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A. Lobo*, P. Saz**, J.F. Roy**** Catedrtico de Psiquiatra y Jefe
del Servicio de Psicosomtica
y Psiquiatra de Enlace.** Profesor Titular de Psiquiatra.
***Licenciado en Psicologa. Becario FPI, Gobierno de
Aragn.Hospital Clnico Universitario y Universidad de Zaragoza.
Deterioro cognoscitivo en el anciano
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
El estudio de funciones cognoscitivas en la prctica mdica
El concepto de funciones cognoscitivasEl concepto de funciones
cognoscitivas (cognitivas se le denomina con
frecuencia en nuestro entorno) no ha sido del todo bien
definido. Se refiere a
las que tambin se denominan funciones intelectivas o simplemente
funciones
superiores propias de la especie humana, las actividades
mentales como el re-
c u e r d o, el pensamiento, el conocimiento o el lenguaje. En
ntima relacin con
ellas est el concepto de la inteligencia, que se refiere a la
capacidad para re-
solver problemas utilizando el pensamiento como medio y para
adaptar el
comportamiento a la consecucin de objetivos. Existe discusin
sobre la exis-
tencia de una inteligencia (inteligencia general, factor g) o de
mltiples inteli-
g e n c i a s, relativamente independientes unas de otra s, como
la capacidad ver-
bal y la capacidad de manipulacin instrumental; la capacidad en
reas
m a t e m t i c a s, la capacidad de lenguaje, la visual, la
musical, p a ra la informti-
c a , de tanto inters actual, o la capacidad para comprendernos
a nosotros
mismos o al mundo que nos rodea.
Pa ra el tema que ahora nos ocupa, el inters mximo no debe
dirigirse a
capacidades cognoscitivas o intelectuales de tipo acadmico. Al
mdico le in-
teresa sobre todo la llamada inteligencia prctica, o capacidades
cognoscitivas
prcticas, aquellas capacidades mentales que sirven al individuo
para resolver
problemas de la vida diaria, p a ra realizar sus tareas
cotidianas y adaptarse al
medio; porque su deterioro llevar inevitablemente a la
dependencia.
Cuando en la prctica clnica se quiere valorar de modo sencillo
el d e t e -
rioro cognoscitivo, es decir, la prdida de funciones
intelectivas que tuvo el in-
dividuo, se explora como mnimo la memoria y la orientacin
temporal y espa-
c i a l ; tambin se exploran a menudo, de modo ms o menos
sistemtico,
funciones como la atencin y la concentra c i n ; las funciones
de lenguaje
como la nominacin, la articulacin; la fluencia verbal; la
comprensin y la abs-
t ra c c i n ; o la planificacin y la ejecucin. Pa ra ello
existen sencillos y tiles
tests e instrumentos a los que haremos referencia ms adelante.
Pero es muy
importante valorar clnicamente, a d e m s, las capacidades
cognoscitivas que
tienen que ver con las llamadas inteligencia social e
inteligencia emocional.
Aunque el acceso a ellas con mtodos psicomtricos es ms
complicado,
como ser fcil de entender, tienen gran importancia en la vida
diaria. La inteli -
gencia social se refiere a la capacidad para comprender las
situaciones socia-
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Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
les, las relaciones interpersonales y la pericia para adaptarse
a ellas y resolver
los problemas que se planteen. Relacionada con la inteligencia
social est la
inteligencia emocional, que se refiere a la capacidad para
percibir, e n t e n d e r,
expresar y regular las propias emociones, para percibir y
comprender las emo-
ciones de los dems y pericia para actuar en consecuencia. El
deterioro de es-
tas capacidades cognoscitivas condiciona de modo importante la
vida de los
pacientes y de los familiares que les rodean.
Resulta fcil comprender el problema que se plantea, por ejemplo,
en los
primeros estadios de la enfermedad de A l z h e i m e r, cuando
los pacientes van per-
diendo la capacidad de empata para leer los sentimientos de su
cnyuge; p a ra
entender y expresar lo que ellos mismos sienten; p a ra manejar
sus propias emo-
ciones sin verse invadidos por la tristeza, la ansiedad o el
miedo; p a ra controlar
sus impulsos; o para manejar los conflictos de la vida cotidiana
con un mnimo de
s u t i l e z a . No se necesita ser especialista en psiquiatra
para entender esto, pero la
experiencia clnica sugiere que el mdico no psiquiatra , junto a
su competencia
notable u ptima para manejar los temas de su especialidad, puede
encontra r s e
f rancamente incmodo para valorar componentes psicolgicos y
sociales de sus
e n f e r m o s. Aqu queremos mantener que es perfectamente
posible para cualquier
mdico valorar de modo suficiente los aspectos psico-sociales,
clnicamente rele-
v a n t e s, del deterioro cognoscitivo; y que sin dicha
valoracin ser difcil determi-
nar la importancia clnica del deterioro de las funciones
intelectivas.
