Numéro 128 octobre 2009 Journées françaises de radiologie Journées internationales de biologie Euro Cos : L’hôpital hors les murs Après la psychiatrie, la médecine devrait-elle devenir citoyenne ? TERRES HOSPITALIÈRES L CH d’Aubagne L CH de Châlon-sur-Saône L CH de Chambéry L Hôpital Charles Foix à Ivry-sur-Seine L Hôpitaux du Léman L CH de Rumilly L CH de Salon-de-Provence
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Numéro 128 octobre 2009
Journées françaises de radiologie
Journées internationales de biologie
Euro Cos : L’hôpital hors les murs
Après la psychiatrie, la médecine devrait-elle devenir citoyenne ?
TERRES HOSPITALIÈRESL CH d’Aubagne L CH de Châlon-sur-Saône L CH de Chambéry
L Hôpital Charles Foix à Ivry-sur-Seine L Hôpitaux du Léman L CH de Rumilly L CH de Salon-de-Provence
n°128
octobre 2009
04 Trafalgar ou Mers el-Kébir ? SEILER
05 L’hôpital, tout simplement Editorial de Dominique Mathis
Politiques et problématiques
06 Santé durable : Après la psychiatrie, la médecine devrait-elle devenir citoyenne ?
10 Billet : Internet mieux que le divan
Billet : Tabac, images gore and trash
12 Les bonnes et moins bonnes lectures
16 Colloque Euro Cos : L’hôpital hors les murs - Des relais : Comment ? Pourquoi ? Pour qui ?
28 Art & culture : CH William Morey – Chalon-sur-Saône : restauration de L’Adoration des Bergers
Techniques, gestions et logistiques
15 Carte SESAM-Vitale : importance de la télémise à jour
31 JIB : 54e édition
34 Panorama de l’actualité en imagerie médicale
35 Journées françaises de radiologie : la SFR fête son centenaire
37 Imagerie partagée : vers des solutions adaptatives
39 Radiologie numérique : des équipements au service de la qualité
41 Une reconnaissance vocale toute en Nuance
43 Le défi d’une parfaite intégration entre SIH et PACS
50 Des équipements verts pour des cuisines plus économiques
77 La conduite du changement ne s’improvise pas
79 AMO : A chaque situation sa solution…
Actualités44 Disparition : Emile Papiernik
45 Actualité législative et réglementaire
48 Fiche pratique : mémento de la loi HPST
50 Actualité de la jurisprudence
Terres hospitalières
52 CH d’Aubagne : Du cœur de la Provence aux portes de Marseille
55 Hôpital Charles Foix à Ivry-sur-Seine : Unicité de la gériatrie, diversité de ses thématiques
61 CH de Rumilly : Une petite taille pour un grand hôpital
65 CH de Chambéry : A la porte des Alpes, un hôpital avec des atouts majeurs
71 Hôpitaux du Léman : Un hôpital bien ancré dans un territoire pertinent
81 CH de Salon-de-Provence : Ecoute, attention et management
85 CH de Châlon-sur-Saône : Perspective 2011 : le Nouvel Hôpital du Chalonnais
Diffusion : Membre actif de l’Association pour le contrôle de la diffusion des médias
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 03
DH Magazine n°128 K OctObre 200904
L’hôpital, tout simplement
édito
Les hospitaliers français raffolent des grands débats d’idées, où de fortes convictions peuvent s’exprimer, des indignations s’épancher et, parfois, de coléreuses banderoles se déployer et de superbes postures se draper.Et puis, une fois passées ces glorieuses épopées, retour au quotidien. Le chirurgien retrouve ses bistouris, le médecin ses auscultations, le pharmacien ses molécules, le radiologue ses clichés, l’infirmière ses injections, le directeur ses dossiers et Bernard Debré son secteur privé…
Il est vrai qu’aucun point de vue tranché ou définitif n’est pertinent. L’hôpital n’appartient ni à ces rares espaces de la vie sociale (en est-il au fait ?) où tout est absolument rose, passionnant, irénique, ni à ces contextes hélas trop réels où tout est noir, désespérément noir. Les acteurs de santé s’activent entre les deux : dans un mélange des genres joyeux et tragiques, une combinaison d’espoirs et d’ombres, sans qu’on sache jamais à un instant donné et pour une situation particulière ce qui va l’emporter. Sauf que le trend - comme disent les économistes qui nous dictent un peu tout un peu trop souvent – la tendance globale à long terme, est quand même faite d’éclatantes victoires sur la maladie et d’une espérance de vie toujours améliorée.
Dans notre pays colbertiste et bonapartiste, les réformes succèdent aux réformes. En période faste, leur enchaînement est darwinien : une espèce réglementaire obsolète est remplacée par un organisme mieux adapté, plus fonctionnel. Mais le plus souvent, trop souvent en tout cas, ces créatures juridiques s’ajoutent à celles très anciennes ou toutes récentes qu’on ne peut, ou n’ose, ou ne sait supprimer. Alors elles s’empilent, s’enchevêtrent inextricablement, au grand dam des gestionnaires dont le devoir de réserve (ce fossile anthropologique sans aucune base légale !) confine au mutisme, et à la grande joie de médecins, pas tous libéraux, pour lesquels le safari au dahu administratif est un sport consensuel et sans danger.
Cependant la réalité vraie demeure, elle évolue dans ses manifestations mais observe trois constantes : la naissance, la maladie, la mort. Et donc perdure le devoir pour toute société évoluée de les prendre en charge et d’adapter les moyens pour le faire. Là-dessus, les « décideurs » disputent encore et encore des solutions juridiques, administratives et financières ; tout autant que la communauté médicale se divise ou débat du bien-fondé des saignées, de la pertinence des vaccinations, de l’utilité des simples et des onguents.
Pourtant un point focal requiert notre attention et peut être notre vigilance : la santé humaine est un bien de nature très particulière, qui réclame à sa préservation des outils de service public ou d’intérêt général ; et c’est là sans doute la question centrale qui va agiter notre superstructure socio-politique dans les prochaines années, à rebours de la marchandisation qui semble triompher de tout et de tous. Dans ce champ de la santé, je veux bien que l’initiative privée trouve sa place, toute sa place… c’est-à-dire une place subsidiaire. Parce que, dans leur essence, les besoins de santé qui relèvent du superflu ou du facultatif le sont aussi, subsidiaires. Et le reste, tout le reste doit échapper aux logiques du profit.
A cet égard, l’obstination récurrente, tenace et maligne des opérateurs de santé à but lucratif à exiger une « convergence » qui serait en réalité une totale ouverture des vannes à leur irruption sur ce « marché » est parfaitement éclairante ; comme est encore plus inquiétante la « fermeté »… à éclipse du pouvoir politique qui, dès qu’on ne le surveille plus, tend à donner des gages à cette appétence.
A l’heure où certains semblent baisser les bras, au moment crucial ou s’opère une relève des générations, entre ceux qui ont fait l’hôpital public d’aujourd’hui, tel qu’il est, et ceux qui aspirent à le refonder en échappant aux controverses archaïques, la pierre angulaire est là et nulle part ailleurs. Toutes distinctions secondaires, entre établissements publics ou privés non lucratifs, entre statuts ou conventions collectives, toute théorie momentanément en vogue jusqu’à preuve de son inefficacité, tout sigle à la mode - T2A ou HPST - jusqu’à démonstration de ses limitations, devraient être relativisés. Une idée neuve ressurgit, qui vaut un investissement intellectuel de grande ampleur et réclame de chacun un positionnement clair : le service public hospitalier.
Un énième livre sur le dopage dans le cyclisme et sur le retour de la légende Lance Amstrong. Oui, mais par un homme, médecin fédéral régional du sport cycliste en 1972, médecin
du tour de France dont il a claqué la porte en 1975, qui connaît bien et depuis longtemps l’histoire du dopage. L’auteur en est l’un des grands spécialistes mondiaux. Dès 1896, un cycliste meurt deux mois après la course Bordeaux-Paris d’une surconsommation de caféine. Grand journaliste cycliste, Pierre Charny, en 1959, évalue à 22 sur 25 le nombre de coureurs « chargés » au Grand prix des Nations. Il écrit dans le Miroir des sports « Si trois des vingt-cinq sélectionnés affirment avoir refusé le secours d’une drogue miracle, j’abandonne ma prochaine mensualité à la caisse de secours des cyclistes professionnels. Mais je peux dormir tranquille ». Le produit miracle de l’époque se prend en injection intramusculaire, intraveineuse ou sous-cutanée et se nomme Méthédrine® (amphétamine). Vient ensuite l’hormone de croissance ; les transfusions sanguines autologues, etc. Les premiers contrôles anti-dopage sur le tour de France débutent en 1966. Résultat : 52 % des coureurs ont utilisé des « stimulants ». En 1997 les taux de positifs aux corticoïdes atteignent 80 %. En 1998, 67 % des échantillons se sont révélés positifs à l’EPO, dont six échantillons d’Amstrong sur le tour 1999. Mais cela n’a été révélé qu’en 2000 seulement, après la mise au point du test ad hoc. Ce décalage rend d’ailleurs suspecte la « présomption d’innocence » dont se targuent les coureurs professionnels. Les auteurs du livre s’estiment alors en droit de renverser la charge de la preuve et d’invoquer la « suspicion légitime », en particulier concernant le retour de Lance Amstrong.
En réalité, depuis 1947, de Jean Robic à Lance Amstrong, tous les vainqueurs du tour de France ont été impliqués dans des affaires de dopage, à l’exception notable de Greg Lemond. Une poire avec de l’urine propre, un système complexe de petits tuyaux, des produits masquant, un grain de riz de protéase introduit dans le méat urinaire, un préservatif dans l’anus avec un tuyau scotché au périnée qui sort sous la verge, du fond de teint sur une épaule ou un bras pour masquer les traces d’injection, des ordonnances médicales rédigées a posteriori… tout est bon pour essayer de tricher. Feignant d’ignorer l’existence de substances encore indécelables, Amstrong use et abuse de l’argument « pas vu pas pris ». Au-delà de l’itinéraire emblématique et fantasmé du « miraculé du cancer », alors qu’il faut rappeler que le cancer des testicules est l’un des ceux où les chances de guérison sont les plus grandes, qui est certainement le
plus facile à soigner et avec le moins de retentissement sur l’activité et l’exercice professionnel. Près de 100 % des malades atteints de ce cancer, très chimio-sensible, guérissent, même avec des métastases cérébrales. D’ailleurs Amstrong n’a jamais arrêté de s’entraîner. A titre d’exemple, le cas du nageur Eric Shanteau est remarquable. Peu de temps avant les sélections américaines pour les JO de Pékin, il apprend qu’il a un cancer des testicules. Ses médecins l’autorisent à différer l’intervention après Pékin. Il termine deuxième de l’épreuve de qualification et il échoue en demi-finale du 200 m brasse. Dès le début 2009, complètement rétabli, il remporte le grand prix du Texas en 100 m brasse !
En 2004, Amstrong s’enfuit par une fenêtre pour échapper à un contrôle inopiné. En 2009, lors d’un contrôle, il échappe à la vigilance d’un contrôleur pendant 20 mn en raison d’une « nécessité urgente de prendre une douche » ; pour faire disparaître toute trace de dopage ? En effet, on peut en 30 mn installer un cathéter pour fournir de l’urine exogène, ou encore boire des litres d’eau. Autre exemple parlant : un nouveau produit, l’Actovégin® apparaît. C’est un médicament miracle. Injecté en intraveineuse ou en intramusculaire, il apporte oxygène et glucose aux tissus musculaires et fluidifie le sang. Le sang de veau déprotéïné qu’il contient masque la prise d’EPO en abaissant le taux d’hématocrite. Il est en plus indécelable. Sa commercialisation a été interdite en France après l’affaire de la vache folle. Lance Amstrong déclarera ne pas connaître les effets de ce produit, affirmant que le produit trouvé était destiné à soigner les blessures et appartenait d’ailleurs à un mécanicien de l’équipe diabétique…. Pourtant, le frère de Lance Amstrong a soutenu sa thèse de pharmacie sur…. l’Actovégin® !
Pourquoi cette note de lecture dans DH Magazine ? Parce que sous le vocable suranné de « soigneur » se cachent un certain nombre de médecins qui déshonorent la profession médicale, dont le fameux Dr Michele Ferrari « ami d’Amstrong », sorti de l’ombre depuis qu’il est poursuivi en Italie pour fraude sportive et exercice illégale du métier de pharmacien. Il prenait 600 € par consultation et jusqu’à 35 000 € à un coureur pour le suivre à l’année. Mais aussi pour rendre hommage à ces rares coureurs qu’on oblige à mettre un terme prématuré à leur carrière pour avoir dénoncé les pratiques de tricherie, pour avoir utilisé la médecine uniquement pour se soigner et qui quittent le milieu sous l’opprobre, l’humiliation et les menaces. On pense en particulier au coureur Christophe Bassons….
La grande imposture : un tour de trop ?
Dr Jean-Pierre de Mondenard - Entretiens avec David Garciajuin 2009 - 207 pages – 12,95 €Editions Hugo & Cie1 rue Eugène et Armand Peugeot - 92500 Rueil-Malmaison
Un pamphlet réjouissant comme le chamboule-tout sur les effigies des grands hommes à la foire du trône
DH Magazine n°128 K OctObre 200912
Lecture possiblet
Intéressant
Vous ne regretterez pas d’avoir pris le temps
de le lire
De grande qualité
Doit figurer dans votre bibliothèque
Exceptionnel
Fera date, vous ne vous en passerez plus !
L A éviter
ou à offrir à votre belle-mère
LL A éviter absolument ou à offrir à
votre DARS
K Inégal. Du meilleur au moins bon !
KK Inclassable
Vous le lirez d’une traite... ou ne pourrez le
terminer
80 énigmes médicales En médecine, la vérité n’apparaît pas toujours du premier coup
Dr Christian Oosterbosch
avril 2009 - 344 pages – 18,50 €JC Lattès - 17 rue Jacob - 75006 Pariswww.editions-jclattes.fr
Un honnête livre grand public
Des histoires quotidiennes, tantôt gaies, tantôt tragiques, prises sur le vif, souvent dans l’intimité des patients qui appellent le médecin en urgence. La vie défile avec ses accidents, ses peurs et ses traumatismes, ses grands mystères du corps et dé l’âme.
Le patient raconte une histoire mais l’homme de l’art doit entendre ce que le malade ne dit pas, ce qui n’a pas retenu son attention et qui pourtant est l’élément clé du diagnostic. Le docteur Christian Oosterbosch a consacré sa vie à la médecine générale. Il raconte les doutes du débutant, craignant l’erreur fatale, consultant avec boulimie tous les ouvrages avant d’oser se prononcer, puis les passions et les combats du praticien expérimenté qui défend une approche plus humaine et privilégie l’écoute et le respect de chacun. Ses patients, il les suit souvent depuis de longues années. Il connaît leur histoire, leur vie, leurs maux. Généraliste belge, Christian Oosterbosch, alias docteur Fontaine, a fondé une revue de médecine ; il est également l’auteur de nombreux traités. Il a aussi enseigné les urgences médicales à l’université de Liège.
Elsevier-Masson62 rue Camille-Desmoulins - 92442 Issy-
les-Moulineaux cedexwww.elsevier-masson.fr
Une approche intéressante
Durant ces trente dernières années nous avons assisté à une transfor-mation profonde de l’hôpital dans
son organisation, son fonctionnement et ses objectifs. Gestion du personnel, mana-gement des équipes soignantes, économies demandées, l’hôpital public, comme les médecins libéraux, se retrouve confronté et soumis aux mêmes défis qu’une entreprise avec comme impératifs supplémentaires la nécessité de maintenir le système de soins français à un niveau de qualité satisfaisant et de répondre aux transformations de la société. L’ouvrage aborde la problématique de la difficile gestion qualité de soin—con-traintes économiques à travers des thèmes tels que I le vieillissement de la population I la gestion des unités de soins palliatifs I la gestion et promotion du don d’organe I l’équilibre à trouver entre réponse techni-que et écoute I les nouvelles formes d’ac-compagnement et de responsabilisation de l’individu à sa santé I l’importance de la décision thérapeutique.
Cet ouvrage, fruit d’une méthodologie rai-sonnée, se base notamment sur l’expé-rience de l’équipe de l’unité de psychoso-matique et psychopathologie de la douleur de Montpellier pour proposer des réponses concrètes et adaptées à ces changements irréversibles : comment concilier éthique, échelle de valeurs, qualité d’écoute et de soin avec les plans comptables, comment gérer les ressources humaines et encou-rager la pluridisciplinarité. Il s’adresse à tous les praticiens intéressés par la psy-chosomatique, la douleur et confrontés aux pathologies fonctionnelles ainsi qu’à tous les professionnels de la santé ouverts à une vision novatrice de l’exercice de la médecine.Éliane Ferragut, qui a coordonné l’ouvrage, est psychiatre, psychanalyste, responsa-ble de l’unité de psychosomatique et psy-chopathologie de la douleur du CHU de Montpellier, co-responsable de la capacité d’évaluation et de traitement de la douleur et du diplôme universitaire de psychoso-matique, présidente de l’institut de psycho-somatique de Montpellier.
LectUreS
Chroniques d’un médecin légisteMichel Sapanet
avril 2009 - 285 pages - 19,90 €Jean-Claude Gawsewitch Editeur - 130 rue de Rivoli - 75001 Pariswww.jcgawsewitch.com
Bien mieux qu’Agatha Christie !
L’auteur vous fera irrésistiblement penser au Dr Pluvinage de Boulevard du palais. Car ces histoires de cadavres sont goûteuses à merveille… On tue en France, tous les jours, toutes les heures. Les faits divers envahissent les journaux, les séries
télévisées autour de la médecine légale prolifèrent : les histoires criminelles, réelles ou fictives, exercent sur le public une fascination sans borne. À la suite de Michel Sapanet, médecin légiste, nous voilà sur le terrain, sur les lieux du crime et dans l’intimité des victimes. Sa vie, c’est la mort. Égorgés, poignardés, étranglés, pendus, noyés, tués par balle, tous finissent par parler. Sur sa table en inox, avec un immense respect, le légiste leur inflige l’ultime violence, celle de l’autopsie. Exploration des boîtes crâniennes, inspection des chairs mortes, ouverture des cœurs, voici le quotidien extraordinaire d’un homme ordinaire. Quelle vérité enferme ces corps anonymes, bien souvent méconnaissables ? Au médecin légiste d’aller la chercher. Suicide déguisé, sombre accident de chasse ou infanticide inexplicable, le Dr Sapanet passe en revue les nombreuses affaires criminelles survenues ces dernières années dans la région poitevine. Avec humour, il nous propose une plongée en apnée dans l’univers captivant de l’autopsie, et accomplit cet art insolite de faire parler les morts.Michel Sapanet dirige l’unité de médecine légale du CHU de Poitiers. Expert judiciaire, maître de conférences des universités, il pratique et enseigne depuis vingt ans une médecine légale de terrain.
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 13
DH Magazine : Peut-être faut-il rappeler à nos
lecteurs la mission et le périmètre actuel de
SESAM-Vitale ?
Pierre KERHOAS : La mission du GIE SESAM
Vitale est de concevoir, d’exploiter et de sécuriser
l’infrastructure électronique commune GIE SESAM
Vitale d’échanges sécurisés entre les professionnels
de santé ou établissements (hôpitaux, cliniques) et
les organismes d’assurance maladie obligatoire et
complémentaire.
Aujourd’hui 257 000 professionnels de santé s’y
connectent via 210 000 lecteurs de cartes, 30 ser-
veurs d’accueil des flux et 27 000 points de télémise
à jour des cartes Vitale. Le dispositif traite annuelle-
ment un milliard de feuilles de soins électroniques.
Les résultats sont éloquents : le remboursement de
l’assuré intervient en moyenne en 5 jours contre 2
à 3 semaines du temps du circuit papier, cela avec
une productivité administrative accrue. La deuxième
génération de cartes, Vitale 2, est en cours de dif-
fusion.
DH Magazine : La carte Vitale est délivrée et renou-
velée à l’assuré directement par sa caisse d’assu-
rance maladie : quelle est la nécessité ou l’intérêt de
mettre à jour les données qu’elle contient ?
Pierre KERHOAS : Pour le professionnel de santé,
la télémise à jour systématique de la carte est sour-
ce d’économies car elle minimise le risque d’impayé
de l’assurance maladie en évitant les rejets ou dif-
férés, et cela facilement et rapidement. Au patient,
cela permet de valider tout changement de situation
(nouvel ayant droit, changement d’adresse, etc.) et
d’éviter ainsi la non-prise en charge du tiers payant.
La mise à sa disposition d’un lecteur de télémise à
jour est un véritable « plus » en termes de service
offert au public et Telfix équipe avec ses bornes de
télémise à jour plus d’un tiers des 27 000 points ac-
tuels de télémise à jour des cartes Vitale.
DH Magazine : La télémise à jour des cartes peut-elle
s’effectuer sur tous les lecteurs ?
Pierre KERHOAS : Il faut distinguer les lecteurs
de cartes Vitale reliés aux logiciels d’information et
de facturation des professionnels de santé. Ceux-ci
autorisent la lecture des droits spécifiques inscrits
dans les cartes Vitale des assurés (affection de lon-
gue durée, ticket modérateur,…) pour l’élaboration et
la transmission des feuilles de soins électroniques et
nécessitent l’introduction dans le lecteur de la carte
professionnelle de santé (CPS). Les bornes de té-
lémise à jour sont elles disponibles pour tout public
professionnel de santé ou non et ne nécessitent pas
l’introduction d’une carte CPS.
Le GIE SESAM Vitale et la CNAM ont voulu pour
la télémise à jour, et ce dès l’origine, disposer d’un
service totalement indépendant des systèmes d’in-
formation existants, sans introduction de carte
CPS, tout public et respectant la loi informatique et
libertés.
Cette orientation majeure a facilité le déploiement
de la télémise à jour et a assuré progressivement
la cohérence des données des assurés contenues
dans les ordinateurs des divers régimes d’assurance
maladie et les données en carte.
Le challenge pour Telfix est de réunir les deux fonc-
tions sur un même lecteur, ce qui sera très bientôt
strictement proposé aux professionnels de santé,
tout en respectant scrupuleusement les obligations
imposées dans l’un et l’autre cas, pour les feuilles de
soins électroniques et les télémises à jour.
DH Magazine : Fonctionnalité qu’offrent évidem-
ment les appareils que vous allez maintenant
proposer…
Pierre KERHOAS : Bien entendu ! Nous avons pro-
posé historiquement en libre service aux établisse-
ments de santé le Telfix 100 qui utilisait le réseau
téléphonique commuté pour effectuer les télémises
à jour. Aujourd’hui nous proposons le remplacement
gratuit de ces bornes initiales par le TELFIX 200 IP/
ETHERNET/ADSL, qui optimise l’utilisation du ré-
seau informatique de l’établissement puisque les
télémises à jour y sont par nature gratuites, illimitées
et ultra rapides.
Le Telfix 500 trifente permettra aux professionnels
de santé libéraux travaillant dans l’établissement la
liaison avec leur propre logiciel de facturation, et à
l’établissement lui même la liaison avec son propre
système d’information, tout en permettant la télémise
à jour de la carte dans les conditions technologiques
du Telfix 200. Les Telfix 200 et 500 ne sont donc pas
antinomiques mais parfaitement complémentaires,
le grand public ne pouvant avoir accès au Telfix 500
trifente réservé aux seuls professionnels de santé.
DH Magazine : Mais au fait, pourquoi choisir
TELFIX ?
Pierre KERHOAS : Créée en 2002, première socié-
té homologuée en décembre 2003 pour la télémise à
jour des cartes Vitale 1, TELFIX est à nouveau la pre-
mière société homologuée en décembre 2006 pour
la télémise à jour des cartes Vitale 2 et pour la prise
en compte des complémentaires de santé. Notre
service est le seul n’ayant jamais fait l’objet d’aucune
demande de dérogation, car respectant totalement
et strictement le cahier des charges de l’assurance
maladie. Notre offre Telfix 200 IP/Ethernet ADSL a
également été retenue par la Fédération Nationale
de la Mutualité Française en octobre 2008.
Enfin, notre investisseur historique, le Groupe Chè-
que Déjeuner, préside maintenant entièrement de-
puis avril 2008 aux destinées de Telfix et lui donne
les moyens industriels de son développement dans
le secteur de la santé et des services à la personne.
DH Magazine : Faut-il changer de lecteur pour met-
tre à jour les cartes Vitale 2 ?
Pierre KERHOAS : Toutes nos générations de lec-
teurs permettent à la fois de mettre à jour les cartes
Vitale 1 et 2, de visualiser les informations consulta-
bles de la carte Vitale 2 et le choix de la complémen-
taire santé. Nos lecteurs sont prêts pour la télémise
à jour des données relatives à ces complémentaires
santé lorsque cette fonctionnalité sera mise à dispo-
sition par la CNAM et le GIE SESAM Vitale.
DH Magazine : Sur quelle technologie de télécom-
munications repose votre offre ?
Pierre KERHOAS : Notre offre est déclinée dans
toutes les technologies, pour répondre à l’ensemble
des besoins des professionnels de santé. Le lecteur
TELFIX 100, lecteur « historique » utilise le réseau
téléphonique commuté. Le lecteur TELFIX 200 uti-
lise les réseaux Ethernet et ADSL. Le lecteur TEL-
FIX 300 se connecte en mode GPRS en toute sécu-
rité grâce à sa carte SIM dédiée. Développés avec
notre partenaire INGENICO, nos lecteurs bénéficient
ainsi du savoir faire du numéro 1 de la monétique et
de la fiabilité et de la sécurité de ses terminaux de
paiement fabriqués en très grandes séries et diffusés
dans le monde entier. Nous proposons à tous nos
abonnés et particulièrement à nos abonnés hôpitaux
et cliniques l’échange gracieux de bornes utilisant le
réseau téléphonique commuté au profit de bornes
Internet Ethernet ADSL.
DH Magazine : A quels professionnels vous
adressez-vous ?
Pierre KERHOAS : Nos premiers et très nombreux
clients sont évidemment les pharmacies d’officine,
mais s’y ajoutent tous les autres professionnels ou
lieux de santé : hôpitaux, cliniques, laboratoires
d’analyses, centres de soins, les différents régimes
d’assurance maladie obligatoires ou complémentai-
res, les mutuelles.
DH Magazine : Et vos services ?
Pierre KERHOAS : Ils sont complets, incluant
K la maintenance (accès à l’assistance téléphonique
6 jours sur 7 et si besoin, échange du lecteur sous
24 heures) K les transmissions de données via le
réseau ADSL ou via le réseau GPRS K les évolutions
logicielles.
DH Magazine : Y a-t-il une vulnérabilité de SESAM-
Vitale quant à la fraude à l’assurance maladie qu’on
évoque ces temps-ci ?
Pierre KERHOAS : Il faut ici saluer le travail re-
marquable du GIE SESAM-Vitale, qui dès l’origine
à consacré à la fiabilité et à la sécurité du dispositif
toute l’attention nécessaire. Dans l’année qui vient,
une évolution va intervenir pour délivrer un certificat
individualisé par lecteur et la sécurité en sera ainsi
renforcée. Pareil constat en ce qui concerne la confi-
dentialité : Telfix met à jour en moyenne 600 000 car-
tes par mois et je n’ai jamais eu connaissance d’un
accroc à la confidentialité des données.
DH Magazine : Quelles perspectives discernez-vous
à court terme ?
Pierre KERHOAS : D’abord l’arrivée en masse des
cartes Vitale 2. Outre la dotation initiale aux assu-
rés atteignant 16 ans et le remplacement des cartes
perdues ou volées, l’assurance maladie va lancer
en janvier 2010 un échange Vitale 1 / Vitale 2 à rai-
son d’un million de cartes par mois. Les cartes Vi-
tale 2 étant plus complètes et leur sécurisation étant
renforcée, leur télémise à jour gagne à s’effectuer
par une liaison rapide, d’où l’intérêt de basculer en
Internet Ethernet / ADSL. Par ailleurs, la demande
des professionnels de santé est forte de disposer
d’un unique lecteur multifonctions feuilles de soins
électronique, télémise à jour et paiement. L’autre
élargissement va concerner le volet organismes
complémentaires, qui va monter en charge. Et l’on
parle d’instaurer une obligation réglementaire pour
l’assuré d’effectuer une télémise à jour au moins une
fois par an. K
Carte SESAM-Vitale : importance de la télémise à jour
PAROLES D’EXPERT
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 15
Propos recueillis par Dominique Mathis auprès de Pierre KERHOAS, directeur général de TELFIX
L’hôpital hors les murs Des relais : Comment ? Pourquoi ? Pour qui ?
Il est parfois cruel d’être rédacteur en chef
d’une revue à la pagination et à la périodi-
cité limitées : lorsque pendant deux jours
vous assistez à un colloque de haute tenue
au cours duquel vous entendez une douzai-
ne d’interventions passionnantes suivies de
débats de grande densité, comment ensuite
remplir correctement les dix pages imparties ?
Rendre-compte de chaque sujet, mais en le
résumant excessivement et en dénaturant les
idées émises ? Ou faire le choix radical de
quelques interventions, non pas les meilleures
(?) mais celles qui vous semblent indispen-
sables entre toutes. C’est ce parti que nous
avons retenu, puisque le lecteur pourra inces-
samment se procurer les actes intégraux des
Journées et, d’ores et déjà, passer commande
des actes des sessions précédentes…
Nouvelles technologiespour un hôpital
hors les murs
Roseline RICCO, psychologue chercheu-
se, Centre pour la science, la société et la
citoyenneté, Rome, Italie
« Je suis vieux (...) et malade. C’est si peu
réel... l’âge, c’est abstrait comme les chiffres.
(...) On ne change pas, Anna, c’est le monde
qui change, les hommes qui se pressent, les
bouches qui chuchotent, et les hivers les plus
froids, et les étés plus lourds, les marches plus
hautes, les livres écrits plus petit, les soupes
qui manquent de sucre, l’amour qui perd son
goût... c’est une conspiration des autres, car
au fond de soi on ne change pas. (...) Vois-tu,
le drame de la vieillesse, Anna, c’est qu’elle
ne frappe que des gens jeunes ». Le Visiteur,
E-E. Schmitt
Le drame le plus grand de la vieillesse c’est
les obstacles à l’autonomie quotidienne qui
obligent les personnes à vivre leurs dernières
années à l’hôpital. Les conséquences de l’hos-
pitalisation sont évidentes : un isolement de la
vie active, un sentiment de perte de contrôle
de sa propre vie, un sens de dépaysement
(vivre constamment dans un milieu étranger),
une coupure avec des objets souvenirs, une
obligation de suivre des rythmes de vie d’une
communauté, une cohabitation forcée...
Imaginons alors de doter la maison de sen-
seurs, de capteurs qui permettent de vivre à la
maison. La domotique nous aide à surmonter
les obstacles et adapter notre maison en un
hôpital sur mesure, individuel et familier.
Si les progrès technologiques et la téléméde-
cine sont impressionnants, il est temps, avant
de se laisser prendre par l’enthousiasme, de
donner un sens à l’emploi des nouvelles tech-
nologies, afin de promouvoir le changement
qualitatif, mais aussi d’éviter une « science
sans conscience ».
En tant que psychologue, je ne peux pas
donner de réponses, mais me contenter de
questionner : les nouvelles technologies qui
permettent de se soigner chez soi répondent-
elles au désir du malade ? Comment peut-on
garantir une meilleure qualité de vie aux per-
sonnes nécessitant de soins continus ? De
quelle manière « la conspiration des autres »
pourrait, grâce à l’apport des nouvelles tech-
nologies, faciliter la cohabitation forcée et
prolongée de la maladie et de la santé pré-
caire avec ce légitime désir de vivre au mieux.
L’abus ou le mauvais usage des nouvelles
technologies pourrait-il devenir un ultérieur
obstacle aux relations humaines ?
Le but de ma présenta-
tion est de questionner sur les avantages et
les périls de l’Habitat intelligent pour la santé
(HIS), en ayant soin de suivre le principe de
dignité humaine (liberté de choisir d’appliquer
la nouvelle technologie), le respect de l’auto-
nomie (notre corps, un stock d’information qui
doit être en équilibre permanent entre donner
et recevoir des informations), principe de res-
ponsabilité (qui est responsable d’un mauvais
fonctionnement et sommes-nous prêts à pou-
voir identifier tout de suite le mauvais fonction-
nement), privacy (qui ne comprend pas exclu-
sivement la protection de données privées) et
le consensus informé. Face à ces questions, il
est important de relever les changements que
les nouvelles technologies peuvent apporter
et les conséquences qu’elles engendrent.
Ma présentation s’articulera autour de trois
axes : 1° Le monde médical et les nouvelles
technologies 2° Le rapport entre le malade et
la collectivité 3° Le réseau de soins virtuels et/
ou humains et surtout le rôle du malade dans
ce réseau. Chaque axe sera analysé selon
trois aspects : l’espace, le temps et les rela-
tions, afin de comprendre comment le domai-
ne privé du malade (la maison) peut se trans-
former en hôpital individuel et personnalisé.
