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Déficits sensorimoteurs et tendinopathies de la
coiffe des rotateurs
Colloque annuel de l’École de réadaptation
de l’Université de Sherbrooke
25 avril 2014
Jean-Sébastien Roy, Ph.D., pht
Professeur adjoint, Département de réadaptation, Faculté de
Médecine, Université Laval
Chercheur, Centre interdisciplinaire de recherche en
réadaptation et intégration sociale (CIRRIS)
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Atteintes à l’épaule
• Problèmes MSK: 2e raison de consultation après problèmes
vertébraux • Affectent 7 à 34% de la population • Compensation
financière: 16% à 30% • Rétablissement complet après une nouvelle
consultation • 60% après 1 an
• Tendinopathie de la coiffe des rotateurs: Diagnostic le plus
fréquent (35 à 50%)
2 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke
25 avril 2014
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Atteintes à l’épaule
Chez les travailleurs au Québec (données de la CSST entre
2000-2007):
• 60 000 cas indemnisés (7 500 cas / an)
• 700 000 000$ (87 500 000$ / an)
• Les atteintes à l’épaule impliquent 2X plus de jours d’absence
au travail que les atteintes au dos.
3 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke
25 avril 2014
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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs Tendinopathie de la
coiffe des rotateurs a.k.a: syndrome d’abutement, tendinite,
tendinose, rupture partielle de la coiffe, bursite,
tendinite/tendinose de la longue portion du biceps, etc.
• Atteinte de structures sous-acromiales • Tendons de la coiffe
des rotateurs • Bourse sous-acromiale • Tendon de la longue portion
du biceps
• Douleur • ↓ niveau fonctionnel et qualité de vie • ↓ espace
sous-acromiale ou distance
acromiohumérale
4 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke
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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
Distance Acromiohumérale • Sujets sains (Hébert et al, 2001)
• 0° à 110° d’abduction: de 7.6 mm
à 4.7 mm • 0° à 130° de flexion : 8.4 mm à
3.8 mm • Espace minimal à 110°
• Sujets avec tendinopathie • Réduite entre 70° et 110°
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Deltoïde vs. Coiffe des rotateurs
Durant l’élévation du bras (plan frontal) • Deltoïde
• Composante translatoire tire l’humérus vers le
haut • Muscles de la partie inférieure de la coiffe
(subscapularis, petit rond, infraépineux) • Composante
translatoire tire l’humérus vers le bas
• Résultats des forces translatoires • S’annulent si bonne
synchronisation et contraction • Stabiliser la tête humérale à
l’intérieur de la
glénoïde
6 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke
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Mouvements scapulaires Mouvements scapulaires lors de
l’élévation du bras • Rotation latérale • Bascule postérieure
• Rétraction ou protraction
Couple de force pour la rotation latérale • Partie supérieure du
couple de force: • Trapèze supérieur et moyen • Fibres supérieures
du dentelé antérieur
• Partie inférieure du couple de force: • Trapèze inférieur
• Fibres inférieures du dentelé antérieur
7
Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke 25 avril 2014
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Les évidences - Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
8
Chirurgie Revue systématique – 2014 (n = 15 RCT)
• Évidences faibles à modérées que la chirurgie n’est pas plus
efficace que les exercices • Évidences faibles que l’acromioplastie
par arthroscopie est aussi efficace
que l’acromioplastie ouverte. • Meilleurs résultats à
court-terme pour l’arthroscopie
Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke 25 avril 2014
Clinical Rheumatology, 2014
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Les évidences - Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
9
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et injection de
corticostéroïdes Revue systématique et méta-analyse – 2014 (n = 12
RCT)
• Évidences faibles à modérés que les AINS et les injections
sont efficaces à court terme pour diminuer la douleur, mais aucun
effet sur la fonction • À court terme, les AINS sont aussi
efficaces que les injections de
corticostéroïdes
Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke 25 avril 2014
Journal of Rehabilitation Medicine, 2014