El inters mdico del estudio de funciones cognoscitivasLa
formacin mdica general aborda, n a t u ra l m e n t e, la gnesis y
el des-
arrollo de las funciones intelectivas y los trastornos tempranos
de ese proceso,
que llevan a problemas clnicos como los relacionados con la
oligofrenia. Pero
aqu nos estamos refiriendo fundamentalmente al deterioro de las
funciones
intelectivas ya consolidadas, cuya importancia puede
vislumbrarse revisando
la Tabla 4.1. Y nos centraremos en los problemas clnicos ms
importantes que
tienen que ver con el deterioro cognoscitivo, sin llegar a
comentar temas de
tanto inters como los cribados en situaciones especiales,
incluyendo los en-
sayos clnicos u otros temas de investigacin.
Las demencias, donde es nuclear el deterioro global de funciones
cognos-
c i t i v a s, representan para el mdico, en el momento actual,
un problema de pri-
m e ra magnitud. Por tanto, les dedicamos una seccin especial en
este captulo.
El mdico tendr que considerar en su diagnstico diferencial las p
s e u d o d e-
m e n c i a s , por ejemplo, en los pacientes deprimidos,
quienes por desgana y des-
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
m o ralizacin pueden aparentar un deterioro real en su
rendimiento ante proble-
mas de la vida diaria o en los tests reglados. Y deber
diferenciarlas, a d e m s, d e
los dficit cognoscitivos f o c a l e s ( a f a s i a , a m n e s
i a , e t c. ) , cuya relevancia clnica
conoce bien, pues sugieren una lesin focal cerebral que puede
proceder de
distintas etiologas y precisar diferentes intervenciones.
Tabla 4.1
I m p o rtancia mdica del deterioro cognoscitivo y de su
deteccin.
Demencias: Alta prevalencia: 80% de los casos no han sido
detectados/ tratados. Mayor prevalencia en Residencias de ancianos,
etc. Alta incidencia: 1% en >65
aos; 7% en >85 aos.- Pseudo-demencias depresivas.
Dficit focales cognoscitivos: Pacientes neurolgicos,
neuroquirrgicos, etc.Deterioro Cognoscitivo Leve.Dficits
cognoscitivos en hospital general:Alta prevalencia: 26%-33%.
Delirium: 13%-24%.Cribados en entornos especiales: Urgencias.
Motivos legales.Ensayos clnicos e investigacin: Criterios de
inclusin y exclusin.
En relacin con las demencias, y de mximo inters en este captulo,
est el
problema del llamado d e t e r i o ro cognoscitivo lev e, que
puede ser heraldo de una
demencia y, por tanto, ser susceptible de intervenciones
preventivas. Se trata de
una entidad clnica controvertida y debe distinguirse del declive
fisiolgico, n o r-
m a l , de las funciones cognoscitivas en los ancianos. P e r o,
por su frecuencia en la
poblacin general y por sus posibles implicaciones, que pueden
convertirlo en un
problema de salud pblica, le dedicaremos tambin una seccin
especial.
El mdico necesita conocer, por otra parte, que los sndromes de
deterioro
de funciones cognoscitivas tienen una alta prevalencia en
entornos como los
hospitales genera l e s, y que sus implicaciones pueden ser gra
v e s, como en el
caso del d e l i r i u m. A pesar de ello, la experiencia clnica
y la documentacin exis-
tente sugieren que con frecuencia estos trastornos pasan
desapercibidos al per-
sonal mdico o de enfermera. No est de ms destacar que, incluso
en una dis-
ciplina actualmente tan concienciada con el estudio de las
funciones superiores
como es la neurologa, se pudo documentar, no hace tantos aos, en
centros m-
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dicos de mximo nivel cientfico, una insuficiente deteccin de los
sndromes de
deterioro cognoscitivo (De Paulo y cols. 1 9 7 8 ) . Por ello,
incluimos aqu un breve
recuerdo de las caractersticas clnicas de los sndromes de d e l
i r i u m ( Tabla 4.2).
Tabla 4.2
Sndrome de delirium.
a) Instauracin sbita (o subaguda) + Fluctuacin de los sntomas.b)
Obnubilacin de la consciencia/ torpeza mental
(y trastorno de la atencin).c) Deterioro cognoscitivo global ( 3
funciones).d) Frecuentemente ilusiones/alucinaciones; ideas
delirantes/ deliroides; incoherencia
del pensamiento.e) Trastornos psicomotores: agitacin (o
hipoactividad).f) Trastornos del ciclo sueo-vigilia:
Insomnio, pesadillas...Hipersomnia diurna (y frecuentemente
inversin del ciclo).Empeoramiento vespertino de los sntomas.
g) Trastornos emocionales:Disforia, ansiedad, irritabilidad,
apata, etc.
h) Frecuente evidencia de enfermedad somtica (y EEG
lentificado).