Nous avons choisi de nous focaliser sur les
personnes âgées, car elles représentent
Lorsque la maladie et le handicap s’installent, quelle réponse apporter, de l’hôpital ou du domicile, pour que le patient soit «le moins mal possible» ? Les 30 et 31 janvier, à la Clinique Sainte-Barbe à Strasbourg, Euro Cos Humanisme & Santé avait choisi de réfléchir sur l’évolution des modes de prises en charge, ainsi que sur les enjeux et les conséquences qu’elle génère pour le malade et son entourage.
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 17
cOLLOQUe
paradoxalement le futur de notre civilisation.
Non seulement parce que les papy-boomers
augmentent, mais parce que l’espérance vie
s’allonge. Et le degré de civilisation se mesure
dans le traitement de la société des classes
sociales plus fragilisées. La manière dont les
soins continus sont prodigués nous interroge
sur ce qu’est la qualité de vie. Et le meilleur
indicateur social de qualité de vie ne peut être
que les soins sanitaires proposés aux person-
nes âgées.
Le monde médical et les nouvelles technologies
La télémédecine redéfinit l’aménagement du
territoire. Ce n’est plus l’hôpital qui est hi-
gh-tech, mais la domotique qui nous permet
d’avoir une maison répondant aux désirs de
l’homme. Ce n’est plus le confort de l’habitat
qui est recherché, c’est l’intelligence.
Ce qui est intéressant dans les nouvelles tech-
nologies, c’est qu’elles se modèlent de plus en
plus sur la vie pratique. Le design se base sur
la simplicité de l’emploi. Les guides d’instruc-
tions multilingues et difficiles à lire dans sa
propre langue sont terminés. Le visuel sup-
plante le verbal. Tout est intuitif et propose
une simplification de la vie quotidienne où le
moderne se fait discret, mais indispensable
une fois que l’utilisation a été expérimentée.
Des capteurs qui sentent quand le gaz a été
ouvert et qui discrètement l’éteignent. Une
ceinture qui permet d’avertir les personnes
si elles risquent de tomber en faisant un faux
mouvement. Une maison dotée de capteurs,
senseurs qui, discrètement, comblent les la-
cunes, les faiblesses du locataire. Les dia-
gnostics pourraient se faire chez soi, évitant
d’aller dans un lieu comme l’hôpital, qui peut
mettre mal à l’aise.
La maison devient alors un endroit de soins
personnalisés. L’espace familier devient soi-
gnant, paternel et de plus en plus virtuel. La
télémédecine, en effet, permet de réduire
l’espace entre le monde médical et le monde
des patients. Les personnes sentent que tout
est construit sur mesure, sur leurs besoins.
Se soigner ou avoir sous contrôle permanent
notre maladie devient alors une routine. Notre
maison devient une prolongation de notre
corps. Nous ne percevons plus nos faiblesses
à l’intérieur de la maison et la jeunesse que
nous ressentons encore peut être vécue réel-
lement chez soi. L’espace entre notre corps et
notre maison se réduit tout en améliorant la
qualité d’une vie affectée.
En effet, la maladie provoque des sentiments
semblables au deuil : refus, colère, résigna-
tion pour le malade. La famille du malade os-
cille entre le devoir de l’aide et le besoin de
s’évader. L’espace de la maladie prend une
place de plus en plus importante dans la vie
familiale. C’est pour cette raison que la do-
motique rendrait la vie plus aisée : toutes les
pratiques quotidiennes difficiles à gérer dans
la maladie seraient prises en charge par les
nouvelles technologies.
Le temps gagné par les nouvelles technolo-
gies permettrait-il d’améliorer la qualité de la
vie ? Grâce à la télémédecine, le temps pour
se soigner se réduit : fini le temps perdu à aller
chez le médecin, les queues avec les patients.
Il suffit de se connecter et nous parlons avec
un médecin qui peut être dans un autre pays.
Le médecin est toujours joignable et peut ef-
fectuer ses diagnostics quand il veut. Il est
très important de souligner comme le temps
du soin chez soi transforme le vécu des soins.
En effet, la visite chez le médecin demandait
un temps, une préparation où l’on se répétait
dans la tête ce que l’on devait dire : exploi-
ter le temps de la visite médicale pour don-
ner un tableau complet de nos soins. Avec
les nouvelles technologies, il sera possible de
rappeler, de laisser un message. Le médecin
nous rappellera quand il aura le temps et nous
pourrons effectuer notre visite médicale aussi
sur notre lieu de travail. Les temps pour se
soigner sont réduits au strict essentiel.
Les relations entre patient et médecin se
transforment. En effet, la prise en charge pu-
rement médicale serait entrain de décliner.
L’introduction des nouvelles technologies au
sein de la médecine apportent de nouveaux
acteurs : architectes qui construisent l’espace
de soins, les informaticiens, les scientifiques...
Le médecin deviendrait alors le chef d’orches-
tre du soin donné au malade. D’un point de
vue légal si tout le monde est responsable, qui
est coupable si ce système de soins faillit ?
Le rapport entre le malade et la collectivité
Les visites médicales faites de chez soi défor-
malisent le rapport. Le contexte ou le setting
hospitalier se confond avec le privé.
Dans l’impossibilité de vivre seul à la maison
à cause des risques, le malade était obligé de
vivre à l’hôpital. S’ajoutait la difficulté de coha-
bitation avec un autre malade. La collectivité
ne peut garantir un suivi individuel pour cha-
que patient, mais créer un réseau. Les nou-
velles technologies facilitent cette création de
réseau. L’espace se réduit et il est possible de
pouvoir mettre en place une équipe multicultu-
relle. L’équipe médicale peut être plurinationa-
le. Les soins médicaux peuvent être élargis en
suivant les indications des meilleurs experts
mondiaux, assurant en plus un progrès scien-
tifique commun à chaque pays impliqué. Les
nouvelles technologies seraient les bottes du
chat botté où les soins médicaux élargiraient
les soins médicaux. La maison deviendrait
alors le lieu de rencontre des meilleurs soins
médicaux. Le tourisme médical et ses aléas
négatifs seraient combattus.
Mais alors la maison ne serait plus une re-
présentation de nous-mêmes, mais de notre
maladie ou de nos limites physiques. Tout
chez nous nous rappellerait alors notre mala-
die, le privé étant notre maladie. Et le malade
deviendrait le centre de soins médicaux. Ce
rappel constant, même discret, pourrait lais-
ser trop d’espace à la maladie, puisque notre
domicile deviendrait un hôpital sur mesure où
la maladie nous enferme. Qui pourrait définir
combien de temps devraient durer les soins ?
Saurons-nous capables d’arrêter de nous
contrôler continuellement ? Si notre maison
devient un centre de soins, pourrons-nous ac-
cepter de simples maladies comme un rhume,
une grippe ? La souffrance devrait être défi-
nitivement bannie, exclue. Les faiblesses de
notre corps ne seront plus tolérables. Suivant
le principe de responsabilité, qui devra sou-
tenir les coûts de l’habitat intelligent pour la
santé ? L’HIS risquerait de devenir une discri-
mination sociale entre qui peut se permettre
d’équiper son domicile et qui devrait recourir
à l’hôpital, faute de moyens. Il faut ajouter
à ces questions la valeur thérapeutique des
soins physiques prodigués par des humains
à d’autres êtres humains. Imaginons que les
machines intelligentes soignent, prennent en
charge les patients. N’oublions pas l’importan-
ce du contact humain dans les soins. Parler,
écouter, permet d’établir un lien, un contact
humain. Le toucher du médecin sur un corps
souffrant peut soulager psychologiquement
plus que l’exposition de ce même corps à une
machine. En plus, qui deviendrait responsable
si le diagnostic n’est pas bien effectué ? Le
patient pourrait être accusé de ne pas avoir su
employer la nouvelle technologie.
Les relations entre malades et collectivité se
transforment aussi avec l’apport des nouvel-
les technologies. En effet, la famille pourrait
se sentir soulagée à l’idée que la maison soit
vigilante. Mais le malade pourrait être dé-
laissé. Les personnes âgées nécessitent de
trouver quelqu’un à qui parler et leurs enfants
appellent pour s’assurer que tout aille bien. La
pensée que des machines, des capteurs nous
avertiraient s’il y avait un problème, pour-
rait porter les familles à délaisser le malade.
L’autonomie acquise grâce aux nouvelles
technologies deviendrait alors motif d’un iso-
lement majeur. Être indépendant signifierait
vivre seul ? Souvent les malades ont besoin
d’être entourés, pas seulement d’être soignés.
DH Magazine n°128 K OctObre 200918
Une recherche avait été faite en effectuant
une comparaison entre des nouveau-nés qui
avaient été abandonnés à l’hôpital et ceux qui
vivaient avec leur mère dans des conditions
hygiéniques précaires. Le résultat avait relevé
une plus grande mortalité de nouveau-nés
à l’hôpital. En effet, les bébés suivis par leur
mère résistaient plus facilement aux maladies.
Le réseau de soins virtuels et/ou humains
Quel espace donner alors au malade ? Les
nouvelles technologies donneraient la possi-
bilité de limiter aux êtres humains les tâches
les plus dures et laisseraient plus de temps
aux soignants de se concentrer sur l’humain.
L’espace n’est plus réel, mais virtuel. L’emploi
de la télémédecine crée un réseau où les per-
sonnes peuvent se concentrer sur le patient.
L’équipe médicale intègre des profession-
nels de l’informatique et les architectes. Avoir
un projet dans la construction du domicile
en tant que dispenseur de soins et de be-
soins, devient alors la première étape pour la
construction d’une maison. Au Royaume-Uni,
des quartiers se construisent pour se mettre
au service des personnes âgées : créer des
appartements, des quartiers qui répondent à
leurs besoins et soins. L’espace se met au
service des patients, des malades recréant
cette atmosphère de confiance et de liens so-
ciaux qui se sont perdus.
Mais la construction d’un espace de soins
autour du malade pourrait transformer sa
maison en boîte de Skinner où des capteurs
mesurent sa santé et les hommes viennent
seulement au moment de soigner. Est-ce que
la qualité de la vie s’améliore si l’espace, le
chez soi devient un hôpital-prison où la haute
technologie devient un prétexte pour délaisser
nos malades ?
Le temps gagné pour des soins difficiles ou
pour faire une visite médicale serait un temps
ultérieur de solitude du malade. Cela repré-
senterait une coupure plus grande avec la vie
active. Seul en face de la télécommande, le
malade jouerait une partie d’échec avec sa
maladie ou sa mort. Le temps dédié au ma-
lade deviendrait un e-mail en plus, un coup
de téléphone et une distance toujours plus
accrue entre le corps souffrant et son docteur.
Ce ne serait plus alors une communication en-
tre personnes, entre malade et docteur, mais
entre senseurs qui prélèvent des informations
et qui sonnent le tocsin quand la vie est en
péril. Le corps serait alors séparé de l’être hu-
main et deviendrait une source d’informations.
Qui garantira l’écoute de la souffrance ? Un
malade hors les murs, chez soi, est un ma-
lade que l’on contrôle pour qu’il reste vivant,
mais en le privant du sens de la vie. Comme
disait Camus : « S’il y a quelque chose à quoi
l’homme aspire et qu’il obtient quelques fois,
c’est la tendresse humaine ». Les soins ne se
réduisent pas à maintenir en vie, mais à amé-
liorer la qualité de vie.
Il nous semble important de rappeler le
concept de robo-éthique de Gianmarco
Veruggio (2002). En effet, les progrès scien-
tifiques sont très rapides et les robots sont
construits en étant dotés de plus en plus d’in-
telligence. Dernièrement, une équipe anglaise
a construit un robot qui serait capable de faire
des expériences de laboratoires, proposant
même des hypothèses. Veruggio remarque
qu’il est important de définir une robot-éthique
qui n’est pas focalisée sur les robots, mais sur
ceux qui construisent les robots. En effet, plus
les robots sont intelligents, plus il est impor-
tant de veiller l’usage de ces robots. Veruggio
remarque les effets nocifs que pourraient
avoir l’emploi de robots programmés à tuer
dans une guerre.
Selon les principes de la robo-éthique, il est
important que les scientifiques, lors de la pro-
grammation des robots, fassent attention à
respecter : 1° la dignité humaine 2° l’autono-
mie des personnes humaines 3° la responsa-
bilité de chaque scientifique 4° la privacy et
consensus informé 5° le principe de solidarité
6° le principe d’égalité.
Avant de terminer, nous aimerions rappeler
l’expérience de Harlow sur des petits sin-
ges qui avaient été séparés de leur mère.
L’expérience avait proposé deux mères subs-
titutives : une en fer, qui donnait à manger ;
une en peluche. L’hypothèse était qu’entre
les deux, les petits singes auraient préféré la
mère qui donnait la nourriture. Mais si les pe-
tits singes avaient appris à manger, pour s’en-
dormir ou pour se consoler, ils se réfugiaient
vers la mère en peluche.
L’anthropomorphie est bien tentante si on ne
se laisse pas prendre au jeu de transformer
les relations humaines en relations technolo-
giques où gagner du temps signifie gagner du
temps dans les soins « humains ».
J’aimerais conclure cette présentation avec les
recommandations du projet SENIOR (projet
européen) : • d’impliquer les patients dans la
création de nouvelles technologies • d’analy-
ser les retombées psychologiques et sociales
dans l’application des nouvelles technologies
• de vérifier les relations qui se créent entre
robot et patient. Aux États-Unis, les personnes
âgées reçoivent comme cadeaux des cyber-
chiens qui remplacent les animaux domesti-
ques, évitant ainsi les inconvénients des ani-
maux. Toutefois, cela peut devenir dangereux,
car il faut se demander sur quoi se construit
une relation d’affection : une autosatisfaction
de son besoin de tendresse, sans donner ou
sans perdre • de définir l’espace des nouvel-
les technologies dans le monde médical • de
savoir faire la différence entre les patients
et leurs différents besoins • de respecter les
différences culturelles • d’être conscient que
l’on survole ou que l’on abat les obstacles
de la maladie. L’exemple d’Oscar Pintorius
est remarquable, où la prothèse devient une
discrimination vers ce qui est « normal » • de
garantir l’accessibilité pour tous.
La prise en charge de la mucoviscidose à domicile
Yves ALEMBIK, généticien, pédiatre,
service de génétique médicale, Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg, France
Isabelle BRILLANT, infirmière coordinatrice,
Centre de ressources et de compétences
pour la mucoviscidose (CRCM), Strasbourg
Laurence WEISS, pneumo-pédiatre, CRCM,
Strasbourg
En pédiatrie, de nombreuses affections béné-
ficient actuellement d’une prise en charge ex-
trahospitalière. On peut citer, en particulier, le
diabète, les affections rhumatismales, l’asth-
me, et d’autres affections chroniques. Nous
souhaitons donner ici l’exemple phare de la
mucoviscidose. Le diagnostic de cette affec-
tion génétique, qui aboutit à une insuffisance
respiratoire grave, a longtemps été tardif et la
durée de vie des patients réduite à l’enfance.
Il y a 20 ans, la prise en charge a été catastro-
phique, avec des escalades thérapeutiques et
des enfants hospitalisés, de façon prolongée.
L’observation de l’organisation des soins et du
diagnostic, dans les pays nordiques, a conduit
les pouvoirs publics à modifier l’organisation
des soins, concernant la mucoviscidose en
France. La création des centres de ressour-
ces et de compétences pour la mucoviscidose
(CRCM) en 2002, dans l’ensemble du terri-
toire français, a permis aux patients d’être pris
en charge par des équipes pluridisciplinaire
(médecin, pédiatre, pneumologue, gastro-en-
térologue, généticien, infirmière coordinatrice,
kinésithérapeute, diététicienne, psychologue,
assistante sociale, secrétaire, etc.).
La création et le fonctionnement des CRCM
En 2000, le ministère de l’emploi et de la so-
lidarité décide de généraliser le dépistage
néonatal de la mucoviscidose et de mettre en
place une organisation structurée en réseaux
placés sous la responsabilité des CRCM. Au
niveau de la région Alsace, c’est un centre
mixte incluant un secteur pédiatrique et un
secteur adulte. Le secteur pédiatrique fait par-
tie du pôle médico-chirurgical de l’Hôpital de
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 19
cOLLOQUe
Hautepierre, le CRCM adulte étant intégré au
Nouvel hôpital civil (NHC). En 2009, la cohorte
pédiatrique compte plus de 120 patients.
Le fonctionnement du CRCM est basé sur
un suivi régulier du patient, en consultations
spécialisées pluridisciplinaires et lors des
hospitalisations, soit en hôpital de jour, soit
en hospitalisation conventionnelle. L’équipe
pluridisciplinaire du CRCM suit le patient
dans son parcours hospitalier et extrahospi-
talier. L’équipe est composée d’un médecin
pneumo-pédiatre référent, d’une infirmière
coordinatrice, d’un kinésithérapeute, d’une
diététicienne, d’une assistante sociale, d’une
psychologue et d’une secrétaire.
Le CRCM Alsace assure la prise en charge du
patient atteint de mucoviscidose au sein du
CHU, mais également avec les professionnels
de santé libéraux, médicaux et paramédicaux,
impliqués dans la prise en charge des soins à
domicile. Une collaboration avec les équipes
médicales et paramédicales des CHR est en
place et des échanges réguliers on lieu, dans
le cadre d’un réseau régional de soins, pour
les patients atteints de mucoviscidose.
Le rôle de l’infirmière coordonnatrice
L’infirmière coordinatrice assure, en collabo-
ration avec les professionnels de proximité,
la gestion des soins à domicile ; elle organise
notamment les cures d’antibiotiques intravei-
neuses réalisées à domicile, elle fait le lien
entre l’hôpital et les différents intervenants
paramédicaux à domicile, quelle que soit la
thérapeutique mise en place. Au besoin, l’infir-
mière coordinatrice peut se rendre au domicile
des patients. Elle peut se déplacer également
dans les écoles, lors de la mise en place de
projets d’accueil individualisés (PAI) et ren-
contre l’équipe enseignante.
L’infirmière coordinatrice a également un rôle
d’informations et d’éducation thérapeutique
auprès des patients et de leurs familles.
La prise en charge thérapeutique,
sur le plan respiratoire
Prévention : par la vaccination obligatoire (et
recommandée) et antigrippale, ainsi que par
l’éviction du tabac et bien sûr des mesures
d’hygiène à domicile. Kinésithérapie respira-
toire : drainage bronchique quotidien à domi-
cile. Aérosolthérapie quotidienne à domicile :
Fluidifiants bronchiques, antibiotiques inha-
lés. Si besoin, oxygénothérapie à domicile :
concentrateurs ou O2 liquide. Si insuffisance
respiratoire chronique avec hypercapnie chro-
nique : mise en place de la ventilation nasale
nocturne (VNI).
La prise en charge de l’antibiothérapie
à domicile
Lors d’exacerbations aiguës ou d’antibiothé-
rapie séquentielle (colonisation chronique à
Pseudomonas Aéruginosa) : mise en place
d’antibiothérapie IV double ou triple adaptée
aux germes 14 à 21 jours, à l’hôpital et/ou sur-
tout à domicile, sur VVP ou sur cathéter cen-
tral à chambre implantable. 1 à 3 passages
par jour de l’infirmière libérale au domicile du
patient.
La prise en charge à domicile,
sur le plan nutritionnel
Pour une insuffisance pancréatique externe :
mise en place d’extraits pancréatiques, des
anti-acides et des vitamines liposolubles
ADEK. Alimentation hypercalorique (120 à
130 % des apports caloriques journaliers re-
commandés), hydratation suffisante, supplé-
mentation sodique. Si besoin, mise en place
de l’assistance nutritionnelle : par des com-
pléments nutritionnels et/ou nutrition entéral à
débit constant (NEDC).
Conclusion
La prise en charge à domicile permet de limiter
les risques de transmissions croisées, d’éviter
l’isolement lié à une hospitalisation prolongée
(90 % des cures intraveineuses se sont à do-
micile) et d’améliorer l’intégration scolaire et
professionnelle, tout ceci dans un seul but :
d’avoir une vie sociale comme tout le monde.
La prise en charge actuelle du patient, dans le
cadre d’un réseau de soins régional contré sur
le patient et sa famille, a pour objectif principal
d’améliorer la qualité de vie du patient et de
sa famille.
Vœux du patient ?
Jean-Christophe WEBER, laboratoire éthi-
que et pratiques médicales, IRIST (EA 3424)
Université de Strasbourg, professeur de mé-
decine interne, praticien hospitalier, HUS
Mon propos s’inspire de considérations sur
une pratique hospitalière dans un CHU de pro-
vince. Le service de médecine interne com-
prend une consultation externe, des places
d’hôpital de jour et une unité d’hospitalisation
conventionnelle de vingt-trois lits. L’évolution
des dernières années esquisse une tendance
forte à une séparation en deux populations :
les malades ambulatoires pour lesquels vont
être aménagées tant bien que mal des alter-
natives à l’hospitalisation, et les malades de
l’unité conventionnelle. Ce sont surtout des
admissions non programmées de malades
entrés dans l’hôpital par le service d’accueil
et des urgences. Population âgée, ou fra-
gilisée par un handicap physique ou social
(Insuffisance respiratoire, cirrhose alcoolique,
séquelles neurologiques d’affections diverses,
personnes sans domicile, logement insalubre,
etc.). Ces personnes n’ont pas vraiment choisi
d’aller à l’hôpital, elles y sont adressées après
un malaise sur la voie publique, un état confu-
sionnel dans la maison de retraite, une détres-
se respiratoire au domicile, une altération de
l’état général, un syndrome infectieux, etc. La
phase aiguë passée, le problème concret est
celui de la suite des soins, ou de la convales-
cence, voire tout simplement de la précarité
de la situation antérieure : isolement, sévérité
des tares physiques, perte d’autonomie qui
obèrent le retour au statu quo ante. Ce dernier
n’a perduré que sous l’effet conjugué d’une
adaptation aux performances dégradées,
d’habitudes prises, parfois d’un manque de
sollicitude des proches. Un équilibre fragile a
été rompu par l’épisode aigu, dont la guérison
augure d’un avenir nouveau, mais sombre, à
l’horizon bouché.
Plaçons-nous dans une situation particulière :
cet homme de 76 ans vit seul depuis son veu-
vage dans un appartement au premier étage
d’une résidence privée. Sa fille, qui travaille
encore, n’est pas disposée à l’accueillir chez
elle : appartement trop petit, mauvaise en-
tente, etc. Elle habite trop loin pour le visiter
régulièrement. Par contre, elle vous somme
de le garder, le temps qu’il soit complètement
guéri ou qu’une place en maison de retraite se
libère, car il est hors de question que son père
rentre chez lui, « l’appartement est dans un tel
état, cela montre bien qu’il n’est plus capable
de vivre seul ». Ses propos vous font hésiter :
ce retour n’est-il pas, en effet, hasardeux ? De
fait, sa mémoire a quelques ratés, des trou-
bles de l’équilibre modérés gênent la marche.
Mais monsieur ne veut rien entendre de vos
préventions et vous signifie que toute autre
décision ne lui conviendrait pas. Il minimise
les propos alarmistes de sa fille, qui aurait
des vues sur le logement qu’il occupe. « Une
maison de retraite ? Jamais ! Plutôt crever ! ».
Pris entre ces deux feux, voici que s’en allume
un troisième : la durée de séjour prend des
libertés avec les moyennes recommandées.
Ce monsieur coûte bien plus que le tarif de
votre activité à son égard, et si vous pouvez
vous le permettre de temps en temps, il n’est
pas possible que cette situation se multiplie.
Vous avez déjà cédé pour le voisin de cham-
bre... Le quatrième feu est celui du service
des urgences, qui réclame des lits pour pou-
voir accueillir tous les nouveaux malades qui
se pressent à la porte. Une solution moyenne
et prudente, raisonnable et réfléchie est éla-
borée par l’équipe de soins : un accueil tem-
poraire dans un établissement, le temps pour
le patient de se remettre mieux de sa récente
chute, et pour l’assistante sociale d’organiser
la mise en place d’une série de soutiens et
d’aides à domicile (portage de repas, téléalar-
me, aide-ménagère, passage d’une infirmière
pour la prise de médicaments, kinésithérapie
pour entretien de l’équilibre et de la marche,
un médecin généraliste qui continue de faire
Nous sommes présents à MEDICA : Hall 14 , Stand A20., du 18 au 21 novembre 2009, Düsseldorf/Allemagne.
Un vrai progrès en matière de soins ?Le nouveau Völker Vis-a-Vis : www.info-visavis.fr
leur destin avant et après l’hospitalisation, tout
changera. L’hôpital ne peut pas être indifférent
au statut du domicile, à son existence même,
ni à l’environnement humain du malade. S’il
témoigne de cet intérêt, alors la confiance re-
deviendra centrale. L’hospitalisation à domi-
cile n’est pas un argument économique, mais
le respect de la personne. Ces problèmes
d’organisation autour de la personne repo-
sent autant sur une filière de soins verticale
que horizontale, filière fluide de soins qui le
conseille et le prend en charge au mieux, ré-
seau fluide de soins qui lui assure une véri-
table pluridisciplinarité. Le problème n’est pas
de transformer la prise en charge du malade
sous la forme d’un « plan de métro », mais
avec l’existence de référents. Il ne s’agit pas
de faire des structures consommatrices de
moyens excessifs qui tendraient à leur propre
inertie, mais de réfléchir au statut de la per-
sonne.
Et l’éthique dans tout cela ? L’hôpital le plus
rationnel finira toujours par privilégier l’offre
plutôt que la demande et tentera de reléguer
l’imprévisible sur des structures extérieures.
Or, l’imprévisible fait partie de la maladie ;
c’est pourquoi la rationalité doit intégrer une
dose d’irrationnel, en renforçant la collabo-
ration entre la médecine hospitalière et non
hospitalière et les professionnels des soins à
domicile. Il s’agit de transférer l’obsession de
la responsabilité médico-légale sur l’écoute
des besoins réels, en respectant les désirs
des personnes, fussent-elles versatiles et dé-
nuées d’autonomie réelle. Il faut tout faire pour
que l’argument sécuritaire, qui devient l’alpha
et l’oméga de la prise en charge hospitalière
et contribue à la précarité, ne soit pas le re-
père numéro un. Une hospitalisation à durée
identique pour une femme en couches vivant
dans un milieu privilégié et une femme dans la
même situation vivant dans un milieu précaire
est inacceptable.
En un mot, le futur sera ce que sera la ca-
pacité imaginative d’un hôpital déléguant à
d’autres structures de soins des responsa-
bilités pour s’adapter à la modernité, sans
exclusion, ni orgueil. L’accès équitable aux
soins doit rester une préoccupation. Certes,
on n’arrivera jamais à gommer l’inégalité,
mais il faut tout faire pour tenter au moins de
la corriger, pour faire, et c’est le paradoxe, de
la prise en charge de la précarité une donnée
économique positive. À ce titre, la santé est
politique, et pas seulement médicale. Un hô-
pital qui, comme Saturne, dévore ses enfants,
fini par perdre de vue son objectif central, qui
est l’accueil du plus vulnérable. Un hôpital ne
doit pas se débarrasser des inopportuns, des
vieux, des précaires, mais au contraire, tout
faire pour qu’il retrouve sa fonction initiale
d’hospitalité. K
Euro Cos Humanisme et Santé
Groupe pluri-professionnel européen de réflexion et de formation en santé, Euro Cos a été créé en 1992 à l’initiative de quelques personnes d’horizons professionnels différents et grâce à une convention de coopération signée entre les Universités Louis Pasteur, Marc Bloch et les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Euro Cos fut nommé ainsi en référence à l’île de Cos, réputée dans l’Antiquité pour son courant de pensée humaniste et lieu symbolique où Hippocrate fonda la première école de médecine. Euro Cos Humanisme & Santé réfléchit en pluridisciplinarité à la santé en Europe, en alliant les savoir-faire, les compétences, les complémentarités et les différences de chacun de ses membres, et propose des journées de réflexion, d’échanges et de débats.
Euro Cos est animé avec flamme et conviction par Claude-Marie LAEDLEIN-GREISALMER, que nous lecteurs connaissent pour sa prise en charge des dossiers de coopération européen-ne au CHU de Strasbourg (cf. DH Magazine n° 93 et n° 124).
Euro CosHôpital Civil - 1, place de l’Hôpital67091 Strasbourg cedexTel : 03 88 11 50 06 – Fax : 03 88 11 50 68Mail : [email protected]://eurocos.u-strasbourg.fr
DH Magazine n°128 K OctObre 200926
cOLLOQUe
- C
réd
it p
ho
to :
Mar
c Th
iro
uin
- G
DF
SUEZ
: SA
au
cap
ital
de
2 25
9 04
1 83
8 €
- R
CS
PAR
IS 5
42 1
07 6
51
Vous pouvez compter sur Provalys !
• Profi tez d’ExpertGaz®, notre équipe d’experts de l’énergie, spécialement formés
à votre domaine d’activité pour vous aider à optimiser votre installation
ou vous informer sur le choix et la mise en œuvre de nouveaux équipements.
• Accédez au Compte en Ligne avec option gestion en ligne pour suivre
et analyser l’ensemble de vos données de consommations et dépenses
Adoration des Bergers - anonyme fin XVIIe siècleInscrit à l’inventaire supplémentaire des Monuments historiquesPropriété du CH William Morey
Pourquoi restaurer ce tableau ?
Cette œuvre était exposée dans le
grand escalier de l’hôpital, en très
mauvais état de conservation et
présentant de nombreuses altéra-
tions. Suite à un acte de vandalisme, un carré
de toile avait notamment été découpé au cut-
ter dans la partie inférieure mais avait heureu-
sement pu être conservé. La toile présentait
de nombreuses déformations. La couche pic-
turale était elle aussi très altérée. On consta-
tait de nombreuses retouches anciennes, des
mastics représentatifs de trous anciens, des
fentes, craquelures et soulèvements. Enfin, le
tableau était recouvert d’un vernis brunâtre et
d’une importante couche de salissures.
En accord avec la direc-
tion du CH, l’association
Abigaïl Mathieu a donc
décidé de faire restau-
rer cette œuvre. Les
travaux se font faits en
trois étapes, chacune
réalisée par un res-
taurateur différent :
Restauration du support : traitement effectué
sur le support toile et la couche picturale, par
Monsieur Michel HUET – Atelier Artop à Héry
(89) de novembre 2003 à février 2006.
Restauration de la couche picturale :
traitement effectué sur la couche picturale
du tableau, par Madame Françoise AUGER-
FEIGE à Semur-en-Auxois (21) du printemps
2006 à fin 2008.
Restauration du cadre : par Monsieur
Bertrand LOTTEAU et Madame Laëtitia
DESHAIES – Atelier des Ors et Laques à
Vaux-en-Pré (71) de début 2007 à fin 2008.
Financement de la restauration
Le coût de cette restauration s’élève à
23 957,49 € et se répartit ainsi : • restauration
du support : 6 309,31 € • restauration de la
couche picturale : 13 019,66 € • restauration
du cadre : 4 628,52 €.
Le tableau étant inscrit à l’ISMH, le CH a ob-
tenu des aides financières pour sa restaura-
tion auprès de l’Etat, représenté par la DRAC,
et auprès du Conseil général de Saône-et-
Loire. Le montant total des subventions s’élè-
ve à 17 901,05 €. L’Etat a versé 11 934 €. Le
Conseil général a attribué 5 967 €. Le solde,
6 056 €, a été pris en charge par l’association
Abigaïl Mathieu.
Première étape : le support
Avant de procéder à la restauration du
support, il faut protéger la couche picturale
par à un cartonnage : coller sur la face un
papier de texture et grammage adaptés.
Durant les opérations de nettoyage du revers
et d’enlèvement du résultat des interventions
anciennes, la peinture ainsi maintenue ne
risque pas de se décoller, ni de subir des
pertes.
Vue générale avant restauration
cULtUre
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 29
L’ancien châssis, sur lequel
la toile est tendue, est dé-
monté. La partie découpée
du tableau est alors repo-
sitionnée. Le dos est net-
toyé et refixé à la Colletta,
colle de grande pénétra-
tion qui permet de refixer
la couche picturale à son
support toile.
Les pièces ancien-
nes sont retirées
et remplacées par
trois incrustations de
toile, découpées aux
formes exactes des
manques puis col-
lées. Le restaurateur
procède alors au
rentoilage.
Pour finir, l’ensemble est remonté sur un
châssis neuf à clefs. Ce type de support
annexe peut être agrandi par enfoncement
des clefs grâce à un assemblage non collé.
Les clefs sont de petites pièces triangulaires
insérées dans les rainures des angles
d’assemblage.
Deuxième étape : la couche picturale
Le très mauvais état de conservation de la
couche picturale ainsi que les restaurations
anciennes et successives entreprises pour
assurer sa pérennité en rendait la lecture
très difficile et l’appréciation esthétique
problématique.
Outre des problèmes structurels importants
(déchirures, lacunes de toile, perte d’adhésion
et de cohésion de la couche picturale
au support), l’œuvre était recouverte d’un
vernis très roux et de différentes couches de
repeints débordants masquant des lacunes
et des usures importantes. La restauratrice
a proposé un allègement du vernis et un
enlèvement des repeints pour mettre au jour
la couche picturale, suivis d’une intervention
de retouches des lacunes.
