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États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 1
Troubles hydro-électrolytiques
SIC
SEC SP
SI
Eau
60 % du poids du corps
Vieillard Obèse Femme Homme Maigre Nourrisson 45 % 50 % 50 % 60 % 70 % 70 %
Compartiments liquidiens
Secteur intra-cellulaire SIC (2/3)
Secteur extra-cellulaire SEC (1/3)
Secteur plasmatique(20%) Secteur interstitiel (80%)
Le Troisième Secteur
Exemple : Homme 70 kg Eau corporelle totale : 42 l = SIC : 28 l + SEC : 14 l SEC = SI : 11,2 l + SP : 2,8 l Volémie = 4,6 l
Électrolytes
Sodium Na+ 138 à 145 mmol/l Potassium K+ 3,7 à 5 mmol/l
Calcium Ca++ 2,2 à 2,6 mmol/l Magnésium Mg++ 0,7 à 1,2 mmol/l
Chlore Cl- 95 à 106 mmol/l Bicarbonate HCO3
- 20 à 29 mmol/l
Phosphate HPO4-- 0,8 à 1,45 mmol/l
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Répartition des Cations et des Anions
Secteur Intra-cellulaire SIC Potassium Phosphate
Secteur Extra-cellulaire SEC Sodium Chlore
Secteur plasmatique Protéines Secteur interstitiel pas de Protéines
Relations entre les compartiments
SIC
SEC SP
SI Passage de l’eau et des électrolytes
Pression osmotique Transport actif trans-membranaire
Passage des toutes les molécules sauf les
protéines
Pression osmotique Pression oncotique
Pression hydrostatique
Entrées Sorties
Endogènes 300 ml
Exogènes Aliments 1 000 ml
Boissons 1 500 ml
Urinaire 1 700 ml
Cutanée 600 ml
Respiratoire 300 ml
Digestive 200 ml
Régulation
Bilan Entrée / Sortie
« Les lois de l’Osmose »
L’Osmolarité et la Natrémie sont les marqueurs du Secteur Intra-cellulaire SIC Les mouvements de l’eau suivent ceux du Sodium
La Protidémie et l’Hématocrite sont les marqueurs du Secteur Extra-cellulaire SEC
Car ils sont fixés dans le Secteur Plasmatique
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Déshydratation
Extra-cellulaire
Signes Cliniques
Pli cutané Enfoncement des globes oculaires
Hypotension artérielle Tachycardie
Oligurie
Perte de poids
Signes Biologiques
Hémoconcentration Hématocrite Hyperprotidémie
Insuffisance rénale fonctionnelle
Natrémie normale
Étiologie & Traitement
Perte de sodium ( et donc d’eau !!! )
Apport d’eau et de sel Remplissage vasculaire
Intra-cellulaire
Signes Cliniques Signes Biologiques
Hypernatrémie
Hématocrite normale
Soif intense Sécheresse buccale
Hypotonie des globes oculaires
Perte de poids importante
Étiologie & Traitement
Perte d’eau sans sodium Insuffisance d’apport en eau
Apport de G 2,5 ou 5 %
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Déshydratation globale
Signes Cliniques Signes Biologiques
Hypernatrémie
Hémoconcentration
Tous ...
Oligurie
Étiologie & Traitement
Perte d’eau surtout et de sodium Insuffisance d’apport en eau
Apport liquidien Restriction sodée
SIC
SEC SP
SI
SIC
SEC SP
SI
SIC
SEC SP
SI
D E C D I C D mixte
Sodium H20 Sodium + H20
H20 H20
Hémoconcentration Hypernatrémie
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Extra-cellulaire
Signes Cliniques
Oedèmes déclives
Épanchements des séreuses
Œdème pulmonaire et/ou cérébral Normo ou Hypertension
Prise de poids
Signes Biologiques
Hémodilution Baisse Hématocrite Hypoprotidémie
Natrémie normale
Étiologie & Traitement
Excès de sodium ( et donc d’eau !!! )
Sd néphrotique et glomérulonéphrite Insuffisance cardiaque
Cirrhose
Restriction sodée Diurétique ou Épuration extra-rénale
Hyperhydratation
Intra-cellulaire
Signes Cliniques
Signes Biologiques
Hyponatrémie
Signes neurologiques
Anorexie Asthénie Crampes
Nausées Vomissements Dégoût de l’eau
Céphalées Convulsions Coma
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Hyponatrémie
3 Types d’hyponatrémies :
Sans troubles de la volémie
Avec Hypervolémie (HEC) : Hyperhydratation globale
Avec Hypovolémie (DEC)
Fausses Hyponatrémies Pseudo-hyponatrémie
Hyperlipidémie Hyperprotidémie
Hyponatrémie hyperosmolaire
Hyperglycémie ...