El sndrome de d e l i r i u m es la manifestacin clnica ms
frecuente del dete-
rioro cognoscitivo en el hospital general y, por definicin,
tiene un origen o r g n i-
c o , se debe a una enfermedad, en general sistmica, que
secundariamente
afecta al funcionamiento cerebra l , aunque no siempre se
encuentra su causa
p r e c i s a . En la nosologa psiquitrica actual (CIE-10 de la
OMS, DSM-IV americano)
se denomina tambin d e l i r i u m a la entidad nosolgica, pero
debera intentar
precisarse su etiologa concreta ( d e l i r i u m por hipoxia
cerebra l , e t c. ) . A menudo ha
sido denominado estado confusional y, en los casos ms floridos y
con termino-
loga ms bien antigua, psicosis exgena o reaccin aguda de
Bonhoeffer.
Como puede verse en la Tabla 4.2, el cuadro comienza en general
de for-
ma aguda o incluso sbita, y puede ser muy florido, con agitacin
psicomotriz,
alucinaciones e ideas delirantes. Pero puede ser tambin
solapado, hipoactivo,
con tendencia a pasar ms desapercibido o a confundirse con un
estado de-
presivo del paciente; de ah la importancia de la exploracin
sistemtica, a u n-
que sea sencilla, de funciones superiores. Ms an teniendo en
cuenta la osci-
lacin habitual de los signos/sntomas y, muy en concreto, de los
niveles de
obnubilacin del estado de consciencia; sta puede aparecer slo
como torpe-
za mental y dificultad para mantener la atencin, pero es nuclear
e indispensa-
ble para el diagnstico del sndrome. Por ello, en la breve visita
mdica diaria
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
en que se despierta al paciente para preguntarle cmo se
encuentra , p u e d e
perfectamente pasar desapercibida su torpeza mental; slo si se
intenta man-
tener su atencin y su concentra c i n , con preguntas
sistemticas que explo-
ren su rendimiento cognoscitivo, se har patente su grave
dificultad.
Por nuestra parte, consideramos que las dificultades de
rendimiento cog-
noscitivo en el d e l i r i u m se deben al estado patolgico de
consciencia y/o tor-
peza mental; pero tambin consideramos esas dificultades
indispensables para
el diagnstico. Adems, los dficits tienen que ser globales, lo
que definimos
de modo operativo como dificultades en tres o ms reas
cognoscitivas (orien-
tacin, memoria, clculo, etc.). Por el contrario, no consideramos
indispensable
p a ra el diagnstico de estos pacientes los sntomas/signos
emocionales, p u e s
su estado afectivo, aunque anmalo habitualmente
(disforia/desnimo, a n s i e-
dad, irritabilidad, apata, etc.), queda clnicamente en un
segundo plano.
El dficit cognoscitivo en estos pacientes, aunque en principio
pueda ser
r e v e r s i b l e, significa cuando menos dificultad para
entender y cumplir las instruc-
ciones de los mdicos o enfermera s, que no debe pasar
desapercibida por moti-
vos lgicos. Pero sus implicaciones van mucho ms all. Como
muestra , m s
bien dra m t i c a , de lo que puede significar el deterioro
cognoscitivo, p u d i m o s
confirmar la hiptesis de la mayor mortalidad de estos enfermos
(con relacin a
pacientes deprimidos o con quienes no tenan morbilidad
psiquitrica) en un es-
tudio de pacientes oncolgicos en el Johns Hopkins Hospital
(Figura 4.1) una de
1 0 3
Figura 4.1
Relevancia de los trastornos cognoscitivos.
Alta mortalidad entre pacientes oncolgicos.
Lobo y cols., 1979.
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Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
las primeras investigaciones sobre este tema (Lobo y cols. , 1 9
7 9 ) . Y en un estu-
dio europeo ms reciente, el Estudio ECLW (15.000 enfermos, en 13
pases y 60
h o s p i t a l e s ) , hemos documentado que fallecen durante
su hospitalizacin el 13%
de los pacientes mdico-quirrgicos diagnosticados de d e l i r i
u m por los que se
han solicitado consultas a nuestras Unidades de Psicosomtica y/o
Psiquiatra
de Enlace (UPPE) (Lobo y cols. , 1 9 9 2 ) . N a t u ra l m e n
t e, la mayor mortalidad en es-
tos enfermos no se debe al deterioro cognoscitivo, sino a la
morbilidad cerebra l
o sistmica que directamente en el primer caso, e indirectamente
en el segundo,
causa dicho deterioro.