Le rentoilage et la pose de protections de
surface ont favorisé l’apparition d’un chanci
de la couche de vernis. Le vernis apparaît
blanchâtre et opacifié. Il s’est oxydé et il a
perdu sa transparence et sa solubilité. Ce
chanci met en évidence tous les repeints (qui
apparaissent sombres) et certaines lacunes
dégagées de leurs mastics et repeints avant
rentoilage. Les repeints recouvrent l’original et
en modifient le dessin et le coloris. Le rectangle
dans l’angle supérieur dextre correspond au
test de régénération du vernis.
Pour l’Adoration des Bergers, la restauratrice
a mis au point des gels de solvants, dont le
contact plus intime avec la matière a permis
d’enlever une partie des repeints issus de
deux ou trois campagnes de restauration. Un
dernier type de repeints demeurait insoluble
dans les solvants qui ne présentaient pas de
danger pour la matière d’origine. Par ailleurs,
le dégagement des repeints a mis au jour
des mastics de comblement des lacunes :
insolubles et très durs, ils étaient impossibles
à nettoyer mécaniquement par abrasion au
bistouri.
Elle a ensuite procédé au masticage et à la
réintégration des lacunes. Toutes les lacunes
récentes ou mises au jour ont été retouchées
de manière illusionniste pour un examen à
moyenne distance mais visible à faible dis-
tance. Les repeints les plus gênants pour la
lecture de l’image ont été masqués par des
retouches. Pour éviter les problèmes de res-
tauration à long terme, les retouches ont été
réalisées avec des matériaux très stables
dans le temps qui resteront solubles dans des
solvants non dangereux pour la matière pictu-
rale. La pose d’un mastic dans les lacunes de
la couche picturale permet de rétablir le même
niveau sur toute la surface du tableau.
La dernière étape consiste à poser un vernis
de protection. Ce vernis doit être stable dans
le temps. Il restera, comme les liants de retou-
che, réversible dans des solvants ne présen-
tant pas de danger.
Troisième étape : le cadre
Le cadre est en chêne sculpté, doré et poly-
chrome. Il présente de nombreuses lacunes
de sculpture. Les bois sont très sains, à l’ex-
ception d’une partie piquée sur une trentaine
de centimètres.
On remarque également que les baguettes
(les pièces de bois formant le cadre) ont été
recoupées dans la longueur, ce qui explique
que les sculptures ne correspondent pas. Il
s’agit d’un cadre de réemploi : une semelle
en chêne a été rapportée sous la baguette
pour réaliser une feuillure. Cet espace vide en
creux permet de caller le châssis du tableau.
Une partie des ors de l’ornementation peut
être conservée, les ors anciens servant de ré-
férence pour la patine des ors neufs.
L’intervention se déroule en cinq étapes : • Dé-
gagement des repeints • Reprise de la sculp-
ture • Restauration des apprêts • Reprise des
ors • Reprise de la polychromie.
La dorure à l’eau ou à la détrempe est le pro-
cédé traditionnellement utilisé sur le bois. Ce
procédé utilisé sur du bois sculpté nécessite
une vingtaine d’opérations successives et per-
met d’obtenir une finesse et un niveau de dé-
tail exceptionnels après la mise en valeur par
brunissage. Le brunissage consiste à écraser
l’or avec une pierre d’agate pour le rendre
brillant. Elle permet de créer un contraste avec
les parties restées mates. L’aspect après bru-
nissage est semblable à celui de l’or massif.
Un encollage de matage a été effectué sur les
ors. Il se fait sur les surfaces non brunies et
permet de changer l’aspect initial de l’or pour
obtenir des contrastes décoratifs. La patine a
été réalisée en accord avec les ors anciens.K
Détail avant restauration
Détail après restauration
Angle après restauration des apprêts.
Angle à l’ocre jaune Angle à l’assiette
Organisé par
LE MAROC À L’HONNEUR www.jib-sdbio.fr
3*-4-5-6 NOV. 2009 • CNIT Paris la Défense*Congrès uniquement
1 SALON / 1 CONGRÈSLA BIOLOGIE AU SERVICE DU PROGRÈS MÉDICAL
Appel à Poster
JOURNÉESINTERNATIONALESDE BIOLOGIE
DH_mag2.indd 1 26/08/09 18:25:03
Organisé par
LE MAROC À L’HONNEUR www.jib-sdbio.fr
3*-4-5-6 NOV. 2009 • CNIT Paris la Défense*Congrès uniquement
1 SALON / 1 CONGRÈSLA BIOLOGIE AU SERVICE DU PROGRÈS MÉDICAL
Appel à Poster
JOURNÉESINTERNATIONALESDE BIOLOGIE
DH_mag2.indd 1 26/08/09 18:25:03
Les JIB 2009 et la biologie des cancers
La recherche en cancérologie progresse
aujourd’hui rapidement et pour une large part,
c’est à la biologie qu’elle doit ses avancées
scientifiques. La prise en charge des patients
va être profondément modifiée avec l’émer-
gence des traitements personnalisés. Les JIB,
rendez-vous annuel de la biologie française,
ont choisi de dédier l’édition 2009 à la biologie
des cancers, l’espoir de demain.
Les JIB 2009 consacreront de nombreuses
communications à cette nouvelle approche
des cancers : marqueurs moléculaires dans
les cancers hormonodépendants comme
aide aux traitements personnalisés, rôle des
cellules tumorales circulantes, vitamine D et
cancers, l’apport de biologie dans la chirurgie
digestive… Ces journées seront l’occasion de
faire le point sur la réforme de la biologie au vu
de la loi HPST, qui après de nombreux débats,
définit les conditions de l’exercice, le nouveau
rôle du biologiste et ses missions.
« La biologie témoigne depuis 50 ans des
évolutions fulgurantes de la médecine. Elle a
toujours su exploiter au mieux les avancées
technologiques pour offrir aux praticiens et à
leurs patients des moyens d’investigation tou-
jours plus performants », indique Jean Benoit,
président du Syndicat des biologistes. Cette
54e édition propose une nouvelle fois à l’en-
semble de la profession un programme de
qualité sur des thèmes majeurs pour la profes-
sion comme la cancérologie ou sur des avan-
cées notoires, comme les nanotechnologies.
Conjuguant un congrès scientifique et un sa-
lon en pleine expansion, les JIB réunissent
chaque année un nombre croissant de bio-
logistes privés et hospitaliers, sociétés, cher-
cheurs, techniciens, internes... En 2008, ils
étaient près de 10 000 (dont 23 % d’interna-
tionaux) à se réunir pour s’informer, échanger
et découvrir les nouveautés de 178 exposants
(fournisseurs de matériel et de réactifs pour
laboratoires, prestataires en informatique, so-
ciétés de service ou associations...).
Le congrès scientifique, carrefour des dé-
veloppements majeurs de la biologie et des
grandes questions de santé publique, a choisi
de présenter les dernières avancées et les
espoirs attendus d’une biologie des cancers
permettant le développement d’une médecine
personnalisée. « Le programme du congrès
illustre combien, dans le domaine de la can-
cérologie, les liens sont nécessaires dans la
communauté des biologistes entre chercheurs
et cliniciens pour permettre aux patients de bé-
néficier des traitements les plus performants »
commente le Pr Gilles Favre, coordonnateur
du programme scientifique des JIB 2009.
Au cours du congrès, seront également
abordées les actualités liées à la profession,
l’accréditation des laboratoires et la réorgani-
sation de la biologie prévue dans le cadre la
réforme.
La réforme de la biologie française : le caractère médicalisé de la profession
de biologiste, la réorganisation de la profession et l’accréditation des
laboratoires
Jean Benoit, président du Syndicat des
biologistes
L’article 69 de la loi HPST introduit la réforme
de la biologie médicale en France. Cette ré-
forme a fait couler beaucoup d’encre chez les
biologistes : plus d’un an de rencontres et de
concertations avant l’entrée en phase parle-
mentaire du projet de loi en février dernier et
son adoption par le Sénat en juin et par les
députés le 21 juillet 2009.
Cet article fixe pour de nombreuses années
le cadre de l’exercice de la biologie médicale
en France. Commun à la biologie libérale et à
la biologie hospitalière, il définit les conditions
de l’exercice, le nouveau rôle des biologistes
et ses missions. Ces derniers vont devoir s’y
plier même s’ils désapprouvent que des me-
sures aussi importantes que la mutation de
leur profession et la nature du capital des la-
boratoires d’analyses aient été prises par voie
d’ordonnance (rendue possible par l’article 38
de la Constitution).
Les points importants sont : la non ouver-
ture du capital des LAM aux investisseurs, la
médicalisation de la profession de biologiste
médical, l’accréditation obligatoire des labora-
toires publics et privés et la réorganisation de
la profession.
Les marqueurs moléculaires dans les cancers hormono-dépendants,
aide aux traitements personnalisés
Pr Jean-Michel Bidart, département de biolo-
gie et pathologie médicales, Institut Gustave
Roussy, Villejuif
L’apport actuel de la biologie moderne dans le
domaine de la cancérologie permet de remet-
tre en question la notion de cancer hormono-
dépendant... Par exemple, le cancer du sein
n’est plus aujourd’hui considéré comme une
entité unique puisqu’on estime qu’il s’agit d’au
moins cinq maladies tout à fait distinctes.
On en est actuellement à l’ère de la biopatho-
logie moléculaire tumorale. Amorcée depuis
4-5 ans, cette nouvelle démarche fondée sur
une approche moléculaire globale du tissu tu-
moral, est rapidement en train de se mettre en
place sur l’ensemble de la France. L’analyse
moléculaire de la tumeur permet de la clas-
ser dans un groupe particulier puis de choisir
le traitement le plus approprié en fonction de
son classement. A terme, c’est sur l’identifica-
tion moléculaire des tumeurs que reposera le
choix des traitements spécifiques ciblés.
Les cellules tumorales circulantes
Pr Jean-Yves Pierga, oncologie médicale,
Institut Curie, Paris
La mise en évidence des cellules cancé-
reuses en dehors du site de la tumeur est
un important champ de recherche en biolo-
gie. Pendant de nombreuses années, cette
recherche a essentiellement été concentrée
sur la moelle osseuse. Depuis peu, grâce à
l’essor des technologies modernes en bio-
54e éditionles 3, 4, 5 et 6 novembre 2009 au CNIT Paris-La Défense
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 31
SALON
logie, il est devenu possible, à partir d’un
simple prélèvement de sang, d’isoler de telles
cellules, les cellules cancéreuses circulantes
(CTC), puis de les quantifier, voire de les ana-
lyser grâce à la technique de détection auto-
matisée CellSearch de Veridex® (publication
en 2004).
Depuis, plusieurs équipes, dont celle de l’Ins-
titut Curie qui a été le premier centre français
à s’équiper de cet appareil, ont mené des
études cliniques pour préciser la place de cet
examen en oncologie et son intérêt diagnosti-
que, pronostique et prédictif de réponse aux
traitements, en particulier dans le cancer du
sein, et son utilité dans la caractérisation bio-
logique de la tumeur. Les résultats sont en-
courageants mais il reste, avant d’envisager
une utilisation large de cet examen, à résou-
dre certains problèmes techniques, notam-
ment en termes de spécificité, de sensibilité et
de reproductibilité.
Vitamine D et cancers
Pr Jean-Claude Souberbielle, explorations
fonctionnelles, Hôpital Necker, Paris
La vitamine D est bien connue pour son rôle
dans le métabolisme phospho-calcique et
donc osseux. Depuis une dizaine d’années
seulement, on sait qu’elle intervient également
dans les maladies cancéreuses, le cancer du
sein en particulier, les maladies cardiovas-
culaires, l’hypertension artérielle et certaines
maladies auto-immunes. L’évaluation du sta-
tut vitaminique D est récemment devenue plus
aisée par la mise à disposition de techniques
de dosage combiné de la vitamine 25 hydroxy-
vitamineD [25OHD] sous ses deux formes D2
et D3. Dans ce contexte, la correction puis le
maintien d’un statut vitaminique D optimal,
sous contrôle des taux sériques est devenu
un nouvel enjeu de santé publique.
Le chirurgien digestif, le biologiste et le cancer
Pr Marc Pocard, chirurgie digestive,
Hôpital Lariboisière, Paris et Inserm U 965
Angiogenèse - recherche translationnelle
Aujourd’hui, le chirurgien en cancérologie
digestive souhaite disposer de plus d’outils
biologiques l’aidant à poser les bonnes indi-
cations opératoires, situer le moment le plus
propice de l’intervention, réussir une exérèse
la plus complète possible et la plus limitée à
la fois, raccourcir la durée du geste, amélio-
rer la cicatrisation et affiner la surveillance
ultérieure. Ainsi que sélectionner les patients
à très haut risque, candidats à une chirurgie
prophylactique. Quels sont les apports réels
de la biologie moderne et quels sont les liens
entre chirurgien et biologiste ?
Présentation du salon et des temps forts
de l’édition 2009
Le Café scientifique : animation vedette du salon
Le Café scientifique est un véritable lieu de
débats sur des sujets pratiques apportant des
réponses claires aux biologistes praticiens.
En 2009, 12 sessions sont au programme :
des thèmes médicaux et scientifiques com-
me Santé de la femme et bilan pré-natal :
prééclampsie et trisomie 2 ; Toxoplasmose :
nouvelles données et nouvelles perspective ;
Actualités sur les tests VIH ; Pour mieux ser-
vir le malade, une solution : la convergence
de l’imagerie et de la neurobiologie ; Biotech
et biologie médicale, et des thèmes liés à
l’exercice de la profession, au fonctionne-
ment des laboratoires et aux nouvelles tech-
niques et technologies tels que : Le recours
européen contre le système de détention du
capital des SEL de biologie médicale ; Décret
Confidentialité, Accréditation et relance du
DMP : quels impacts sur les outils informati-
ques du laboratoires ? ; Démarche qualité en
hématologie : vers une validation médicale
des analyses ? Pratique des restructurations
et des regroupements des sociétés de labo-
ratoires ; Lancement des Lab tests Online
France et l’expérience de 20 ans d’existence
du GIE RNLI-SOMABIO, un réseau de labora-
toires indépendants.
Libre d’accès de 10 h à 18 h du 4 au 6
novembre
La biologie moléculaire et les nanotechnologies,
le futur de la biologie
Parce que les JIB cherchent depuis plusieurs
années à s’approcher toujours plus de l’inno-
vation technologique en biologie médicale, le
pôle BioMI (Biologie Moléculaire Initiatives)
est toujours à l’honneur en 2009 et valo-
rise sur un espace dédié différentes sociétés
spécialisées présentant leurs dernières
découvertes. Trois nouvelles sociétés seront
sur le pôle : Buhlmann Laboratoires AG, Gatc
Biotech, Gen Probe et Helvetica Health Care.
L’espace Nano in Bio a été créé pour mieux
comprendre le potentiel scientifique et médical
des nanotechnologies et ouvrir ainsi les voies
d’une nouvelle biologie. Cet espace s’adresse
aux sociétés et centres de recherche qui dé-
veloppent des procédés à l’échelle nanomé-
trique. Encore en devenir, la nanobiologie fait
l’objet de toute l’attention de la profession.
Les JIB ont choisi cette année de mettre en
avant cette spécialité qui sera le fer de lance
de demain.
Le Maroc, à l’honneur
Le Maroc, pays francophone et francophile,
sera le « Pays à l’honneur » de l’édition 2009.
Une Journée scientifique du congrès, organi-
sée par le Collège marocain de biologie qui
regroupe les représentants des instances or-
dinales, syndicales et associatives de la biolo-
gie clinique marocaine, consacrera une large
part au cancer et à la pratique de la biologie
médicale.
Lancé en 2009, le plan de lutte contre le can-
cer au Maroc sera présenté par l’Association
LALLA SALMA à travers l’aide aux malades
et à leur famille, l’information et la prévention,
le soutien au corps médical et à la recher-
che clinique, ainsi que l’aide et l’assistance
à la création de centres d’oncologie et à leur
équipement. K
Les Journées Internationales de Biologie sont organisées sous les auspices de l’IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) avec le soutien de l’EFCC (European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medecine) et en partenariat avec : la SFBC (Société Française de Biologie Clinique), les JBL (Journées Biologiques de Lariboisière) l’Inserm la SFVB (Société Française Vitamines et Biofacteurs) la SFERETE (Société Française d’Etude et de Recherche sur les Eléments Toxiques et Essentiel) les JIPPIF (Journées de l’Internat de Paris) la FNSPBHU (Fédération Nationale de Praticiens Biologistes Hospitaliers et Hospitalo-Universitaires).La programmation 2009 a permis d’engager des interactions avec l’Institut National du Cancer (INCa), la Ligue nationale contre le Cancer et l’ensemble des acteurs de la cancérologie française.
La profession en chiffres en FranceI Environ 10 700 biologistes exercent en secteur privé et hospitalierI 76% sont des pharmaciens biologistesI 24% sont des médecins biologistesI 5 840 laboratoires d’analyses de biologie médicale (LABM), dont 4 234 en secteur libéral, 1 300 en secteur public hospitalier et 167 laboratoires des Etablissements Français du Sang.I 64% des analyses de biologie médicale sont réalisés par les LABM privés (36% à l’hôpital)I « densité biologique » la plus élevée d’Europe avec en moyenne 65 laboratoires par million d’habitants ; 9 biologistes libéraux/100 000 habitants en moyenneI 2/3 des LABM participent à la démarche qualité BioQualité.I Les dépenses de Biologie représentent 2,6% des dépenses remboursées du régime général de l’Assurance maladie, soit 3,9 milliards d’euros (chiffres 2005)I 5% des patients représentent 43% de la consommation globaleI 11 examens concentrent 42% des dépenses.
DH Magazine n°128 K OctObre 200932
Journées françaisesde radiologie : la SFR fête son centenaire
DH Magazine n°128 K OctObre 200934
L’imagerie est au cœur de la prise en charge du patient
Cette phrase clé de ce 57e salon illustre le
rôle essentiel joué par le radiologue en 2009,
année où la Société française de radiologie,
organisatrice du congrès, fête ses 100 ans.
C’est aujourd’hui au radiologue - en concer-
tation avec le patient et les médecins interve-
nant dans sa prise en charge – d’accompa-
gner pleinement les différentes étapes médi-
cales que sont le dépistage, le diagnostic, le
traitement et le suivi.
A partir des années 70 l’apparition de l’image-
rie par ultrasons et de l’imagerie en coupe par
rayons X, puis de l’IRM, permet en effet de
visiter les moindres recoins du corps humain.
L’approche anatomique par l’imagerie devient
alors extraordinaire. Puis des données fonc-
tionnelles essentielles peuvent être obtenues
conjointement, avec une réduction considé-
rable des désagréments autrefois imposés
par des techniques aujourd’hui révolues.
L’imagerie est réellement au cœur de la prise
en charge des patients.
La SFR fête ses 100 ans
Pour ses 100 ans, la Société française de
radiologie donne la parole aux patients, à
travers l’organisation d’une séance « Grand
public » et la mise en ligne d’un questionnaire
sur le ressenti des personnes ayant passé un
examen d’imagerie.
Partager autour d’une séance grand public
Pour la 1re fois et pour son centenaire, la SFR
organise une séance ouverte au grand public
pour faire partager les avancées médicales
en radiologie interventionnelle, spécialité
mêlant l’imagerie et les actes de traitement
les plus révolutionnaires. Animée par Patrice
Romedenne, cette séance aura lieu le samedi
17 octobre de 12 h 30 à 13 h 30 dans le grand
amphithéâtre du Palais des Congrès.
La projection de quatre reportages télévisés
permettra de découvrir et de se faire expli-
quer l’impact de la radiologie interventionnelle
et son rôle thérapeutique, qui font du radio-
logue non seulement un maillon essentiel du
diagnostic mais également un acteur décisif
du traitement. Une démonstration en quatre
temps qui montre des radiologues, leaders en
imagerie interventionnelle, en train de stopper
des hémorragies (traitement des saignements
lors de l’accouchement), détruire des tumeurs
hépatiques (par les radiofréquences), prévenir
un handicap (par traitement endovasculaire
de l’anévrysme intracrânien) et soulager des
douleurs osseuses par la cimentoplastie.
Ces quelques exemples illustrent les nom-
breux aspects méconnus du métier de méde-
cin radiologue, qui ne se consacre pas exclusi-
vement au diagnostic mais soigne aussi, avec
de nouveaux modes de traitement incluant en
cancérologie les prélèvements réalisés sous
guidage de l’image, pour mieux individualiser
les traitements pour chaque patient.
La séance grand public sera enregistrée en
direct et retransmise sur le site de la SFR.
Examens d’imagerie, quel ressenti pour le patient ?
La SFR lance, sur son site Internet, une
consultation sur le thème : « Quel est le res-
senti des patients qui ont passé un examen
d’imagerie ? ». En répondant à une dizaine de
questions mises en ligne sur son site www.sfr-
net.org chacun pourra s’exprimer afin de faire
évoluer la prise en charge et la relation entre
les personnes, le personnel médical et le mé-
decin radiologue.
Une société savante
La SFR est la société savante de la radiolo-
gie. Elle a pour mission de dresser des états
de l’art, d’organiser et mettre en œuvre des
programmes de FMC en imagerie médicale et
d’informer à la fois les professionnels et les
consommateurs de soins des avancées scien-
tifiques en matière d’imagerie médicale. Elle
se réunit tous les ans, lors des Journées fran-
çaises de radiologie, sur de nombreux thèmes
pour observer les avancées scientifiques et
techniques, édicter des guides de bonnes pra-
tiques, améliorer sans cesse les processus de
contrôle qualité et réfléchir à l’étude des effets
de l’irradiation.
Un salon scientifique, technique et médical
Le salon scientifique permettra cette année
encore d’appréhender les évolutions tech-
nologiques, tout en mesurant leur impact
pratique, organisationnel et économique, à
travers 101 séances scientifiques et didac-
tiques, plus de 500 posters et 298 heures
d’enseignement.
Les objectifs d’information médicale et de
management de ces journées permettront
l’élaboration de propositions innovantes en
matière de réseaux de soins et d’intégration
de l’image radiologique dans le dossier
Les Journées Françaises de Radiologie se tiennent à Paris du 16 au 20 octobre. Avec 17 200 participants en 2008, les JFR sont l’un des congrès les plus importants d’Europe. A la fois salon scientifique, congrès de management et exposition technique, elles s’adressent non seulement aux radiologues et aux mani-pulateurs mais aussi à des médecins non spécialistes en imagerie, aux industriels, aux ingénieurs et aux
directeurs d’hôpitaux.
SALON
médical. Véritable interface entre imagerie
et informatique, elle seront l’occasion
de présenter des démonstrations et des
applications informatiques intégrées à la
santé sur des thèmes essentiels, tels que
l’aide au diagnostic et à la décision, la sécurité
des solutions intégréeAprès plusieurs mois de collaboration sur le
terrain, McKesson et Anticyclone signent
un protocole de partenariat autour du produit
DIC’T en vue de proposer aux établissements
de santé une solution de workflow de dic-
tée numérique et de reconnaissance vocale
qui s’intègre avec les solutions de PACS, de
dossier patient et de portail diffusées par
McKesson.
Recherche fondamentale biomédicale
L’imagerie non-invasive appliquée aux ani-
maux de laboratoire permet d’éviter leur sacri-
fice inutile, en accord avec les recommanda-
tions éthiques. Useful Progress s’y emploie.
La visualisation 3D d’un examen au scanner
à rayon X permet d’observer la distribution
de la densité osseuse. Le gain de temps sur
l’analyse est important, car la perte osseuse
est visible sans recours à la dissection. Grâce
à un système de variation de couleur, un sim-
ple examen permet aussi de détecter une
réaction auto-immunologique sur une souris.
L’imagerie permet également de faire passer
le temps d’analyse des phénomènes de miné-
ralisation pour les traitements en odontologie
(dentisterie) de 3 mois à 48 h.
Rayons X : une exposition maîtrisée
Présenté au dernier congrès américain
d’imagerie médicale (RSNA) le SOMATOM
Definition Flash de Siemens est destiné à
transformer les pratiques médicales en limi-
tant le nombre d’examens. Ce nouveau scan-
ner peut délivrer un diagnostic cardiaque en
250 millisecondes. Ce qui « fige » les orga-
nes en mouvement et permet de voir les ar-
tères coronaires lors d’un scanner pulmonaire
standard. Sur les 27 premiers patients ayant
passé un coroscanner sur le SOMATOM au
Centre cardio-thoracique de Monaco, la dose
moyenne reçue a été de seulement 1,2 mSv,
soit 10 fois moins que l’irradiation moyenne
reçue sur les scanners de la génération pré-
cédente.
De nouveaux produits de contraste pour l’imagerie moléculaire
Iseult est un projet de recherche financé dans
le cadre d’un programme de coopération fran-
co-allemand initié en 2006. Piloté en France
par Guerbet, il consiste à mettre au point de
nouveaux produits de contraste pour l’ima-
gerie moléculaire par IRM, pour le dépistage
précoce et le suivi thérapeutique de la maladie
d’Alzheimer, des AVC et des tumeurs céré-
brales.
Cette année encore, près de 120 entreprises seront présentes à l’exposition technique des JFR. L’occasion de faire le point sur les nouvelles pratiques d’imagerie…
dans le système d’information des diverses structures
concernées (Dossier médical). Il fallait aussi obtenir
un RIS, commun ou au moins communicant avec les
systèmes interne et externes, pour l’harmonisation
des comptes-rendus. Le système devait pouvoir
s’appuyer sur des normes (IHE, HL7, DICOM) afin
d’en faciliter la compatibilité avec l’existant. Enfin, il
était nécessaire de stocker les comptes-rendus dans
le PACS et de les rendre disponibles à toutes les
structures de PACSTIM.
Quels avantages concrets supplémentaires propose la solution dans votre cas ?La diversité et le nombre d’intervenants imposaient
une solution pouvant s’adapter à des réseaux Internet
lents ou du vieux matériel informatique, avec des
temps d’accès performants et la garantie de données
fiables à la sortie. La grosse partie du travail réside
dans l’intégration des SI, en particulier avec les
systèmes différents. Nous voulions disposer d’une
architecture modulaire avec la même suite logicielle.
Les composants doivent pouvoir être déployés sur
un serveur ou répartis sur une architecture plus
importante.
Comment organisez-vous le déploie-ment de l’outil ? Quel est votre calendrier ?Nous avons signé fin 2008 pour un déploiement
achevé mi-2010. Le système est déjà opérationnel
pour les services d’imagerie des CH de Saint-Omer,
Calais, et le cabinet de Blériot-Plage. Au CH de Ca-
lais, les urgences et la réanimation sont en déploie-
ment. La traumatologie suivra vite. Les difficultés
sont d’intégrer la solution à notre système déjà com-
plètement transversal, et d’assurer toute la gestion
de projet associée, en termes de sensibilisation du
personnel, mais aussi des partenaires extérieurs.
La nécessité de déployer rapidement suit le rythme
imposé par la création de notre nouvel hôpital pour
2012, et de démontrer rapidement la valeur ajoutée
du projet aux investisseurs. Au final, le projet se dé-
roule en cinq phases : installation des logiciels et
matériels, paramétrage, connexion des modalités de
toutes les structures ; intégration de la solution avec
les SIH de toutes les structures ; déploiement de la
solution dans les services des structures concer-
nées ; mise en œuvre opérationnelle de la solution
complète et communicante dans toutes les struc-
tures ; et enfin mise en œuvre opérationnelle de la
solution chez les partenaires extérieurs.
Comment se délimitent les rôles du CH et du prestataire ? Qui assure formation et accompagnement au déploiement ?Nous avons rédigé avec un plan d’assurance
qualité et sommes assistés pour la partie technique.
Radiologues, service informatique et manipulateurs
ont été formés à l’outil par FUJIFILM, et nous nous
chargeons ensuite de former et de sensibiliser
les différents services. Quatre personnes sont
directement impliquées dans le projet au CH :
un cadre à plein temps qui réalise la démarche
d’explication auprès des parties prenantes, un
technicien, l’administrateur réseau et une personne
en charge des interfaces. Mais la formation est
facilitée par la simplicité d’utilisation de l’outil.
Au-delà de la qualité de la prise en charge, où résident les autres avantages ?Du côté des gains, il est évident que ce genre de
système favorise la productivité de nos services, et
par conséquent la prise en charge d’un nombre plus
important de patients en un temps donné. Ce qui est
finalement lié à la qualité de la prise en charge elle-
même, avec également une meilleure concertation
avec les structures proches de la nôtre comme
Saint-Omer ou notre partenaire privé de la SIMLL. K
Les Journées Françaises de la Radiologie nous le rappellent chaque année : la révolution numérique impacte directement la qualité de nos prestations. A l’heure où la généralisation du dépistage du cancer du sein entraîne de profondes modifications dans les pratiques, ces évolutions sont plus que jamais déterminantes. Pierre Moncla et Jean-François Rheinart, radiologues libéraux à Libourne, disposent tout deux d’un système CR Ils nous font part de leur expérience.
DH : Dans quel contextece projet a-t-il vu le jour ?Plus qu’un simple projet d’imagerie, la mise
en place de la reconnaissance vocale est
un projet institutionnel fondé sur 2 axes
prioritaires : l’amélioration des conditions de
travail et l’optimisation du circuit des comptes-
rendus.
Le passage de l’analogique au numérique
permet d’intégrer de nouvelles notions, telles
que la traçabilité et l’intégration au dossier
patient partagé et informatisé. Les acteurs
chargés du compte-rendu sont identifiés, et les
doublons supprimés. Le support numérique
facilite en outre l’échange, le stockage et la
gestion à distance des données.
DH : Concrètement, comment s’est-il mis en place ?Un important travail amont consiste à recen-
ser l’ensemble des postes de travail suscep-
tibles de matérialiser des points de dictée,
que ce soit au niveau du bloc opératoire, de
la maternité, des Urgences ou de l’imagerie.
L’enjeu est de définir le nombre d’utilisateurs
du système en fonction de leurs spécificités. Il
s’agit de répartir, au cas par cas, les besoins
de dictée numérique simple ou de reconnais-
sance vocale.
Cette dernière option permet aux praticiens
de dicter leur compte-rendu en temps réel,
devant le patient. Les grands pourvoyeurs
de documents - tels que les services de
consultations - sont donc des secteurs cibles.
Concrètement, nous avons commencé par
faire de l’imagerie médicale un site pilote.
Le déploiement du système au sein du
service de cardiologie et du pôle de chirurgie
viscéral, orthopédique et gastro-entérologie
est aujourd’hui achevé. Chaque praticien
dispose d’un PC transportable sur leurs lieux
de consultation.
Nous nous apprêtons désormais à équiper
les Urgences. Les anesthésistes, peu
pourvoyeurs de documents, n’utiliseront que
la dictée numérique du workflow DIC’T. Les
urgentistes bénéficieront en revanche de
la reconnaissance vocale intégrée dans la
solution, qui permettra aux patients de partir
avec leur courrier, y compris le week-end et
la nuit.
Enfin, le pôle de médecine devrait être
opérationnel d’ici une vingtaine de jours. Les
deux premières semaines seront consacrées
à l’implantation et l’observation du système.
Les équipes techniques d’Anticyclone,
maître d’oeuvre du projet, reviendront alors,
au cours d’une troisième semaine, parfaire
l’installation.
L’ensemble de l’établissement devrait tourner
en routine à partir du 15 novembre.
DH : Quelles en sont les premiers retours observés ?Jusqu’alors, chaque praticien déployait son
propre système personnel et isolé de dictée
numérique et/ou de reconnaissance vocale.
Nous avons aujourd’hui homogénéisé le parc
sur l’ensemble de la structure hospitalière.
L’intégration de DIC’T à notre SIH et PACS est
particulièrement intéressante dans la mesure
où elle permet une gestion au fil de l’eau des
comptes-rendus des patients.
Cette nouvelle organisation revêt enfin un ca-
ractère managérial. L’ensemble des missions
des secrétaires médicales peut aujourd’hui
être repensé. La « frappe au kilomètre » laisse
désormais place à la relecture, l’agencement
et la présentation des comptes-rendus, et une
gestion beaucoup plus réactive des dossiers.
Le temps ainsi dégagé sera réattribué à l’ac-
cueil physique et téléphonique des patients.
La traçabilité du numérique facilitera en outre
la répartition des tâches en fonction de la
charge de travail des différents pôles.
DH : Votre choix s’est porté sur le workflow documentaire DIC’T d’Anticyclone intégrant la plate-forme SpeechMagic de Nuance… Anticyclone nous a en effet proposé une
L’Hôpital toulousain Joseph Ducuing a entrepris le déploie-ment d’une solution de workflow de dictée numérique et de reconnaissance vocale sur l’ensemble de son établisse-ment. Jean-Christophe Paulo, cadre de santé et responsa-ble du projet, témoigne.
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 41
Questions à Jean-Christophe Paulo, cadre de santé et responsable du projet
Pouvez-vous préciser à nos lecteurs comment vous définissez une intégration ?