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Les évidences - Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
10
Laser Revue systématique et méta-analyse – 2014 (n = 13 RCT)
• Évidences faibles à modérées que le laser est efficace à court
terme pour diminuer la douleur
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Soumis à Clinical Rehabilitation
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Les évidences - Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
11
Ultrason Revue systématique et méta-analyse – 2014 (n = 11
RCT)
• Évidences faibles à modérées que l’ultrason ne procure aucun
bénéfice lorsque comparé à un placébo, au laser, à des conseils, ou
lorsque combiné à des exercices
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Les évidences - Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
12
TENS Revue systématique – 2014 (n = 6 RCT)
• Évidences que le TENS ne procure aucun bénéfice lorsque
comparé à un placébo ou à d’autres interventions
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Les évidences - Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
13
Thérapie manuelle Revue systématique et méta-analyse – 2014 (n =
21 RCT)
• Évidences faibles que la thérapie manuelle seule n’est pas
efficace pour diminuer la douleur et améliorer la fonction
• Évidences faibles que l’addition de la thérapie manuelle à
des
exercices permet de diminuer la douleur
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Sherbrooke 25 avril 2014
Soumis à JOSPT
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Les évidences - Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
Cochrane Review - 2010 Exercices vs. Placébo : • Les exercices
sont efficaces à court et long termes pour améliorer les
niveau fonctionnel et diminuer les symptômes • RR 7.74 (1.97,
30.32) à court terme (Ginn et al, 1997) • RR 2.45 (1.24, 4.86) à
long terme – 2.5 années (Brox et al, 1993, 1997)
14 Association québécoise de physiothérapie manuelle
orthopédique
9 novembre 2013
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• Exercices semblent l’intervention la plus efficace pour
diminuer les symptômes et améliorer la fonction • Conclusions non
surprenantes compte tenu des déficits décrits chez les personnes
souffrant d’une tendinopathie de la coiffe
15
Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke 25 avril 2014
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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs - Étiologie
16
Seitz et al. 2011
Système nerveux central?
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Sherbrooke 25 avril 2014
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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs – Déficits associés
• Pathologie coracoacromiale • Raccourcissement
capsuloligamentaire et musculotendineuse • Posture inadéquate
• Déficit musculaire • Activation musculaire perturbée
• Cinématique S/C, S/T et G/H
anormale
17 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke
25 avril 2014
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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs Raccourcissement
capsuloligamentaire
et musculotendineux • Structures postéroinférieures de
l’épaule
(Harryman et al. 1990; Borstad et al. 2011)
• Petit pectoral (Borstad & Ludewig 2006)
18
Posture inadéquate • Protraction de la ceinture
scapulaire • Hypercyphose thoracique (Kebaetse
et al. 1999; Gumina et al. 2008)
• Réduction de l’espace sous-acromial
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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs Déficit musculaire
• Déficit de force • Abducteurs et rotateurs huméraux (Warner
et al. 1990; McClure et al. 2003) • Dentelé antérieur et trapèze
(Cools et al. 2003, 2004)
• ↓ endurance des abducteurs huméraux (Brox et al. 1996)
19 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs Cinématique S/T et
G/H
anormale • ↑ bascule antérieure de la
scapula (Hébert et al. 2000, Cole et al. 1996, Lukasiewicz et al
1999, Borstad et al. 2002, Ludewig et al. 2000)
• ↓ rotation latérale de la scapula (Borstad et al. 2002,
Ludewig et al. 2000)
• ↑ translation antérieure de la tête humérale (Ludewig et al.
2002) • Migration supérieure de la tête
humérale (Hallström & Karrholm, 2006)
Activation musculaire perturbée
• ↓ activité du dentelé antérieur (Wadsworth et al. 1997)
• ↓ activité de l’infraépineux et du sous-scapulaire (Reddy et
al.)