El papel de la Psiquiatra de EnlaceLa prctica de la llamada
Psiquiatra de Enlace, sobre todo desde las mo-
dernas UPPE, se sustenta en fundamentos humansticos, pero sobre
todo en el
tipo de bases empricas, evidencias o datos a que se refiere el
apartado an-
t e r i o r: a) hay una alta tasa de morbilidad psquica
(co-morbilidad) en los pa-
cientes mdico-quirrgicos, se trata de un deterioro cognoscitivo
en este caso;
b) la co-morbilidad psquica no se detecta con frecuencia, pero
motiva una ex-
cesiva utilizacin de servicios mdicos y aumenta la incapacidad,
morbilidad e
incluso la mortalidad; y c) un tratamiento integral, con la
colaboracin de los
psiquiatras con los equipos mdico-quirrgicos, optimiza la
asistencia y reduce
costes (Lobo A , 2 0 0 0 ) . La filosofa de la Psiquiatra de
Enlace, con esos funda-
mentos, aspira no slo a contestar interconsultas, sino que,
apuntando mucho
ms alto, a que los equipos mdicos adquieran una mayor
capacitacin para
afrontar la morbilidad psquica, incluyendo la referente al
deterioro cognosciti-
v o, mediante programas especiales "de enlace". Esta filosofa, c
o n s e c u e n t e-
mente, inspira tambin este captulo.
El problema de las demenciasConcepto de demencia
Las demencias, n a t u ra l m e n t e, son un tema nuclear a
propsito del dete-
rioro cognoscitivo, y su inters tambin desborda ampliamente el
campo de
las disciplinas mdicas que clsicamente se han responsabilizado
de su estu-
dio y tra t a m i e n t o. El ncleo clnico es el sndrome
demencial, que tambin se
define aqu de modo operativo (Tabla 4.3) con criterios sencillos
pensados para
el mdico general, pero que no difieren de modo sustancial con
los ms utiliza-
dos en el mbito investigador, como los del DSM-IV americano o
los de la CIE-
10 ya citada.
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
Tabla 4.3
Sndrome demencial:
Deterioro de la memoria.Deterioro de otras facultades
cognoscitivas ( 2).Que causan problemas de actividades
cotidianas.Estado de la consciencia claro, alerta.Duracin de 6 ms
meses.
Mxima frecuencia en:
Enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.
El sndrome demencial (Tabla 4.3) supone el deterioro de la
memoria y de
otras dos o ms funciones cognoscitivas (orientacin, sencillos
clculos, capa-
cidad de planificar, lenguaje hablado y escrito, etc.). Para ser
clnicamente rele-
vante y cumplir los criterios diagnsticos, sin embargo, el
deterioro de las fa-
cultades anteriores tiene que causar una dificultad en el
desempeo de las
actividades cotidianas (llamar por telfono, orientarse en calles
cercanas, h a-
cer las pequeas compra s, responsabilizarse de la medicacin, e t
c. ) ; lo que,
c o n s e c u e n t e m e n t e, lleva a la dependencia. Todo
ello en un estado de cons-
ciencia clara , alerta (diferencia fundamental con el d e l i r
i u m ) y con una dura-
cin suficiente.
Tabla 4.4
Demencias:
Ese sndrome es comn a todas las demencias; las ms frecuentes son
la
d e g e n e rativa primaria o demencia tipo Alzheimer (DTA ,
50%-75% en la pobla-
cin general) y la demencia vascular (DV) o multi-infarto (Tabla
4.4). La DTA o en-
fermedad de A l z h e i m e r, bien sea en edad senil o incluso
presenil, se distingue
por su comienzo insidioso y su curso lento. Por el contra r i o,
la demencia vascu-
lar o DV, al deberse a infartos cerebra l e s, a menudo
mltiples, sigue una evolu-
cin con un patrn en escalera , con episodios agudos vasculares,
i c t u s, e t c. ,
que ocasionan cada uno un descenso del nivel cognoscitivo, p a
ra estabilizarse a
c o n t i n u a c i n , hasta el siguiente infarto cerebra l .
Por ello suelen aparecer signos
neurolgicos focales (hemiparesia, desviacin de comisura facial,
e t c.) que no
Tipo Alzheimer:Comienzo insidioso. Deterioro lento.Ausencia de
signos neurolgicosfocales. Menor conciencia de enfermedad. TAC:
patrn degenerativo.
Tipo vascularComienzo brusco.Deterioro escalonado continuo y
desigual.Signos neurolgicos focales.Mayor conciencia de
enfermedad.TAC: Patrn multi-infartos.
