Determinación del Filtrado Glomerular Dra. Emma Schwedt Prog. Agda. Nefrología.

Determinación del Determinación del Filtrado GlomerularFiltrado Glomerular

Dra. Emma SchwedtDra. Emma Schwedt

Prog. Agda. NefrologíaProg. Agda. Nefrología

Tasa de Filtrado GlomerularTasa de Filtrado Glomerular

Es el mejor índice global de función renal en salud y Es el mejor índice global de función renal en salud y enfermedad.enfermedad.

No puede ser medido directamente sino que es estimado de la No puede ser medido directamente sino que es estimado de la depuración (clearance) renal de un marcador de filtración.depuración (clearance) renal de un marcador de filtración.

Grandes variaciones entre individuos sanos.Grandes variaciones entre individuos sanos. Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamaño Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamaño

corporal.corporal. Declina a razón de 10/ml/min/1.73 mDeclina a razón de 10/ml/min/1.73 m22 por década a partir de por década a partir de

los 30 años.los 30 años. Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos

jóvenes: jóvenes:

Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variación 18%)Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variación 18%)

Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variación 14%).Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variación 14%).

Tasa de Filtrado GlomerularTasa de Filtrado Glomerular

Es mayor a mayor ingesta proteica.Es mayor a mayor ingesta proteica. Es hasta 40% menor en vegetarianos.Es hasta 40% menor en vegetarianos. Disminuye entre 27-64% en los adelgazados; en malnutridos Disminuye entre 27-64% en los adelgazados; en malnutridos

disminuye el tamaño renal.disminuye el tamaño renal. La alimentación parenteral aumenta el FG y tamaño renal.La alimentación parenteral aumenta el FG y tamaño renal. Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto

al medio de la noche: por la ingesta proteica, el ejercicio y la al medio de la noche: por la ingesta proteica, el ejercicio y la hidratación.hidratación.

Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer trimestre (estado de hiperfiltración).trimestre (estado de hiperfiltración).

El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las nefronas funcionantes.nefronas funcionantes.

No hay exacta correlación entre la pérdida de la masa renal y la No hay exacta correlación entre la pérdida de la masa renal y la pérdida de la función renal (mecanismos adaptativos).pérdida de la función renal (mecanismos adaptativos).

Tasa de Filtrado GlomerularTasa de Filtrado GlomerularMarcador IdealMarcador Ideal

H. Smith - 1951H. Smith - 1951

Debe filtrar libremente por el capilar glomerularDebe filtrar libremente por el capilar glomerular

Debe excretarse solamente por filtración glomerular.Debe excretarse solamente por filtración glomerular.

Debe ser inerte, no alterar la función renal.Debe ser inerte, no alterar la función renal.

La tasa de generación debe ser igual a la de eliminación La tasa de generación debe ser igual a la de eliminación o o

filtración.filtración.

Debe tener niveles circulantes estables no alterados por Debe tener niveles circulantes estables no alterados por

otros cambios fisiológicosotros cambios fisiológicos

Marcadores de filtración Marcadores de filtración glomerularglomerular

ExógenosExógenos• Inulina (GS)Inulina (GS)• 5151Cr-EDTACr-EDTA• 9999mTc-DTPAmTc-DTPA• 125125I-IothalamatoI-Iothalamato• Iothalamato frío (no Iothalamato frío (no

isotópico)isotópico)• Iohexol Iohexol

EndógenosEndógenos• CreatininaCreatinina• UreaUrea• UratoUrato 22 y y 11 microglobulina microglobulina

• RBP (Retinol)RBP (Retinol)• Cistatina CCistatina C

Clearance de InulinaClearance de InulinaPolímero de fructuosa no cargado, inerte, de 5200 daltons Polímero de fructuosa no cargado, inerte, de 5200 daltons

de peso molecularde peso molecular

Método clásicoMétodo clásico• Infusión continuaInfusión continua• AyunoAyuno• Repetidas extracciones de Repetidas extracciones de

sangre y orinasangre y orina• Cateterización vesicalCateterización vesical• Muestra de sangre en punto Muestra de sangre en punto

medio de recolección de medio de recolección de orinaorina

• La inulina es dificil de La inulina es dificil de disolverdisolver

• La glucosa interfiere con la La glucosa interfiere con la inulinainulina

Inyección única dosis Inyección única dosis (INUTEST)(INUTEST)

• 1 hora de reposo e ingesta 1 hora de reposo e ingesta hídrica y 8 extracciones en hídrica y 8 extracciones en 120 minutos postinyección de 120 minutos postinyección de inulinainulina

• Se calcula clearance de Se calcula clearance de inulina dividiendo la dosis de inulina dividiendo la dosis de infusión por el área bajo la infusión por el área bajo la curva de aclaramiento curva de aclaramiento plasmáticoplasmático.

