdapat 4 kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan:

–     Divertikulektomi dgn penjahitan bagian dasar

–     Reseksi tepi di dinding usus, dijahit

–     Reseksi segmental, dihubungkan

–     Melepaskan pita fibrosa, dengan atau tanpa divertikulektomi

Pada kasus dengan perdarahan, dilakukan reseksi segmental atau reseksi tepi untuk membuang

mukosa gaster ektopik atau mukosa ileus yg ulserasi. Reseksi segmental dilakukan pada anak-

anak dengan divertikel yang dasarnya lebar dimana resiko stenosis ileum lebih besar bila di

divertikulektomi. Tatalaksana untuk sinus atau fistula umbilicus adalah eksisi umbilikus. 2

a. Indikasi operasi

Perdarahan ulcus peptikum

Ileus obstruksi

Degenerasi maligna

divertikulitis

b. Kontra indikasi

Keadaan umum yang jelek

c. Diagnosis Banding

Appendisitis akut

Crahn’s disease

d. Pemeriksaan penunjang

Tes spesifik :sidik abdomen (Sodium Tc-Pertechnetate)

Sensitivitas pada anak 85% dan spesifitas 95%, pada dewasa kurang akurat

Bila sidikan pada orang dewasa negative: kontras usus halus

Indikasi arteriografi : perdarahan akut rectum

BOF :jarang membantu, kecuali obstruksi

e. Teknik Operasi

1. Penderita dalam posisi terlentang dalam general anestesi

2. laparotomi gaaris median dari atas pusat sampai dibawah pusat

3. isolasi ileum 15 cm proksimal dan distal divertikel dengan klem usus

4. reseksi ileum 5 cm proksimal dan distal divertikel

5. reanastomosis ujung-ujung dengan benang absorbable jangka panjang no. 000 secara delujur

sero-submukosa

6. periksa potenso sambungan

7. penutupan luka laparotomi

f. Komplikasi Operasi

Perdarahan

Kebocoran anastomosis

Infeksi lika operasi

g. Mortalitas

Tergantung kondisi klinis pasien pada pasien dengan divertikulum asiptomatis, tidak didapatkan

mortalitas pada reseksi elektif

h. Perawatan pasca Bedah

Pada prinsipnya sama dengan operasi yang melibatkan reseksi usus halus lainnya.

i. Follow-up

Kondisi umum pasien, kondisi abdomen dan fungsi usus, kondisi luka operasi