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Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
aparecen en la degenera t i v a ; los patrones de imagen
cerebral tambin pueden
ser muy caractersticos de cada una de ellas. Aqu no vamos a
entrar en deta-
lles de las dificultades de diferenciacin que se pueden dar en
la prctica, p u e s
tambin se sabe que hay una proporcin considerable de casos m i x
t o s .
Prevalencia e incidencia de las demenciasLa prevalencia
(estandarizada) de las demencias en Europa es de aproxi-
madamente el 6% de las personas de 65 ms aos, como documenta el
lti-
mo Estudio EURODEM (Lobo y cols., 2000), en el que han
participado ciudades
e s p a o l a s. La demencia ms frecuente es la enfermedad de
Alzheimer DTA
(4,4%) y le sigue la demencia vascular o multi-infarto DV
(1,6%). La DTA es ms
frecuente en mujeres que en varones.
Figura 4.2
P revalencia de demencias en Europa (poblacin general de 65+
aos).
Estudio EURODEM 2000.
Incluye los Estudios Zaragoza, Pamplona y ZARADEMP(Lobo y cols.,
2000).
La cifra global de prevalencia, en cualquier caso, no debe
ocultar la distri-
bucin por edad: una cifra muy baja a los 65 aos (0,8%) pero, a
partir de ah, l a
prevalencia se dobla cada 5 aos y llega a ser del 28,5% a los 90
ms aos.
En Europa, segn el Proyecto EURODEM, tambin la curva de
incidencia
de demencias (casos nuevos por ao) es similar, con un aumento
creciente
con la edad: a los 65 aos 0,2% (2,4 por mil), pero se alcanza un
7% (70,2 por
mil) a los 90 aos o ms (Fratiglioni y cols., 2000). Las
proporciones en los estu-
dios espaoles participantes son similares. Las curvas son
anlogas tanto en la
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
enfermedad de Alzheimer (DTA) como en la demencia vascular (DV),
aunque en
esta ltima se han documentado particularidades que pueden
consultarse en
la bibliografa especializada. Tambin se ha establecido en la
mayora de estu-
dios que la incidencia es significativamente ms alta en mujeres
en relacin a
los varones, a costa fundamentalmente de la DTA.
Figura 4.3
P revalencia de demencias en Europa (poblacin general de 65 +
aos).
Estudio EURODEM 2000.
Incluye los Estudios Zaragoza,Pamplona y ZARADEMP.
Implicaciones de las demenciasEs bien conocido el sufrimiento
que puede causar al individuo una demen-
cia y la incapacidad que produce, extrema en casos avanzados. No
hay tanta in-
formacin sobre las complicaciones conductuales que se pueden
generar en al-
gn momento de su evolucin (en ms de la mitad de los casos),
motivo a
menudo de las mayores dificultades para familiares y cuidadores
(Tabla 4.5).
Tabla 4.5
Implicaciones de las demencias.
Sufrimiento, incapacidad.Complicaciones conductuales
(>50%).Mortalidad (x 4 veces).Malestar psquico del cuidador
(50%).Costes elevados.
1 0 7
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Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
En cualquier caso, el malestar psquico en el cuidador es la
norma en las
enfermedades prolongadas en el tiempo, y en un momento
determinado al-
canza a la mitad de ellos, como documenta la evaluacin t ra n s
v e r s a l en los
pases europeos, incluyendo el nuestro (Estudio EUROCARE).
La mortalidad por demencia es hasta cuatro veces ms alta que en
los
c o n t r o l e s, sucede lo mismo en nuestro medio (Saz y cols.
, 1 9 9 9 ; Dewey y Saz,
2001). Finalmente, los costes de las enfermedades demenciantes
son muy ele-
v a d o s : en nuestro entorno y en pacientes de DTA
ambulatorios, supone ms
de 18.000 euros/ao (3 millones de pesetas), en proporcin al
grado de incapa-
cidad; se ha estimado que los costes mximos corresponden a los
cuidadores
(Boada y cols., 1999).
Factores de riesgo y factores de proteccin en las demencias
Los datos epidemiolgicos anteriores atestiguan la importancia
del tema de
las demencias y ayudan en la planificacin de servicios. Pero la
psiquiatra epide-
m i o l g i c a , como la neuroepidemiologa, son ms ambiciosas a
la hora de intentar
conocer los factores de riesgo de las demencias, a sabiendas de
que los avances
en este campo podran facilitar una accin preventiva. Los
estudios recientes
tienden a confirmar que los clsicos factores vasculares de
riesgo lo son tambin
en el caso de las demencias vasculares y multi-infarto. Se estn
estudiando ac-
tualmente las siguientes enfermedades o antecedentes como
potenciales facto-
res de riesgo en la DTA : edad avanzada, antecedentes familiares
de DTA , s n d r o-
me de Down, escolaridad deficiente, t raumatismo craneoenceflico
con prdida
de conciencia, hipertensin arterial... y se discute el papel del
tabaco.