L’intégration pour moi, ce sont les meilleurs
spécialistes de chaque discipline qui s’unissent
pour créer le meilleur produit. L’adage « on ne
peut pas être bon en tout » vaut pour la vie
courante mais également pour l’informatique
médicale. Une navette spatiale ou une voiture
de course est construite par l’assemblage des
meilleures technologies fournies par différents
acteurs. Aussi puissants qu’on puisse les
imaginer, ni Airbus, ni la N.A.S.A., ni Porsche
ne peuvent créer seuls le meilleur produit. Il
va de soi que la qualité finale dépendra de la
qualité d’intégration et d’assemblage.
Comment peut-on dire qu’une intégration est réussie ?
Moins il y a de clics, plus l’intégration est réus-
sie. C’est un savoureux mélange entre inté-
gration et intuitivité, convivialité du système.
Pour réaliser une bonne intégration, il faut
se mettre à la place de l’utilisateur, dans son
quotidien, ou encore mieux, l’accompagner
en situation de travail. En tout cas, c’est ce
que nous faisons. Cela peut paraître curieux,
mais moins l’intégration se voit, plus elle est
réussie !
Pouvez-vous donner une idée de comment se déroule une mission d’intégration ?
Le PACS de Telemis est intégré avec le DMI/
RIS de CYNARA. Grâce à cette intégra-
tion, les utilisateurs de l’hôpital Oasis auront
accès non seulement aux informations admi-
nistratives et financières, aux données des
dossiers médical, infirmier et des spécialités,
aux processus de soins, au circuit du médica-
ment, mais ils pourront également visualiser,
interpréter et partager tout type d’image médi-
cale ainsi que les comptes rendus produits au
sein de l’hôpital et stockés sur le réseau.
Au début, après avoir installé la première fois
les deux produits côte à côte sur un ordinateur
médecin, on avait deux listes de travail :
celle du PACS et celle du RIS/DMI. Après
discussion, il était plus logique de laisser le
RIS/DMI prendre la main sur la liste de travail.
La liste de travail «PACS» a été «cachée», et
l’ensemble des commandes dont on pouvait
encore avoir besoin a été déplacé dans
l’interface «image» du PACS. Cette interface
est la seule que l’on voit encore aujourd’hui
lorsque les images médicales sont affichées à
la demande du RIS/DMI.
Nous avons également rajouté dans cette
interface « PACS-image » des fonctions qui
permettent de consulter directement le RIS/
DMI sur des résultats particuliers (dernier
résultat de laboratoires, taux de créatinine,
etc.). Nous ne nous limitons pas au clivage
habituel des stations intégrées où les fenêtres
se superposent et finissent par «noyer» l’écran
du médecin.
C’est à ce stade-ci que commence le vrai
travail sur mesure. Outre les classiques
« SSO » (single sign on = mot de passe unique
valable pour les deux solutions) et les appels
contextuels, qui sont des impératifs de base
de l’intégration. Les interfaces graphiques des
deux produits ont également été uniformisées.
Le PACS a joué au caméléon en copiant le
« thème » du RIS/DMI : police de caractère,
couleurs, forme des boutons, etc. On compte
sur le feedback de nos clients pour nous
emmener jusqu’à la perfection.
Cela peut paraître accessoire, mais c’est dans
le détail que se cache la satisfaction d’une
bonne intégration : le radiologue ne sait pas à
quel logiciel appartient le bouton sur lequel il
vient de cliquer, il sait juste que le bouton est
bien placé et qu’il fait ce qu’il doit faire !
Le mot de la fin ?…
Techniquement parlant, une intégration c’est
comme un mariage : il faut que les 2 partenaires
industriels soient d’accord et motivés par cet
engagement. Mais c’est un mariage entre des
personnes intelligentes qui comprennent que
l’intérêt de l’utilisateur passe par du travail
d’intégration et que sa satisfaction est un des
objectifs clés de tout produit informatique, si
pas l’objectif unique.
Je pense que le défi de nos systèmes informa-
tiques d’aujourd’hui n’est pas tant de gagner
1 à 2 secondes dans un téléchargement, mais
plutôt d’avoir des systèmes intuitifs, utilisa-
bles avec facilité voire plaisir par nos utilisa-
teurs médecins. Le métier du médecin est de
soigner : faisons lui gagner du temps en lui
évitant des manipulations longues, complexes
pour qu’il puisse faire son vrai métier... c’est
ça l’intégration.
Benoit VAN DEN BULCKE, directeur marketingTél 01 30 09 69 00 – [email protected]
Le défi d’une parfaite intégration entre le SIH et le PACS en environnement hospitalier
PAROLES D’EXPERT
En novembre 2009, L’hôpital OASIS à Al Ain (Emirats Arabes Unis) sera le premier à pouvoir bénéficier d’une intégration complète entre le SIH global CYNARA de MAIDIS et le PACS de Telemis. Une parfaite intégration qui s’inscrit dans l’objectif d’assurer la cohérence et la bonne organisation des informations médicales au sein de l’hôpital. Bruno Piscaglia, CTO chez Telemis et un des chefs d’orchestre de cette
intégration, dévoile les secrets d’une intégration réussie et témoigne du travail en amont réalisé.
Interface du dossier médical MAIDIS
Nous avons uniformisé les couleurs, police de caractère et fait disparaître la liste de travail PACS au profit de la liste de travail RIS..
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 43
Avant l’intégration, le médecin avait deux listes de travail, dont celle du PACS avec ses propres couleurs.
Émile Papiernik est mort à
l’âge de 73 ans, le 8 août
à Sceaux, d’une longue
maladie. Il était officier de
la Légion d’Honneur depuis 2008.
Dans l’hommage qu’il lui a rendu,
le Président de la République a
souligné ‑ entre autre ‑ son rôle de
tout premier plan dans la lutte contre
l’infertilité et son combat contre les
injustices et pour l’égalité de l’accès
aux soins pour les plus défavorisés.
Il incarnait selon le Président les
valeurs d’humanité et de générosité
de la médecine française.
Emile Papiernik-Berkhauer est né le 14 février
1936 dans le Xe arrondissement de Paris. Il
est le fils d’un couple d’émigrés juifs Polonais,
entrés clandestinement en France un an avant
sa naissance. Ses parents viennent d’un petit
village de Pologne et le yiddish est sa langue
maternelle. Son père, tailleur, est déporté et
meurt à Auschwitz. Lui-même porte l’étoile
jaune et il est sauvé par une famille de Justes
qui le cache.
Il poursuit de brillantes études à la faculté de
médecine et des sciences de Paris et sort
major de l’internat de Paris. Il se prépare
d’abord à l’oncologie comme interne à
l’Institut Gustave Roussy de Villejuif. Mais,
choqué par les conditions de surveillance et
d’accouchement de son épouse, il change
d’orientation. Il devient, très jeune, docteur en
médecine et diplômé d´études approfondies
de biologie de la reproduction. A partir de
1966, Emile Papiernik occupe le poste de chef
de clinique assistant des Hôpitaux de Paris à
la maternité de Port-Royal. En 1969, il invente
une technique de prévention de la naissance
prématurée. Cette technique est appliquée
partout en France, pour chaque grossesse,
et dans de nombreux pays du monde. Ses
idées ont d’ailleurs été la base de la politique
du gouvernement en matière de sécurité
à la naissance. Il est à l’origine du premier
plan Périnatalité de 1971, promu par Robert
Boulin, ministre de la santé. Ce plan permettra
de réduire la mortalité infantile et de placer
la France au premier rang mondial pour la
sécurité de la grossesse et de l’accouchement.
Il est aussi à l’origine du congé maternité
supplémentaire de deux semaines pour les
femmes malades ou fatiguées.
En 1972, Emile Papiernik devient à 36 ans
chef du service de gynécologie-obstétrique
de l´hôpital Antoine Béclère à Clamart. Contre
l’avis de l’administration, qui lui refuse le bud-
get d’achat d’un échographe. Il fait « rentrer
l’appareil en douce avec l’aide d’un fabricant
qui y croyait et il a fonctionné dix huit mois en
toute illégalité », d’après le témoignage de son
collaborateur de l’époque, Roger Bessis, jeu-
ne obstétricien devenu un spécialiste mondial
de l’échographie.
Il ouvre un des tout premiers services d’inter-
ruption volontaire de grossesse après le vote
de la loi Veil de 1975, et décide symbolique-
ment de pratiquer lui-même la première IVG
du service.
C’est dans le service qu’il dirige qu’il crée avec
Sous cette rubrique, D.H. inventorie les textes ayant incidence sur nos établissements et s’attarde plus volontiers sur ceux qui, sortant du champ sanitaire et social traditionnel, auraient pu échapper à votre sagacité de lect(rice)eur du J.O...
&Organisation de l’Etat
Le décret n° 2009-846 du 8 juillet 2009 fixe les attri-butions de Mme Nora Berra, secrétaire d’Etat chargée des aînés.Un arrêté du 10 juillet 2009 détaille le financement en 2009 des missions nationale, régionales et inter-régionales d’appui à l’investissement, de l’ATIH et des missions nationale, régionales et interrégionales d’expertise et d’audit hospitaliersLe décret n° 2009-878 du 20 juillet 2009 fixe les attributions de Mme Nadine Morano, secrétaire d’Etat chargée de la famille et de la solidarité.Le décret n° 2009-945 du 29 juillet 2009 crée un tribunal administratif à Montreuil.
Santé publique
Le décret n° 2009-1113 du 11 septembre 2009 proroge jusqu’au 31 décembre 2010 les mandats des membres de la Conférence nationale de santé arrivant à échéance le 20 septembre 2009.
Recherche biomédicale
Le décret n° 2009-851 du 8 juillet 2009 institue une prime d’excellence scientifique pour certains person-nels de l’enseignement supérieur et de la recherche et abroge les décrets n° 90-51 du 12 janvier 1990 et n° 2007-927 du 15 mai 2007.
La loi n° 2009-892 du 24 juillet 2009 autorise la ra-tification du traité sur le droit des brevets de l’Organi-sation mondiale de la propriété intellectuelle, signé à Genève le 14 septembre 2000.
Dispositifs médicaux
Le décret n° 2009-839 du 7 juillet 2009 modifie le décret n° 2006-1637 du 19 décembre 2006 relatif aux prestataires de services et distributeurs de ma-tériels, y compris les dispositifs médicaux, destinés à favoriser le retour à domicile et l’autonomie des personnes malades ou présentant une incapacité ou un handicap.Le décret n° 2009-1088 du 2 septembre 2009 modifie les commissions mentionnées aux articles R. 5212-7 du CSP (Commission nationale de sécurité sanitaire des dispositifs médicaux) et L. 165-1 du CSS (Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé).
Education pour la santé
Un arrêté du 23 juin 2009 fixe le programme d’enseignement de prévention santé environnement pour les classes préparatoires au certificat d’aptitude professionnelle.
Lutte contre les maladies transmissibles
Deux arrêtés du 27 juillet 2009 édictent les obli-gations des aéroports, ports et gares ferroviaires ouverts au trafic international et des compagnies aériennes dans le cadre de la pandémie de grippe A/H1N1 et remplacent les arrêtés des 1er mai et 19 juin 2009.Le décret n° 2009-1094 du 3 septembre 2009 mo-difie le décret n° 2008-733 du 25 juillet 2008 créant un Comité de lutte contre la grippe.Deux arrêtés du 3 septembre 2009 édictent les obligations des transports collectifs urbains et socié-tés concessionnaires ou exploitantes d’autoroutes en situation de phase 5 B et 6 du plan national de prévention et de lutte contre la pandémie grippale.
Eaux
Un arrêté du 8 juillet 2009 fixe la liste des labora-toires agréés pour la réalisation des prélèvements et analyses du contrôle sanitaire des eaux.
Rayonnements ionisants
Un arrêté du 29 juillet 2009 modifie l’arrêté du 19 novembre 2004 relatif à la formation, aux mis-sions et aux conditions d’intervention de la personne spécialisée en radiophysique médicale.
Déchets
L’ordonnance n° 2009-894 du 24 juillet 2009 ins-taure les mesures de police et sanctions applicables aux transferts transfrontaliers de déchets.Le décret n° 2009-1139 du 22 septembre 2009 encadre la mise sur le marché des piles et accu-mulateurs et leur élimination et modifie le code de l’environnement.
Hygiène alimentaire
Le décret n° 2009-1121 du 16 septembre 2009, d’application de l’article L. 214-1 du code de la consommation, concerne l’hygiène des produits et denrées alimentaires autres que les produits d’origine animale et abroge le décret n° 91-409 du 26 avril 1991.
Maternité, enfance, adolescence
Deux arrêtés du 23 juin 2009 fixent les règles de bonnes pratiques l’information, la demande et le consentement de la femme enceinte, prévues à l’arti-cle R. 2131-1 du CSP, en matière de dépistage et de diagnostic prénatals avec utilisation des marqueurs
sériques maternels de la trisomie 21, et remplacent les arrêtés des 27 mai et 30 septembre 1997.
Organisation des secourstransports sanitaires
Un arrêté du 18 août 2009 modifie l’arrêté du 19 décembre 2001 concernant l’horaire de service dans le transport sanitaire.Un arrêté du 20 août 2009 fixe la liste des examens médicaux relatifs à l’engagement dans la réserve sa-nitaire en remplaçant l’arrêté du 21 mars 2008.Un arrêté du 22 août 2009 mobilise la réserve sani-taire afin d’apporter appui aux services de santé de Nouvelle-Calédonie.Un arrêté du 26 août 2009 mobilise la réserve sani-taire afin d’apporter appui aux services de santé du territoire des îles Wallis et Futuna.
Cancer
Le décret n° 2009-959 du 29 juillet 2009 définit cer-taines conditions techniques de l’activité de soins de traitement du cancer.
IVG
Un arrêté du 4 août 2009 modifie l’arrêté du 23 juillet 2004 relatif aux forfaits afférents à l’IVG.
Transfusion sanguine
Un arrêté du 15 juillet 2009 modifie l’arrêté du 3 décembre 2007 relatif aux qualifications de certains personnels des dépôts de sang.
Professions de santé : formation
Un arrêté du 3 juillet 2009 fixe le nombre de postes offerts aux épreuves classantes nationales en méde-cine ainsi que leur répartition par subdivision d’inter-nat pour l’année universitaire 2009-2010.La loi n° 2009-833 du 7 juillet 2009 crée une pre-mière année commune aux études médicales, odon-tologiques, pharmaceutiques et de sage-femme. Elle entre en vigueur à compter de l’année universitaire 2010-2011.Un arrêté du 20 juillet 2009 modifie l’arrêté du 26 mai 2009 fixant le nombre d’étudiants à admettre en 1re année d’études du DE d’infirmier.Trois arrêtés du 27 juillet 2009 : l’un précise l’or-ganisation des épreuves classantes nationales donnant accès au 3e cycle des études médicales, du concours spécial d’internat en médecine à titre européen et du concours spécial d’internat en mé-decine du travail et abroge l’arrêté du 6 décembre 2007 ; le second modifie l’arrêté du 17 octobre 1994 organisant le concours d’internat en odontologie ; le
OctObre 2009 K Dh magazine n°128 45
Dh magazine n°128 K OctObre 200946
troisième modifie l’arrêté du 19 juillet 2001 organisant le concours d’internat en médecine à titre étranger. Un arrêté du 30 juillet 2009 fixe les taux des droits de scolarité dans les établissements publics d’en-seignement supérieur en remplaçant l’arrêté du 29 juillet 2008.Un arrêté du 30 juillet 2009 fixe à 198 € la cotisation forfaitaire d’assurance maladie des étudiants pour l’année 2009-2010.Un arrêté du 30 juillet 2009 modifie la liste des établissements agréés dispensant une formation en ostéopathie.Un arrêté du 31 juillet 2009 redéfinit le DE d’in-firmier ; il abroge les arrêtés des 23 mars 1992, 30 mars 1992, 6 septembre 2001 et 5 janvier 2004.Deux arrêtés du 18 août 2009 fixent les taux et les plafonds de ressources des bourses d’enseignement supérieur pour l’année 2009-2010.Un arrêté du 11 septembre 2009 révise les moda-lités d’agrément des écoles de sages-femmes et de cadres sages-femmes.
Professions de santé : ordres, règles d’exercice
Un arrêté du 16 juin 2009 retire l’arrêté du 24 mai 2009 relatif au niveau d’études exigé pour les étu-diants sages-femmes sollicitant l’autorisation d’exer-cice en qualité de remplaçant.Un arrêté du 28 juillet 2009, d’application de l’article L. 4132-1 du CSP, modifie la composition du Conseil national de l’ordre des médecins et abroge l’arrêté du 2 mars 1973.Le décret n° 2009-955 du 29 juillet 2009 révise les modalités d’élaboration du bilan kinésithérapique.Le décret n° 2009-956 du 29 juillet 2009 organise la prise en charge par l’assurance maladie de cer-tains produits de santé prescrits par les pédicures-podologues.Le décret n° 2009-983 du 20 août 2009 traite des actes professionnels accomplis par les pédicures-podologues.Le décret n° 2009-1036 du 25 août 2009 encadre l’exercice en commun des professions paramédica-les sous forme de société d’exercice libéral.Un arrêté du 25 août 2009 modifie les arrêtés du 23 février 2007 relatifs aux professions de prothésis-te et d’orthésiste pour l’appareillage des personnes handicapées.
Pharmacie
Le décret n° 2009-1037 du 25 août 2009 revoit la composition et les règles de fonctionnement de la commission des préparateurs en pharmacie et des préparateurs en pharmacie hospitalière.Un arrêté du 1er septembre 2009 fixe la nature des informations et de la documentation fournies à l’appui des demandes d’AMM et abroge l’arrêté du 6 mai 2008.
Laboratoires de biologie médicale
Un arrêté du 18 août 2009 réforme les conditions d’habilitation des laboratoires en application de l’article R.* 1321-52 du CSP.
Législations fondamentales
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant ré-forme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, eu égard à son importance ne sera pas traitée dans le format limité de cette rubrique : on en trouvera un descriptif dans une fiche pratique du présent numéro.
Le décret n° 2009-926 du 29 juillet 2009 organise l’examen en Conseil d’Etat des propositions de loi.La loi n° 2009-967 du 3 août 2009 de program-mation relative à la mise en œuvre du Grenelle de l’environnement comporte de nombreuses disposi-tions à décliner par voie réglementaire. Un plan de rénovation énergétique et thermique des bâtiments existants et de réduction des consommations éner-gétiques des constructions neuves sera réalisé. Le programme de rénovation du parc existant prendra systématiquement en compte l’objectif d’accessibi-lité aux personnes présentant un handicap.La réglementation thermique applicable aux constructions neuves sera renforcée. Les demandes de permis de construire déposées à compter de la fin 2012 et, par anticipation à compter de la fin 2010 s’il s’agit de bâtiments publics et de bâtiments affectés au secteur tertiaire, présenteront une consommation d’énergie primaire inférieure à un seuil de 50 kWh par m2 et par an en moyenne. Les demandes de permis de construire déposées à compter de la fin 2020 pré-senteront une consommation inférieure à la quantité d’énergie renouvelable produite dans ces construc-tions. Les normes seront adaptées à l’utilisation du bois comme matériau et, d’une façon plus générale, des biomatériaux sans conséquence négative pour la santé des habitants et des artisans.L’Etat se fixe l’objectif de réduire les consommations du parc des bâtiments existants d’au moins 38 % d’ici à 2020. Les bâtiments de l’Etat seront soumis à un audit d’ici à 2010. L’objectif est d’engager leur rénovation d’ici à 2012 avec l’objectif de réduire d’au moins 40 % leur consommation et d’au moins 50 % leur émission de gaz à effet de serre dans les huit ans. L’Etat incitera les collectivités territoriales à engager le même programme. Il pourra être fait appel à des contrats de partenariat pour réaliser ces travaux.Le droit de la commande publique prendra en compte l’objectif de réduction des consommations en autorisant le pouvoir adjudicateur à recourir à un contrat de performance énergétique, notamment sous forme d’un marché global regroupant les pres-tations de conception, réalisation et exploitation ou maintenance.Un deuxième plan national santé environnement sera élaboré en 2009. Pour la période 2009-2012, il comportera notamment : un plan de réduction des rejets des substances les plus préoccupantes, au sens du règlement REACH, ainsi que les résidus médicamenteux et l'exposition à ces substances des mesures destinées à améliorer l'anticipation des risques liés à ces substances un plan de réduc-tion des particules dans l'air des mesures d'amé-lioration de la qualité de l'air intérieur des mesures concernant les relations entre santé et transports un programme de biosurveillance permettant de mettre en relation la santé de la population et l'envi-ronnement et d'évaluer les politiques publiques en la matière ; ce programme s'appuiera notamment sur les registres de maladies des mesures destinées à renforcer l'équité face aux impacts sanitaires des atteintes à l'environnement et portant notamment sur des consultations en santé environnementale pour les personnes vulnérables, spécialement les enfants en bas âge ; une attention particulière sera apportée aux facteurs pouvant impacter le développement de l'embryon et du fœtus la création de pôles de re-cherche pluridisciplinaires en santé environnemen-tale, associant les sciences du monde vivant et de centres de recherche clinique, de prévention et de soins communs à plusieurs CHU.L'interdiction de l'utilisation des produits phytophar-maceutiques et biocides contenant de telles subs-tances sera édictée dans les lieux publics dans les six mois. La réduction de l'exposition aux substan-ces préoccupantes en milieu professionnel nécessite
une meilleure information des entreprises et de leurs salariés. Un dispositif visant à assurer un meilleur suivi des salariés aux expositions des substances classées CMR 1 et CMR 2 sera expérimenté. Il sera généralisé avant le 1er janvier 2013.Les émissions de lumière artificielle de nature à pré-senter des dangers ou à causer un trouble excessif ou entraînant un gaspillage énergétique feront l’objet de mesures de prévention, de suppression ou de li-mitation. Les points noirs du bruit seront inventoriés.La surveillance des risques émergents pour l’envi-ronnement et la santé sera intensifiée par renfor-cement de la coordination et de la modernisation des réseaux de surveillance sanitaire existants. L’utilisation des substances à l’état nanoparticulaire ou de matériaux contenant des nanoparticules fera l’objet d’un débat public avant fin 2009. L’Etat mettra en place un dispositif de surveillance et de mesure des ondes électromagnétiques.
Droits des personnes accueillies
Un arrêté du 9 juillet 2009 fixe les indicateurs des services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et des services délégués aux prestations familiales et leurs modes de calcul pris en applica-tion de l’article R. 314-29 du CASF, en remplaçant l’arrêté du 20 décembre 2007.
Organisation sanitaire
Un arrêté du 23 juillet 2009, d’application de l’ar-ticle L. 6121-4 du CSP, dresse la liste des activités de soins faisant par dérogation l’objet d’un SROS en Ile-de-France et à La Réunion.
Actions de coopération
Un arrêté du 26 mars 2009 approuve un avenant à la convention constitutive du GIP - SYMARIS ayant pour objet d’admettre comme membres de nouveaux EPS.
Sécurité sociale
Un arrêté du 13 juillet 2009 codifie le chapitre 1er du titre II de la liste des produits et prestations rembour-sables prévue à l’article L. 165-1 du CSS.Le décret n° 2009-881 du 21 juillet 2009 organise le recouvrement des indus de prestations familiales, d’allocations aux adultes handicapés et d’aides per-sonnelles au logement.Le décret n° 2009-882 du 21 juillet 2009 traite de la trésorerie des organismes de sécurité sociale et des organismes en relation avec l’ACOSS.Le décret n° 2009-908 du 24 juillet 2009 et un ar-rêté du même jour réforment la prestation d’accueil du jeune enfant.Le décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009 révise la procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail et maladies professionnelles.Le décret n° 2009-939 du 29 juillet 2009 relève le plafond des avances de trésorerie au régime général.Le décret n° 2009-976 du 20 août 2009 définit les ressources prises en compte pour le calcul du droit aux prestations familiales et allocations de loge-ment.Le décret n° 2009-982 du 20 août 2009 ins-taure les pénalités financières prévues à l’article L. 162-1-14 du CSS et diverses mesures de lutte contre la fraude.Le décret n° 2009-988 du 20 août 2009 habilite les directeurs des organismes de sécurité sociale à re-couvrer les prestations indues par voie de contrainte.
LÉGISLAtION
Le décret n° 2009-1050 du 27 août 2009 abroge les dispositions du CSS relatives à la compensation entre les régimes des prestations complémentaires vieillesse.Un arrêté du 28 août 2009 fixe à 13,68 € au 1er juillet 2009 la valeur du point d’indice de pension militaire d’invalidité.
Etablissements médico-sociaux
Un arrêté du 31 juillet 2009, d’application de l’article L. 314-4 du CASF, fixe les dotations régionales de fonctionnement des CHRS.Un arrêté du 29 septembre 2009, d’application de l’article L. 314-4 du CASF, fixe les dotations régiona-les de fonctionnement des établissements et servi-ces d’aide par le travail.
Personnes âgées - handicapées
Un arrêté du 13 juillet 2009 détaille la mise en ac-cessibilité des véhicules de transport public guidé urbain aux personnes handicapées et à mobilité réduite.Le décret n° 2009-984 du 20 août 2009, d’applica-tion des articles L. 442-3-1 et L. 482-1 du code de la construction et de l’habitation, traite des aménage-ments nécessaires pour faire face à la perte d’auto-nomie physique et psychique.
Aide sociale - Action sociale
Un arrêté du 10 juillet 2009 revoit le titre d’admis-sion au bénéfice de l’aide médicale de l’Etat.Le décret n° 2009-1026 du 25 août 2009 organise la prise en charge par l’aide médicale de l’Etat des frais pharmaceutiques et de soins infirmiers des per-sonnes placées en garde à vue.Le décret n° 2009-1084 du 1er septembre 2009 et un arrêté du même jour réforment le DE de conseiller en économie sociale familiale et modifie le CASF. Les arrêtés des 9 mai 1973 et 23 mars 1978 sont abrogés.Le décret n° 2009-1112 du 11 septembre 2009 fixe la composition du comité d’évaluation de l’impact du RSA.
Droit communautaire
Trois arrêtés du 13 juillet 2009 fixent les listes et les conditions de reconnaissance des titres de for-mation : de médecin et de médecin spécialiste de praticien de l'art dentaire de praticien de l'art dentaire spécialiste, délivrés par les Etats membres de la Communauté européenne ou parties à l'ac-cord sur l'Espace économique européen visées aux 2° de l'article L. 4131-1, 3° de l'article L. 4141-3 du CSP et remplacent les arrêtés des 19 novembre 1980, 6 février 1981, 18 juin 1981, 6 août 1985, 15 mai 1986, 31 juillet 1990, 16 juillet 1991, 9 mai 1994, 7 février 1996, 19 novembre 1997 et 15 septembre 1998.Le décret n° 2009-957 du 29 juillet 2009 édicte la reconnaissance des qualifications profession-nelles des ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne ou parties à l’accord sur l’Espace économique européen pour l’exercice des professions de préparateur en pharmacie et pré-parateur en pharmacie hospitalière, d’auxiliaires médicaux et de conseiller en génétique. Le décret n° 2009-958 du même jour en fait de même pour les professions de médecin, de chirurgien-dentiste, de sage-femme, de pharmacien, de directeur et di-recteur adjoint de laboratoire d’analyses de biologie médicale.Le décret n° 2009-1027 du 25 août 2009 organise
la reconnaissance des qualifications profession-nelles des ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne ou parties à l’accord sur l’Espace économique européen pour l’exercice des professions de prothésiste et d’orthésiste pour l’ap-pareillage des personnes handicapées et modifie le CSP.Un arrêté du 7 septembre 2009 fixe la liste des di-plômes, certificats ou autres titres de formation de médecine générale délivrés par un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, admis en dispense du DES de médecine générale, en application de l’article 32 du décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008 portant dispositions relatives aux personnels ensei-gnants des universités, titulaires et non titulaires de médecine générale.
Organisation administrative générale
Le décret n° 2009-1124 du 17 septembre 2009 mo-difie le décret n° 79-1037 du 3 décembre 1979 relatif à la compétence des services d’archives publics et à la coopération entre les administrations pour la collecte, la conservation et la communication des archives publiques.
Fonctionnement financier
Un arrêté du 6 juillet 2009 porte application de l’article 8 du décret n° 2008-227 du 5 mars 2008 re-latif à la responsabilité personnelle et pécuniaire des régisseurs.Un arrêté du 27 juillet 2009 modifie l’arrêté du 22 octobre 2007 relatif au recensement économique des contrats, marchés publics et accords-cadres dont le montant initial est compris entre 4 000 et 90 000 € HT.Le décret n° 2009-975 du 12 août 2009, un arrêté du même jour et un autre du 13 août 2009 fixent les tarifs réglementés de vente de l’électricité et abrogent les décrets n° 88-850 du 29 juillet 1988 et n° 2001-678 du 26 juillet 2001 et l’arrêté du 3 janvier 2007.Le décret n° 2009-1086 du 2 septembre 2009 tend à assurer l’effet utile des directives 89/665/CEE et 92/13/CEE et modifie certaines dispositions applica-bles aux marchés publics.
Personnels médicaux
Un arrêté du 29 avril 2009 fixe la procédure de recrutement des PU et des MCU de médecine gé-nérale et les modalités de constitution des dossiers et dépôt des candidatures pour le recrutement des CCU de médecine générale.Un arrêté du 26 juin 2009 fixe l’indemnité d’activité sectorielle et de liaison prévue aux articles 26-6, 30 et 38 du décret n° 84-135 du 24 février 1984.Cinq arrêtés du 18 août 2009 réévaluent, à compter du 1er juillet 2009, les rémunérations des personnels médicaux, l’indemnisation des gardes effectuées par les internes, résidents en médecine, étudiants FFI, étudiants, et l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les EPS et EHPAD.Un arrêté du 31 août 2009 modifie l’arrêté du 23 juillet 2003 relatif aux conditions de mobilité exigées des candidats au concours de PU-PH des CHU.
Personnels non médicaux
Un arrêté du 30 juin 2009 organise l’ouverture d’une classe préparatoire intégrée aux concours externes
de recrutement des personnels de direction, D3S, attachés d’administration hospitalière et inspecteurs de l’action sanitaire et sociale : pour encourager et diversifier l’accès à l’EHESP, cette formation a pour mission de préparer les bénéficiaires aux concours externes en leur dispensant des enseignements.Le décret n° 2009-824 du 3 juillet 2009 majore à compter du 1er juillet 2009 la rémunération des per-sonnels de l’Etat, des collectivités territoriales et des établissements publics d’hospitalisation et porte attri-bution de points d’indice majoré.Un arrêté du 16 juillet 2009 définit la formation d’adaptation à l’emploi des aides-soignants et des agents de service mortuaire chargés du service des personnes décédées.Deux arrêtés du 21 juillet 2009 modifient les arrê-tés du 15 décembre 2008 fixant les listes des éta-blissements dont la direction appartient à la classe normale ou permet l’accès à l’échelon fonctionnel de la hors-classe du corps des D3S.Treize arrêtés du 21 juillet 2009 fixent la composi-tion du jury et les modalités des concours externes ou internes, sur épreuves ou sur titres, ou examen professionnel ouvrant l’accès ou permettant l’avan-cement à divers corps et grades de l’AP-HP : in-génieurs, agents-chefs de classe exceptionnelle, agents-chefs, maîtres ouvriers, agents techniques de coordination, agents de maîtrise, blanchisseurs maî-tres ouvriers, blanchisseurs ouvriers professionnels qualifiés, ouvriers professionnels qualifiés, conduc-teurs ambulanciers. Sont abrogés des arrêtés des 24 juin 1992, 14 décembre 1993, 6 juin 2002.La loi n° 2009-972 du 3 août 2009 organise la mo-bilité et les parcours professionnels dans la fonction publique. Tous les corps et cadres d’emplois sont accessibles aux fonctionnaires civils par la voie du détachement ou par la voie de l’intégration directe, nonobstant l’absence de disposition ou toute dispo-sition contraire de leurs statuts particuliers.Un arrêté du 12 août 2009 modifie l’arrêté du 26 novembre 2004 relatif à la retraite additionnelle de la fonction publique.Le décret n° 2009-1149 du 24 septembre 2009 modifie le décret n° 2006-501 du 3 mai 2006 relatif au fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique.
SIH
Le décret n° 2009-834 du 7 juillet 2009 crée le ser-vice à compétence nationale Agence nationale de la sécurité des systèmes d’information.Un arrêté du 8 septembre 2009 approuve la convention constitutive du GIP Agence nationale des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé).
Maîtrise d’ouvrage
L’ordonnance n° 2009-864 du 15 juillet 2009 traite des contrats de concession de travaux publics, contrats administratifs dont l’objet est de faire réa-liser tous travaux de bâtiment ou génie civil par un concessionnaire dont la rémunération consiste soit dans le droit d’exploiter l’ouvrage, soit dans ce droit assorti d’un prix.