20 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
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Importance des changements observés (Atteint/sain) • Distance
A/H: environ 1,5 mm (Hébert et al, 2003) • ↓ bascule postérieure de
la scapula: • à 90°: 5,0° (Lukasiewicz et al, 1999) • entre 90 et
120°: 5,8° (Ludewig et al, 2000) • à 100° et 120°: 1,4 et 1,6°
(Borstad & Ludewig, 2002)
• ↓ rotation latérale de la scapula: • entre 30 et 60°: 4,1°
(Ludewig et al, 2000) • entre 40° et 60°: 4,0° (Borstad &
Ludewig, 2002) • à 90°: 3,6° (Endo et al, 2001)
21
Perturbation des mouvements sternoclaviculaire, scapulaire et
glénohuméral
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Déficits centraux? • Changements centraux pourraient
expliquer
ces déficits de mouvements • Apprentissage négatif si exécution
répétée
de mouvements anormaux et atypiques • Apprentissage moteur peut
être le résultat
de compensations survenant à la suite de (Montgomery &
Connolly 2003): • Fatigue musculaire • Douleurs chroniques •
Reconstruction chirurgicale • Mauvaise hygiène de travail
22
Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke 25 avril 2014
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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs Déficits centraux?
• Répétition d’un patron de mouvement anormal crée une nouvelle
représentation corticale du mouvement (Montgomery & Connolly
2003) • Cette nouvelle représentation devient
alors le patron de mouvement dominant • Afin de changer ce
comportement,
l’individu doit désapprendre le comportement anormal et
restaurer à l’aide de l’entraînement moteur les représentations
topographiques et fonctionnelles normales
23 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke
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Déficits centraux
• Changements dans M1 observés à la suite d’atteintes MSK
• Syndrome fémoropatellaire: Augmentation des
potentiels moteurs évoqués (MEPs) du quadriceps (On et al, 2004)
• Lombalgie: Déplacement postérieur et latéral
du centre de gravité de la carte corticale motrice du muscle TrA
(Tsao et al, 2008) • Tendinopathie de la coiffe des rotateurs:
Diminution de l’excitabilité corticospinale de l’infraépineux
pour l’épaule atteinte (Roy et al, 2013) • Corrélée avec la durée
des symptômes
24 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke
25 avril 2014
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Différence significative pour le seuil moteur actif (P = 0.026,
n = 39)
Diminution de l’excitabilité corticospinale pour l’épaule
atteinte
(MSO = Maximum stimulator output)
Déficits centraux
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Corrélation entre l’asymétrie et la durée des symptômes: r =
0.45; P = 0.005
Déficits centraux
Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke 25 avril 2014
Différence significative entre les sous-groupes
P = 0,021
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Déficits centraux • Évidences que les mouvements sont
planifiés à l’avance à l’aide de programmes moteurs • Programmes
moteurs:
• Commandes motrices pré-structurées qui définissent les
éléments essentiels du mouvement
• Développés avec l’expérience, la pratique et l’interaction
avec l’environnement
• Changements centraux • Peuvent mener à des changements
dans
les programmes moteurs • Peuvent expliquer, en partie, les
déficits
de mouvement observés à la suite d’une atteinte MSK (On et al.
2004; Flor et al. 2003; van Vliet et al. 2006).
Shumway-Cook & Woollacott, 2001 27
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Déficits centraux
• L’organisation fonctionnelle de M1 peut changer à la suite
d’un entraînement moteur / réentraînement (Tyc et al. 2005)
• Entraînement moteur: • Mène à des changements de
l’organisation corticale • Contribue à l’amélioration des
performances motrices
• Entraînement suggéré pour restaurer les représentations
normales (Montgomery & Connolly 2003).