Florijn KW et al. Glomerular filtration rate Florijn KW et al. Glomerular filtration rate measurement by “single shot” measurement by “single shot” injection of inulin. Kidney Int 1994; injection of inulin. Kidney Int 1994; 46: 252-259.46: 252-259.

Clearance isotópicosClearance isotópicos Cumplen varios criterios de marcador ideal Cumplen varios criterios de marcador ideal

5151Cr-EDTA - Cr-EDTA - 9999m Tc-DTPA - m Tc-DTPA - 125125I-IothalamatoI-Iothalamato

• Exposición a sustancias radioactivasExposición a sustancias radioactivas• Requieren apropiado manejoRequieren apropiado manejo• Problemas con el descarte de los materiales radioactivosProblemas con el descarte de los materiales radioactivos• Limitada vida mediaLimitada vida media• Alto costoAlto costo• No se aplican a niños y embarazadasNo se aplican a niños y embarazadas• 125125I-Iothalamato requiere dar yoduro de K para bloquear la I-Iothalamato requiere dar yoduro de K para bloquear la

captación tiroidea.captación tiroidea.• Ambos tienen alta correlación con clearance de inulina (r>0.90): Ambos tienen alta correlación con clearance de inulina (r>0.90):

Iothalamato excede por 14.6-25.9 ml/min/1.73 mIothalamato excede por 14.6-25.9 ml/min/1.73 m22 y Tc-DTPA y Tc-DTPA excede por 3.5-13.5 ml/min/1.73 mexcede por 3.5-13.5 ml/min/1.73 m2.2.

Perrone RD et al. Am J Kidney Dis 1990; 16: 224-235.

Rehling M et al. Clin Sci(London) 1984; 66: 613-619.

Clearance de agentes de Clearance de agentes de contraste de rayos-Xcontraste de rayos-X

• Agentes utilizadosAgentes utilizados: iohexol, : iohexol, iothalamato frío.iothalamato frío.

• Métodos de medición:Métodos de medición: HPLC, radiofluorescencia, pero HPLC, radiofluorescencia, pero la mejor es la la mejor es la electroforesis electroforesis capilarcapilar (más fácil, rápida, (más fácil, rápida, sensible y menos costosa).sensible y menos costosa).

• El FG se calcula como el El FG se calcula como el cociente: dosis/área bajo la cociente: dosis/área bajo la curva de depuración curva de depuración plasmática.plasmática.

• Excelente correlación con Excelente correlación con clearance de inulina (r>0.95)clearance de inulina (r>0.95)

• Desventaja:Desventaja: el número de el número de extracciones requeridas.extracciones requeridas.

• Se han propuesto perfiles Se han propuesto perfiles cinéticos abreviados.cinéticos abreviados.

• Técnica más utilizadaTécnica más utilizada: : inyección I/V en bolo y curva inyección I/V en bolo y curva de desaparición abreviada de desaparición abreviada (120-600 min), corregida por (120-600 min), corregida por la fórmula de Bröchner-la fórmula de Bröchner-Mortensen.Mortensen.

Gaspari F et al. Application of newer Gaspari F et al. Application of newer clearance techniques for the clearance techniques for the determination of glomerular filtration determination of glomerular filtration rate. Curr Opin Nephrol Hypertension rate. Curr Opin Nephrol Hypertension 1998;7: 675-680.1998;7: 675-680.

Clearance de creatinina Clearance de creatinina endógenaendógena

((DIURESIS cc/1440) x Cr((DIURESIS cc/1440) x Cru u mg%) / Crmg%) / Crp p mg%mg% Creatinina Creatinina • Compuesto de 113 daltons que Compuesto de 113 daltons que

deriva del metabolismo de la deriva del metabolismo de la creatina del músculo esquelético creatina del músculo esquelético y de la ingesta de carne cocida y de la ingesta de carne cocida de la dieta.de la dieta.

• Es liberada a la circulación a una Es liberada a la circulación a una tasa relativamente constante.tasa relativamente constante.