Sécurité incendie
Le décret n° 2009-1119 du 16 septembre 2009 révise les conditions d’évacuation dans les ERP et les dispositions de sécurité relatives aux IGH. K
OctObre 2009 K Dh magazine n°128 47
Fiche pratique : mémento de la loi HPSTRésultat de l’urgence déclarée par le Gouvernement le 22 octobre 2008
Gisèle CAlMes, directeur des affaires médicales cHu de [email protected]
Objectifs et déclinaison de la loi
L’objectif de ce texte est d’incarner une
modernisation globale du système de
santé et d’apporter des réponses aux
grands enjeux que sont l’accès de tous aux
soins, le décloisonnement entre l’ambulatoire,
l’hôpital et le médico-social, l’amélioration de
la prise en charge des maladies chroniques, la
santé des jeunes et, d’une manière générale,
la coordination du système de santé.
Le 2 juillet 2009, saisi d’un recours, le Conseil
constitutionnel, a rendu le 16 juillet 2009 une
décision validant l’essentiel du texte. La loi
dite communément HPST a été promulguée
le 21 juillet 2009 et a été publiée au Journal
officiel du 22 juillet 2009.
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant
réforme de l’hôpital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires comporte quatre
titres consacrés respectivement
• aux établissements de santé (missions,
coopérations, statut et gouvernance des
établissements publics de santé) ;
• à organisation de l’offre de soins, accès de
tous à des soins ;
• aux mesures de santé publiques et
prévention ;
• à la création des agences régionales de
santé (ARS) chargées de coordonner dans un
cadre territorial l’ensemble des politiques de
santé.
Principales dispositions de la loi (135 articles)
• La loi distingue trois catégories
d’établissements de santé : publics, privés
et privés d’intérêt collectif. L’appellation
établissements privés d’intérêt collectif se
substitue à établissement privé sans but
lucratif. Les missions de service public ne
sont plus l’apanage des seuls établissements
publics de santé (article 1er).
• Le contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens (CPOM), conclu avec l’agence
régionale de santé pour une durée maximale
de cinq ans, détermine les orientations
stratégiques des établissements de santé
ou des titulaires de l’autorisation et des
groupements de coopération sanitaire, sur la
base du projet régional de santé sur la base
du schéma régional d’organisation des soins
ou du schéma interrégional (article 6).
• Le dispositif de non-concurrence pour les
praticiens démissionnaires « Dans un délai de
deux ans suivant leur démission, il peut être
interdit aux praticiens hospitaliers ayant exercé
plus de cinq ans à titre permanent dans le
même établissement d’ouvrir un cabinet privé
ou d’exercer une activité rémunérée dans un
établissement de santé privé à but lucratif,
un laboratoire privé d’analyses de biologie
médicale ou une officine de pharmacie où
ils puissent rentrer en concurrence directe
avec l’établissement public dont ils sont
démissionnaires » (article 7).
• Les établissements publics de santé sont des
personnes morales de droit public dotées de
l’autonomie administrative et financière. Leur
objet principal n’est ni industriel ni commercial
et sont soumis au contrôle de l’État. Ils peuvent
créer des fondations hospitalières dotées
de la personnalité morale et de l’autonomie
financière (article 8).
• La gouvernance des établissements
publics de santé est réformée. Désormais le
conseil de surveillance remplace le conseil
d’administration (article 9) et le directoire
se substitue au conseil exécutif, chargé
d’approuver le projet médical, de préparer
le projet d’établissement et de conseiller le
directeur dans la gestion et la conduite de
l’établissement (article 10).
• Les pouvoirs du directeur de l’établissement
public de santé sont renforcés. Président du
directoire, il nomme les chefs de pôles (sur liste
présentée par le président CME) et conduit
la politique générale de l’établissement. Il
représente l’établissement dans tous les actes
de la vie civile et agit en justice au nom de
l’établissement (article 10).
• Désormais, pourront être nommés aux
fonctions de directeur d’établissement public
de santé des personnes non fonctionnaires
(article 11).
• Les établissements publics de santé auront
toute liberté de définir leur organisation
interne en pôles d’activités conformément au
projet médical d’établissement (article 13).
• Les établissements publics de santé feront
désormais l’objet d’une certification des
comptes par un commissaire aux comptes ou
par la Cour des comptes (article 17).
• La création d’un groupement d’intérêt public
Agence nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-
sociaux, entre l’État, l’Union nationale des
caisses d’assurance maladie, la Caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie
et les fédérations représentatives des
établissements de santé et médico-sociaux
(article 18).
• Une nouvelle modalité de statut pour le
recrutement de médecins praticien clinicien
contractuel est prévue (article 19)
• Des communautés hospitalières de
territoire (CHT) pourront être conclues par
les établissements publics de santé. La
finalité est de mettre en œuvre une stratégie
commune et de gérer en commun certaines
fonctions et activités grâce à des délégations
ou des transferts de compétences entre les
établissements et au recours à la télémédecine
(article 22).
• Une nouvelle définition de groupements
de coopération sanitaire (GCS). Ces
DH MAGAzine n°128 K OctObre 200948
derniers pourront se constituer afin d’organiser
ou gérer des activités administratives,
logistiques, techniques, médico-techniques,
d’enseignement ou de recherche, ou pour
réaliser ou gérer des équipements d’intérêt
commun, ou encore pour permettre les
interventions communes de professionnels
médicaux et non médicaux exerçant dans les
établissements ou centres de santé membres
du groupement ainsi que des professionnels
libéraux membres du groupement.
• De même, le directeur général de l’agence
régionale de santé pourra demander à des
établissements publics de santé de conclure
une convention de communauté hospitalière
de territoire ou de créer un groupement de
coopération sanitaire (article 23).
• Les missions du médecin généraliste de
premier recours sont définies afin de favoriser
une organisation de l’offre de soins de premier
et second recours (article 36).
• Le rôle des pôles de santé sont définis,
à savoir : assurer des activités de soins de
premier recours, le cas échéant de second
recours, et participer aux actions de prévention,
de promotion de la santé et de sécurité
sanitaire. Ces pôles sont constitués entre des
professionnels de santé et, le cas échéant,
des maisons de santé, des centres de santé,
des réseaux de santé, des établissements
de santé, des établissements et des services
médico-sociaux, des groupements de
coopération sanitaire et des groupements
de coopération sociale et médico-sociale
(article 40).
• La possibilité pour les étudiants en médecine
de signer avec le centre national de gestion
un contrat leur accordant une allocation
mensuelle en sus de leur rémunération en
contrepartie de l’engagement d’exercer
leurs fonctions à titre libéral ou salarié, en
zones déficitaires à l’issue de leur formation.
La durée de leur engagement est égale à
celle pendant laquelle l’allocation leur a été
versée et ne peut être inférieure à deux ans
(article 43).
• La mission de service public de permanence
des soins est assurée, en collaboration avec
les établissements de santé, par les médecins
dans le cadre de leur activité libérale
(article 49).
• L’interdiction pour un professionnel de santé
de refuser de soigner une personne par
discrimination à raison de l’origine, du sexe,
de l’état de santé ou l’un des autres motifs
prévus au 1er alinéa de l’article 225-1 du code
pénal ou au motif qu’elle est bénéficiaire de
la protection complémentaire, du droit à l’aide
au paiement d’une assurance complémentaire
de santé ou du droit à l’aide médicale de
l’État.
• Toute personne qui s’estime victime d’un
refus de soins illégitime peut saisir le directeur
de l’organisme local d’assurance maladie
ou le président du conseil territorialement
compétent de l’ordre professionnel concerné
des faits qui permettent d’en présumer
l’existence (article 54).
• Désormais, les assurés ou ayants droit
âgés de seize à vingt-cinq ans pourront
bénéficier chaque année d’une consultation
de prévention, réalisée par un médecin
généraliste, pour laquelle ils seront dispensés
de l’avance des frais (article 55).
• La définition de la télémédecine : forme
de pratique médicale à distance utilisant
les technologies de l’information et de la
communication. Elle met en rapport, entre
eux ou avec un patient, un ou plusieurs
professionnels de santé, parmi lesquels figure
nécessairement un professionnel médical
et, le cas échéant, d’autres professionnels
apportant leurs soins au patient. Elle permet
d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un
patient à risque, un suivi à visée préventive
ou un suivi post-thérapeutique, de requérir
un avis spécialisé, de préparer une décision
thérapeutique, de prescrire des produits, de
prescrire ou de réaliser des prestations ou des
actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état
des patients (article 78).
• L’éducation thérapeutique s’inscrit dans
le parcours de soins du patient. Elle a pour
objectif de rendre le patient plus autonome
en facilitant son adhésion aux traitements
prescrits et en améliorant sa qualité de vie
(article 84).
• L’organisation territoriale du système de
santé trouve sa traduction par la création
dans chaque région, d’une agence régionale
de santé (ARS) se substituant notamment à
l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH).
Elle a notamment pour mission de définir et
de mettre en œuvre un ensemble coordonné
de programmes et d’actions concourant à la
réalisation, à l’échelon régional et infrarégional,
des objectifs de la politique nationale de santé
(article 118).
• Les éléments de la planification régionale
de la politique de santé sont définis
(article 118).
OctObre 2009 K DH MAGAzine n°128 49
MODIFICATION D’ATTRIBUTIONS ET MESURE D’ORDRE INTERIEUR
La décision qui modifie l’affectation d’un cadre de santé sans porter atteinte à ses garanties statutaires ou de carrière constitue une mesure d’ordre intérieur insusceptible de recours.Il en est ainsi de la décision qui affecte Madame X, précédemment chargée des fonctions « d’infirmière coordinatrice » du service de soins infirmiers à domicile et lui confie la responsabilité des soins infirmiers d’un service de 90 lits.CE 6 mai 2009n° 304 977
Actualité de la jurisprudence
Patrice aBLaiN, directeur du centre hospitalier de Fougères, correspondant de l’association pour le développement du droit hospitalier
TITULARISATION ET MENTIONS PORTEES AU CASIER JUDICIAIRE
Si la décision refusant de titulariser un stagiaire en raison de son inaptitude à exercer ses fonctions révélée au cours du stage probatoire n’est pas au nombre de celles qui doivent être motivées, la décision refusant cette titularisation pour un autre motif que l’appréciation portée sur son aptitude professionnelle doit être précédée d’une procédure contradictoire permettant à l’agent de faire valoir sa défense.Il en est ainsi du refus de titularisation qui repose sur l’incompatibilité des mentions portées au casier judiciaire avec l’exercice des fonctions.En l’espèce n’est pas entachée d’erreur manifeste d’appréciation la décision qui refuse la titularisation de l’agent affecté au service communication d’une communauté d’agglomération et repose sur des faits d’escroquerie et tentative d’escroquerie eu égard à la diversité des fonctions dévolues à cette catégorie d’agent administratif qui exercent dans des locaux où sont détenus divers formulaires et documents officiels.CCAA Marseille 17 mars 2008n° 07MA02422 (B)
REVOCATION IRREGULIERE, INTERET A CONTESTER
LA NOMINATION DU SUCCESSEUR
L’agent dont la révocation a été annulée par le juge n’a pas intérêt à contester la nomination de son successeur dans la mesure où l’annulation de sa révocation lui confère un droit à réintégration sans que la nomination de son successeur ne puisse lui être opposée. Il peut d’ailleurs déposer des conclusions tendant à ce qu’il soit enjoint à l’administration de le réintégrer sous astreinte.
Dans cette décision le Conseil d’Etat précise que l’agent évincé n’a pas d’intérêt à agir parce qu’il n’existe pas de lien indivisible entre la décision de révocation et la nomination du successeur. Il en irait donc autrement si les deux actes étaient indivisibles ce qui recouvre l’hypothèse dans laquelle la nomination du successeur est la cause du départ du titulaire.CE 8 avril 2009n° 289 314(à publier au Recueil Lebon)
INFORMATION SUR LES SOUS CRITERES D’ATTRIBUTION D’UN MARCHE
Les sous critères d’attribution d’un marché doivent figurer dans les documents de consultation dès lors qu’ils représentent un élément important d’attribution du marché.Ainsi est irrégulière la procédure de passation qui attribue un coefficient de 30 % pour le jugement des offres à la rapidité d’intervention de la maintenance d’un autocommutateur sans indiquer précisément le délai requis dans les documents de consultation.Le Conseil d’Etat juge que l’autorité chargée du marché : « ne pouvait régulièrement faire de la rapidité d’intervention en matière de maintenance de l’équipement un sous-critère de l’appréciation de la valeur technique des offres, dès lors que ce sous-critère, dont le résultat représentait le tiers de l’appréciation sur le service après-vente, lui même affecté d’un coefficient de 30 %, n’était pas prévu dans les documents de la consultation ; que ce manquement ayant pu léser la société LTM Technologies, qui a obtenu sur le critère « service après-vente et assistance technique » une note très inférieure à celle du candidat retenu, en l’empêchant de présenter une offre mieux adaptée... »CE 1er avril 2009 - n° 321752Il convient également d’observer que le pouvoir adjudicateur ne peut, sans entacher le marché d’irrégularités, fixer ultérieurement des sous critères et des coefficients de pondération qui ne figuraient pas dans le cahier des charges ou l’avis d’appel à la concurrence.TA Strasbourg 16 mars 2009 - n° 0901056
DUREE EXCESSIVE D’UNE PROCEDURE
Une collectivité territoriale peut être indemnisée des préjudices qu’elle subit du fait d’une procédure anormalement longue sur le fondement des principes généraux de la procédure française, les justiciables disposent en effet d’un droit à ce que leur requête soit jugée dans un délai raisonnable.Ce délai raisonnable s’apprécie de manière globale en prenant en compte, la complexité du dossier, l’exercice des voies de recours, les conditions de déroulement de la procédure, l’attitude des parties et l’intérêt qui peut exister pour le justiciable à ce que le différend soit tranché rapidement.CE 17 juillet 2009 - n° 295653(à publier au Recueil Lebon)
CONCOURS
En fixant à 8/20 la note nécessaire pour que les candidats puissent se présenter à l’épreuve d’entretien alors que le décret organisant les épreuves avait institué la note de 5/20 et qu’aucune autre disposition ne l’autorisait à le faire, le jury de l’examen professionnel a méconnu les conditions du déroulement des épreuves qui s’imposaient à lui et ne pouvait donc légalement refuser au candidat qui avait obtenu la note de 7,5/20 à l’issue de l’preuve écrite, de participer à l’épreuve d’entretien.CAA Nancy 29 janvier 2009n° 08 NC 00192 (C+)
DH MagaziNe N°128 K octobre 200950
teXtes
LE REGIME DISCIPLINAIRE DES AGENTS DES ETABLISSEMENTS SANITAIRES ET SOCIAUX PUBLICS
Pour la 25 ème année consécutive l’Association pour le développement du droit hospitalier a réédité Le régime disciplinaire des agents des établissements sanitaires et sociaux publics, édition 2009 actualisée au 31 décembre 2008.
Les abonnés à cet ouvrage de référence ont reçu le CD-ROM d’actualisation du document.
Les établissements qui souhaitent en faire l’acquisition peuvent s’adresser à l’association pour le développement du droit hospitalier 133, rue de la Forêt 35305 Fougères cédex Tél 20 99 17 70 20 ( Classeur et intercalaires + CD-ROM 270 € TTC port compris).
Rappelons que Patrice Ablain est l’auteur de la chronique « Actualité de la jurisprudence » de la revue « Agir Actualités » qui est devenue votre revue DH, depuis plus de 20 ans, voir ci-dessus sa dernière publication.
Son ouvrage, unique dans le domaine du droit disciplinaire mais également dans les domaines voisins de la discipline (diminution de note, licenciement d’un agent stagiaire, abandon de poste) est le seul ouvrage de référence en la matière et rassemble plus de 2.500 décisions des juridictions administratives. Seuls quelques exemplaires de la dernière édition sont encore disponibles.
FORMATION A L’EMPLOI ET REFUS DE TITULARISATION
L’absence de formation d’adaptation à l’emploi fonde l’annulation du refus de titularisation de l’adjoint des cadres stagiaire.CE 27 mai 2009 - n° 313 773
ACCIDENT DE TRAVAIL AGENT CONTRACTUEL
Alors qu’il manipulait une débroussailleuse sans protection, un agent non titulaire est victime d’un accident de service qui lui cause la perte de la vue de l’œil droit. Il recherche alors la responsabilité du centre hospitalier qui l’emploie dans les conditions du droit commun sur le fondement de la faute commise par ce dernier pour lui avoir demandé d’utiliser une débroussailleuse démunie de protection.Le tribunal administratif accueille ses conclusions mais son jugement est annulé par la cour administrative d’appel aux motifs qu’aux termes de l’article L 454-1 du code de la sécurité sociale : « sous réserve des dispositions (…) aucune action en réparation des accidents et maladies mentionnées par le présent livre ne peut être exercée, conformément au droit commun, par la victime ou ses ayants droit ».Le régime de réparation des accidents de travail des agents non titulaires est donc diffèrent de celui des titulaires qui sont autorisés à exercer une action contre leur employeur dans les conditions du droit commun pour obtenir réparation des dommages qui ne sont pas indemnisés par la pension qui leur est concédée et ceci depuis la décision CE 4 juillet 2003 n° 411106 (rapportée dans la présente revue).CAA Nancy 29 janvier 2009n° 07 NC 00638 (C+)
JURIDICTION COMPETENTE EN CAS D’ACCIDENT DE TRAVAIL CAUSE PAR UN VEHICULE ADMINISTRATIF
On sait que le litige résultant d’un accident causé par un véhicule appartenant à l’administration relève de la compétence du juge judiciaire depuis la loi du 31 décembre 1957 qui avait été votée afin que le même régime de responsabilité soit appliqué aux victimes quel que soit le propriétaire du véhicule.Un agent communal, blessé par une benne à ordures, s’était vu appliquer le régime statutaire des accidents de travail avec allocation temporaire d’invalidité et prise en charge des frais médicaux et pharmaceutiques. Après diverses instances devant les juridictions judiciaires afin d’obtenir une indemnisation plus favorable suite à une aggravation de son état de santé, il a saisi le tribunal administratif de Nice pour obtenir l’indemnisation de la totalité du préjudice consécutif à l’accident. Le tribunal s’est déclaré incompétent pour connaître d’une action relative à un dommage causé par un véhicule.Le tribunal de conflits saisi de cette question a jugé : « que le litige ainsi soulevé a trait à la réparation par une collectivité publique des conséquences dommageables de l’accident de service survenu à l’un de ses agents titulaires à l’occasion de l’exercice de ses fonctions ; qu’un tel litige n’entre pas dans le champ du régime de droit commun de l’indemnisation des accidents du travail institué par le code de la sécurité sociale ; qu’il relève par suite de la compétence de la juridiction de l’ordre administratif… »TC 8 juin 2009 - n° 3697(à publier au Recueil Lebon)
octobre 2009 K DH MagaziNe N°128 51
Berceau des romans de Marcel Pagnol, Aubagne incarne la Provence. Le CH Edmond Garcin, implanté au cœur de ces paysages qui ont inspiré tant d’artistes, bat les cartes de son positionnement géographique. Située entre la grande agglomération marseillaise et Cassis, le CH entend préserver longtemps une offre des soins dédiée aux habitants de ce territoire pluriel.
Du cœur de la Provence aux portes de Marseille
CH d’AubAgne
ProPos recueillis auPrès de Hervé DANY, directeur adjoint
un univers concurrentiel
La Ville d’Aubagne, qui compte plus de 45 000 habi-
tants, est située à 20 km de la grande agglomération
marseillaise. Son hôpital public de court séjour doit
ainsi faire face à une problématique singulière : être
implanté dans la banlieue d’une grande métropole,
ce qui est peu courant.
La communauté urbaine Marseille Provence
Métropole ne manque pas d’établissements privés
de tous types et de toute nature. L’hôpital Saint-
Joseph, particulièrement réputé, se présente ainsi
comme un concurrent direct. Le positionnement
des établissements de l’Assistance Publique des
Hôpitaux de Marseille (APHM) n’est pas défavorable
au CH d’Aubagne. Leurs activités de court séjour
se concentrent autour de deux grands pôles, situés
au cœur de Marseille et au nord de la ville. Aucune
implantation ne vient donc directement empiéter
notre zone de chalandise. Marseille représente en
effet 2,5 fois la superficie de Paris et 5 fois celle
de Lyon. Une étendue qui permet de comprendre
l’hésitation des marseillais quant au choix de leur
établissement de santé.
La concurrence se manifeste à une échelle plus
locale. Bien que doté d’une activité plus réduite,
la Ciotat dispose ainsi d’un hôpital public et d’une
clinique privée. Les deux établissements se sont
rapprochés par la création d’un pôle public - privé. La
présence d’une clinique privée MCO extrêmement
active (scintigraphie, chirurgie interventionelle, IRM)
à Aubagne place également notre CH dans une
situation de concurrence locale sur la majorité de
ses activités.
bien faire ce que l’on sait faire
Aucun doute, le patient a le choix ! Le réflexe de ve-
nir à l’hôpital n’est donc pas évident. Loin de jouer
la concurrence sur l’ensemble des activités, le CH
d’Aubagne promeut la coopération. Peu performant
en chirurgie ophtalmologique, il a par exemple re-
noncé à cette spécialité mais renforcé son activité de
pédiatrie où il a le monopole.
La volonté de l’établissement est donc de favoriser
autant que possible la coopération entre les établis-
sements publics et privés en matière médicale, pour
un confort sanitaire maximal de tous. Cette mutuali-
sation des moyens s’est notamment traduite par la
mise en place d’un syndicat interhospitalier, regrou-
pant les CH d’Aubagne, d’Allauch et de la Ciotat. Ce
SIH est à l’origine de nombreuses activités transver-
sales, telles que la constitution d’équipes mobiles de
soins palliatifs et d’évaluation gériatrique. Les trois
ProPos recueillis auPrès de Hervé DANY, directeur adjoint
un CH dans la banlieue de Marseille
DH : Quelles sont les principales
caractéristiques du CH d’Aubagne ?
HD : Le CH Edmond Garcin est un établissement
de proximité desservant un bassin de population de
près de 150 000 habitants. Implanté sur un site prin-
cipal et deux sites annexes, il est aussi doté d’une
activité de gériatrie, d’un IFSI et d’un centre d’action
médico-sociale précoce. Avec près de 40 000 pas-
sages en urgence par an, l’établissement est un point
d’accueil important.
L’hôpital semble particulièrement apprécié pour ses
services de pédiatrie et de maternité. La cardiologie
est également le premier service du territoire pour
la prise en charge de l’insuffisance cardiaque des
personnes âgées. L’établissement dispose d’un bloc
opératoire entièrement informatisé, d’une filière gé-
riatrique complète et d’un SMUR. Il propose enfin un
nombre croissant de consultations et compte déve-
lopper ses activités d’HAD.
DH : Comment expliquer ce phénomène ?
HD : A l’instar de nombreux établissements publics,
le CH se trouve aujourd’hui en difficulté financière.
Son déficit est lié à une baisse d’activité générée
par la situation contrainte de l’établissement. Le CH
souffre en effet du caractère très concurrentiel de
son territoire. Malgré quelques difficultés, l’établisse-
ment présente des points forts.
DH : Le CH s’est également investi dans de
nouveaux projets…
HD : Nous avons amorcé l’extension et la restructu-
ration du service de réanimation. L’actuel service de
6 lits ne répondait plus aux normes réglementaires.
Nous aurons en complément des 2 lits supplémen-
taires, une unité de surveillance continue polyva-
lente. Le projet, actuellement en phase d’étude et
de diagnostic, affiche un coût total de 5 M €. Il sera
financé à 76 % par le Plan Hôpital 2012 et complété
à 100 % par l’ARH. Ces subventions témoignent de
l’intérêt des autorités pour notre CH, démentant ainsi
les rumeurs sur l’avenir de la structure.
DH : un rapprochement avec une autre struc-
ture est-elle à l’ordre du jour ?
HD : Le CH envisage une collaboration renforcée
avec l’AP-HM dans le cadre d’une future CHT. De
nombreuses actions sont d’ores et déjà mises en
œuvre dans le cadre des relations médicales de
spécialités : il faut renforcer ces collaborations dans
le cadre de véritables filières de soins.
DH MAgAziNe N°128 K octobre 200952
structures développent en outre des coopérations
croisées. Dans le cadre du traitement du cancer,
par exemple, le CH d’Aubagne a déposé un dossier
sur le volet chimiothérapie, pendant que le CH de la
Ciotat privilégiait le traitement chirurgical du cancer
du sein. Enfin, le nouveau directeur de l’AP‑HM a
clairement affirmé sa volonté de travailler en
partenariat et non en prédateur.
L’adage du CH d’Aubagne serait donc de
« bien faire ce que l’on sait faire », à savoir
un hôpital de proximité au service de la po-
pulation, dans les domaines courants de la
MCO et de la pédiatrie. L’établissement en-
registre d’ailleurs une importante activité de
consultations externes, avec une évolution
sociologique : l’augmentation du nombre de
consultations sans rendez-vous. L’hôpital
veille en outre à ne pas concentrer l’essentiel
de son activité autour des urgences, au détri-
ment d’une patientèle programmée. Son rôle
social reste cependant indéniable, tous les
habitants du territoire ne disposant pas des moyens
nécessaires pour se rendre à Marseille ou dans les
établissements privés.
un contexte réglementaire discordant
Si la concurrence n’est pas un phénomène nouveau,
le CH se trouve actuellement dans une situation
extrêmement contrainte. En effet, le passage de la
dotation globale à la T2A n’a pas été bénéfique à
l’établissement. L’ARH a aujourd’hui arrêté l’EPRD
du CH en crédits limitatifs et demandé la mise en
œuvre, malgré le refus du conseil d’administration,
d’un plan de redressement comportant un certain
nombre de restructurations, parfois difficiles à mettre
en œuvre et à appliquer. Ce plan prévoit notamment
une diminution du nombre de lits en chirurgie,
une modification de la permanence médicale en
pédiatrie et en anesthésie, ainsi que le
non remplacement d’un certain nombre de
départs en retraite.
De nombreuses mesures ont ainsi été prises
dans l’ensemble des domaines de l’activité
médicale : concentration des activités
de chirurgie, réorganisation de l’activité
d’ophtalmologie, optimisation du service
de biologie, poursuite de la réorganisation
de la permanence médicale des soins.
Des restructurations ont également
été engagées au sein des services
administratifs et logistiques avec l’activation
de la concurrence pour la blanchisserie
et le développement de mesures éco citoyennes,
notamment par l’augmentation du ratio déchets
ménagers / aux déchets à risques infectieux.
L’accueil de jour Alzheimer et pathologies apparentées
Deux centres d’accueil de jour Amista de 12 pla-
ces ont vu le jour, d’abord à Aubagne puis à La
Ciotat, sous l’impulsion de l’association 3A (Accueil,
Amitié, Alzheimer) et de son président, Jean Raoul
MONTIES. Ces « maisons » ont été réalisées avec
le soutien des conseils général et régional et un mé-
cénat actif du Lions Club. La structure aubagnaise
est gérée par le CH. Elle a ouverte ses portes en mai
2002, avant la publication des textes officiels.
Pour toute inscription sur Amista Aubagne, les
aidants doivent remplir un dossier préalable. Un en-
tretien d’admission avec la neuropsychologue et un
agent de la structure fait le point sur la situation du
patient et de son niveau d’autonomie. Une journée
d’essai est alors programmée. Chaque patient reçoit
un cahier de liaison assurant le lien entre les aidants
et les acteurs de la structure.
Le service est ouvert du lundi au vendredi, de 8 h 30
à 18 h 00. Il est régi par une équipe composée de
médecins gériatres, d’un cadre infirmier, de cinq
« maîtresses de maison », d’une neuropsycholo-
gue et de l’assistante sociale du pôle gériatrique du
CHEG.
La thérapie occupationnelle
La structure d’accueil prend l’apparence d’une mai-
son familiale. Après avoir passé le jardin, le patient
entre dans le salon, équipé à la fois d’une chaîne hi‑fi
et d’un gramophone pour allier modernité et mémoi-
re ancienne. Dans la cuisine, les placards et services
d’assiettes remplacent les plateaux impersonnels du
CH. Comme à la maison, ce sont les patients qui
dressent le couvert.
Chaque geste vise ainsi à favoriser la stimulation
cognitive des patients en vue de les revaloriser,
de préserver leur autonomie et de maintenir le lien
social. L’équipe pluridisciplinaire recourt pour ce faire
à la thérapie occupationnelle (exercices de mémoire,
lecture du journal, activité manuelle, peinture et
La France adore, on le sait, les controverses théoriques et les débats de principe. La gériatrie, dernière-née des spécialités médicales, n’y a pas échappé à travers la nécessité réelle ou ressentie de s’affirmer d’aucuns diront de s’émanciper de la médecine interne comme des spécialités d’organes. A Charles Foix, établissement de l’AP-HP sis à Ivry en banlieue Sud, la réponse à ces interrogations s’apporte aussi par les pratiques…
Unicité de la gériatrie, diversité de ses thématiques
HOPITAL Charles Foix - IVRY
ProPos recueillis auPrès de Jean-Yves BeInIs, PH cHef du service gérontologie i et resPonsable du ssr tHématique
ortHoPédique, amale CHeBIB, PH en oncologie médicale et animatrice du ssr tHématique onco-Hématologique,
véronIque DesJarDIns, directrice de l’établissement, Yann lHomme, directeur de l’organisation médicale et de
la qualité, et ClauDe seBBan, mcu-PH resPonsable des exPlorations fonctionnelles, resPonsable du Pôle activités
sPécialisées transversales et ambulatoires et Président du comité consultatif médical
Appartenance à un groupe hospitalier et spécificités du site
Chacun sait que Charles Foix à Ivry-sur-Seine,
850 lits dont 250 en SSR et 400 en SLD, fait réfé-
rence en matière de gériatrie ; il propose toute la pa-
lette des activités nécessaires à la prise en charge
de la personne âgée quels que soient sa patholo-
gie ou son niveau de dépendance. Charles Foix est
structuré en quatre pôles : • activités spécialisées
transversales et ambulatoires : centre de bilans et
de consultations, hôpitaux de jour diagnostiques et
thérapeutiques, gérontopsychiatrie, MPR, odonto-
logie • pôle court séjour, soins de suite et de réa-
daptation (médecine interne gériatrique, médecine
nutritionnelle, onco-hématologie, plaies et cicatrisa-
tions, soins palliatifs et prise en charge de la douleur,
ProPos recueillis auPrès de ChRiSTiAN TRiQUARD, directeur et PiERRE BEChET, maire de rumilly
Ce CH est à l’image de sa ville : bien que souvent méconnue, celle-ci, cité industrielle de 17 000 habitants, se singularise en effet par un secteur économique particulièrement dynamique marqué par la présence de grandes entreprises nationales. Non content de répondre à la demande de soins de l’Albanais, l’hôpital
haut-savoyard se lance à son instar dans de nombreux projets d’avenir, dont l’envergure n’a rien à envier aux « grands ».
Faire mieux avec moins de moyens
Une petite taille pour un grand hôpital
CH de RUMILLY
octobre 2009 K Dh MAgAziNE N°128 61
DH : Comment caractérisez-vousl’établissement que vous dirigez ?Le CH de Rumilly est en très bonne santé morale.
Comme tous les établissements de petite taille, il
a su se recentrer sur ses missions propres, articu‑
lées autour de trois axes : une prise en charge de
proximité et de qualité, des stratégies efficaces sur
la rééducation spécialisée et la complémentarité, un
continuum gériatrique complet et abouti.
Les choix stratégiques des années 90 ‑ dont le
plus notable est la fermeture des urgences et de la
chirurgie au profit des services de rééducation ‑ ont
apporté un souffle nouveau à l’établissement. Ces
bouleversements ont toutefois été suivis, de 1993 à
2002, par une nouvelle stagnation et un manque de
visibilité sur l’évolution hospitalière.
Entre 2003 et 2008, le CH de Rumilly a alors dé‑
veloppé son premier projet d’établissement, nommé
fort à propos « des valeurs, des hommes, des pro-
jets : un contrat pour l’avenir ». Le CH a su partir
de ses forces et de ses faiblesses pour souder le
collectif. Le projet a ainsi été porteur de notre dimen‑
sion humaine, de nos compétences et de notre dyna‑
ProPos recueillis auPrès de Guy-Pierre MArTiN, directeur général, SylviA GOTTelAND,directeur général adjoint et ChriSTiAN CArMAGNAC, Président de la cMe
Au carrefour des grands axes de circulation alpins Lyon-Turin et Grenoble–Genève, le CH de Chambéry occupe le quatrième rang des structures hospitalières après les trois CHU de Lyon, Grenoble et Saint Etienne. Il développe un projet médical ambitieux pour répondre aux besoins croissants d’un territoire dynamique.
Il s’engage dans deux projets stratégiques majeurs : à court terme, le développement des coopérations entre hôpitaux pour créer une communauté hospitalière de territoire ; à moyen terme, la construction d’un nouvel hôpital pour remplacer l’actuel Hôpital Jacques Dorstter.
L’avancement du projet Nouvel Hôpital
A la porte des Alpes,un hôpital avec des atouts majeurs
CH de CHAMBERY
octobre 2009 K Dh MAGAziNe N°128 65
DH Magazine : Quelles sont les particularités
du territoire de santé que vous couvrez ?
CHC : La région Rhône-Alpes est divisée en
13 bassins de santé. Le bassin 11 auquel
nous appartenons couvre le département de
la Savoie et le secteur de Belley dans l’Ain.