28 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
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• Durant l’entraînement, la simple répétition d’une tâche n’est
pas suffisante pour • améliorer les performances • mener à une
réorganisation corticale
• Entraînement doit mener à des changements de performances
motrices • diminution des déficits moteurs
• Le patient doit également pouvoir effectuer les tâches sous
diverses conditions • vitesse de mouvement • charges
• environnement
29
Déficits centraux
Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
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• Plusieurs facteurs favorisent l’apprentissage moteur (Schmidt
& Lee 2005) • instructions • démonstrations • rétroactions
extrinsèques
• Les rétroactions extrinsèques • un des facteurs les plus
puissants pour améliorer les performances motrices
(Schmidt & Lee 2005) • sont données par une source externe
à la personne • permettent de prendre conscience des déficits •
donnent des moyens pour améliorer la performance
Déficits centraux
30 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke
25 avril 2014
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• Les rétroactions extrinsèques peuvent nuire à l’apprentissage
• données trop fréquemment, immédiatement après le mouvement,
ou
d’une façon qui ne permet pas à l’individu de traiter les
différentes informations • peuvent bloquer le traitement des
informations sensorielles inhérentes
à l’action, menant à un ralentissement de l’apprentissage en
raison de l’incapacité de l’individu à détecter ses propres
erreurs
• Programme optimal d’entraînement moteur • atténuer la
dépendance à ces rétroactions • encourager le développement des
capacités intrinsèques de détection
des erreurs • réaliser des activités de traitement des
informations sensorielles
Déficits centraux
31 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke
25 avril 2014
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Effect of motor control exercises on shoulder function in
persons with impingement syndrome: A single-subject study
design
Phase A1 Pre-
intervention
Phase B
Intervention 3 sessions/week for 4
weeks and home exercises
Phase A2 Post-
intervention Home exercises
Week
8 sujets avec tendinopathie de la coiffe des rotateurs
32
Déficits centraux
Roy et al., Manual Therapy 2009
Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de
Sherbrooke 25 avril 2014
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Impact of movement training with feedback on upper limb motor
strategies in persons with
shoulder impingement syndrome
33
Roy et al., Clinical Biomechanics 2008, SMARTT 2009, JEK
2010
Déficits centraux
Devis • 33 sujets avec
tendinopathie, 20 sujets sains
• 2 visites espacées de 24 heures
• 1re visite – entraînement supervisé
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Déficits centraux
• Entraînement moteur de 10 semaines • SPADI amélioré • Moyenne
de 10 points
• Augmentation de la rotation latérale et de la bascule
postérieure de la scapula • Normalisation de l’activité EMG du
dentelé
antérieur et trapèze inférieur
34
Worsley et al., JSES 2012
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Devons-nous considérer les déficits centraux? • Objectifs:
Évaluer l’effet d’un programme de réadaptation qui
comprend un entraînement moteur sur • Niveau fonctionnel
(Questionnaires WORC et DASH) • Peurs, croyances et attitudes
d’évitement (Questionnaires FABQ) • Distance acromiohumérale (DAH)
• Excitabilité corticospinale
• Devis expérimental • Pré-post, sans groupe contrôle
35
Évaluation initiale • Évaluation clinique
• Questionnaires • Excitabilité corticospinale
• Mesure échographique de la DAH
Évaluation finale • Questionnaires
• Excitabilité corticospinale • Mesure échographique de la DAH
6 semaines
Programme de réadaptation 10 sessions supervisées par pht
Programme d’exercices à domicile
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Devons-nous considérer les déficits centraux? • Population : 25
personnes souffrant d’une tendinopathie
de la coiffe des rotateurs unilatérale • Inclusion: arc
douloureux (Sn: 0.82; Sp: 0.82); signe de Neer (Sn:
0.81; Sp: 0.60) ou Kennedy-Hawkins (Sn: 0.86; Sp: 0.65); et
douleur en rotation externe; abduction résistée; test de Jobe (Sn:
0.90; Sp: 0.60) • Exclusion: historique de fracture ou chirurgie à
l’épaule;
cervicobrachialgie; patron capsulaire; signes cliniques d’une
rupture de la coiffe des rotateurs
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Sherbrooke
25 avril 2014
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• Muscle ciblé: Infraépineux • Stimulations effectuées en
légère
contraction (5% MVC) • Localisation du point optimal de
stimulation
au niveau du cortex moteur (hotspot) • Détermination du seuil
moteur actif (aMT)
de ce point • Mesure de l’excitabilité corticospinale
37
Excitabilité corticospinale
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• Mesure échographique de la distance acromiohumérale • En
position de repos, à 45° et 60°
(Desmeules et al, 2004)
• Sonde linéaire 7,5 – 18 MHz
• Mesure de contrôle moteur
38
Variation de la distance acromiohumérale
!