• Concentración plasmática estableConcentración plasmática estable• Filtra por glomérulo, pero 15% se Filtra por glomérulo, pero 15% se

secreta en túbulo y hay clearance secreta en túbulo y hay clearance extrarenal aumentado en IR extrarenal aumentado en IR (actividad creatininasa bacteriana (actividad creatininasa bacteriana aumentada a nivel intestinal).aumentada a nivel intestinal).

ClearanceClearance• Sobrestima FGSobrestima FG en hasta 50% en hasta 50%

de los pacientes con FG de los pacientes con FG verdadero entre 62-70 ml/min y verdadero entre 62-70 ml/min y en hasta 33% de los pacientes en hasta 33% de los pacientes con FG entre 51-60 ml/min.con FG entre 51-60 ml/min.

• Dificultades en la recolección de Dificultades en la recolección de orina de 24 horas.orina de 24 horas.

• Sustancias que interfieren con el Sustancias que interfieren con el ensayo plasmático colorimétrico ensayo plasmático colorimétrico pueden aumentar niveles pueden aumentar niveles plasmáticos y contrarrestar la plasmáticos y contrarrestar la secreción tubular.secreción tubular.

• (Se puede bloquear con (Se puede bloquear con cimetidina 1200 mg 2 hs pre -cimetidina 1200 mg 2 hs pre -recolección de la orina).recolección de la orina).

Factores que afectan la Factores que afectan la concentración de creatinina sérica.concentración de creatinina sérica.

Efectos sobrecreatinina sérica

MecanismosComentarios

Edad Disminuye Menor generación pormenor masa muscular

Sexo femenino Disminuye Menor generación pormenor masa muscular.

Raza(negros americanos)

Aumenta Mayor generación pormayor masa muscular

Dieta: vegetariana carnes cocidas

DisminuyeAumenta

Menor generaciónTransitorio

Hábito corporal:MusculosoMalnutridoObeso

AumentaDisminuyeNo cambios

Mayor generaciónMenor generaciónNo cambia generación

Medicamentos: TMP, cimetidina,derivados ác. Fíbrico (nogemfibrosid)Algunas Cefalosporinas

Aumenta Disminuye secrecióntubularInterfieren con mediciónplasmática

Nitrógeno ureico y filtrado Nitrógeno ureico y filtrado glomerularglomerular

• La urea tiene un PM de 60 daltons.La urea tiene un PM de 60 daltons.• Filtra libremente por el glomérulo.Filtra libremente por el glomérulo.• Entre 40-50% de la urea filtrada es parcialmente reabsorbida Entre 40-50% de la urea filtrada es parcialmente reabsorbida

en el sector tubular.en el sector tubular.• La urea es el producto final del catabolismo proteico y es La urea es el producto final del catabolismo proteico y es

sintetizada primariamente por el hígado. Un cuarto de ella es sintetizada primariamente por el hígado. Un cuarto de ella es metabolizada en intestino a dióxido de carbono y amonio, que metabolizada en intestino a dióxido de carbono y amonio, que retorna al hígado y es convertido en urea.retorna al hígado y es convertido en urea.

• La tasa de producción de urea no es constante: aumenta con La tasa de producción de urea no es constante: aumenta con la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias digestivas, trauma, corticoides. La dieta pobre o la digestivas, trauma, corticoides. La dieta pobre o la enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el FG.FG.

• Infravalora la tasa de filtrado glomerular.Infravalora la tasa de filtrado glomerular.

Filtrado glomerular por Cistatina C

• Proteína básica no glicosilada, de Proteína básica no glicosilada, de 120 aminoácidos, miembro de la 120 aminoácidos, miembro de la superfamilia de inhibidores de la superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas.cistein-proteasas.

• Bajo PM: 13.3 kDa.Bajo PM: 13.3 kDa.• Producida por todas las células Producida por todas las células

nucleadas.nucleadas.• Tasa de producción Tasa de producción

relativamente constante.relativamente constante.• No depende de la dieta. No depende de la dieta. • No modificada por reacciones de No modificada por reacciones de

fase aguda (inflamaciones).fase aguda (inflamaciones).• No depende de la edad ni de la No depende de la edad ni de la

altura,altura,

• Filtra libremente por glomérulo Filtra libremente por glomérulo

y no se secreta en el túbulo.y no se secreta en el túbulo.• No sufre interferencia de drogas.No sufre interferencia de drogas.• Mejor método de medida es la Mejor método de medida es la

nefelometría (N latex Cystatin C) nefelometría (N latex Cystatin C) y demora 6 minutos. y demora 6 minutos.