De manera similar, tambin se estudian los factores de proteccin
de la
D TA ; entre ellos destacan los siguientes: medicamentos
antiinflamatorios, e s-
t r g e n o s, anti-oxidantes (vitamina E), bloqueantes
histaminrgicos H2, e inclu-
so el consumo moderado de vino.
En relacin con factores de riesgo y de proteccin, es
particularmente
i l u s t rativa la Figura 4.4, que quiere representar la
densidad de probabilidad
de adquirir una demencia degenerativa en relacin con la edad de
los sujetos.
Como hemos dicho y como refleja la figura , el riesgo o
probabilidad aumenta
de modo geomtrico con la edad (grfico centra l ) , pero la curva
se desva a la
izquierda, con un comienzo ms temprano, si existen factores de
riesgo; por
el contra r i o, la curva se desva a la derecha, con un comienzo
ms tardo, s i
existen factores de proteccin. Pues bien, Brookmeyer y cols.
(1998) han do-
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
cumentado que, en vista de la esperanza de vida actual, un mero
retraso en la
aparicin de la demencia degenerativa, aunque no fuese una
prevencin total,
podra disminuir la prevalencia de estas demencias hasta en un
50%.
Figura 4.4
D e s a rrollo de una demencia degenerativa (DTA): Influencia de
los factores
de riesgo y de pro t e c c i n
ste es uno de los datos predictivos ms importantes a la hora de
valora r
las implicaciones potenciales del conocimiento de los factores
de riesgo y de
proteccin en los que sea posible intervenir de modo preventivo.
A propsito de
e s t o, el conocimiento de que la hipertensin pudiera ser un
factor de riesgo ha
suscitado en los ltimos aos notable inters, no slo en las
demencias de tipo
vascular sino tambin en las de tipo degenerativo (Skoog y cols.
, 1 9 9 6 ) . A la vista
de la prevalencia de la hipertensin en la poblacin de mayores,
las implicacio-
nes potenciales de su prevencin adquieren una nueva dimensin en
la medici-
na actual, en relacin con el tema del deterioro cognoscitivo y
la demencia.
Declive cognoscitivo y deterioro cognoscitivoen los ancianos
Deterioro significa, l g i c a m e n t e, la prdida de algo que
anteriormente se
p o s e a . El deterioro cognoscitivo se refiere a la prdida de
las facultades intelec-
t i v a s. Aunque no resulta sencillo en la clnica documentar el
nivel de rendimiento
previo de estas funciones superiores, las evidencias indirectas
suelen ser sufi-
cientemente convincentes, como veremos. Con esos datos y los
procedentes de
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Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
la exploracin de las poblaciones normales, es posible en la
clnica concluir, t ra s
la historia clnica y el examen de los pacientes, que en algunos
se ha producido
un deterioro de intensidad variable. Pero a la hora de la
valoracin es imprescin-
dible tener en cuenta la edad de los individuos o de los
pacientes.
La Figura 4.5 se refiere al rendimiento en el Examen
Cognoscitivo Mini-
M e n t a l de una muestra representativa de la poblacin general
de Zara g o z a , a l
que nos referimos ms adelante (Lobo y cols. , 1 9 9 9 ; 2 0 0 2
) . De la muestra se
han excluido los casos de demencia, e incluso los casos con
otras psicopatolo-
gas como la depresin, que pueden contaminar los resultados. Si
la puntua-
cin media aproximada es de 27/30 a los 65 aos, el rendimiento ha
descendi-
do de modo gradual hasta 22/30 a partir de los 85 aos. Por
tanto, el declive es
patente, y aqu no se puede argumentar psicopatologa. Se trata
del declive fi-
siolgico, normal o esperable con la edad avanzada. Aunque a
veces se deno-
mina tambin deterioro fisiolgico a este descenso normal de
rendimiento,
reservaremos la palabra deterioro para los casos patolgicos.
Figura 4.5
Edad y rendimiento en el Examen Cognoscitivo Mini-Mental.