Perte d’eau riche en sodium Apport en eau pauvre en sodium
Apports sodés progressifs
Rétention d’eau Sd néphrotique et glomérulonéphrite
Insuffisance cardiaque Cirrhose
Rétention d’eau pure
Potomanie, SIADH
Restriction hydrique
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Troubles de l’équilibre acido-basique
Entrées Sorties
Exogènes alimentaires
Endogènes métaboliques
- acides fixes
- acide volatile (CO2)
Respiratoire - élimination acide volatile (CO2) Rénale - élimination acides fixes - régénération HCO3
-
Définitions
Acide donne un ion H+
Base fixe un ion H+ [H+]
Acide Base
Équilibre
Transport
Tampon couple acide faible / base forte
HCO3-/CO2 Hémoglobine Phosphate Protéines
H+ H+
Analyse
Gaz du Sang
pH [HCO3-] PaCO2 pH normal : 7,38 à 7,42
pH = 6,10 + log [ HCO3- / PaCO2 ]
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Acidoses
Respiratoires
Métaboliques
pH < 7,38
[HCO3-] = excès d’acides fixes
PaCO2
Signes Cliniques
Étiologie & Traitement
Excès d’acide fixe endogène ou exogène
Perte de HCO3-
Hypoventilation
Insuffisance respiratoire
Compensation Réabsorption de HCO3- par le Rein
Lente et insuffisante
Signes Cliniques
Étiologie & Traitement
Hyperventilation
Cardiaques et Neurologiques
Compensation Hyperventilation d’où hypocapnie
rapide mais plafond
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Alcaloses
Respiratoires
Métaboliques
pH > 7,42
[HCO3-] ou excès d’acides fixes
PaCO2
Signes Cliniques
Étiologie & Traitement
Hyperventilation
Fuite d’ion H+ digestive ou rénale
Apport excessif d’alcalin
Déshydratation sévère
Signes Cliniques
Étiologie & Traitement
Hypoventilation
Compensation Hypoventilation d’où hypercapnie
rapide mais très limitée
Troubles A-B complexes
Alcaloses
Respiratoires
Métaboliques
pH > 7,42
[HCO3-] ou excès d’acides fixes
PaCO2
Signes Cliniques
Étiologie & Traitement
Hyperventilation
Fuite d’ion H+ digestive ou rénale
Apport excessif d’alcalin
Déshydratation sévère
Signes Cliniques
Étiologie & Traitement
Hypoventilation
Compensation Hypoventilation d’où hypercapnie
rapide mais très limitée
Troubles A-B complexes
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Potassium K+
Intra-cellulaire K+
K+
Potentiel de membrane
Nerfs Muscles Cœur
Dosage
Sanguin
Kaliémie 3,5 à 4,5 mmol/l
Problème :
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Potassium K+
Clinique Dyskaliémie
Signes
Oral Intra-veineux
Sang
Rein Tube digestif
Entrée
Sortie
Transfert
Eq. Ac. Base
Insuline K+
K+
Gravité
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Hyperkaliémie
Excès d’apports
K+
K+
Trouble de
l’élimination
Transfert
Exogènes
Endogènes : Lyse cellulaire
Acidose
Insuffisance rénale Insuffisance surrénale Diurétiques hyperK
Clinique
Diminution force Diminution ROT
ECG
Traitement Limiter les apports
K+
K+
Augmenter l’élimination
Transfert Bicarbonates
Insuline - Glucose
Kayéxalate Diurétique E.E.R.
« Antidote » : Calcium
URGENT
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Hypokaliémie
K+
K+
Excès de pertes
Transfert
Alcalose Insuline
Clinique
Diminution force Diminution ROT
ECG
Traitement
URGENT
KCl per-os +++ en comprimés KCl IV à la SE max 1 g / heure dilué si VVP
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Calcium
Dosage Calcémie ET albuminémie
ou Calcium ionisé
Ca++ Albumine Os
Calcémie 2,3 à 2,6 mmol/l Albuminémie 40 g/l
Calcium ionisé 1,2 à 1,6 mmol/l
Ca libre
actif
Ca++
Hypocalcémie
Hypercalcémie
Signes Paresthésies Chvostek Trousseau
Traitement
Calcium per-os +++
Calcium IVSE chlorure ou gluconate
Signes
Arrêts apports
Réhydratation
Augmenter élimination Diurétiques +/- E.E.R.
Diminuer libération osseuse Calcitonine, antimitotique, diphosphonates
Traitement
URGENT