Utilizzo della Infusione Continua di Insulina Sottocute (CSII) nel Diabete tipo 1 UOC Endocrinologia e Diabetologia (Direttore: Prof. Andrea Fabbri) Dott. Pasquale Di Perna OSPEDALE S.EUGENIO UNIVERSITA' TOR VERGATA
Utilizzo della Infusione Continua di Insulina Sottocute (CSII) nel Diabete tipo 1
UOC Endocrinologia e Diabetologia (Direttore: Prof. Andrea Fabbri)
Dott. Pasquale Di Perna
OSPEDALE S.EUGENIO UNIVERSITA' TOR VERGATA
Microinfusori nel mondo
Studi recenti ci indicano la diffusionedi pazienti in cura con microinfusorein varie nazioni. Notiamo quindi che:- circa un quarto delle persone con
diabete tipo 1 negli Stati Uniti utilizza il microinfusore.
- In alcuni paesi europei, quali la Germania, L’Olanda e la Svezia circa il 10% dei pazienti con diabete tipo 1 sono in terapia con microinfusore.
- In Italia invece il numero di pazienti che usano il microinfusore è di circa il 5% ed è distribuito in modo poco omogeneo nelle varie Regioni (Lazio circa 10%).
Italia
9 5%
5%
Germania, Olanda, Svezia
9 1%
9 %
America
80%
20%
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1998 2002 2005 2008
Paz
ien
ti in
CS
IIVariazione nel tempo del numero totale di pazienti in CSII in Italia
Ieri...
(1960, Arnold Kadish)
-- un serbatoio di insulina un serbatoio di insulina
- un motore alimentato a un motore alimentato a
batteria batteria
- una componente una componente
elettronicaelettronica
- una componente una componente
meccanica….meccanica….
Il microinfusore èIl microinfusore èun dispositivo elettro-meccanico dotato di:un dispositivo elettro-meccanico dotato di:
che attraverso un set infusionale, eroga insulina in maniera continua nel tessuto sottocutaneo
Set infusionali
Il sistema con tecnologia Bluetooth per l’interazione
bidirezionale tra misuratore e microinfusore.
Accu-Chek Combo System
Il misuratore consente di gestire totalmente il microinfusore, in qualsiasi momento nella massima praticità e discrezione.
Il diario elettronicodiario elettronico, il calcolatore del bolocalcolatore del bolo, il controllo remotocontrollo remoto e la chiarezza nell’esposizione dei datichiarezza nell’esposizione dei dati consentono all’utilizzatore una più semplice gestione del diabete.
Accu-Chek Combo System
Il sistema Paradigm Real Time
• Trasmissione diretta dei dati dal sensore al microinfusore
• Visualizzazione sullo schermo del microinfusore del valore e dei trends del glucosio
• Allarme ipo-iperglicemia con indicazione della velocità di cambiamento dei valori
Il Primo Sistema al Mondo che Integra l’Infusione Continua di Insulina Il Primo Sistema al Mondo che Integra l’Infusione Continua di Insulina ed il Monitoraggio Glicemico in Real Timeed il Monitoraggio Glicemico in Real Time
Verso il pancreas artificiale. Dove siamo? Il sistema Paradigm Real Time
Il Primo Sistema al Mondo che Integra l’Infusione Continua di Insulina Il Primo Sistema al Mondo che Integra l’Infusione Continua di Insulina ed il Monitoraggio Glicemico in Real Timeed il Monitoraggio Glicemico in Real Time
Il sistema Paradigm Real Time
Frecce di tendenza
Valore assoluto del
glucosio
Grafici di tendenza
Allarme di ipo-iperglicemia
Frecce di tendenza
Il sensore
Sterile
Non pirogenico
Flessibile
In poliuretano biocompatibile
Inserito appena al di sotto della cute
Diario glicemico giornaliero
Holter Glicemico
Obiettivi g licemic i de lla terapia de l diabete
• . 2004;27( 1): 15 35.American Diabetes As s oc iation Diabetes Care s uppl S ― . 2004;27( 1): 15 35.American Diabetes As s oc iation Diabetes Care s uppl S ―2.2. . 2002;8( 1):43 84.American As s oc iation of Clinical Endocrinologis ts Endocr Pract s uppl ― . 2002;8( 1):43 84.American As s oc iation of Clinical Endocrinologis ts Endocr Pract s uppl ―3.3. . : :// . . . .Japan Diabetes Soc ie ty Available at http www jds or jp . : :// . . . .Japan Diabetes Soc ie ty Available at http www jds or jp4.4. . 1999;16:716 30.International Diabetes Federation Diabet Med ― . 1999;16:716 30.International Diabetes Federation Diabet Med ―
**1―1―2 ; **2 .ore pos tprandiali ore pos tprandiali2 ; **2 .ore pos tprandiali ore pos tprandiali
<6 (<110)