El conocimiento del declive fisiolgico es clsico en la
psiquiatra, y se ha
documentado de modo convincente hace muchos aos. En
circunstancias nor-
males, se estima que hay un equilibrio entre ese declive
fisiolgico de algunas
facultades intelectuales (incluyendo la memoria y la sabidura) y
la experiencia
acumulada. Existen grandes diferencias individuales, pero un
rpido declive su-
giere la existencia de una patologa. Sin embargo, no se debe
confundir dicha
prdida con la tendencia al enlentecimiento en los mayores para
procesar la
informacin, procesado que requieren algunos de los tests
psicomtricos habi-
t u a l e s. Las pruebas experimentales de rendimiento han
documentado, a d e-
1 1 0
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
ms, que no se produce el declive de modo homogneo en todas las
reas in-
t e l e c t u a l e s. Es bien conocida, por ejemplo, la mayor
prdida de memoria de
capacidades fluidas y de hechos recientes y la mejor conservacin
de la me-
moria remota, de hechos ms antiguos y de capacidades
cristalizadas. En
el rendimiento en bateras o tests clsicos como el Test de
Wechsler-R (WAIS-R)
se ha documentado una escasa influencia de la edad en algunas
pruebas (vo-
c a b u l a r i o, i n f o r m a c i n , comprensin verbal, s p
a n de dgitos, registro y aten-
c i n , registro de memoria l g i c a ) , por el contra r i o, o
t ras pruebas se afectan
ms con la edad (memoria visual, pares visuales asociados, s p a
n de memo-
ria visual, smbolos de dgitos, diseo de bloques)
Tabla 4.6
Entre las personas mayores, quejarse de prdida de memoria
no equivale a tener una demencia.Se quejan:
1/3 de las personas sanas.Del 55% al 80% de los deprimidos.
No se quejan:El 20% de los enfermos de Alzheimer.
Es muy frecuente, por otra parte, que los mayores se quejen, al
menos
cuando se les pregunta, de que pierden memoria. P e r o, como
indica la Tabla 4.6,
resumiendo datos del Proyecto ZARADEMP (2003), ni son todos los
que estn,
ni estn todos los que son: aunque las quejas subjetivas aumentan
con la edad
(50% de los mayores de 80 aos), stas se dan tambin en personas
sin deterio-
ro patolgico y no se dan, por el contra r i o, en una proporcin
considerable de
enfermos de A l z h e i m e r. A d e m s, la depresin aumenta
esas quejas subjetivas,
que tienden tambin a producirse en personas preocupadizas,
auto-crticas o en
quienes estn sujetos a un nivel de exigencia importante. Las
dificultades objeti-
vas de memoria, documentadas en tests estndar que pueden ser muy
sencillos,
son mucho menos frecuentes, pero tambin aumentan con la edad; y
cuando
son importantes, como veremos, sugieren patologa cerebra l .
El llamado deterioro cognoscitivo leveLa realidad clnica indica
que algunas personas en edad geritrica, sin cum-
plir los criterios diagnsticos de demencia, se quejan de su
memoria y, a d e m s, s e
puede objetivar en ellas un leve deterioro cognoscitivo en tests
psicomtricos.
1 1 1
-
Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
Estas situaciones clnicas han recibido diversas
denominaciones:
Alteracin de la memoria asociada a la edad (AMAE): quejas leves
de me-
moria, con rendimiento por encima del punto de corte en los
tests cognosciti-
vos breves y actividades cotidianas preservadas.
D e t e r i o ro cognoscitivo asociado a la edad ( D E C A E ) :
defectos leves de me-
moria y de otras funciones cognoscitivas, con rendimiento b o r
d e r l i n e en los tests
p s i c o m t r i c o s. Se objetivan problemas o deterioro slo
en tareas complejas.
La inquietud por la posible relacin de estos cuadros con una
demencia
incipiente ha llevado a importantes esfuerzos de los comits
internacionales y
se ha definido recientemente el Deterioro cognoscitivo leve en
los trminos
que figuran en la Tabla 4.7. Aunque la definicin no sea del todo
precisa, los si-
guientes datos inquietan y mueven a un importante esfuerzo
clnico e investi-
gador, como refleja la revisin de un Grupo de Trabajo
internacional (Petersen y
cols., 2001):
Tabla 4.7
Deterioro mnsico (cognoscitivo) leve: Un nuevo cuadro
clnico?
No hay demencia.Preservadas: Funcin cognoscitiva
general.Actividades cotidianas.Quejas subjetivas de
memoria.Deterioro mnsico (cognoscitivo) objetivo y
leve.Heterogeneidad de causas y de sntomas.Prevalencia: grandes
diferencias comunicadas.
a) La prevalencia del trastorno oscila entre el 17% y el 34%,
pero llega a
ser mucho ms alta en algn estudio. Los datos deben ser tomados
con alguna
cautela, pues proceden a menudo de muestras de Clnicas de la
Memoria y si-
m i l a r e s ; pero incluso en la poblacin general la
prevalencia es considera b l e
(9% en el Proyecto ZARADEMP, 2003, en nuestro medio.)
b) En algunos estudios se han comunicado analogas con la
enfermedad
de Alzheimer en pruebas complementarias: imagen cerebra l , n e
u r o p a t o l o g a ,
neuroqumica, etc.
c) Eventualmente, podra producirse un deterioro en estos
pacientes, y
en algunos trabajos se ha comunicado que la incidencia de los
casos de de-
mencia es muy considera b l e : 12% cada ao; 80% en seguimientos
a 6 aos
( F i g u ra 4.6).