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Programme de réadaptation
• Entraînement moteur • Renforcement musculaire
• Scapulothoraciques • Glénohuméraux • Tronc
• Assouplissement • Étirement • Thérapie manuelle
• Éducation
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Entraînement moteur
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Phase 1 2 3 4
1 Élévation en passif Position finale maintenue activement pour
5 sec
Retour actif avec rétroactions manuelles
PRN
Rétroaction verbale
2 Élévation en actif assisté
Position finale maintenue activement pour 5 sec
Retour actif avec rétroactions manuelles
PRN
Rétroaction verbale
3 Élévation en actif avec rétroactions manuelles
Position finale maintenue activement pour 5 sec
Retour actif avec rétroactions manuelles
PRN
Rétroaction verbale
4 Phase 3, mais sans rétroaction manuelle
5 Phase 4, mais sans rétroaction visuelle
6 Phase 5, avec le mouvement exécuté plus rapidement, et par la
suite avec une charge.
Les phases d’entraînement ont été établies selon 1. Le niveau de
résistance appliqué à l’épaule
2. L’utilisation ou non de rétroactions
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• Augmentation graduelle du degré de difficulté en termes de: •
plan de mouvement, ROM, nombre de répétitions, vitesse,
résistance.
• Deux indicateurs utilisés pour déterminer le degré de
difficulté: • qualité du mouvement • intensité de la douleur
• Amplitude augmentée graduellement jusqu’à l’atteinte d’une
amplitude complète dans chaque plan sans déficit moteur • Quand
les patients effectuaient facilement 10 répétions, des
répétitions
étaient ajoutées jusqu’à 30 répétitions • Par la suite, les
patients passaient à la phase suivante
• Lorsqu’effectué sans supervision, exercice fait à
domicile
Roy et al., Manual Therapy 2009
41
Entraînement moteur
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3 étapes (Tate et al. 2011) • Étape 1 – Améliorer le rôle de
dépresseur de la coiffe des rotateurs
• Exercices effectués avec l’humérus en position neutre
• Étape 2 – Renforcement en élévation et renforcement des
muscles S/T • Renforcement coiffe et muscles S/T avec bras en
élévation • Dentelé antérieur, Trapèze
• Étape 3 – Endurance et tronc • Poursuivre exercices de la
phase 2 • Renforcement des muscles du tronc • Entraînement en
endurance à différents niveaux d’élévation
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Renforcement musculaire
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Renforcement musculaire Étape 1
Rotation interne résistée
Extension résistée
Rotation externe résistée
Positionnement + contraction isométrique
Renforcement du dentelé antérieur
Rétraction cervicale + scapulaire
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Renforcement musculaire Étape 2 (Exercices de l’étape 1
effectués avec élastique vert)
Scaption résistée
Renforcement trapèze moyen
Rotation interne @ 90 résistée
Renforcement trapèze inférieur
Rotation externe @ 90 résistée
Push-up en position quadrupède
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Renforcement musculaire Étape 3 (Exercices de l’étape 2
effectués depuis 1 semaine sans douleur)
Body blade
Lawn mower pull
Protraction plank
Tate et al. 2011
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• Exercices à domicile • 3 séries de 10-20 répétitions • si
incapable de faire 10 répétitions, choisir un exercice
plus facile • si plus de 20, choisir un exercice plus
difficile
• Progression selon les capacités du patient • Thera-Band Jaune
è Rouge èVert èBleu
• Au moins 4 exercices de renforcement
46
Renforcement musculaire
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À l’épaule • Seulement si diminution d’amplitude articulaire
notée • Exercices à domicile • ADD horizontale • Petit pectoral
• Thérapie manuelle • Principalement capsule
postéro-inférieure
47
Assouplissement
