la PR O FESSI O NE VETERINARIA 1 | 2016 88° Scivac Focus 11 di FRANCESCO CIAN Med Vet, Dipl ECVCP, FRCPath, MRCVS, European and RCVS Specialist in Veterinary Clinical Pathology, LABOKLIN, UK N ella presente relazione verrà illustrato un approc- cio sistematico all’anemia del cane, sottolineando l’importanza della valuta- zione diagnostica iniziale ed indicando le possibili diagnosi differenziali. L’anemia è una condizione clinica caratterizzata da una riduzione della massa eritrocitaria cir- colante e da uno o più dei seguenti parametri: conta eritrocitaria (RBC), ematocrito (HCT) ed emoglobina (Hgb). Un appropriato iter diagnostico è considerato necessario per una sua più dettagliata classi- ficazione che, a sua volta, può essere d’aiuto per identificarne la causa ed il più efficace ap- proccio terapeutico. Un corretto approccio diagnostico all’anemia si basa inizialmente su una valutazione del grado di severità (indicato da HCT/PCV) e dal grado di rigenerazione (indice della risposta midolla- re). Quest’ultima si basa su una valutazione di: – esame striscio ematico (morfologia eritroci- taria, policromasia) – valutazione indici eritrocitari (es. MCV, MCHC, CHCM, RDW) – quantificazione della componente reticolo- citaria. Gli eritrociti (e conseguentemente l’anemia) ven- gono classificati in funzione della dimensione cel- lulare in normociti/macrociti/microciti, ed in funzione del contenuto emoglobinico in nor- mocromici/ipercromici/ipocromici. La valutazione di questi parametri eritrocitari si basa sull’os- servazione dello striscio ematico e sulla valu- tazione degli indici eritrocitari (es. MCV, MCHC, RDW) forniti dall’apparecchio contaglobuli. Anemie rigenerative sono caratterizzate dalla pre- senza nella circolazione periferica di elementi eri- trocitari immaturi (policromatofili/reticolociti), i quali conferiscono all’anemia un aspetto ma- crocitico ipocromico. La valutazione esclusiva degli indici eritrocitari non è considerata sufficiente per una corretta classificazione della tipologia di anemia e del- la risposta rigenerativa. Studi recenti hanno evi- denziato una bassissima sensibilità (11%) di MCV e MCHC nel predirre la risposta rigenerativa nella specie canina (Hodges et al., 2011). Inol- tre, vi sono altre condizioni fisiologiche e arte- fattuali che possono causare un’alterazione di questi parametri. Microcitosi fisiologica è riportata in soggetti giovani (<8-16 settimane), nelle razze giapponesi (Shar pei, Akita Inu, Shiba Inu) e nei Siberian Husky. Un aumento artefattuale del volume medio eritrocitario (MCV) si osser- va comunemente in campioni di sangue ana- lizzati oltre le 24 ore dal prelievo. Un aumento spurio della concentrazione corpuscolare me- dia di emoglobina (MCHC) si osserva inoltre in campioni emolitici ed itterici, e in presenza di Cor- pi di Heinz, in quanto questi fattori possono in- terferire con la misurazione spettrofotometrica dell’emoglobina. Le moderne macchine con- taglobuli offrono la misurazione della concen- trazione cellulare media di emoglobina (CHCM) che non è influenzata da questi fattori, basan- dosi su una misurazione spettrofotometrica del- l’emoglobina intracellulare. La risposta midollare può essere quantificata at- traverso l’osservazione dello striscio ematico con quantificazione dei policromatofili e/o attraver- so la conta (automatica o manuale) dei retico- lociti. I reticolociti non sono comunemente osserva- ti nel circolo sanguigno fino a 2-3 giorni dall’e- vento emorragico/emolitico. La risposta reti- colocitaria inizia poi a manifestarsi con un pic- co tra il 4° e il 7° giorno seguente l’insulto e de- clina dopo 2-3 settimane (a patto che la cau- sa sottostante sia stata risolta). La conta reticolocitaria può essere effettuata se- condo una procedura manuale che prevede la colorazione dello striscio ematico con blu di me- tilene o una conta automatizzata. La conta re- ticolocitaria assoluta è preferita alla conta per- centuale per la valutazione della risposta rige- nerativa. Quest’ultima è considerata tale quan- do i reticolociti > 50-80 x 10 9 /L (cut-off varia- bile a seconda del laboratorio di analisi). La con- ta reticolocitaria è considerata più attendibile del- la conta dei policromatofili nella valutazione del- la risposta rigenerativa, soprattutto in corso di anemie poco rigenerative (Collicutt et al., 2012). Reticolocitosi può essere inoltre osservata in pa- zienti non anemici. La reticolocitosi fisiologica si osserva in caso di prematuro rilascio di reti- colociti da parte del midollo osseo e in caso di contrazione splenica (secondaria a intensa at- tività fisica, eccitazione). Nell’ambito della valutazione della risposta ri- generativa in corso di anemia, è estremamen- te importante ricordare come la risposta mi- dollare richieda mediamente 3-4 giorni prima di produrre effetti nel circolo periferico (incre- mento del numero di policromatofili/reticoloci- ti); una condizione di anemia normocitica nor- mocromica pertanto può semplicemente indi- care una condizione pre-rigenerativa (e non una mancata risposta midollare). Una anemia nor- mocitica normocromica si definisce propria- mente non rigenerativa quando vi è persisten- te assenza di segni di rigenerazione > 3-4 gior- ni. ANEMIE RIGENERATIVE Anemie rigenerative sono comunemente ma- crocitiche ipocromiche e sono caratterizzate da un