5.6 6.6 ―(100 119)―
<6 (<110)
5 7.2―
(90 130)―
<5.6 (<100)
Glicemia a digiunommol/l (mg/dl)
<7.8** (<140)(
―<7.8** (<140)
<10* (<180)
<7.8 (<140)
Glicemia postprandialemmol/l (mg/dl)
≤6.55.8 6.4―≤6.5<7<6HbA1c (%)
IDF4JDS3AACE2ADA1NormaleControllo glicemico
•Cercare di raggiungere obiettivo glicemico (più vicino possibile alla norma)
•Evitare le ipoglicemie gravi
•Ridurre le complicanze
•Migliorare la qualità della vita
Obiettivi de lla terapia con CSII
Indicazioni alla CSII• Scadente controllo glicemico o ricerca di un
miglior controllo glicemico• Ipoglicemia (ipoglicemia asintomatica)• Gravidanza• Estrema Insulino-sensibilità (< 20 UI/die)• Fenomeno alba• Fenomeno crepuscolo• Complicanze precoci (retinopatia stabilizzata) • Gastroparesi • Trapianto renale• Ripetute ospedalizzazioni• Presenza di uno stile di vita variabile• Motivi personali (individui motivati in grado di
effettuare un controllo intensivo...)V. L.Vague. Recommendations of the ALFEDIAM. Pompes à insuline.Diabete et Metabolisme 1995, 21, 371-377 L. Fredrickson The Insulin Pump Therapy Book. Insight From The Expert. 1995U. Thurm. The ABC of Insulin Pump Therapy.2000The Israel Diabetes Association. Insulin Pump Therapy in Type 1 Diabetes. 2002
4:004:00
2525
5050
7575
8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:00 20:00 24:0024:00 4:004:00
Colazione Pranzo Cena
Insu
lin
emia
(µ
U/m
l)
OreOre
8:008:00
F is io lo g ia d e lla s e c r e z io n e in s u lin ic a in s o g g e t t i n o n
d ia b e t ic i
4:004:00
2525
5050
7575
8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:00 20:00 24:0024:00 4:004:00
Colazione Pranzo Cena
Insu
lin
emia
(µ
U/m
l)
OreOre
8:008:00
: M D I a n a lo g o le n t o & a n a lo g o r a p id o a i p a s t i
Glargineo
Detemir
Aspart o Lispro
Aspart o Lispro
Aspart o Lispro
4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Colazione Pranzo Cena
Insu
lin
emia
(µ
U/m
l)
Ore
8:00
T e r a p ia s o t t o c u t a n e a c o n t in u a c o nm ic r o in f u s o r e
Infusione basale
4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Colazione Pranzo Cena
Insu
lin
emia
(µ
U/m
l)
Ore
8:00
T e r a p ia s o t t o c u t a n e a c o n t in u a c o nm ic r o in f u s o r e
Infusione basale
Bolo Bolo Bolo
Riduzione del 25-30% della dose totale praticata prima del
passaggio a CSII
Dose totale da infondere con CSII
50% profi lo basale 50% boli preprandial i
Cercando di mantenere costante la quantità di carboidrati tra i pasti
Passaggio dalla MDI alla CSII
Aggiustamento:• valutare la glicemia nel periodo di r i ferimento X 2/3 giorni• aumentare o r idurre i l bolo di 1 unità se la glicemia è sopra
o sotto i l target definito per ogni singolo individuo
1/3 a colazione1/3 a pranzo1/3 a cena
• Analoghi rapidi (Humalog, Novorapid, Apidra)Analoghi rapidi (Humalog, Novorapid, Apidra)
• Rapida (Humulin R, Actrapid)Rapida (Humulin R, Actrapid)
Prima scelta: Analogo
Vantaggi: più fisiologico, miglior compenso più fisiologico, miglior compenso metabolicometabolico
Svantaggi: maggiore rischio di DKA maggiore rischio di DKA
Quale tipo di insulina?
Profilo basale durante la fase di iniziazione
Profilo basale costante nelle 24 oreprofilo basale totale : 24 = profilo basale orario
Dosaggio d’insulina [I.U./h]
00.1
0.5
1.0
3 6 9 12 15 18 21 24Tempo [h]
Profilo basale con variazioni orarie
Dosaggio d’insulina [I.U./h]
0
0.1
0.5
1.0
1.5
2.0
3 6 9 12 15 18 21 24Tempo [h]
Concetto di insulina basale/boliConcetto di insulina basale/boli
• INSULINA BASALE Sopprime la produzione di glucosio tra i pasti e durante
il periodo notturno Livelli abbastanza costanti 50% del fabbisogno giornaliero
• BOLI PREPRANDIALI Limitano l’iperglicemia postprandiale Presentano un incremento immediato ed un picco
massimo dopo 1 ora 10% - 20% del fabbisogno insulinico giornaliero per
ogni pasto
Tipi di bolo
BOLO RAPIDO
BOLO ONDA QUADRA
BOLO ONDA DOPPIA
Bolo supplementareUno dei vantaggi del microinfusore è la possibilità di poter praticare boli correttivi ogni volta che se ne presenti la necessità.