• Se expresa en mg/L. Se expresa en mg/L. • Rango de medición: 0.3 - 10 Rango de medición: 0.3 - 10

mg/l.mg/l.• En estudio su relación con enf. En estudio su relación con enf.

de Alzheimer, aterosclerosis de Alzheimer, aterosclerosis precoz, aneurismas vasulares, precoz, aneurismas vasulares, hiperhomocisteinemia y otras hiperhomocisteinemia y otras enf. heredodegenarativas.enf. heredodegenarativas.

Estimación del FG a partir de la Estimación del FG a partir de la Cistatina CCistatina C

• DADE BEHRING Cystatin C calibration: (ROC)DADE BEHRING Cystatin C calibration: (ROC)

FG ml/min = 77.24 x Cys C (mg/L) FG ml/min = 77.24 x Cys C (mg/L) -1.2623-1.2623

= Exp(4.35 - 1,2623 x ln cysC)= Exp(4.35 - 1,2623 x ln cysC)

• DAKO Cytomation calibration DAKO Cytomation calibration

FG ml/min = 99.43 x Cys C (mg/L) FG ml/min = 99.43 x Cys C (mg/L) -1.5837-1.5837

= Exp(4.60 - 1.5837 x ln Cys C)= Exp(4.60 - 1.5837 x ln Cys C)Larsson A et al. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64: 25-30.Larsson A et al. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64: 25-30.

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FG = - 4.32 + 80.35 x 1/cys C (mg/L) (FG = - 4.32 + 80.35 x 1/cys C (mg/L) (125125I-iothalamato - Bland-Altman analysisI-iothalamato - Bland-Altman analysisHoek F. Nephrol Dial Tranplant 2003; 18:2024-2031.Hoek F. Nephrol Dial Tranplant 2003; 18:2024-2031.

FG = 87.1/Cys C (mg/L) - 6.87. (Iohexol)FG = 87.1/Cys C (mg/L) - 6.87. (Iohexol)Tan GD et al. Diabetes Care 2002; 25: 2004-2009.Tan GD et al. Diabetes Care 2002; 25: 2004-2009.

Disminución del FG Disminución del FG según edad y sexosegún edad y sexo

Ecuaciones para predecir Ecuaciones para predecir Filtrado GlomerularFiltrado Glomerular

Prediction of creatinine Prediction of creatinine clearance from serum creatinineclearance from serum creatinine

Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31-41.Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31-41.

• 249 pacientes entre 18 y 92 años (96% hombres, se desconoce 249 pacientes entre 18 y 92 años (96% hombres, se desconoce raza).raza).

• Creatininas entre 0.99 y 1.78 mg/dlCreatininas entre 0.99 y 1.78 mg/dl• Cl Cr = ((140 - edad años) x Peso Kg) / Cr sérica x 72 hombresCl Cr = ((140 - edad años) x Peso Kg) / Cr sérica x 72 hombres• Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0.85 (15% menos en mujeres) Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0.85 (15% menos en mujeres) • CG = Cl Cr x Superficie corporal/1.73 mCG = Cl Cr x Superficie corporal/1.73 m22..

• Ecuación estimada en comparación con Clearance de Cr medido.Ecuación estimada en comparación con Clearance de Cr medido.• Sobrevalora el FG en pacientes obesosSobrevalora el FG en pacientes obesos

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Se ha sugerido, que si el peso está 20% por encima del peso ideal, Se ha sugerido, que si el peso está 20% por encima del peso ideal, ajustar a peso ideal; si el paciente es obeso, utilizar peso de masa ajustar a peso ideal; si el paciente es obeso, utilizar peso de masa magramagra

16 March 1999 Volume 130 Number 6

Annals of Internal MedicineA More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation

Levey AS et al.for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD).

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1070/1628 pacientes; edad media 50.6±12.7 años; 60% hombres, 88% blancos, 6% diabéticos.

Filtrado glomerular (125I-iothalamato): 39.8 ml/min/1.73m2.

Compararon el clearance estimado por 7 ecuaciones con el FG medido con isótopo:

(1) 1/Cr ; (4) Clearance promedio de Cr y urea;

(2) Cockroft-Gault ; (5) Clearance Cr, Clearance urea y raza negra;

(3) Clearance de Cr ; (6) varibles demográficas, séricas y urinarias y

(7) variables séricas y demográficas.

Las ecuaciones de predicción fueron desarrolladas por stepwise regression.

558 pacientes integraron la muestra de validación.