aumento del numero di reticolociti/policro- matofili nella circolazione periferica. Cause co- muni di questo tipo di anemia includono emo- lisi (anemia emolitica immunomediata e non) ed emorragia. La distinzione tra queste due forme si basa su una combinazione di fattori che in- cludono storia clinica, valutazione delle protei- ne plasmatiche, esame dello striscio di sangue periferico, ed esito di ulteriori esami diagnosti- ci (es. test di Coombs). ANEMIE NON RIGENERATIVE Anemie non rigenerative sono comunemente normocitiche normocromiche e sono caratte- rizzate dall’assenza di elementi circolanti im- maturi nel circolo periferico. Tra le cause di ane- mia non rigenerativa rientrano condizioni pa- tologiche midollari (es. neoplasie primarie o me- tastatiche del midollo osseo) ed extramidollari quali endocrinopatie (es. ipotiroidismo, ipoa- drenocorticismo) ed insufficienza renale croni- ca. L’anemia da malattia cronica è la forma più co- mune di anemia (non rigenerativa) osservata nel- la specie canina. La patogenesi di questa for- ma di anemia si basa sulla soppressione del- l’eritropoiesi midollare da parte di citochine in- fiammatorie e una ridotta emivita eritrocitaria. L’i- dentificazione di questa forma di anemia si basa sulla storia clinica (evidenza clinica di conco- mitante patologia/infiammazione in corso), pre- senza di alterazioni ematologiche e biochimiche suggestive di infiammazione (es. leucogramma infiammatorio, trombocitosi, iperglobulinemia, ipoalbuminemia). Occasionalmente, l’anemia rigenerativa può pre- sentarsi microcitica ipocromica. Questa forma è caratterizzata dalla presenza di eritrociti di di- mensioni inferiori e con una ridotta concentra- zione di emoglobina che si traduce, all’esame dello striscio ematico, in un aumento del pal- lore centrale. La ridotta dimensione eritrocita- ria è legata alla carenza di ferro (e conseguen- te minore produzione di emoglobina) la quale induce una prolungata divisione cellulare eri- trocitaria. Anemie microcitiche ipocromiche si osservano comunemente in caso di condizio- ni ferro prive, primariamente emorragie croni- che (soprattutto gastrointestinali). Bibliografia su richiesta ■ Questo cane è anemico: e ora? Questo gatto è anemico: e ora? N ella presente relazione verrà illustrato un approc- cio sistematico all’anemia del gatto, sottolineando le principali differenze os- servate nei confronti della specie canina. L’anemia è definita come una riduzione della massa eritrocitaria circolante ed è caratterizzata dalla riduzione di uno o più dei seguenti para- metri: conta eritrocitaria (RBC), ematocrito (HCT) ed emoglobina (Hgb). L’anemia è una condizione osservata molto fre- quentemente nella specie felina e presenta del- le peculiarità che la contraddistinguono dalle al- tre specie. 1) ERITROCITI - L’emitivita eritrocitaria è infe- riore rispetto alle altre specie e si aggira sui 70 giorni, rispetto ai 110 giorni della specie cani- na. Il volume ematico è approssimativamente il 6-8% del peso corporeo, comparato con l’8- 9% nel cane. La ridotta emitiva eritrocitaria, as- sociata a un ridotto volume ematico sono alcune delle ragioni che spiegano la rapida insorgen- za di alcune forme di anemia (emolitica, emor- ragica) nella specie felina. Gli eritrociti appaiono morfologicamente di- versi rispetto alle altre specie domestiche. La di- mensione eritrocitaria media è di 5,5-6,5 micron e il pallore centrale non è visibile. Quest’ultimo elemento deve essere tenuto in considerazio- ne quando, in corso di anemia rigenerativa, si sospettano forme emolitiche immunomediate (IMHA) dal momento che la presenza di sfero- citi non può essere apprezzata. 2) EMOGLOBINA - L’emoglobina felina è par- ticolarmente sensibile ai processi ossidativi ed ha una minore affinità per l’ossigeno rispetto alle altre specie. Questo spiega perché l’anemia da danno ossidativo sia particolarmente comune, e perché nel gatto vi sia una maggiore tolleranza all’anemia, con sintomi clinici che spesso in- sorgono più tardivamente. Anemie emolitiche da danno ossidativo sono comunemente os- servate a seguito di ingestione di farmaci (pa- racetamolo), alimenti (cipolla), endocrinopatie (diabete mellito, ipertiroidismo) e processi neo- Anemia (PCV) Gatto Cane Lieve 20-26 30-37 Moderata 14-19 20-29 Grave <13 <19 S i è laureato nel 2006 presso l’Uni- versità degli Studi di Padova, di- scutendo la tesi “I linfomi del gat- to: studio morfologico ed immunoisto- chimico” grazie alla quale ha vinto la bor- sa di studio SCIVAC “Riccardo Testa”. Nel 2008 ha frequentato il dipartimento di patologia clinica della facoltà di Medici- na Veterinaria dell Università di Cambrid- ge (Regno Unito) presso la quale ha ini- ziato nel 2009 un percorso di residency, conclusosi con il conseguimento del di- ploma europeo in Patologia Clinica Vete- rinaria (ECVCP) nell’ottobre del 2013. At- tualmente è responsabile del servizio di patologia clinica presso l’Animal Health Trust di Newmarket (Regno Unito). È au- tore di pubblicazioni su riviste internazio- nali su argomenti inerenti la citopatolo- gia e disordini linfoproliferativi negli ani- mali domestici. È coautore del capitolo di citologia del nuovo manuale BSAVA di patologia clinica uscito nel 2015. FRANCESCO CIAN DVM, DIPECVCP, FRCPATH, MRCVS Figura 1 - Cane, anemia emolitica im- munomediata (IMHA), Wright-Giemsa, 50x