Le territoire compte environ 470 000 habi-
tants, mais la population double en période
hivernale. Les agglomérations voisines de
Chambéry et d’Aix représentent à elles seu-
les 250 000 habitants, plus de la moitié de la
population du territoire. Cette population conti-
nue de croître, au rythme de 1 % par an, du
fait de l’attractivité économique de la région.
Ici comme ailleurs, la population vieillit, mais
nous sommes aussi « importateurs » de per-
sonnes âgées venues s’installer à Chambéry
ou aux alentours. Pour les dix prochaines
années, nous prévoyons une augmentation
de 12 % de la population, chiffre atteignant
40 % pour le seul segment des personnes
âgées. Le territoire est aussi caractérisé par
son étendue et son relief. Malgré cela, il reste
cohérent, Chambéry se situant au débouché
naturel de deux vallées alpines (Maurienne et
Tarentaise), du bassin aixois, de l’avant-pays
Savoyard et du secteur de Belley.
DH : Comment cette situation se traduit-elle
pour l’hôpital ?
CHC : L’hôpital de Chambéry est l’établisse-
ment référence du bassin de santé. Il couvre
la quasi-totalité des disciplines médicales et
réalise entre 55 et 60 % de l’activité MCO ;
le reste se partage entre les hôpitaux d’Alber-
tville-Moutiers, Bourg- Saint-Maurice, Saint-
Jean-de-Maurienne et Belley. Plus proche de
nous, le CH d’Aix-les-Bains est un établisse-
ment avec lequel nous développons beau-
coup de complémentarités avec la perspec-
tive d’un rapprochement. Depuis 2004, nous
avons connu une forte accélération, en termes
de moyens, d’activités, de restructuration, de
rénovation et d’investissement.
DH : Comment se déclinent vos projets en
fonction de l’organisation en pôles ?
CHC : Chacun des sept pôles du CHC se dé-
veloppe suivant quelques axes de travail prin-
cipaux. En chirurgie, il s’est agi de compléter
l’offre tout en renforçant spécialités et com-
pétences, faisant la part belle à l’ambulatoire,
dont la capacité a été augmentée. Côté can-
cérologie, s’engagent de nouvelles capacités
technologiques pour réaliser des bilans d’ex-
tension de cancers, grâce au TEP dont le ser-
vice de médecine nucléaire sera doté fin 2009.
Le pôle s’est également enrichi d’un service
d’HAD qui couvre le territoire, ainsi que d’un
projet de centre spécialisé en addictologie, qui
devrait se voir attribuer des lits identifiés. Le
pôle urgences s’est enrichi ces dernières an-
nées, avec une capacité croissante en réani-
mation, l’ouverture d’une unité de surveillance
continue pour couvrir les cas intermédiaires et
la création d’une unité neuro-vasculaire pour
améliorer l’efficience de la prise en charge des
AVC. Le CHC réfléchit également à une unité
post-urgences pour une meilleure régulation
interne. Dans cet esprit, l’accueil des urgen-
ces sera également amélioré avant la fin de
l’année.
Le pôle Mère Enfant s’est doté de consulta-
tions spécifiques destinées à la détection de
troubles psychologiques avant ou après une
naissance, et créera à terme des lits d’hospi-
talisation de courte ou moyenne durée, tout en
cherchant à améliorer l’accueil des enfants et
des adolescents. Il renforce son intégration au
tissu régional avec une réanimation néonatale
de référence au sein d’un réseau d’une dou-
zaine d’établissements. Le pôle hébergement
mènera quant à lui un projet phare en 2010 :
l’identification de lits Alzheimer, qui entraînera
l’adaptation des locaux et des compétences.
Enfin, le pôle santé publique a inauguré un
espace dédié début 2008. Ce pôle est aussi
associé aux spécialités médicales que sont
néphrologie, dialyse et endocrinologie.
Toutes ces ambitions doivent à terme s’ac-
complir dans un cadre à leur mesure, d’où ce
projet d’hôpital nouveau.
CH de CHAMBÉRY
octobre 2009 K Dh MAGAziNe N°128 67
DH : Quelques mots sur ce nouvel hôpital ?
CHC : Nous en sommes encore au stade des
études, mais arrivons au terme de la rédac-
tion du programme. Nous pouvions choisir de
rénover l’ancien bâtiment, mais cela rendait le
maintien de l’activité impossible, et ne garan-
tissait pas de conditions d’hygiène suffisantes.
L’ancien bâtiment sera donc détruit après la
construction du nouveau, qui sera édifié près
de l’actuel, en centre-ville. Un projet indisso-
ciable des évolutions du secteur de la santé
autant que de celles de la population.
Ces locaux accueilleront les activités nouvel-
les et absorberont la croissance de l’activité,
de l’ordre de 7 à 8 % en 2008, cela sur 8 ni-
veaux au lieu de 11 actuellement. Le finance-
ment s’inscrira dans le cadre du Plan hôpital
2012 et le calendrier provisoire est déjà ar-
rêté : finalisation du programme et lancement
d’un appel d’offres unique de conception -
réalisation fin 2009, présélection et choix du
groupement d’ici l’été 2010 et lancement du
chantier avant la fin de l’année 2010. La ré-
flexion en amont est essentielle pour ce genre
de projet. Le calendrier est prudent… mais le
projet d’envergure.
DH : Pour conclure, comment se décline votre
stratégie sur le territoire ?
Depuis plus d’un an, les hôpitaux du territoire
ont amorcé une réflexion pour développer leurs complémentarités et préparer la création
d’une CHT. Dans ce cadre le rapprochement
entre les CH de Chambéry et d’Aix-les-Bains,
dans les esprits depuis longtemps, revêtira
une importance particulière puisque nous
avons engagé ensemble une réflexion pour
parvenir à un projet médical unique dans
quelques mois. Un élément nouveau est ap-
paru récemment, qui donne à notre démarche
une dimension beaucoup plus ambitieuse : le
projet de restructuration de l’offre de soins de
la Clinique Générale de Savoie (à Chambéry)
et de la Clinique Herbert (à Aix-les-Bains) qui
s’accompagne d’un transfert d’activités vers
le CH de Chambéry. Cette perspective de re-
composition de l’offre de soins est une oppor-
tunité stratégique intéressante, mais aussi un
défi qu’il appartient à l’hospitalisation publique
de relever.
La direction des ressources humai-
nes est engagée depuis longtemps
dans une démarche qualitative. Une
procédure spécifique avait déjà été
créée en 1998 pour amorcer une dynamique
interne, puis est venue la certification de l’HAS
en 2008. Mais la structure a souhaité aller plus
loin et anticiper sur un cadre normatif de plus
en plus tourné vers le concept de performance
des ressources humaines. D’où le parti de se
conformer à la norme ISO 9001, auparavant
l’apanage d’acteurs économiques du privé.
Pourquoi ce choix ? « La norme définie par
l’HAS nous a parue assez floue, et nous étions
désireux de travailler avec un cadre plus pré-
cis et plus structurant, tout en apportant l’idée
d’amélioration continue », détaillent A. Longe
et L. Ribes, associées au projet.
S’appuyer sur l’expérience du privé
Ainsi, 11 processus ont été clairement définis
pour la gestion des ressources humaines de
l’établissement, parmi lesquels l’accueil et
l’intégration, le recrutement, la gestion des
carrières et des paies, la formation, le mana-
gement de la qualité, le développement des
compétences, la sécurité, la contractualisation
et l’organisation des effectifs, le management
de la relation sociale ou encore la qualité RH.
Trois processus ont été certifiés en juin 2008,
auxquels l’hôpital souhaite voir s’ajouter ac-
cueil et gestion des carrières dès cette année,
et enfin les six derniers dès 2010.
Les avantages de cette orientation se font
déjà sentir : « Notre recrutement est mieux
tourné vers les clients internes et externes,
nous avons pu organiser des groupes de tra-
vail, mener une démarche qualité en continu,
mais également valoriser notre action au sein
de l’établissement ». De même, les 110 ca-
Gestion des ressources humaines :anticiper sur les normes de demain
ProPos recueillis auPrès d’ArMelle lONGe, adjoint des cadres à la drH, et lAeTiTiA riBeS, attacHée d’adMinistration HosPitalière à la drH
dres du CHC, amenés à faire des ressources
humaines sur le terrain, sont désormais mieux
pilotés en la matière par la DRH, qui fournit
les outils et définit les procédures spécifiques.
Cette norme ISO améliorerait donc les rela-
tions en interne.
ISO 9001 : pour anticiper sur des normes
hospitalières futures
Jusqu’ici, le CHC n’a pu rencontrer d’autres
établissements dans lesquels une démarche
similaire a été initiée. C’est donc vers le privé
que la structure s’est tournée pour s’enrichir de
retours d’expérience. Des contacts ont été pris
à la RATP ou avec le Groupe Crédit Agricole.
Si la première entreprise a permis de mettre
au jour un savoir-faire administratif, dans l’ap-
port d’outils RH ou encore le « service client »,
la seconde a permis de tirer quelques conclu-
sions sur « l’attractivité d’un recrutement, re-
crutement tourné vers la performance et la re-
cherche d’un retour sur investissement ». Un
judicieux partage d’expérience, d’autant que
le CHC en a fait bénéficier ses voisins hos-
pitaliers, dans le cadre de rencontres trimes-
trielles entre les DRH de Savoie et de Haute-
Savoie. Certains pourraient bien s’inspirer de
cette démarche dans l’avenir.
L’impact en interne est également important,
la blanchisserie s’étant également lancée
dans la démarche ISO : « cette orientation
s’inscrit et s’inscrira dans une démarche, plus
générale, d’établissement ». Une expérience
qualité en DRH qui devrait servir à l’heure de
l’intégration du concept de performance aux
hôpitaux publics. Mais qui aura imposé un
effort de communication, pas nécessairement
insurmontable dans un milieu qu’on croit
pourtant souvent assez réfractaire au
changement !
Nous ne pourrions conclure
sans aborder l’une des
grandes réussites récentes de
l’établissement en matière de
gestion économique : grouper la quasi-
totalité des dépenses alimentaires d’environ
95 établissements de la région Rhône-Alpes,
soit une enveloppe de 33,6 M €. A priori, le pari
semblait osé, mais le GRAAL (Groupement
Rhône-Alpes Alimentation) a bel et bien
été créé. Généralement, les groupements
d’achats de cette taille sont d’envergure
départementale, mais ici le GRAAL couvre
des besoins régionaux. Objectif : « Massifier
le besoin, et piloter des dépenses régionales
sans perdre en qualité, le tout en maintenant
un niveau de proximité optimal avec nos
adhérents ».
Qualité des denrées : aucun sacrifice à déplorer
Un comité de pilotage de cinq personnes est
chargé de réguler les approvisionnements et
de gérer le quotidien des dépenses de façon
centralisée, en dialoguant avec les acteurs
locaux, clients et fournisseurs. Une interface
appréciée des adhérents, qui voient leur tâche
simplifiée, n’ayant plus qu’à passer comman-
de au gré du besoin. Cela se traduit par un
panel fournisseur plus réduit, sans entamer
les besoins spécifiques de chacun, le catalo-
gue de 1 500 produits prenant l’intégralité des
cas particuliers en compte. Seule exception :
le pain, dépense encore gérée par chaque
établissement de façon indépendante. « Nous
avons fait le choix de négocier annuellement
ou à partir de contrats-cadres sur des mar-
chés restreints renégociés en courte période.
Ainsi, plusieurs fournisseurs de viande sont
remis en concurrence mensuellement ». À la
clé, des gains économiques ou qualitatifs as-
sociés au volume d’activité ainsi regroupé et
au pouvoir de négociation du GRAAL.
Les dépenses se répartissent entre denrées
alimentaires classiques (23 fournisseurs,
26 M €), les produits diététiques (8 fournis-
seurs, 1,2 M €), les fruits et légumes frais
(12 fournisseurs, 3,5 M €) et enfin viandes
fraîches (12 fournisseurs, 2 M €). En compa-
raison, les frais de gestion, matérialisés par la
cotisation adhérent « ne dépassant pas 0,3 %
du budget global du groupement » sont basés
ProPos recueillis auPrès de MiChel AMBrOSiNO, directeur des services éconoMiques, et eriC De BiGAulT, resPonsable restauration
Restauration : un groupement d’envergure pour des achats ambitieux
Dh MAGAziNe N°128 K octobre 200968
sur le poids de l’établissement dans le groupe-
ment. La plus élevée est donc celle du CHC,
qui dépense entre 2 et 3 M € via le Graal, pour
une contribution de l’ordre de 4 000 €. Si la
mesure des gains économiques est préma-
turée avec une seule année de fonctionne-
ment de recul, aucun adhérent n’a encore
manifesté de véritable mécontentement et
chacun apprécie la démarche à sa façon,
d’autant qu’elle le déleste d’un grand poids :
le temps/homme consacré à la gestion de
l’approvisionnement.
Des obstacles à lever, une démarche complexe
Si ce fonctionnement semble convenir à tous,
c’est qu’un important effort de communication
a permis de lever les doutes de chacun et de
rassurer sur les ambitions avec une grille de
valeur simple et détaillée. Celle-ci est basée
sur la solidarité, l’exhaustivité en matière de
produits, la proximité et le maintien d’une
partie décentralisée de l’achat, la qualité
comme critère de sélection n° 1 des offres,
la transparence vis-à-vis des établissements
et des fournisseurs, l’efficience basée sur la
renégociation fréquente et le renouvellement
des marchés, la non-gratuité avec une parti-
cipation financière de chacun, et enfin la plus
grande rigueur en matière de gestion. Une
renégociation fréquente qui permet en effet
de tenir compte des aléas de la conjoncture,
alors même que le lancement du groupement
a correspondu aux premiers grands effets de
la crise, à commencer par la diminution des
prix des matières premières alimentaires.
De plus, il a bien sûr fallu rassurer les uns et
les autres sur leurs possibilités de fonctionner
seuls pour certaines dépenses, voire d’inté-
grer certaines références au catalogue. Pour
2009, première année de fonctionnement,
300 lignes de produits ont été ajoutées à la
proposition initiale de Chambéry, par les ad-
hérents. « En moyenne, 80 % des dépenses
alimentaires d’un établissement passent par
le groupement ». Un succès après seulement
8 mois.
Seul obstacle : la logistique, assez complexe
de par un maillage rendu plus difficile par la
géographie de la région et par la recherche
des bonnes cadences de livraison. Plusieurs
réflexions sont menées pour résoudre ce pro-
blème de coût et de qualité spécifique, qui
paraît peser davantage sur les gros établisse-
ments que sur les petits, ces derniers béné-
ficiant plus largement de la solidarité écono-
mique en ce sens que leurs problématiques
logistiques et leur accessibilité sont parfois
plus complexes que pour l’adhérent de grande
taille. Comme on le voit, ce succès renferme
encore quelques recettes de gestion poten-
tielles qui pourraient n’en faire que davantage
croître l’efficacité. K
Le CH de Chambéry en chiffres
- 1 165 lits- 30 000 entrées en hospitalisation- 170 000 consultations- 42 000 passages aux urgences- 2 370 naissances- 960 000 repas servis
D’ORIGINE HuMAINEZA LAvoisier - 4 Rue Lebon77220 PRESLES EN BRIE
DB2C CHIRuRGICAL CONCEPtINStRuMENtS DE LAPAROSCOPIE
Et RéPARAtIONSLes Petites Quarterées - Route de Tours
18100 MERY SUR CHER
DIStRICLASSxxxxxxxxxxxxxxxxx
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ENtREPRISE tECHNIQuE DE SéCuRIté Et DE SuRvEILLANCE
RHôNE-ALPESINStALLAtION D’ALARMES,
GARDIENNAGE, téLéSuRvEILLANCE43 C Pravaz - BP 144
73001 CHAMBÉRY Cedex
JEAN ARBEtMOBILIER - RAYONNAGES
CRéAtION D’ESPACES PROfESSIONNELS Et COLLECtIfS
30 Avenue Henry Bordeaux73160 COGNIN
REMERCIEMENtS
CH de CHAMBÉRY
octobre 2009 K Dh MAGAziNe N°128 69
Emplacement réservé
Cela fait longtemps ‑ les lecteurs de DH Magazine l’ont lu (n° 72, 84 et 98) ‑ que les Hôpitaux du Léman ont engagé leur regroupement pour mieux s’adapter aux besoins de leur territoire de santé, le Chablais, et proposer une offre de soins de qualité. Le moment semble approcher où cette longue patience va porter tous ses fruits… à condition du moins que la création d’un territoire de santé démesurément étendu à toute la Haute‑Savoie ne vienne remettre en cause l’effort accompli.
Un hôpital bien ancré dans un territoire pertinent
HÔPITAUX du LEMAN
ProPos recueillis auPrès de Pierre CArLier, dsio ; SAndrA GriMALdi, directeur du Pôle gériatrie ;
PhiLiPPe GUiLLeMeLLe, drH ; didier LABBe, coordonnateur du Pôle gestion des ressources et
directeur Par intérim ; PhiLiPPe LOrin, directeur des soins et de la qualité ; ChriStine MArtineLLi,
directrice des services économiques et des travaux et MiCheL POret, Président de la cme
Lors de notre dernier reportage
fin 2004 1, nous avions laissé les
Hôpitaux du Léman fortement enga-
gés dans une entreprise de fusion
des deux sites d’Evian et de Thonon, mais au
prise avec de fortes difficultés budgétaires du
fait d’un CPOM un peu décevant…
Une gouvernance concrétisée
DH Magazine : Parlez-nous de vos pôles…Didier LABBE : Ils le méritent, car au CH du
Léman nous fûmes parmi les précurseurs :
c’est dès 2005 en effet qu’ont été mis en pla-
ce les pôles. Nous avons structuré six pôles
d’activités médicales : • gériatrie (court sé-
jour gériatrique, SSR, EHPAD, centre d’éva-
luation gériatrique, unité mobile de gériatrie)
• médecine (gastroentérologie, pneumolo-
gie / maladies infectieuses, soins palliatifs,
endoscopies, conduites addictives, hôpital de
jour médico-chirurgical, cardiologie, explora-
tion fonctionnelle neurologique, explorations
fonctionnelles cardiologiques, néphrologie,
dialyse, neurologie, rhumatologie, HAD, en-
docrinologie) • mère-enfant (néonatologie &
unité Kangourou, pédiatrie, espace naissance
- bloc obstétrical, hébergement maternité)
• chirurgie (UHCD, SMUR, urgences, réa-
nimation, bloc opératoire / anesthésie, bloc
opératoire / chirurgie, consultations, hospitali-
sation appareil locomoteur, hospitalisation vis-
céral / urologie / gynécologie / ORL) • psychia-
trie (CMPI, pédopsychiatrie de liaison, CATTP,
hôpital de jour - unité de l’enfance, hôpital de
jour - psychiatrie, hôpital de jour - unité de la
petite enfance, hospitalisation USN) • médico-
technique (radiologie & imagerie médicale,
biologie, pharmacie, hygiène, information mé-
dicale et dossiers médicaux).
DH : Et les activités administratives ?Didier LABBE : Nous avons eu la volonté
de créer également des pôles « activités
de support » au nombre de trois : le pôle
Environnement hôtelier du patient, le pôle
Gestion des ressources, et le pôle Qualité et
prise en charge du patient. De fait, les pôles
prennent en compte l’ensemble des activités
de l’établissement.
DH : Au service de quelle gouvernance ?Didier LABBE : Avant de mettre en exergue
l’aspect formel, la signature de contrats et
chartes, nous avons d’abord impulsé un travail
sur le contenu : chaque pôle a été encouragé
à élaborer son projet de pôle, certes dans
le cadre des missions institutionnelles qui
nous sont imparties et des autorisations qui
nous sont délivrées, mais en toute liberté de
réflexion et de proposition. La participation
des professionnels aux élections des conseils
de pôles, qui fut bonne, est un indicateur non
négligeable que cette nouvelle gouvernance
rencontre intérêt et assentiment. Le conseil
exécutif, que nous appelons ici comité
stratégique, fonctionne particulièrement bien.
Philippe GUILLEMELLE : Les pôles ont
reçu des délégations de gestion concrètes,
par exemple quant à l’élaboration du plan
de formation puisque 50 % de l’enveloppe
annuelle leur est déléguée… De même en
matière de recrutements des personnels
de soins, puisque c’est au niveau des pôles
qu’ils s’opèrent désormais, la DRH n’assurant
plus qu’un rôle de légalité des procédures de
publication et de sélection. Nos organisations
syndicales ont du mal à trouver leur place
dans la structuration en pôles, dans laquelle ils
voient un risque de cloisonnement et d’inégalité
entre agents et où ils estiment les agents
insuffisamment associés. Il faut reconnaître
que le dispositif de la nouvelle gouvernance
les prive d’une partie de leurs marges d’action
puisque les décisions autrefois centralisées et
soumises à leur avis sont maintenant gérées
dans les pôles.
Christine MARTINELLI : En matière d’équi-
pements, c’est la quasi-totalité des crédits
octobre 2009 K dh MAGAzine n°128 71
annuels qui sont soit subdivisés et mis à dis-
position des pôles, soit discutés avec eux
avant toute affectation.
Philippe LORIN : Reste à développer une
collaboration plus approfondie entre le cadre
supérieur et le responsable de pôle pour
tirer meilleur profit de leurs compétences
respectives.
Dernière étape de la fusion
DH Magazine : Pouvez-vous en rappeler à nos lecteurs les principales étapes ?Didier LABBE : La fusion juridique, adminis-
trative, entre les CH d’Evian et de Thonon-les-
Bains, distants de 10 km, fut initiée en 1993 et
officialisée en 1998. Pour la traduire en actes,
nous avons d’abord construit sur le site de
Thonon, en partie nord du bâtiment Georges
Pianta et en lien direct avec celui-ci, un nou-
veau plateau technique mis en service en juin
2003, qui a permis de rapatrier sur Thonon
toute l’activité de chirurgie et d’obstétrique. A
l’époque, la politique d’un site unique n’était
pas à l’ordre du jour, au contraire prévalait
l’option d’un partage des activités : médecine
à Evian, chirurgie et obstétrique à Thonon.
C’est donc en parallèle que nous avons mené
la création d’un pôle mère-enfant à Thonon
et la rénovation des services de médecine à
Evian.
DH : Ensuite : évolution logique ou revi-rement complet ?Didier LABBE : Un peu des deux : l’ARH,
longtemps fermement opposée à la perspec-
tive d’un site unique, s’est résolue à partir de
2007 à nous le « recommander » lorsque nous
lui avons montré qu’il était la condition de
réussite du plan de retour à l’équilibre budgé-
taire qu’elle nous avait assigné. Les élus ont
également évolué. Enfin les contraintes diffi-
cilement contournables, celles de la qualité
comme celles de la T2A, ont plaidé pour que
la médecine soit réinstallée dans des locaux
fonctionnels à proximité immédiate des urgen-
ces, de la chirurgie et de l’obstétrique.
DH : Mais alors, les bâtiments d’Evian récemment rénovés vont constituer une perte sèche ?Didier LABBE : Non, car nous les vendons
pour un montant de 10 M € qui va participer
au financement du nouveau bâtiment de
médecine.
DH : J’imagine : une opération immo-bilière juteuse sur le site enchanteur d’Evian !Didier LABBE : Et vous vous trompez : ces
bâtiments sont cédés à la MGEN, qui va y
impulser une activité hospitalière sans but
lucratif, sur le créneau des soins de suite et
réadaptation.
DH : Et l’impact psychologique ?Michel PORET : On ne peut éviter qu’à Evian
l’abandon du site, qui avait une histoire, où
nombre d’agents travaillaient depuis de lon-
gues années et où il y avait de fortes per-
sonnalités médicales, suscite une certaine
nostalgie. Cela requiert donc une pédagogie
attentive ; mais sur le fond quasiment tout
le monde a admis la logique de la migration
sur un site unique. D’autant que la distance
entre les deux sites n’est pas considérable
et que la perspective d’exercer bientôt dans
un nouveau bâtiment sensiblement plus fonc-
tionnel atténue beaucoup cette tristesse. A
cet égard, la création de la nouvelle maternité
en 2004 a été décisive, elle a montré que la
fusion était possible et bénéfique, chacune
des deux équipes ayant pu amener sa part
à la conception de la nouvelle unité et à son
fonctionnement. Les richesses des uns et des
autres ont été additionnées et il n’y a pas eu
de « perdants ».
Christine MARTINELLI : Bien entendu nous
portons une attention très particulière à la di-
mension humaine de cette évolution de notre
institution. Le « projet migration » est élaboré
depuis le printemps dernier et mis en œuvre
par treize groupes de travail spécifiques, par
domaine ou filière : accueil et consultations,
prise en charge médicale, hôtellerie, logisti-
que, système d’information, GPEC, etc. Ces
groupes réfléchissent tant aux questions prati-
ques du déménagement qu’au suivi budgétai-
re. Ils recueillent une bonne participation des
professionnels concernés. Nous avons éga-
lement demandé la mise à disposition d’une
chambre témoin.
Michel PORET : La notion centrale, essentiel-
le au-delà des bénéfices budgétaires attendus,
est que la migration sur un site unique va nous
permettre de franchir un pas considérable et
décisif en termes de qualité et de fiabilité. Le
parcours patient va se trouver enrichi par ces
possibilités de travailler en voisinage proche.
C’est cet aspect que nous voulons mettre en
avant. Nous sommes persuadés qu’il va en
résulter un renforcement important de l’homo-
généité médicale, parce que chacun va devoir
remettre en cause sa façon de travailler et la
refonder sur des bases plus proches de celles
des autres.
Un projet emblématique…
DH Magazine : Donc ce nouveau bâti-ment va reloger les activités d’Evian ?Christine MARTINELLI : Oui, puisque le site
d’Evian sera cédé ; cela concerne la neuro-
logie, la rhumatologie, la néphrologie-dialyse,
l’endocrinologie ; mais vont s’y adjoindre des
activités nouvelles ou actuellement à l’étroit à
Thonon, comme les soins palliatifs.
DH : Comment avez-vous engagé le projet ?Christine MARTINELLI : D’abord, classique-
ment, par une phase de programme fonction-
nel en 2007. D’emblée nous posions quatre
impératifs majeurs : que le bâtiment soit
fonctionnel puisqu’il devra nous permettre de
réaliser plus d’un million d’euros d’économies
annuelles en dépenses d’exploitation (à cet
égard nous nous fondons sur un gain de 48 %
pour les consommations d’énergies par rap-
port à un bâtiment conventionnel…) ; que le
bâtiment soit discret car il va s’implanter sur
un site déjà fortement occupé et de surcroît
en vis-à-vis de la façade principale ; que les
liaisons avec les bâtiments existants soient
directes, aisées et respectent une séparation
des flux de personnes et logistiques ; enfin
qu’il réponde à nos attentes non seulement en
normes HQE mais en développement durable
et respectueux de l’environnement.
DH : Ensuite ?Christine MARTINELLI : Nous avons retenu
la procédure de conception – réalisation qui
raccourcit considérablement les délais et
simplifie la démarche, puisque le maître
Hôpitaux du Léman
octobre 2009 K dh MAGAzine n°128 73
d’ouvrage a un interlocuteur unique. Ce pro-
moteur-mandataire, retenu en mai 2009, est
Eiffage, qui a constitué son équipe avec le ca-
binet d’architecture Chabanne & partenaires
et les BET IOSIS pour les fluides et la HQE et
ESBA pour la structure. Ceci étant, nous de-
meurons fortement impliqués pour vérifier que
la phase de conception évolue dans le droit
fil de notre programme fonctionnel. Mais le
dialogue permanent avec Eiffage se déroule
bien.
Le permis de construire est en cours d’ins-
truction. Les travaux vont s’engager en janvier
2010 pour une mise en service à l’automne
2011. Le coût d’objectif prévisionnel est de
22,3 M € de travaux et 1,6 M € d’équipements
pour 90 lits plus un plateau de consultations,
sur 7 000 m2. Le financement est constitué de
14 M € en autofinancement (notamment par
emprunt) et de 10 M € produits par la vente
du site d’Evian.
DH : Avez-vous déjà dégagé les idées-force du fonctionnement médical ?Christine MARTINELLI : La réalisation
du programme fonctionnel fut évidemment
indissociable d’une réflexion sur les
organisations. Nous avons dégagé quatre
principes : un guichet unique pour la gestion
des admissions, accompagné d’une centrale
de réservation, une organisation des soins
revue pour favoriser avant tout la présence
des soignants auprès du patient, enfin un large
recours au multimédia au bénéfice du patient
dans les chambres. Pour le reste et nourrir
la phase de conception, nous avons mis en
place des groupes de travail qui fonctionnent
correctement.
… parmi d’autresréalisations en cours
Ouvertures
DH Magazine : Votre territoire de santé, le Chablais, semble confiné entre le Lac, la montagne et la Suisse ; comment dans ce cadre resserré développer des coopérations ?Michel PORET : Après une longue période
où les deux établissements publics de santé
du territoire, Annemasse et nous-mêmes,
n’avaient aucun lien particulier, nous avons
initié une logique de filières et menons des
réflexions franches et sérieuses qui permet-
tent d’inventorier les domaines d’excellences
de l’un ou de l’autre, les activités à mettre
en synergie, les carences à combler, par
exemple en urologie, en chirurgie ORL, en
cancérologie. Nous avons également engagé
une réflexion sur la permanence de soins du
territoire. Par ailleurs la concurrence privée
de la Générale de Santé est forte et s’accroît
ces derniers temps : il faut y faire face.
DH : Et les perspectives d’unification d’un territoire de santé ?Michel PORET : L’ARS voudra-t-elle consti-
tuer un ou deux territoires sur notre départe-
ment ? Pour notre part, une réflexion globale
s’est engagée avec tous les acteurs hospi-
taliers qui inclinent à proposer deux commu-
nautés hospitalières, nord et sud. Le souhait
de l’ensemble des intervenants est de mieux
coordonner l’implantation des équipements
et des activités afin d’éviter les redondances.
Nous voulons résolument nous inscrire dans
une logique de filières de soins qui sublime
en quelque sorte la notion d’hôpital référent.
C’est donc plus vers l’émergence de pôles
d’excellence que nous voulons aboutir dans
le nord de notre département où le poids des
établissements est sensiblement égal.
SIH
DH Magazine : Quels projets dévelop-pez-vous actuellement ?Pierre CARLIER : Par principe, dans nos dif-
férents projets, la dimension de collaboration
est bien présente. Par exemple, nous avons
élaboré une coopération avec la médecine de
ville en partenariat avec l’URML pour mettre
en service une messagerie sécurisée. Ce pro-
jet intéresse plus de 50 % des médecins libé-
raux. Cela leur permet de recevoir de l’hôpital
courriers et comptes-rendus. Nous sommes
sollicités par l’ARH pour alimenter le dossier
patient partagé et réparti, développé par le
GCS SISRA (Système d’information de santé
Rhône-Alpes). Dans ce projet le mot important
est celui de « partage » et nous avons donc
choisi d’entrée de jeu d’y associer les méde-
cins libéraux.
Un autre chantier a été ouvert pour un SI
partagé avec les partenaires d’une HAD in-
Equipements logistiques : innovations aussi
On a tendance à en parler moins souvent que des grands chantiers ou des plateaux techniques médicaux. pourtant ils conditionnent la vie quotidienne des établissements. ainsi aux Hôpitaux du Léman il a été fait appel récemment à la Sté Medi-Math pour :
• mettre en place un système plein/vide• l’équipement du nouvel EHPAD• l’équipement du plateau technique (armoires à médicament, chariots…)• l’équipement de la pharmacie avec des systèmes de stockage semi modulaire• l’équipement des salles de soins de l’IFSIOu encore : en territoire de montagne, on le sait bien, les risques de la foudre sont réels. A la suite d’inci-dents dus aux orages les Hôpitaux du Léman avaient lancé un appel d’offres pour l’expertise des évène-ments, la conformité des installations de protection foudre existantes (paratonnerres, parafoudres) ainsi que la validation des dossiers contractuels (cahier des charges, réception, carnet de bord des contrôles et maintenance). RG Consultants a constaté que l’essentiel de la protection foudre de ces établissements reposait sur la protection par paratonnerre à sources radioactives (désormais interdites) ou à amorçage (obsolète) et une descente de mise à la terre passant dans les combles.
Les protections par parafoudres protégeant les courants forts et faibles n’avaient pas fait l’objet d’une dé-marche globale et homogène, ce qui pouvait être préjudiciable pour la continuité électrique dont la maîtrise est cependant essentielle en établissement de soins.
Cette mission d’étude et d’ingénierie a donc permis d’analyser les risques, étudier les implantations de nouvelles protections, apporter assistance au maître d’ouvrage pour la rédaction du DCE et la réception des travaux. Elle a pu également apporter des conseils sur la démarche de prévention (alerte foudre) du person-nel et le démarrage de groupe électrogène, et mettre en forme les carnets de bords délivrant la traçabilité des documents et évènements orageux.
dh MAGAzine n°128 K octobre 200974
Roparun 2010
Le départ est échelonné du samedi 22 mai en début d’après-midi au dimanche 23 mai à 9 h, au Parc de La Courneuve à Paris. L’arrivée est le lundi 24 mai dans l’après-midi sur le Coolsingel
à Rotterdam.Chaque équipe doit donner à l’avance sa vitesse moyenne (minimum 11 km / heure). D’après cette moyenne, l’équipe reçoit son heure de départ. Le maximum d’équipes participantes est de 275. Il est primor-dial de donner une vitesse moyenne exacte, afin d’arriver à Rotterdam dans le laps de temps prévu sinon vous risquez d’être pénalisé.