MDRD STUDYMDRD STUDY

Scr-edad-peso sexo, edad, raza, sexo

Surea, Scr, Salb

Cockroft - Gault Ecuación 7

Estimación del Filtrado Glomerular Pautas DOQI: MDRD (Levey abreviada)

www.kidney.org

FG = 186 * (Scr)FG = 186 * (Scr) -1.154 -1.154 * (edad) * (edad) -0.203 -0.203 * (0.742 si mujer)* (1.219 si raza negra) * (0.742 si mujer)* (1.219 si raza negra)

FG = Exp (5.228 - 1.154 * ln (Scr) - 0.203 * ln (edad) - (0.299 si mujer) + FG = Exp (5.228 - 1.154 * ln (Scr) - 0.203 * ln (edad) - (0.299 si mujer) + (0.192 si negro)(0.192 si negro)

Validada para ser utilizada en: en pacientes mayores de 18 años, con ERC (FG < 60 ml/min). DIAGNOSTICA PACIENTES

CON ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA

No debe ser aplicada a: menores de 18 años, embarazadas, mayores de 70 años, en individuos con función normal pero con riesgo aumentado de ERC o en individuos normales.

Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF 2004. www.kidney.org2004. www.kidney.org

Se recomienda clearance Se recomienda clearance medido:medido:

• edades extremas edades extremas

• severa malnutrición u obesidad severa malnutrición u obesidad

• enfermedades músculo-esqueléticas enfermedades músculo-esqueléticas

• parapléjicos o cuadripléjicos parapléjicos o cuadripléjicos

• vegetarianos, vegetarianos,

• frente a rápido cambio de la función renal frente a rápido cambio de la función renal

• previo a dosificación de drogas con alta toxicidad previo a dosificación de drogas con alta toxicidad excretadas por riñónexcretadas por riñón

• embarazo.embarazo.

Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF 2004. www.kidney.orgNKF 2004. www.kidney.org

FG estimado según edad en población general de USA (NHANES III) comparado con clearance de inulina medido en 70

sujetos sanos.

Plan de acción clínica según Plan de acción clínica según estadios de la ERCestadios de la ERC

Estadio Descripción FGml/min/mEstadio Descripción FGml/min/m22 Acción Acción

1 Daño renal con FG 1 Daño renal con FG 90 Diagnóstico y tto ERC 90 Diagnóstico y tto ERC

normal o aumentado Diagnóstico y tto normal o aumentado Diagnóstico y tto comorb. comorb.

Reducción riesgo enf CV Reducción riesgo enf CV

Enlentecer la progresión Enlentecer la progresión

Control por Atención Primaria y Consulta con nefrólogo: 1y 2.Control por Atención Primaria y Consulta con nefrólogo: 1y 2.

2 Daño renal con dism. 60-89 Estimar progresión2 Daño renal con dism. 60-89 Estimar progresión

leve del FG Enlentecer la progresión leve del FG Enlentecer la progresión

3 Dism. moderada FG 30-59 Evaluar y tratar 3 Dism. moderada FG 30-59 Evaluar y tratar complic.complic.

Control mixto AP y N: 3 Control por nefrólogo: 4 y Control mixto AP y N: 3 Control por nefrólogo: 4 y 5.5.

4 Dism. severa FG 15-29 Preparar para 4 Dism. severa FG 15-29 Preparar para tratamientostratamientos

sustitutivos de la funciónsustitutivos de la función

5 Falla renal < 15 - diálisis Tratamiento 5 Falla renal < 15 - diálisis Tratamiento sustitutivosustitutivo

Screening?

•La PA aumentada no fue definida como marcador de daño, (puede tener La PA aumentada no fue definida como marcador de daño, (puede tener otras causas), pero es factor de riesgo de pérdida de la función renal.otras causas), pero es factor de riesgo de pérdida de la función renal.

La fórmula de Levey permite un cálculo La fórmula de Levey permite un cálculo aproximado del FG para diagnosticar aproximado del FG para diagnosticar pacientes con enfermedad renal crónica pacientes con enfermedad renal crónica y evaluar etapa de la misma.y evaluar etapa de la misma.

Es importante considerar la etapa de Es importante considerar la etapa de enfermedad renal crónica, para enfermedad renal crónica, para planificar la atención del paciente, la planificar la atención del paciente, la consulta con nefrólogo y evaluar las consulta con nefrólogo y evaluar las medidas de nefroprevención medidas de nefroprevención correspondientes a cada nivel de correspondientes a cada nivel de asistencia.asistencia.