Un metodo per poter calcolare la dose supplementare in maniera abbastanza efficace e sicura è il così detto “Fattore di Sensibilità”.
Il “Fattore di Sensibilità” può essere definito come il numero di mg/dl di glucosio che ci si aspetta vengano ridotti dopo 2-4 ore dalla somministrazione di una unità di insulina
Selezione dei pazienti• Motivazione • Accettazione della pompa• Desiderio e capacità di apprendere• Stabilità emotiva• Collaboranti con il team di cura• Aspetti di gestione del diabete:
– Disposti al regolare automonitoraggio glicemico– Idonei all’autogestione (gestione correttivi alla terapia insulinica, conta dei carboidrati…)
da J. Pickup and H. Keen. Diabetes Care 2002; 25: 593-598
Fattore di sensibilitàPer insulina regolare: regola del 1500
La sensibi l i tà insulinica varia nel le varie parti del giorno:
mattino: < 38 pomeriggio: > 38 mg sera: » 38 mg bedtime: > 38 mg
1500_____________________ = ____ mg / 1 I.U.Insulina totale giornaliera
Esempio: 1500/40 = 38 mg1 una unità d’ insulina diminuisce la glicemia, in media, di 38 mg/dl
Per analogo rapido: regola del 1800 1800_____________________ = ____ mg / 1 I.U.Insulina totale giornaliera
Attualmente viene usata la regola del 1700
Esempio: 1700/40 = 40 mg
Calcolo del bolo attraverso l’indice “carboidrati/insulina”
23340Totale
7110Cena
10140Pranzo
690Colazione
Insulina (U)CHO (g)
Rapporto CHO/ins = 340/23 = 15 g/U
• Il rapporto CHO/Ins nel soggetto medio è di 10-15 g/U• Nell’individuo obeso può ridursi 5 g/U• Nel soggetto molto magro può aumentare a 20 g/U
Grammi totali di carboidrati consumati in un giorno
Unità totali di insulina iniettate come boli preprandiali
• Ci si può disconnettere temporaneamente dal microinfusore
• In alcune situazioni è indispensabile suggerirlo:
SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’INFUSIONE
vestirsifestabagno, doccia, mare, piscinarapporti sessualisaunaindagini strumentalialcuni tipi di sport (judo, karatè, ecc.)
un bolo “extra” prima di disconnetterebolo “extra= basale di 2-4 h
2 - 4 h
bolo “extra” prima di disconnettere la pompaper 2-4 h controllare glicemiapoi le dosi sostitutive con penna, siringa ecc.
> 4h
effettuare un bolo “extra”quando viene riconnessa la pompa
bolo “extra” = basale di 1-2 h
1- 2 hnon somministrare insulina “extra”0,5-1 hmisureDurata
R. HANAS-insulin dependent diabetes in children and adolescents
SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’INFUSIONE
IL NOSTRO CENTROAMBULATORIO DEDICATO DIABETE TIPO 1
E MICROINFUSORI
UN POMERIGGIO A SETTIMANA
TEAM DEDICATO (diabetologo, dietista esperta in counting di carboidrati, infermiera, psicologa)
REPERIBILITÀ TELEFONICA IN h24
I NOSTRI PAZIENTI…ad oggi40 PAZIENTI PORTATORI DI CSII DI CUI:
– 30 DI QUESTA STRUTTURA – 10 INVIATI DA ALTRI CENTRI TERRITORIALI
FASCIA DI ETA': 20 – 50 ANNI (29 F e 11 M)
• …su 200 PAZIENTI AFFFETTI DA DIABETE MELLITO TIPO 1 (~20 %) [POPOLAZIONE TOTALE ~ 6.000 PAZIENTI DIABETICI]
• TARGET GLICEMICO INDIVIDUALE
Vantaggi della CSII in confronto alla Terapia Multiiniettiva di Insulina (MDI)
• Riduzione dei valori glicemici medi
• Riduzione della HbA1c
• Riduzione delle ipoglicemie
• Riduzione della dose di insulina
Metanalisi:Pickup et al, BMJ, 2002; Weissberg-Benchell et al, Diabetes care, 2003
• La CSII è la modalità terapeutica più efficace per migliorare il compenso glicemico nei pazienti diabetici
• consente contemporaneamente di mantenere una migliore qualità di vita
Conclusioni (1)
I criteri essenziali per il successo terapeutico sono:
• adeguata selezione dei pazienti
• educazione permanente del paziente
• team diabetologico esperto
Conclusioni (2)