Il y aura une soirée de clôture quelques semaines plus tard et pen-dant laquelle les trois équipes ayant collecté le plus d’argent seront connues.Droits d’inscription : ils s’élèvent à 2 600 € (TVA comprise) ; ils permet-tent de couvrir une partie des frais de l’organisation. Après réception
de votre formulaire d’inscription, nous vous ferons parvenir un n° d’équipe et une facture. Le paiement de la facture doit être effectué avant la date de délai. Pas de restitution : une fois payée, l’inscription n’est pas restituée, l’organisation ayant exposé des frais pour l’équipe.Stichting ROPARUN Evenementen (Fondation ROPARUN Évènements)Jan van Galenstraat 40 - 3115 JG Schiedam - Pays-BasTel : 00 31 10 4 34 11 65 depuis la France - Fax : 00 31 10 4 34 86 22 depuis la France - [email protected]
terhospitalière qui a démarré début 2008, au
sein d’un GCS associant 5 EPS du départe-
ment et qui a pour effet de mutualiser la garde
entre les praticiens de ces établissements. Et
donc pour cela il fallait évidemment un sys-
tème d’information commun. Dès le début les
partenaires ont mené une démarche de projet
commune.
Avec quatre autres EPS de Haute-Savoie,
fortement sollicités par l’ARH, nous avons
constitué un groupement de commandes et
une structure de pilotage aux fins de nous do-
ter d’un PACS d’imagerie au terme d’un pro-
jet commun. Nous sommes dans la phase de
recherche d’un fournisseur. Ce dispositif sera
adossé au dossier patient partagé et réparti
régional.
Pôle gériatrique
DH : Dans ce domaine, dont l’importance ne cesse de croître, où en êtes-vous ?Sandra GRIMALDI : Notre offre d’héber-
gement et de soins est actuellement répar-
tie sur trois sites, l’un à Evian, l’EHPAD Les
Verdannes de 120 lits, et deux à Thonon,
l’EHPAD La Prairie qui offre 102 lits et l’EH-
PAD La Lumière du Lac qui en propose 53 .
Les Hôpitaux du Léman disposent également
de trente lits d’USLD. Un quatrième EHPAD
verra le jour en 2012 sur la commune de
Publier (80 lits).
DH : Quelle part dans leur fonctionnement quotidien entre le local et le central ?Sandra GRIMALDI : Dans chaque établis-
sement il y a un cadre de santé, un médecin
responsable et une secrétaire, qui gèrent et
prennent en charge la vie quotidienne des
résidants et l’organisation des prises en
charge.
La Roparun
DH Magazine : Que se cache-t-il derrière ce sigle Roparun ?Philippe LORIN : C’est une abréviation pour
la course de relais Rotterdam – Paris. C’est
la plus longue course non-stop du monde
(530 km). Elle a été créée en 1992. La dis-
tance est à couvrir en 1 jour ½ à 2 jours.
Chaque équipe est constituée de 8 coureurs.
Donc chaque coureur couvre à peu près une
distance de 65 km, c’est-à-dire la valeur d’un
marathon et demi ! Chaque équipe comprend
aussi des masseurs, chauffeurs, responsa-
bles pour les repas, la logistique…. entre 20
et 25 personnes.
DH : Quel impact sur le domaine de la santé ?Philippe LORIN : Le Roparun n’est pas seule-
ment une course. C’est une aventure d’équipe
et c’est surtout une performance humanitaire
pour son prochain. Car le but de cette course
est de collecter le plus d’argent possible au
bénéfice des malades atteints d’un cancer.
Le Roparun est la concrétisation d’une idée
de Peter van der Noord et Sjaak Bril qui ont
imaginé ce moyen de soutenir des projets
pour améliorer la qualité de vie des malades
du cancer avec la devise « ajouter de la vie à
leurs jours quand il n’est plus possible d’ajou-
ter des jours à leur vie ».
DH : Qui finance ?Philippe LORIN : La Fondation Roparun dé-
pend entièrement de ses 300 bénévoles actifs.
50 bénévoles sont actifs toute l’année pour
l’organisation de l’évènement et les 250 autres
le sont pendant l’évènement même, aussi
bien pour préparer le terrain du départ à Paris
que pour l’organisation le long de la route et à
l’arrivée à Rotterdam. Les fonds nécessaires
au financement des projets des hôpitaux sont
réunis à la fois par la fondation et par les équi-
pes participantes. Non seulement les sportifs
courent bénévolement et autofinancent leur
course, mais ils participent au démarchage
des entreprises pour le financement des pro-
jets des hôpitaux.
Depuis 1992 Roparun a récolté 30 M € qui
ont financé l’acquisition d’appareils médicaux,
d’équipements de prise en charge de la dou-
leur, de rémunérer des psychologues, de sou-
tenir des centres de soins palliatifs, des kios-
ques d’accueil, d’installer des équipements
permettant aux malades de garder le contact
avec leurs familles, l’école et leurs amis
(central téléphonique, ordinateurs) ainsi que
d’équipements de loisirs (télévisions, biblio-
thèques, etc.), d’acheter des maisons de va-
cances pour les malades et leurs familles…
La fondation Roparun soutient des projets non
seulement en Hollande, mais en France de-
puis 1995 ; par exemple le Groupe hospitalier
Necker Enfants Malades à Paris, le CHI André
Grégoire à Montreuil, l’Envol pour les enfants
européens près de Fontainebleau et le service
des enfants de l’Hôpital Jeanne de Flandre à
Lille. Pour ce qui nous concerne, en 2008,
Roparun nous a versé 25 000 € qui ont per-
mis l’aménagement de l’accueil des familles
à notre unité de soins palliatifs, et en 2009,
6 200 €. K
(1) DH Magazine n° 98
DISTRICLASS MEDICAL SAfAbRICANT DE DISPOSITIfS MéDICAUX
DH Magazine : Que propose DaVaci aux établissements hospitaliers ?Notre spécialisation porte sur la conduite du changement et l’obtention de résultats tangibles. Pour mener à bien ce double objectif, nous menons toujours parallèlement une analyse des processus et un étroit et intense contact avec les acteurs concernés : 70 à 80 % du temps que nous consacrons à une mission se déroule sur le terrain avec les intervenants de tous niveaux, de la direction jusqu’aux exécutants. Nos missions dans le secteur de la santé représentent la moitié de notre activité, l’autre étant constituée par des interventions dans l’industrie.
DH : Justement, quelle spécificité présente à votre avis le secteur hospitalier ?La conduite du changement y est beaucoup plus ardue et son délai de réalisation y est nettement plus long ; cela ne dépend pas du pays : en Allemagne, en Espagne, en France c’est pareil. Pour nous, cela tient à plusieurs facteurs. D’abord les cultures médicale et soignante sont très spécifiques et la notion de l’humain et de la psychologie est bien plus prégnante que dans d’autres organisations ; avec une approche plus philosophique que tournée d’emblée vers l’efficacité ; plus qualitative que productiviste. Or il est évidemment plus difficile de faire changer l’individu dans sa conception de l’humain que dans celle des processus techniques.D’autres raisons tiennent aussi à la position de pouvoir relatif des médecins, ou encore dans la formation des directeurs et des cadres, bien différente de celle des managers de l’industrie. Si cela intéresse vos lecteurs, nous avons publié une analyse recensant 18 points de résistance au changement qu’on retrouve partout en Europe dans le domaine de la santé.
DH : Pour revenir à vos résultats, sont-ils réellement mesurables ?Nous avons déjà une base de référence d’une centaine d’hôpitaux européens où nous avons appliqué notre concept. Les résultats obtenus au terme de notre mission tiennent soit dans une réduction des coûts, soit dans une amélioration des bénéfices par une amélioration du codage ou de la facturation, avec en moyenne un gain de 20 à 30 %.
DH : Evoquons l’exemple précis des Hôpitaux du Léman…A Thonon, dans le service de radiologie, se posait il y a deux ans la problématique de l’activité réalisée, bien inférieure à ce qu’elle
aurait pu être ; cela l’hôpital l’avait déjà constaté. Nous nous sommes donc attachés aux causes, en commençant par différencier les processus et les flux de patients arrivant à l’hôpital, bénéficiant d’examens radiologiques, comment ils sortaient, selon qu’ils venaient de l’extérieur ou étaient déjà hospitalisés.A l’issue de l’analyse menée selon nos méthodes, nous avons établi que le problème était avant tout organisationnel et qu’il fallait remettre à plat le système de management. Nous avons dressé le constat détaillé des rôles et responsabilités de chacun par rapport à ses obligations et engagements envers l’hôpital.
DH : Pour aboutir à quelles conclusions ?Que les comportements des intervenants dans le processus n’étaient pas cohérents. Les radiologues qui avaient la possibilité d’exercer une activité libérale au sein de l’hôpital sur certaines plages horaires l’utilisaient d’une manière ne facilitant pas l’organisation. Et le cadre de santé ne pouvait faire prévaloir une organisation neutre ou objective face à sa sujétion culturelle traditionnelle et aux jeux de pouvoir.Il y a un temps disponible médical, il y a un temps soignant disponible et il y a un temps machine : l’idée fut de remettre ces trois temps en cohérence. Cela pour d’abord produire une activité à hauteur des moyens que l’hôpital engage et atteindre un niveau de ressources suffisant pour entretenir la structure. Mais aussi pour dégager des recettes supplémentaires, moderniser l’outil en acquérant de nouveaux équipements et offrir au patient une qualité de service accrue.Car nous nous sommes aussi attachés à mesurer la qualité de service offert et à polariser les responsabilités et rôles de chacun vers le patient, ce « client » vers lequel toute la structure doit être tournée.
DH : Ensuite, la mise en œuvre ?La difficulté fut de contractualiser sur des objectifs entre les acteurs, radiologues et personnels soignants. Il a fallu reconstruire des plannings en mettant à plat le temps de chacun selon ses compétences et obligations statutaires et redéfinir ses objectifs l’engageant envers l’administration, ses collègues et l’ensemble du personnel même subordonné.Cette première étape a débouché sur la rédaction d’une charte pour chaque profession. Puis le dispositif fut mis en place et testé, dans une démarche itérative, en veillant à fonctionner en mode projet pour échapper à tout affect.
Nous avons contractualisé officiellement avec la direction et l’ensemble du pôle. Puis commencé à mesurer et à vérifier que ce nouveau dispositif avait des chances d’être pérenne, car c’est l’objectif de DaVaci de réussir sur le long terme.
DH : Comment pérenniser, justement ?La dernière phase comporte la formation du personnel d’encadrement et des acteurs les plus concernés à la maintenance d’outils d’évaluation périodique, permettant de mesurer les résultats, recenser les dysfonctionnements et y remédier.
Annuellement nous procédons avec l’équipe à une révision des objectifs, soit pour les augmenter soit, s’ils n’ont jamais été atteints pour des causes structurelles, les revoir à la baisse. Ces outils sont gérés par les cadres et cadres supérieurs de santé qui sont les clefs de voûte du système.
DH : Dans ce processus, qu’est-ce qui est décisif ?L’important est de responsabiliser les personnes sur des rôles construits et définis par elles-mêmes. Des centres de décision et de coordination sont installés, multifonctions et collégiaux, associant un cadre du secrétariat, un cadre soignant et un médecin et se réunissant chaque semaine pour faire le point.
DH : Alors, vos résultats chiffrés aux Hôpitaux du Léman ?La nouvelle organisation fut mise en place en mai 2008 ; donc nous avons le recul pour vérifier qu’elle tourne comme prévu et chiffrer ses résultats. Au plan qualitatif, c’est une meilleure satisfaction des patients quant à l’accueil et aux soins ; une amélioration de l’image de l’hôpital et l’accroissement de la demande externe ; l’amélioration des temps de réponse aux autres services. Sur le plan de la productivité, c’est 15 % de temps médical en plus dédié à l’accroissement de l’activité et 500 000 € de recettes supplémentaires annuelles. Donc le coût du projet fut amorti en un an.
DH : Et vos délais de réalisation ?Notre analyse préliminaire dure en général trois ou quatre semaines sur place. La phase de développement du projet s’est étalée sur une trentaine de semaines.
Interview d’Arnold SLIK, PDG, fondateur de DaVaci et de Carlo BAGGIANI, chef de projet DaVaci aux Hôpitaux du Léman
PAROLES D’EXPERT
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 77
A chaque situation sa solution…
Propos recueillis par Dominique Mathis auprès de Nicolas GRANGE, gérant et directeur de projet chez AMOME Conseils
PAROLES D’EXPERT
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 79
AMOME Conseils, structure fortement imprégnée de la culture et du droit des travaux publics et des ouvrages collectifs, appuie plusieurs projets des Hôpitaux du Léman ; parmi eux, celui d’un nouveau bâtiment hospitalier, avec une consommation énergétique de - 48% par rapport à la réglementation, assez original et
donc intéressant pour nos lecteurs de par les contraintes rencontrées et les choix opérés…
DH Magazine : De quoi s’agit-il ?Nicolas GRANGE : L’opération décidée par les
Hôpitaux du Léman (HDL) consiste en l’implantation
sur le site de Thonon d’un bâtiment hospitalier
permettant d’accueillir des activités de médecine
jusqu’alors déployées sur le site d’Evian, qui va être
désaffecté. Ces activités concernent la rhumatologie,
la néphrologie-dialyse, l’endocrinologie, ainsi que
des activités de neurologie et de soins palliatifs.
Le souci premier est d’offrir à ces activités reloca-
lisées de hautes conditions d’accueil et de confort
des patients, une amélioration importante de la fonc-
tionnalité pour les personnels, en permettant notam-
ment une organisation rationnelle des soins, mais
aussi un gain en termes de gestion économique…
De surcroît, l’espace devra faire une large place aux
activités de soins externes et d’hospitalisation de se-
maine, dont chacun s’accorde à pronostiquer à court
terme un fort développement, lequel constitue dans
le projet médical des HDL un axe stratégique majeur.
Tout cela justifie la création d’une surface de plus de
7 000 m2.
DH : Jusque là, rien que de très banal pour un projet hospitalier…N. GRANGE : Mais ensuite, cela se complique sin-
gulièrement lorsqu’il s’agit d’intégrer deux contrain-
tes et une volonté politique fortes…
DH : Lesquelles ?N. GRANGE : Des deux contraintes, l’une est
fonctionnelle : le motif principal sinon essentiel de
la migration des activités du site d’Evian vers le site
désormais unique de Thonon étant de concrétiser
des synergies médicales et d’induire au moins un
million d’euros d’économies de gestion annuelles,
il faut impérativement que le lien de fonctionnalité
entre le bâtiment hospitalier existant et le bâtiment
à créer soit parfait, sans discontinuité. L’autre est
topographique : l’emprise patrimoniale du site de
Thonon n’est pas extensible et la réserve foncière
restante comporte une forte dénivellation.
Quant à la volonté politique et citoyenne, elle est de
respecter au maximum l’environnement, d’aboutir
à un bâtiment peu consommateur d’énergie, avec
un bon confort thermique d’été, et de réussir une
parfaite intégration au site. On conçoit d’ailleurs
que tous ces aspects soient profondément liés et
interdépendants…
DH : Et donc, en amont du travail de concep-tion architecturale, quelle réflexion avez-vous accompagnée ?N. GRANGE : Le bâtiment ne pouvait être implanté
qu’en vis-à-vis d’une des façades du bâtiment
principal existant, son autre façade étant déjà reliée
à d’autres extensions réalisées au début des années
2000. Donc sur un terrain… en forte déclivité. Mais
cette contrainte forte pouvait être un atout dans la
mesure où le projet se situerait à proximité immédiate
de l’entrée actuelle tout en demeurant surbaissé à la
vue de ses patients.
Nécessairement le projet devait donc être
imaginé compact, pour ménager la consommation
énergétique, et sur trois niveaux seulement, afin que
sa terrasse supérieure ne crée aucune nuisance
visuelle pour les chambres des patients du bâtiment
actuel, même celles du premier étage.
Ces trois niveaux seront (du rez-de-chaussée actuel
vers le bas du terrain) :
• Un rez-de-chaussée, en vis-à-vis du rez-de-
chaussée du bâtiment actuel ; il comprendra une
quarantaine de lits de rhumatologie, de néphrologie,
de neurologie et un plateau de consultations
externes polyvalentes ; sa toiture sera végétalisée,
ménageant un visuel naturel de qualité et procurant
de surcroit une isolation thermique de haut niveau.
130 m2 de capteurs solaires y seront installés pour
minimiser une consommation énergétique déjà
conçue a minima.
• Le rez-de-jardin haut contiendra lui aussi une
quarantaine de lits, de gastrologie, d’endocrinologie,
de dialyse et d’hospitalisation de semaine.
• Le rez-de-jardin bas abritera un parking couvert,
une dizaine de lits de soins palliatifs et différents
locaux techniques.
DH : Et quels choix techniques et constructifs avez-vous préconisés ?N. GRANGE : Bien entendu une conception HQE
a été mise en place. Nous avons déjà évoqué la
qualité thermique de l’enveloppe et la production
d’ECS solaire. Au-delà, nous avons intégré dans
les préconisations délivrées aux concepteurs des
choix innovants mais déjà éprouvés : un chauffage
par radiateurs à basse température ; une ventilation
double flux avec surventilation nocturne ; un rafraî-
chissement réel mais maîtrisé ; un éclairage naturel
généreux grâce à de larges patios.
DH : Quant aux fonctionnalités, de plus en plus cruciales pour l’activité hospitalière ?N. GRANGE : La liaison directe avec le bâtiment
existant était le point décisif et aussi l’une des
difficultés majeures du projet ; mais essentielle à
surmonter puisqu’il s’agit de garantir une parfaite
unicité de fonctionnement entre les différents
services du site. A cette fin fut retenue une solution
radicale mais simple : une nouvelle entrée principale,
unique sera positionnée dans une galerie transver-
sale débouchant directement sur chacun des deux
bâtiments.
Pour le reste, le bâtiment de médecine différenciera
clairement et simplement les flux d’hospitalisation
(galerie médicale spécifique), de consultation et de
logistique (galerie spécifique entre les deux sous-
sols), les accès piétons et véhicules, avec un accès
spécifique dédié à la dialyse…
DH : Le calendrier ?N. GRANGE : Les modifications de voierie débutent
fin 2009 ; et le chantier proprement dit démarrera
début 2010. Les travaux doivent s’achever début
2011 pour que les contrôles, équipements et
déménagements interviennent lors de l’été de cette
même année. Le délai d’exécution est donc très
court ; mais le recours à la formule de conception –
réalisation et la dévolution à une entreprise générale
doivent permettre de le respecter, tout en préservant
les prérogatives essentielles de la maîtrise d’ouvrage.
C’est l’un des avantages majeurs reconnus à la
procédure conception – réalisation par rapport à un
montage en MOP classique.
DH : Le « secret » d’une démarche efficace ?N. GRANGE : L’équipe qui a été constituée pour
cette mission d’assistance au maître d’ouvrage sur
un tel projet aux multiples facettes et composantes
réunit la diversité des compétences nécessaires, des
personnes émanant de structures professionnelles
pointues : un directeur de projet (d’Amome Conseils)
pour la synthèse indispensable ; une équipe (du ca-
binet H3C-énergies) pour les énergies et la HQE ;
un avocat (du cabinet Guimet) pour la sécurité juridi-
que ; un expert administratif en montages complexes
(du cabinet Clément & Associés) et enfin un écono-
miste de la construction (du cabinet GEC Rhône –
Alpes). Enfin, une présence très forte de l’équipe que
nous avons constituée tout au long de l’opération est
le gage de la réussite.
Ajoutons encore que la même équipe d’assistance
au maître d’ouvrage viendra en appui des Hôpitaux
du Léman pour la réalisation d’une autre opération,
la construction d’un EHPAD de 83 lits, avec là aussi
un montage en conception-réalisation et des objectifs
énergétiques et HQE ambitieux. K
DH : Comment caractérisez-vous l’établisse-
ment que vous dirigez ?
CB : Le CH de Salon-de-Provence est un
hôpital de taille moyenne qui couvre 80 %
des besoins de son bassin de population.
Avec 140 000 habitants et une augmenta-
tion démographique de près de 8 % par an,
les Bouches-du-Rhône Nord est un territoire
dynamique.
Contrairement aux grandes structures où le
patient est souvent anonyme, la priorité de
notre établissement est de proposer une ré-
ponse adaptée à chaque individu, à travers
une écoute et une prise en charge de qualité.
L’établissement a d’ailleurs obtenu en 2008
la certification V2 de l’HAS. En évaluant 90 %
des items en « A » et « B », les experts ont
souligné la réactivité des équipes, les projets
mis en œuvre et l’implication des acteurs sur
les évaluations des pratiques professionnels
(EPP). Nous nous trouvons aujourd’hui dans
une belle dynamique que nous souhaitons
poursuivre. Le rôle de la direction est d’en-
courager cette spirale qualité, en motivant et
valorisant les équipes.
DH : Le CH a pourtant traversé une période
plus difficile…
CB : A mon arrivée en 2006, le CH laissait
en effet apparaître un déficit d’1,4 M € et n’af-
fichait aucun programme. Nous avons donc
mis en œuvre, pour la période 2007-2011, le
premier projet d’établissement. L’enjeu était
d’atteindre les capacités minima nécessaires
aux seuils de rentabilité et d’organiser les pri-
ses en charges, en garantissant la qualité et la
maîtrise des coûts. Pour ce faire, nous avons
développé les synergies entre les activités.
Nous commençons à entrevoir les premiers
bénéfices de ces nouvelles démarches com-
munes.
Le projet d’établissement comprend un projet
management. 90 % de la bonne gestion d’un
hôpital dépend des qualités managériales de
ses acteurs. C’est pourquoi nous travaillons
sur des objectifs de résultats, développons la
transversalité et les démarches projets. Nous
bénéficions d’un personnel d’encadrement de
très grande qualité, amandé par l’interaction
exemplaire du service de gestion financière et
du DIM.
Enfin, le CH de Salon, ouvert sur l’extérieur,
s’efforce de travailler en bonne collaboration
avec les acteurs locaux. Un GIE nous per-
met ainsi de bénéficier depuis 2007 d’un IRM
en partenariat avec les radiologues libéraux.
Nous avons également inauguré une associa-
tion privée pour la prise en charge de la dia-
lyse, partageons des praticiens et des méde-
cins avec la clinique voisine, et réfléchissons à
l’organisation d’une filière gériatrique avec les
EHPAD voisins, qu’ils soient publics et privés.
Avec trois exercices excédentaires, la situa-
tion budgétaire de l’établissement est en re-
dressement. Le CH vise d’ailleurs l’équilibre
budgétaire dès 2011. Cette situation favorable
permet de développer nos activités et de re-
cruter des médecins supplémentaires, en vue
de conforter la dynamique interne.
DH : Quels points du projet d’établissement
restent-ils à mettre en place ?
CB : Nous allons entamer la restructuration et
la remise aux normes du bâtiment MCO, ainsi
que la réhabilitation du bâtiment de 1930,
autrefois consacré aux personnes âgées. Le
nouveau centre de gérontologie a ouvert ses
portes en 2006. L’ancien bâtiment consacré,
après travaux, aux soins palliatifs, aux SSR et
aux bureaux administratifs.
Le long du couloir rhodanien, entre Aix et Avignon, le CH de Salon-de-Provence est un établissement à taille humaine, résolument tourné vers ses patients. Pour ce faire, la ville de Nostradamus ne compte pas sur les astres : chaque action - qu’il s’agisse de l’élaboration
du projet de soin, de la restauration ou de la libre expression des usagers - fait l’objet d’une écoute minutieuse. Bienvenue dans un établissement où l’encadrement veille à la qualité… de vie.
Ecoute, attention et management
CH de SaLon-DE-ProvEnCE
L’écoute du patient au cœur de toutes les actions
ProPos recueillis auPrès de chantal Borne, directeur, et Guy Gineyt, Président de la cMe
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 81
répondre à des besoins
Le projet de soin est né d’un groupe de tra-
vail pluridisciplinaire, animé par le directeur et
le coordinateur des soins. L’analyse de l’offre
sanitaire, de l’accueil et de la prestation ali-
mentaire s’est construite autour d’un ques-
tionnaire réalisé par la DRH. Une démarche
en entonnoir - du général au particulier - a ac-
compagné son affinage et aboutit, après un an
de procédure, à la proposition d’un nouveau
formulaire. Ce dernier a alors été présenté à
l’ensemble des personnels en vue de recueillir
leurs commentaires et leurs besoins.
Ce procédé a permis la mise en exergue
d’axes particuliers d’amélioration, points de
départ à la définition des objectifs et des indi-
cateurs. L’enjeu était de rendre possible une
évaluation rapide de l’ensemble des actions
mises en place.
Le projet de soins achevé a été présenté à
l’ensemble des instances, de l’encadrement
et du personnel médical en vue d’obtenir leur
adhésion. Sa rédaction s’est accompagnée
d’une définition des valeurs professionnelles
du CH que sont l’équité, le respect et l’huma-
nisme, ainsi que les concepts de soin.
Servir la qualité
Trois grandes priorités ont été fixées pour
2009. Ce choix s’est opéré en fonction des
souhaits exprimés par le personnel, mais aus-
si des manques observés par l’encadrement
et des résultats de la certification de l’HAS.
- la prise en charge du patient : Le CH a ain-
si réalisé un audit du traitement de la douleur
portant sur quatre axes : la traçabilité de l’éva-
luation, la prescription systématique, la réé-
valuation et l’homogénéisation de la prise en
charge par l’équipe de jour et de nuit. Il oeuvre
également pour une prise en charge aboutie
et pérenne des esquarres. Des formations de
deux jours sur sa prise en charge, générale
puis thérapeutique, ont été proposées en ce
sens aux infirmières et aux aides-soignantes.
Le signalement des évènements indésirables,
par la certification de l’HAS, a fait l’objet d’une
attention particulière. « La traçabilité n’est pas
innée. Nous devons expliquer qu’écrire, ce
n’est pas faire de la délation mais décrire ob-
jectivement des évènements dangereux pour
le patient. Nos échanges trimestriels avec la
cellule qualité sont d’ailleurs plutôt motivants.
Ils nous permettent de nous rendre compte de
la portée de nos actions », explique Christine
Boussouak.
Les retours du terrain ont quant à eux révélé
le besoin d’organiser la prise en charge de la
dénutrition. Le service de soins a notamment
oeuvré, en collaboration avec le service éco-
nomique, à l’obtention de lève-malades avec
pesée intégrée destinés aux personnes dé-
pendantes.
- l’organisation des soins au service du pa-
tient. Le CH doit harmoniser l’ensemble des
pratiques afin de faciliter la prise en charge
globale du patient et permettre à chaque ac-
teur de disposer des mêmes bases de travail.
Le dossier de soins a ainsi été entièrement re-
manié. « Avec le temps, chaque acteur ajou-
tait des spécificités relatives à son activité.
Pour éviter toute nouvelle déviance et faire
apparaître les évolutions récentes, le dossier
est régulièrement réévalué », ajoute Christine
Boussouak. Cette optimisation de l’organisa-
tion passe en outre par la mise en place de
la transmission ciblée, d’un décloisonnement
des équipes de jour et de nuit et d’une com-
munication accrue entre les services médico-
techniques.
- le management de proximité. L’encadrement
est un levier du changement sur lequel les
services doivent s’appuyer pour maintenir le
personnel médical dans un professionnalisme
constant. La fonction contrôle sera d’ailleurs
renforcée par une évaluation des personnels
de santé.
Un projet à faire vivre
Un projet dans un tiroir est inutile et poussié-
reux. Trois bilans annuels permettent ainsi de
reconsidérer régulièrement les objectifs fixés,
avec les actions et les moyens mis et à mettre
en œuvre. Un bilan nécessaire pour ne pas se
laisser dépasser par le quotidien.
L’hôpital propose également une réunion de
cadre de santé supérieur par semaine et une
réunion de cadre de santé par mois. De nom-
breux intervenants, tels que les directeurs,
praticiens et professionnels de la qualité, ont
déjà demandé à intervenir dans ces réunions
d’information et d’échanges.
La direction générale organise en outre une
réunion plénière annuelle, au cours de laquel-
le chaque acteur présente à son niveau les
objectifs atteints et à venir, avec les délais de
mises en place. Le maintien des objectifs ne
peut en effet s’opérer qu’avec une cohésion,
une implication et une responsabilisation mo-
tivante des agents.
Projet de soins 2007-2011 :donner du sens à l’action des soignants
ProPos recueillis auPrès de christine BoussouaK, directeur des soins
DH Magazine n°128 K OctObre 200982
CH de Salon-de-ProvenCe
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 83
D’un bout à l’autre de la chaîne
La chaîne alimentaire s’étend du recueil des
besoins aux questionnaires de sortie, en pas-
sant par le choix des menus, la commande, la
réception des denrées, la cuisine, la distribu-
tion et le débarrassage. En 2008, 311 583 re-
pas ont ainsi été distribués aux patients et aux
personnels de l’hôpital de Salon.
Le CH est affilié aux groupements de com-
mandes intercommunaux des Bouches-du-
Rhône et du Vaucluse. L’établissement parti-
cipe activement aux essais afin de connaître
et analyser la future assiette des patients. Il
dispose notamment d’un groupe de travail plu-
ridisciplinaire affilié aux choix des produits du
groupement pour la réalisation des petits dé-
jeuners. Les cuisiniers et diététiciens sont les
premiers dégustateurs des produits. Ils sont
suivis par les gestionnaires, également partie
prenante des tests. « Le CH ne se contente
pas d’acquérir les produits bas de gamme. Si
le produit ne nous paraît pas satisfaisant, ou
que nous n’obtenons pas celui qui nous inté-
resse, nous le prenons hors marché », expli-
que Bernadette Ferrari.
Si le choix est essentiellement fonction du plan
nutritionnel et gustatif, d’autres critères entre
néanmoins en compte. L’aspect économique,
le service rendu par le distributeur et l’étendu
de sa gamme font ainsi partie intégrante de
la décision. Une diététicienne, également ges-
tionnaire des achats, apporte des arguments
nouveaux dans les négociations.
Le CLAN, dont elle fait partie, a initié en sep-
tembre 2008 des protocoles pour la distribu-
tion des repas et la prévention de la dénutri-
tion chez l’adulte et la personne âgée. Un kit
pratique de nutrition à l’usage des soignants
est également en cours d’élaboration, ainsi
que la prise en charge nutritionnelle péri-opé-
ratoire de l’adulte.
Pour une qualité toujours supérieure
La qualité recherchée par le CH n’engendre
pas pour autant un surcoût important, malgré
l’augmentation notable des denrées alimen-
taires observée au cours de ces deux derniè-
res années.
En sus des choix des produits et des négo-
ciations de longues haleines, l’établissement
mise en effet sur la valorisation des produits et
le savoir-faire des équipes de cuisine. L’équipe
doit pour se faire contourner les contraintes
de la liaison froide, adapter le produit à l’en-
vironnement et au matériel à disposition, et
veiller au respect des normes réglementai-
res qui interdit les viandes saignantes et les
omelettes baveuses. Le goût passe enfin par
l’œil, et donc l’apparence des plats cuisinés.
« C’est une lapalissade, mais ce travail com-
mence déjà par l’adéquation du plat avec la
fiche menu. Si le patient s’attend à manger
du chou-fleur et goûte du céleri, il y a peu de
chance qu’il le trouve à son goût », explique
Dominique Jullian.
L’ensemble de ces repas prend en compte les
recommandations nutritionnelles du GEMRCN
(Groupe d’étude des marchés de restauration
collective et de nutrition). Dans le cadre de
son contrat avec le laboratoire, le CH effectue
un audit par trimestre et obtient d’excellents
résultats de la part des services vétérinaires
et de la certification V2.
Avec 84 compositions différentes pour un seul
et même menu, la prestation est individuali-
sée. La restauration est un service particu-
lièrement soumis à l’approbation de l’usager.
L’établissement analyse régulièrement leurs
retours, notamment au travers des enquêtes
de satisfaction et des questionnaires de sor-
tie, révélant un taux de satisfaction qualité de
73 %. Une faiblesse apparaît toutefois pour le
recueil des aversions. « Nous pouvons et nous
devons toujours faire mieux. Notre objectif est
d’améliorer chaque année notre prestation »,
explique Bernadette Ferrari.
allier plaisir et santé
Le repas est souvent le moment le plus agréa-
ble dans la journée du patient. C’est un mo-
ment distrayant où le personnel entre dans
la chambre pour une raison extérieure aux
soins. « Manger est un plaisir. Si nous ratons
leur seul moment agréable, nous ratons le sé-
jour du patient. Le jugement sur la prestation
alimentaire peut altérer le jugement de l’éta-
blissement dans son ensemble. S’il est difficile
d’estimer la qualité d’un médecin, le repas fait
appel à des références communes », précise
Dominique Jullian.