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En cervicothoracique • Surtout si significatif pour l’épaule
(selon les critères de Mintken 2010)
• Moins de 127° de flexion sans douleur • RI @ 90° inférieure à
53° • Test de Neer négatif • Ne prend pas de médicaments pour la
douleur • Symptômes à moins de 90°
• Thérapie manuelle • PA en DV ou assis, Thrust en DV
(thoracique moyen-bas) ou DD
(thoracique moyen-haut), Thrust en distraction assis
(cervico-thoracique), Translation latéral C5-C7
48
Assouplissement
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• Sommeil • Si douleur
• Éviter de dormir avec le bras en élévation • Dormir avec le
bras autour d’une oreiller en DL
• AVQ • Éviter de soulever plus haut que 90° • Garder les objets
près du corps • Utiliser des aides techniques (paniers,
chariots)
• Activité sportive • Moduler les activités lorsque celles-ci
augmentent la douleur
49
Éducation
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Résultats
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25 personnes présentant une tendinopathie de la coiffe Age 42,6
+/- 11,5 ans (20 à 59 ans)
Sexe 10 femmes, 15 hommes
Dominance 21 droitiers, 5 gauchers
Côté atteint 13 côté dominant, 12 côté non dominant
Durée des symptômes 99,3 +/- 141,3 semaines (5 semaines à 10
ans)
Travail Aucun participant en arrêt de travail
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Résultats – Changement global
51
n = 17 68%
Grandement amélioré (+5 à +7)
Légèrement à moyennement amélioré (+1 à +4)
Stable (0)
n = 5 20%
n = 3 12%
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Résultats – DASH
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
1 2 Pré-intervention Post-intervention
30,8 +/- 13,5
13,3 +/- 13,0
Amélioration significative pré - post P = 0,004
Différence moyenne: 17,5 points (MDC = 10,8 points; CID = 10,2
points)
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2
53
Résultats – WORC
Pré-intervention Post-intervention
50,4 +/- 13,6
80,7 +/- 12,9
Amélioration significative pré / post P < 0,001
Différence moyenne: 30,3 points (MDC = 12 points; CID = 13
points)
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0
5
10
15
20
25
1 2
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Résultats – FABQ
Post-intervention
FABQ-PA Amélioration significative pré / post
P = 0,005 Différence moyenne: 4,5 points
(MDC = 9/24 points)
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Pré-intervention
FABQ-W Changement non significatif pré / post
P = 0,074 Différence moyenne: 2,1 points
(MDC = 12/42 points)
0
5
10
15
20
25
1 2 Post-intervention Pré-intervention
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25
27
29
31
33
35
37
39
Pré Post Sain Atteint
55
Résultats – Seuil moteur actif de l’infraépineux Changement non
significatif pré – post (n = 22)
P > 0,05 Se
uil m
oteu
r act
if (e
n %
du
MSO)
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Résultats – Variation de la DAH
0
2
4
6
8
10
12
14
0° 45° 60°
Épaule atteinte Pré intervention
Épaule atteinte Post intervention
Épaule non-atteinte
Position d’élévation dans le plan frontal
Dist
ance
acro
mio
hum
érale
(en
mm
) Augmentation significative de la DAH à 0°, 45° et 60° post
intervention
P < 0,022 Augmentation moyenne: 0,9 mm à 0°; 1,4 mm à 45°;
1,6 mm à 60°
MDC : 0,9 mm
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En conclusions • À la suite d’un programme axé sur le contrôle
du mouvement
chez des personnes avec atteinte plus la plupart chronique
• Amélioration des symptômes et du niveau fonctionnel • Supérieur
au MDC et CID
• Amélioration du contrôle moteur • é de la DAH
• Participants ont perçu une amélioration de leur condition
• Excitabilité corticospinale • Changements non-significatifs
• Seulement l’infraépineux évalué
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Merci !
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