Deutsches Sportabzeichen - Antrag Prüferausweis* Prüferberechtigung für: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Name, Vorname* Titel, Name, Vorname Geburtsdatum* TT.MM.JJJJ Geschlecht* Anschrift* PLZ Ort, Straße, Hausnr. E-Mail* Telefon* Mitglied BLSV-VereinsNr.* Sportart im Schuldienst (als Sportlehrer) in Organisation (Polizei, DLRG,…) Name der Organisation / Dienststelle / Dienstort* BLSV-KreisNr.* ÜL-/Trainer-Lizenz (Kopie des ÜL-/ exakte Bezeichnung Trainerlizenz beifügen) Lizenznummer BLSV/Sportfachverband Beruf im Sport mit Lehrbefähigung (Kopie Abschlusszeugnis beilegen) *Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird beim Prüferantrag auf die gleichzeitige Verwendung weiblicher und männlicher Sprachformen verzichtet und das generische Maskulinum verwendet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter. im Sportverein Qualifikation im Sport Ausweis-Nr./Ablaufdatum angeben Vollständiger Name der Schule* Antragsteller (mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder) Tätigkeit im Sport Zuordnung des Ausweises/ Beantragt für: Name des Vereins* Schwimmsport (Fachang. Bäderbetriebe/ DLRG/ Wasserwacht) Dienstsport (Polizei/Feuerwehr/Zoll/Justiz) Schule Verein Sonstige (Universität/ Hochschule/Reservistenverband) Leichtathletik (La) Gerätturnen (Tu) Schwimmen (Schw) Radsport (Rad) Menschen mit Behinderung (MmB) (Voraussetzung BLSV-DSA-Prüferausweis) Schulsport nur bei Schulen Dienstsport (Polizei/Feuerwehr/Justiz/Zoll) Erstausstellung Verlängerung m w Änderung Bitte senden Sie den ausgefüllten Antrag Prüferausweis an die zuständige Bezirksgeschäftsstelle, Link --> HIER Zutreffendes ankreuzen BLSV/XXX/XXXXX/202X Zutreffendes ankreuzen Ankreuzen, wofür die Prüfberechtigung bisher besteht Musterfrau, Angelika 30.02.1975 87654 Musterhausen, Coronaweg 54 [email protected]08765/4321 x ABC Musterhausen Fußball / Tanz / Breitensport... (als Info gewünscht) 12345 (5-stellige Nr.) XXX DOSB-Übungsleiter C DOSB-Lizenz Nr. BLSV-ÜL-C-0 815 007 (bei keiner Lizenz offenlassen)
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Deutsches Sportabzeichen - Antrag Prüferausweis*
Prüferberechtigung für:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Name, Vorname*Titel, Name, Vorname
Geburtsdatum*TT.MM.JJJJ Geschlecht*
Anschrift*PLZ Ort, Straße, Hausnr.
E-Mail* Telefon*
Mitglied
BLSV-VereinsNr.*
Sportart
im Schuldienst(als Sportlehrer)
in Organisation(Polizei, DLRG,…) Name der Organisation / Dienststelle / Dienstort* BLSV-KreisNr.*
ÜL-/Trainer-Lizenz(Kopie des ÜL-/ exakte Bezeichnung
Trainerlizenz beifügen)
Lizenznummer
BLSV/Sportfachverband
Beruf im Sport
mit Lehrbefähigung (Kopie Abschlusszeugnis beilegen)
*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird beim Prüferantrag auf die gleichzeitige Verwendung
weiblicher und männlicher Sprachformen verzichtet und das generische Maskulinum verwendet.
Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.
im Sportverein
Qualifikation im Sport
Ausweis-Nr./Ablaufdatum angeben
Vollständiger Name der Schule*
Antragsteller (mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)