La fonction alimentaire est encore plus im-
portante dans le service de gériatrie où les
patients résident à l’année. La pathologie en-
traînant une perte du goût et de la mémoire, il
est parfois plus difficile de les satisfaire. Pour
pallier à ce problème, le CH programme la ro-
tation des menus sur quatre semaines au lieu
de deux, favorise les repas à thème et tient
compte de la culture locale daube de taureau,
soupe au pistou ou aïoli). Des résidents parti-
cipent à la commission des menus en vue de
faire part de leurs propositions d’amélioration.
Le service d’accueil de jour Alzheimer propo-
se des ateliers mémoire destinés à « remettre
un nom sur un goût ».
L’établissement suit enfin l’action nationale
« Fraîch’Attitude » et les recommandations
sur le poisson par une présence plus fréquen-
te et des recettes plus approfondies.
ProPos recueillis auPrès de Bernadette Ferrari, directeur des achats
et des ressources loGistiques, et doMinique Jullian, resPonsaBle cuisine
restauration : la qualité hôtelière
CH de Salon-de-ProvenCe
réduire le fossé
Au lieu de vivre les retours des usagers com-
me une contrainte, le CH a choisi, en tant
qu’établissement de proximité, de les res-
sentir comme un indicateur. Ces indices qua-
litatifs, analysés par la direction, ne peuvent
toutefois être influents que si le corps médical,
et notamment le médecin conciliateur, joue
pleinement leur rôle.
La CRUQPEC est un moyen de contact pri-
vilégié avec les représentants des usagers.
« Les patients se manifestent parce qu’ils ont
été, à un moment donné, insatisfaits de notre
travail, que ce soit en raison du comporte-
ment inapproprié d’un agent, du confort hôte-
lier ou encore d’une erreur médicale ou dans
les soins. Nous le vivons comme un élément
moteur *d’amélioration et traitons les doléan-
ces avec la plus grande attention, en faisant
preuve de transparence et *d’humanité. Nous
reconnaissons à la plupart des usagers le cou-
rage de s’être plaint et la pertinence de leurs
griefs. Nous les analysons scrupuleusement
pour comprendre, pour déceler jusqu’à très en
amont la ou les défaillances observées et pour
proposer en interne des pistes correctives ».
Les objectifs du CH sont de chercher à rétablir
la confiance qui s’est perdue entre les usa-
gers et leur hôpital sur des plaintes justifiées
ou non. « Il faut expliquer les évènements et
reconnaître sobrement, s’il y a lieu, les défauts
de fonctionnement et les erreurs humaines,
mais ce n’est pas toujours évident », témoi-
gne Alain Bretsztajn. L’hôpital public, institu-
tion fondamentale d’une ville, souffre de préju-
gés historiques et un contentieux minime peut
résonner bruyamment dans la ville et effacer
les améliorations patentes qui passent ainsi
inaperçues.
a la recherche de la qualité
A l’écoute de ses usagers, l’hôpital renferme
une dimension humaine et se doit de propo-
ser une prestation sanitaire de qualité. Les
doléances permettent d’observer l’hôpital d’en
haut, avec ses points forts et ses points fai-
bles. Alain Bretsztajn, à la fois médecin conci-
liateur et médecin gestionnaire des risques
fait le parallèle : « toutes les doléances sont
répertoriées, analysées, classées et cotées au
même titre que les événements indésirables
déclarés par les agents. Des enquêtes com-
plémentaires sont conduites comme celle sur
l’attente aux urgences pratiquée par la MEAH
et qui a débouché sur des indicateurs IOA ».
L’implication des usagers présente offre un
intérêt stratégique pour l’hôpital. Dans un
contexte concurrentiel marqué par la proximité
de Marseille et d’Avignon, le CH de Salon se
présente comme un hôpital à taille humaine
présentant une prestation de soins de qualité
et certifié V2.
Des usagers consommateurs
Les personnels s’étaient dans un premier
temps montrés réticents à la CRUQPEC. Le
CH vivait alors dans la culture du secret mé-
dical. Au cours des cinq dernières années,
l’établissement est progressivement passé du
monde du non-dit à celui de la transparence.
« L’usager est désormais pleinement inclus,
on l’écoute, on répond à sa demande, on re-
lativise parfois. Dans 80 % des cas, nous arri-
vons à répondre à une demande individuelle.
Leur suivi doit être explicité, car toutes nos
démarches ne sont pas visibles des patients.
Et si nous avons été en retard, nous l’admet-
tons », explique Xavier Bertrand.
L’hôpital distingue deux types de plainte : la
« doléance mille-feuilles », constituée d’un
ensemble de petites contrariétés, et la « do-
léance établie », qui met le doigt sur un dys-
fonctionnement réel. L’ensemble nécessite
une réponse structurée du médecin concilia-
teur et de la direction. La dernière appelle en
outre une réponse institutionnelle.
La loi Kouchner et le droit à l’information
qu’elle implique a modifié le rapport des usa-
gers avec leur établissement. Ce sont désor-
mais des consommateurs à part entière avec
leur autonomie, leur réflexion et leur droit à
la parole. Jusqu’alors otages des praticiens,
les patients n’exposaient pas toujours leur
consentement de manière posée. L’enjeu est
aujourd’hui d’éviter les sources de souffrance
de part et d’autre.
Il y a quelques années, l’hôpital répondait
aux différents problèmes par la construction
de nouveaux bâtiments. Les personnels ré-
forment aujourd’hui l’hôpital de l’intérieur,
en écoutant les usagers et en travaillant sur
la qualité, comme en témoignent les quinze
audits en cours dans l’établissement. K
LaBoratoirE inoxLaBoratoirE DE ProtHèSES DEntairES
171 Rue Ferrari - 13005 MARSEILLE
a toUt CarrEaUxvEntE, PoSE Et traitEmEnt DE CarrELagE, DaLLagES
Route du Val de Cuech13300 SALON DE PROVENCE
Bio CoPELiamagaSin Bio
276 Bd Aristide Briand13300 SALON DE PROVENCE
LaBoratoirE D’anLaySES méDiCaLES BrUny
PartEnairE DU CEntrE HoSPitaLiEr DE SaLon DE ProvEnCE11 Rue des Frères Kennedy
ProPos recueillis auPrès de Michel BRAVAiS, directeur, de BRuno leGouRD, secrétaire général, de DoMinique BihAn, directrice des soins et chargée de mission cellule nhc et de PhiliPPe DieuDonne, ingénieur resPonsable de la direction des services techniques et chef de Projet cellule nhc
Il n’aura pas fallu longtemps au Centre hospitalier William Morey de Chalon-sur-Saône pour concrétiser le projet d’un hôpital neuf. L’établissement quittera le site de l’île St Laurent pour les berges de la Thalie en 2011. Gros plan sur le travail méthodique de préparation à cette échéance, dont le maître-mot est l’anticipation.
L’avancement du projet Nouvel Hôpital
Perspective 2011 : le Nouvel Hôpital du Chalonnais
CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE
Questions à Michel Bravais, directeur
DH : Pouvez-vous rappeler pour nos lecteurs
la situation de votre établissement ?
MB : Le Centre hospitalier William Morey (CHWM),
établissement de taille moyenne et pivot pour le
nord Saône et Loire répond aux besoins de santé
d’une population de 250 000 personnes. La vétusté,
l’étroitesse et l’inadaptation des locaux actuels
implantés sur l’île Saint-Laurent, sans possibilité
d’extension ni de véritable rénovation, nous ont
conduits à lancer dans les années 2000 le projet
du Nouvel hôpital du Chalonnais (NHC), élaboré
en 2003 et que votre revue a déjà présenté1.
DH : Où en est sa réalisation ?
MB : Les travaux ont débuté fin 2007. Le gros
œuvre est terminé depuis l’été. Le calendrier ne
connaît aucun retard; la réception des travaux est
prévue au printemps 2011 et le déménagement à
l’automne 2011. Le budget prévisionnel est tenu,
seule l’actualisation économique est plus élevée
que prévu (voir encadré)2. Une démarche projet est
mise en place depuis mars 2008 avec 20 groupes
de travail (voir encadré). A la conduite des travaux
s’ajoute la réflexion sur les futurs équipements et
organisations, leur mise en œuvre et la préparation
des personnels, services cliniques, techniques et
de gestion à de nouvelles méthodes de travail.
DH : Quel est le dispositif de pilotage ?
MB : Le projet est piloté au CHWM par un
comité décisionnel de quatre personnes, dont
Bruno Legourd et moi-même, la « cellule Nouvel
hôpital », dotée d’un secrétariat et structurée
suivant deux axes, l’un pour le suivi du chantier
sous la responsabilité de Philippe Dieudonné, et
l’autre chargé de toutes les questions afférentes à
l’organisation et au fonctionnement du NHC dirigé
par Dominique Bihan. Les choix importants au
niveau des organisations médicales sont effectués
bien évidemment en concertation avec le président
de la CME, le bureau de la CME et le Conseil
exécutif. Une adresse mail commune permet
une meilleure identification, une communication
aisée et une circulation rapide de toutes les
informations, en interne et avec les partenaires
extérieurs. L’intranet permet la mise à disposition
de l’ensemble des documents relatifs au projet.
Le projet architectural
Le chantierIl faut d’abord souligner que l’anticipation est le
maître-mot d’une gestion efficace; il est notable
qu’aucune modification du projet n’est intervenue
depuis 2003. Celui-ci a été pensé pour s’inscrire
dans la durée avec assez de souplesse pour intégrer
de nouvelles activités. La réintégration au sein du
CHWM de la conduite d’opération, initialement
confiée par contrat à la DDE, a nécessité d’engager
un ingénieur supplémentaire. Le planning
d’exécution des travaux est rigoureusement
respecté au prix de cadences de travail soutenues.
Les équipements lourds (groupes électrogènes)
octobre 2009 K Dh MAGAzine n°128 85
sont installés dans le bâtiment énergie, le
raccordement effectué au réseau de chauffage
urbain. Le gros-œuvre a pu être terminé à l’été
2009 grâce notamment à l’utilisation de la nouvelle
technique des « prémurs » pour monter les murs
extérieurs, c’est à dire d’éléments de construction
préfabriqués en béton armé composés de deux
plaques parallèles coffrées liées l’une à l’autre
par une armature; lorsque ces éléments sont
positionnés sur le chantier, l’espace qui sépare
les plaques est comblé par coulage de béton. Leur
face extérieure, prête aux finitions, sera ensuite
recouverte d’un parement coloré pour les patios
intérieurs et de verre sérigraphié pour les façades.
En toiture, l’hélistation est prête. Deux des quatre
grues sont déjà démontées. A présent trois mois
sont nécessaires pour la pose des fenêtres des
2 500 locaux et le clos-couvert est prévu pour fin
novembre 2009. Les locaux témoins sont réalisés
et les plaquistes sont à pied d’œuvre.
Le NHC et son environnementL’implantation du nouvel établissement participe à
un projet global d’aménagement de la vallée de la
Thalie et de la zone des Prés Devant. Jouxtant le
NHC, un pôle santé dont les terrassements sont
réalisés comprendra un centre médical, un cabinet
dentaire, un centre de médecine nucléaire et une
antenne du Centre de médecine physique et de
réadaptation de Mardor. La création d’un parc
de cinq hectares et la remise en eau de l’étang
nord en bordure de l’hôpital, outre leur agrément
paysager, permettront de conserver les mêmes
surfaces de zone humide qu’avant l’aménagement
du site. L’accessibilité sera aisée grâce aux voies
aménagées tant pour les véhicules collectifs ou
individuels (nouvelle rocade ouest) que pour
les piétons et les cyclistes qui emprunteront une
« voie douce » et une passerelle enjambant la voie
ferrée.
Évaluation intermédiaireLes points très positifs sont, outre le respect strict
du planning, la qualité de la « synthèse » assurée
par la maîtrise d’œuvre, c’est à dire la coordination
de tous les plans d’exécution permettant de
prévoir l’ensemble des réservations, ainsi que la
qualité de la main d’œuvre employée et l’absence
de recours massif au travail intérimaire…
conséquence inattendue de la crise économique.
En revanche, l’implantation nouvelle en dehors
de l’enceinte hospitalière actuelle, si elle assure
un fonctionnement du CHWM non perturbé, rend
plus difficile son appropriation par les personnels.
C’est pourquoi deux journées portes ouvertes ont
été organisées en février 2009 pour le personnel
et la population. De même les locaux témoins,
inaugurés le 16 octobre, seront présentés à plus
de 500 personnes, médecins, conseils de pôles,
cadres... Les visites se poursuivront au rythme de
l’avancée du chantier. Pour le public, deux sites
internet, celui du CHWM et un site consacré au
NHC3 proposent de nombreuses illustrations et
informations sur le déroulement des travaux.
A projet d’enverguremanagement spécifique
Le management du projet exige des outils
précis et spécifiques, demande une capacité
d’anticipation permanente et dans tous les
domaines, un traitement rapide d’une masse
énorme d’informations et une mise en œuvre
constante d’explications et de communications au
personnel hospitalier et aux différents prestataires.
Les équipes techniques doivent s’approprier le
bâtiment dès maintenant pour être opérationnelles
à l’ouverture. Pour entretenir l’intérêt des
personnels et les aider à s’approprier le projet,
depuis février 2009 un journal interne bimestriel
distribué à tous informe de son évolution. Les
expériences similaires d’autres établissements
apportent une aide précieuse au management du
projet. Deux ans avant le déménagement, les axes
prioritaires de travail visent les organisations et le
transfert.
Organisations et fonctionnement
Principes Les organisations devront être innovantes
par rapport à l’existant. Elles seront également
rationnelles tant sur le plan des équipements
qu’en terme de personnels (effectifs constants pour
les activités transférées et recrutement nouveau
pour les 40 lits et places des nouvelles activités
médicales). Certaines formes de mutualisation et
de regroupement permettront de meilleurs ratios. Le
soignant sera mieux positionné auprès du patient.
Les organisations seront également évolutives
et adaptables aux éventuels changements. Elles
doivent répondre aux exigences de qualité et
aux normes de sécurité et s’avérer sans faille
au niveau des dispositifs mis en place et des
compétences.
Projets en chantierStructuration des activités médicales : la priorité
est donnée aux organisations médicales, préalable
à l’organisation des services, à leur ajustement
aux nouvelles activités et aux chantiers ayant un
impact fort sur l’aspect architectural pour éviter
difficultés et surcoûts. Nous pouvons citer l’unité de
soins intensifs neuro vasculaire, la restructuration
au niveau des prestations hôtelières, la réflexion
débouche sur la mise en place d’un nouveau mé-
tier, l’assistante hôtelière, dont chaque pôle sera
doté.
Plans d’équipements : citons entre autres I le
plan d’équipement biomédical : équipement de 1/3
des chambres dans des secteurs définis de rails
lève-malade intégrés au plafond, ce qui constitue
une amélioration importante des conditions de
travail des soignants, pilotage des équipements
biomédicaux à distance, numérisation des images
et distribution… I le plan d’équipement système
d’information : réseau très haute densité sécurisé,
mise à disposition de terminaux multimédias au
lit de chaque patient (accessibilité directe des
informations médicales , géolocalisation,…)
Au niveau de chaque pôle : les équipes se pré-
parent progressivement aux nouvelles organisa-
tions : d’abord l’appropriation de l’architecture, des
plans du NHC et de la disposition des locaux ; un
véritable travail de fond est engagé sur le circuit
du patient : accueil, séjour et sortie, la définition
des besoins en équipements et en personnel, la
mobilité des professionnels et la reconstitution des
équipes.
Dh MAGAzine n°128 K octobre 200986
CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE
Calendrier prévisionnelI fin 2009 : le schéma général définit les organi-
sations médicales et de soins avec les capacités
d’hospitalisations complètes et ambulatoires
I fin 2010 : les organisations du travail et des
horaires sont précisées à l’intérieur de chaque
pôle et les effectifs sont déterminés
I début 2011 : neuf mois avant le transfert, les
équipes du nouvel hôpital sont constituées à partir
de la consultation individuelle du personnel et des
vœux émis. Des visites sur le futur lieu de travail
et des formations sont prévues pour favoriser la
transition vers le NHC.
I automne 2011 : le transfert sur le nouveau site et
le redémarrage les activités doivent être rapides,
évidemment pour une bonne prise en charge
des patients mais aussi pour ne pas pénaliser
financièrement le CHWM du fait de la tarification à
l’activité. Ensuite, il faudra procéder éventuellement
aux ajustements.
Le Nouvel hôpital : une réalité présente
Il n’est plus possible de traiter des problématiques
afférant à notre vie hospitalière sans tenir compte
du NHC, même s’il est provisoirement encore
un « objet » séparé du CHWM. Au contraire : le
délai de deux ans qui nous sépare encore du
transfert permet de nous préparer à exercer dans
de nouvelles structures et offre la possibilité de
revoir dès maintenant les organisations médicales
en fonction de l’organisation future et de les faire
évoluer quand faire se peut.
Une étape importante pour préparer le personnel
au changement est celle de l’appropriation directe
des nouveaux espaces de travail. Connaître le
NHC sur plans est nécessaire, mais très insuffisant
pour prendre conscience de la disposition des
lieux, des volumes, des distances... Actuellement,
les responsables sont familiers avec le nouveau
site. Des visites sont organisées progressivement
pour tous les personnels, la première étant celle
des locaux témoins à partir du 16 octobre pour les
membres des conseils de pôles dont les réactions
et commentaires seront attentivement recueillis.
Organisations médicales
« Anticiper quand c’est possible »De nouvelles activités et certaines organisations
peuvent être mises en place dans les locaux
actuels, préfigurant l’avenir et évitant ainsi d’ajouter
à l’opération de déménagement une confrontation
difficile à de nouvelles organisations. Ainsi cinq
places de chirurgie ambulatoire sur les dix que
comptera le NHC ont été ouvertes dès janvier
2009, permettant de « rôder » les organisations
(admissions, fonctionnement, sorties, contrôle)
et de former dès à présent le personnel. Il est
souhaitable d’étendre ce type de préparation
à l’ensemble des activités nouvelles quand les
locaux l’y autorisent. Dans le pôle 1, à l’unité de
huit lits de soins intensifs de cardiologie sera
associée une nouvelle unité de soins intensifs
neurovasculaire (quatre lits). Mais dès maintenant
les deux spécialités travaillent ensemble. Le pôle 4
a pu déjà effectuer le rapprochement du service de
rhumatologie vers la médecine interne.
Activités futuresEn revanche, du fait de la configuration du CHWM et
de la dispersion géographique des locaux, d’autres
activités projetées devront attendre le transfert pour
être mises en place. Quelques exemples : I dans
le pôle 1 (cardiologie / neurologie / diabétologie) la
fusion prévue des trois secteurs de consultations
et de techniques avec un personnel commun,
impossible aujourd’hui est cependant projetée en
théorie et préparée par la formation du personnel
aux trois domaines I l’organisation de l’hôpital de
jour commun de médecine, (10 places prévues),
impossible sur le site actuel est préparée par le
regroupement entre le secteur de diabétologie-
Enjeux médicauxPropos recueillis auprès d’Arnaud DELLINGER, président de la CME
Le nouvel hôpital s’expose : Architecture et Hôpital - Chalon au XXIe siècle
Du 19 septembre 2009 au 28 février 2010, le Nouvel hôpital du Chalonnais fait l’objet d’une exposition à l’Espace Patrimoine, 24, quai des Messageries, Chalon sur Saône.
L’exposition réalisée par le service animation du patrimoine de la Ville de Chalon-sur-Saône, le Centre hos-pitalier William Morey, l’Association Abigaël MATHIEU et le Conseil architecture urbanisme et environnement de Saône et Loire a pour thème l’architecture hospitalière contemporaine. Depuis quelques années, on assiste à une phase de construction / reconstruction / rénovation des struc-tures hospitalières, dont le Nouvel hôpital du Chalonnais est un bon exemple. En effet, il s’agit du seul cas en Bourgogne de création ex-nihilo restant en plein cœur de ville. Il a donc un intérêt général dans l’histoire architecturale contemporaine des hôpitaux mais aussi dans l’histoire de la ville et du bassin chalonnais.
Un film, réalisé par le vidéaste Luc Torres, retrace l’évolution du projet du nouvel hôpital avec en particu-lier des témoignages des acteurs du chantier, du personnel hospitalier et des usagers. Au delà, grâce à des panneaux illustrés, l’exposition s’attache à présenter les enjeux et les défis de l’architecture hospitalière contemporaine aujourd’hui, en France et en Europe. Comment l’hôpital peut-il s’intégrer à une ville et à un territoire, dans un contexte dé développement durable et de qualité environnementale ? Il doit faire preuve de qualité et d’efficacité, notamment par une médicalisation très poussée et pouvoir s’adapter rapidement aux évolutions médicales et technologiques, mais dans le même temps, il est primordial qu’il reste à taille humaine et préserve l’intimité des patients.
Pour affiner cette réflexion, diverses animations sont prévues (conférences, ateliers pédagogiques) qui ont débutées avec les Journées du Patrimoine et se poursuivent les mois suivants.
octobre 2009 K Dh MAGAzine n°128 87
La conduite du projet NHC
La conduite du projet NHC repose sur une démarche participative avec pour objectif l’organisation d’un nouvel outil hospitalier permettant d’améliorer la prise en charge des patients et l’efficience hospitalière globale.Le groupe de pilotage: la « cellule Nouvel hôpital »animé par Michel BRAVAIS directeur, Bruno LEGOURD secrétaire général, Philippe DIEUDONNE chef de projet NHC et Dominique BIHAN chargée de mission aux organisations NHC.Le groupe projet référent comprenant :- la cellule Nouvel Hôpital- les directeurs adjoints et les ingénieurs (Biomédical, Service Informatique et Qualité-Risques)- les représentants du corps médical et des instances (le président et le vice-président de la CME, les secrétaires CHSCTi et CTE, le représentant CSIRMTii, le président du CLIN),- des membres du service d’hygiène hospitalièreLes groupes de travail pluridisciplinaires (projets transversaux) Vingt groupes-projet sur des thématiques précises - Plans d’équipements: 4 groupes (biomédical ; mobilier ; logistique; SI)- Organisations du travail et effectifs: 6 groupes (soins; plateau technique; accueil/secrétariat/archives; hôtellerie; logistique/technique/standard; gestion)- Transfert/ déménagement: 6 groupes (prépa-ration/formation/adaptation; accompagnement « culturel »; préparation technique et matérielle de : biens/équipements, hospitalisés, déménagement des serveurs; libération du site île St Laurent)- Impacts financiers- Internat- IFSI- Impact transitoire sur le Centre gérontologique du ChalonnaisIls élaborent des projets selon une même mé-thodologie : I diagnostic de l’existant, I intégra-tion des éléments et équipements significatifs à la nouvelle structure, I proposition d’un schéma général d’organisation.Les neuf pôles cliniques et médico-techniquesEn cohérence avec le schéma général d’organisation, étudient et arrêtent les ajustements d’organisation des activités médicales internes à chacun des pôles.
endocrinologie (pôle 1) et le secteur de médecine
interne (pôle 4) pour l’hospitalisation de semaine
I une unité de court séjour gériatrique de
20 lits sera créée au NHC I une unité de soins
palliatifs de 10 lits est envisagée dans le nouvel
établissement, modifiant le fonctionnement actuel
de l’unité mobile de soins palliatifs.
D’autres projets sont à l’étude comme la création
d’un secteur dédié à l’addictologie. En cardio-
logie interventionnelle, la révision du SROS
conduira peut être à la création d’un centre de
coronarographie/angioplastie dans le département
de Saône-et-Loire, le seul département de plus de
500 000 habitants à en être dépourvu. Le CHWM
se portera candidat pour accueillir ce centre.
Un transfert opportunL’hôpital neuf est une opportunité pour faire évoluer
les organisations en optimisant la prise en charge
des patients et son efficience. Ceci à condition que
les changements soient soigneusement préparés
et que de nouveaux repères existent avant
même le transfert. Les améliorations potentielles
dans la prise en charge des patients, conditions
d’accueil, de travail, de soins etc. sont évidentes!
Encore faut-il savoir et pouvoir s’adapter aux
changements. Par exemple, dans le NHC, le pôle
devient la véritable unité de travail. Les cadres
infirmiers d’un pôle seront capables de gérer
les problèmes de remplacements à l’intérieur du
pôle. Cela suppose d’avoir défini l’équilibre entre
polyvalence et expertise spécialisée. De même
le rapprochement entre gestion administrative
et admissions, secrétariats médicaux, etc. qui
permet d’augmenter les plages d’ouverture exige
de croiser les compétences des personnels.
Dans cette optique, les formations indispensables
vont être offertes en 2010 et 2011 aux agents en
fonction de leurs vœux et des choix effectués.
Le rôle du NHC sur le territoire
Nouvelle attractivitéLe nouveau site, implanté à proximité de la voie
express est-ouest et de l’autoroute nord-sud,
exercera son pouvoir d’attraction au delà du
Chalonnais. Des activités se développeront à une
plus grande échelle, territoire ou département.
Certaines ont déjà une vocation départementale
comme le SAMU 71 (du fait de la position
géographique de Chalon dans le département), - un
hélicoptère permettrait d’assurer les déplacements
rapides entre les différents hôpitaux -, ou la prise
en charge des AVC : le CHWM possédant une
équipe de cinq neurologues a développé une
nouvelle unité neurovasculaire avec une astreinte
de neurologie qui permet de fibrinolyser les
patients en phase aiguë d’infarctus cérébral.
Rôle pivotPar ailleurs, le CHWM est l’hôpital pivot du territoire
de santé ; à l’ouest de celui-ci, les établissements
du Creusot et de Montceau-les-Mines connaissent
une reconversion avec la présence à moins de 30
minutes du NHC. L’ensemble des établissements
du territoire a intérêt à travailler en coopération
et à éviter une rivalité fratricide pour des activités
critiques, dont certaines se développeront au NHC
comme la prise en charge des traumatisés lourds,
la prise en charge de l’infarctus du myocarde ou
de l’AVC au bénéfice de la population du territoire
ainsi que des autres établissements qui verront
leurs recrutements médicaux facilités. Le Centre
de réadaptation en neurologie, cardiologie,
pneumologie de Mardor, à proximité du NHC,
conforte d’ailleurs notre position. Autres exemples :
● en néphrologie, le CHWM assure un rôle de
soutien pour tous les centres de dialyse du territoire ;
● dans le service des maladies infectieuses le
CHWM a recruté un PH, seul dans sa spécialité
sur le territoire. Les collaborations doivent donc
être développées avec les partenaires privés, les
PSPH et les établissements publics. K
CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE
Le NHC : données chiffrées
DimensionsSurface du terrain: 70 000 m2Surface utile construite: 55 000 m2Cinq niveauxBâtiment monospace de 200 m X 100 mStationnement : 1 000 places
Accueil et soins544 lits et places (médecine, chirurgie, obstétrique et SSR)1 SAU et SAMU 718 salles d’opération1 plateau de laboratoires12 salles d’imagerie médicale24 lits de réanimation - surveillance continue6 salles d’accouchement1 service de néonatalogie80 % de chambres individuelles
Budget (estimation valeur 2011) : 240 000 000 € dont :Coût des travaux: 139 200 000 € HT soit 58 % du coût totalÉtude (juin 2003): 19 200 000 € HT soit 8 % du coût totalHausses économiques (entre juin 2003 et mai 2011): 43 200 000 € HT soit 18 % du coût totalTVA (à 19,6 %): 38 400 000 € soit 16 % du coût total.
FinancementPar le CHWM essentiellement réalisé par empruntsFrais financiers pris en charge par l’ARH (plan hôpital 2007)
Importance du chantier : des chiffres parlants100 à 400 personnes travaillant en même temps sur le chantier40 000 m3 de béton2700 tonnes d’acier80 000 m2 de cloisons 2 500 locaux4 000 portes200 000m2 de peinture40 000 m de conduites d’eau15 000 luminaires
L’équipe site d’INEO Enersys a rapidement trouvé ses marques et son intégration a été grandement facilitée par le professionnalisme de l’ensemble des interlocuteurs intervenant dans la conception, la réalisation et le suivi de ce grand projet. A ce jour, l’avancement des travaux est en parfaite confor-mité avec le planning prévisionnel.
octobre 2009 K Dh MAGAzine n°128 89
DH : Les technologies de construction hospitalière ont-elles sensiblement évolué ces dernières années ou restons nous dans une phase de consolidation d’innovations antérieures ?1° Les grands principes s’inscrivent dans la conti-
nuité : Les critères principaux sont la flexibilité et
l’évolutivité du bâtiment : ossature poteaux poutres
avec peu de voiles béton, trame régulière, possibi-
lités de surélévation ou d’extension: A cet égard, le
projet du Nouvel Hôpital du Chalonnais conçu par
le cabinet d’architectes Brunet - Saunier (le concept
du monospace) est assez exemplaire. Il se traduit
par une structure assez simple mise au service de
la fonctionnalité.
La trame classique (disons 7,20 m) a tendance à
s’élargir (notamment du fait de la réglementation
handicapés), pour aller vers des trames supérieures
à 7,50 m
2° Les réglementations évoluent (thermique, hygiè-
ne, sécurité incendie, acoustique, handicapés…) et
les préoccupations environnementales deviennent
très fortes (énergies, choix des matériaux, cibles
de confort : visuel, qualité de l’eau et de l’air...). Le
respect de ces contraintes est très présent dans les
projets d’hôpitaux qui sont des bâtiments très techni-
ques, des ERP, et accueillant des personnes fragiles
ou handicapées.
3° La part des lots techniques est sans cesse plus
importante et innovante : les systèmes de traite-
ment d’air (filtration, rafraîchissement), les fluides,
les techniques de communication et systèmes d’in-
formation (vidéotransmission, technologies sans fil,
écrans multimédia auprès du malade...), la gestion
technique centralisée, les matériels médicaux so-
phistiqués.
DH : Que change concrètement l’organisation en pôles médicaux dans le travail demandé aux constructeurs ?Elle a peu d’incidence au niveau de la construction ;
elle se traduit toutefois par une standardisation des
unités pour en permettre la polyvalence, et la mutua-
lisation de certains espaces.
DH : La HQE : en dehors de toute sa dimension développement durable et citoyenne, pour les constructeurs, quels enjeux ?La HQE appliquée au bâtiment n’est qu’une des
composantes de la notion de développement dura-
ble. Dans le domaine environnemental, le groupe
VINCI Construction France développe une approche
et des outils d’éco conception, dont la portée est
toutefois limitée dans le cas des appels d’offres, où
les projets sont déjà conçus par la maîtrise d’œu-
vre. Nos marges de manœuvre sont plus importan-
tes dans le cadre des opérations en montage ou
concours conception-réalisation, voire en PPP, où le
volet maintenance/ exploitation permet de raisonner
davantage en «coût global» et de comparer différen-
tes solutions.
Aujourd’hui, la «locomotive» environnementale est
celle de la performance énergétique !
Nous voyons ainsi chaque jour s’affirmer l’exigence
de bâtiments très économes en énergie (labels ef-
finergie, BBC, soit 50 % inférieurs à la réglementa-
tion RT 2005, limitation des consommations d’eau et
d’électricité..). Toutefois ces objectifs sont difficiles à
atteindre pour l’instant dans les bâtiments hospita-
liers, dont l’activité est pour partie de type process
La HQE se décline ici à partir du référentiel santé,
qui reprend les 14 cibles HQE appliquées au secteur
sanitaire. En dehors de l’énergie, les efforts portent
par exemple sur :
- la pérennité des façades : qualité des matériaux,
pas d’entretien...
- la qualité de l’eau et de l’air
- les choix de matériaux sains et dont le cycle de vie
est plus vertueux : sols sans PVC, peintures sans
solvants nocifs, ce qui nous demande d’innover dans
la recherche de fournisseurs et dans les pratiques de
mise en œuvre
- le confort visuel et acoustique
- l’entretien et la maintenance (concevoir des instal-
lations simples, diminuer les coûts...)
Dans la phase réalisation, l’entreprise est aussi en
première ligne pour :
- Un chantier vert : propreté, tri des déchets de
chantier, et limitation des nuisances (bruit, vibrations,
pollutions). Ces thèmes rejoignent aussi de manière
concrète les préoccupations de l’entreprise en
matière de sécurité et de santé des travailleurs.
DH : Quels sont les surcoûts ?Il est difficile d’évaluer ces surcoûts. Probablement
de l’ordre de quelques %. Ils se superposent à ceux
entraînés par les autres évolutions techniques : ré-
glementation incendie ou handicapés...
DH : Et quel allongement des délais de réalisation ?La réalisation n’est pas sensiblement allongée par
la mise en place de principes procédant de la dé-
marche HQE. On peut même dire que la conception
doit être plus cohérente et réfléchie, avec parfois un
retour à des règles de bon sens et de bonnes prati-
ques, donc la réalisation en est facilitée !
DH : Les architectes mettent l’accent de plus en plus sur l’aspect convivial, séduisant, «soft», des bâtiments publics : quelles en sont les contraintes et implications pour les constructeurs ?Oui, une attention de plus en plus soutenue est ap-
portée au choix des matériaux, coloris, signalétique