A u n q u e, segn nuestros datos provisionales, las cifras en
nuestro medio
1 1 2
-
Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
no son tan elevadas, parece claro que, a la vista de lo
anterior, el estudio del
deterioro cognoscitivo l e v e tiene un gran inters. Estn en
marcha en estos
momentos varios ensayos clnicos, i n c l u s o, p a ra verificar
en estos casos las hi-
ptesis sobre la efectividad del tratamiento preventivo de un
mayor deterioro.
En relacin con ello, el estudio de los potenciales factores de
riesgo en estos
cuadros clnicos tiene implicaciones para una medicina
preventiva. Es aqu don-
de adquieren gran importancia los estudios como el SCOPE que,
como veremos
ms adelante, fue diseado en parte para verificar si un
tratamiento tempra n o
de la hipertensin puede ser efectivo para prevenir el deterioro
cognoscitivo.
Figura 4.6
D e t e r i o ro cognoscitivo leve: evolucin a demencia?
Tendremos que abordar a continuacin cul puede ser la conducta
clnica
recomendable en casos de deterioro cognoscitivo, leve o no leve.
Pero antes de
e l l o, necesitamos hablar ya de la medicin clnica del
deterioro cognoscitivo.
Medicin clnica del deterioro cognoscitivoEn los ltimos aos se ha
producido un importante avance en la medicin
clnica del deterioro de funciones superiores. La medicin puede
ser notable-
mente exhaustiva, compleja y especializada, con bateras de
pruebas neuropsi-
colgicas que requieren una formacin muy especfica, y para el
paciente su-
pone horas de examen ms o menos intenso y potencialmente
agotador, c o n
bateras como las de Luria, Wechsler, Halstead-Reitan, Rosen,
PIENC, etc.
A q u , por el contra r i o, nos vamos a referir a mediciones
que puede realizar
el clnico no especializado. El Examen Cognoscitivo M i n i - M e
n t a l ( Folstein y
1 1 3
-
Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
c o l s. , 1975) es la primera de esas pruebas (Figura 4.7). Su
versin oficial en
n u e stro medio ha sido estandarizada por nuestro grupo en una
larga serie de
t rabajos que comenzaron en 1977 (Lobo y cols. 1 9 7 9 ; 1 9 9 9
; 2 0 0 2 ) . Se trata de
un test sencillo y til que, como resumen los autores americanos
originales
( Tabla 4.8) es fiable y vlido, rpido y fcil de utilizar (10
minutos) y aceptable
para los clnicos y para los individuos examinados. Debe quedar
claro desde el
principio que el Mini-Mental no es un instrumento diagnstico per
se, slo con
l no puede diagnosticarse una demencia; pero s documenta y
objetiva el ren-
dimiento cognoscitivo, de modo que el clnico, al ver una baja
puntuacin en el
t e s t , prosigue su juicio diagnstico. Las reas de exploracin
de este sencillo
test se resumen en la Tabla 4.9.
Figura 4.7
Versin espaola: A. Lobo, P. Saz, G. Marcos y el Grupo
ZARADEMP.
Tabla 4.8
La utilidad del Mini-Mental (Folstein y cols, 2001).
Ayuda para el examen clnico. Medicin breve, cuantitativa y
objetiva.Fiable y vlido (distintos entornos) Rpido y fcil de
utilizar.Aceptable para evaluadores e individuos evaluados.No
pretende ser un instrumento diagnstico por s mismo.
1 1 4
-
Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
Seguimiento del curso de los cambios cognoscitivos. Documentacin
de la respuesta al tratamiento.
Tabla 4.9
reas de exploracin del Mini-Mental.
Orientacin temporal: NominacinOrientacin espacial:
Repeticin/ArticulacinMemoria:
Comprensin/AbstraccinAtencin/Concentracin: LecturaClculo:
EscrituraPlanificacin/Ejecucin: Dibujo
La Figura 4.8 presenta las curvas ROC de rendimiento global en
nuestro
medio, que documentan una buena eficiencia del test. En
concreto, con el pun-
to de corte 23/24 (igual que con el 22/23), que es el punto
estndar para com-
paraciones internacionales, su sensibilidad es alta: detecta
casi el 90% de indi-
viduos con demencia en la poblacin general (y en muestras
clnicas detecta
con similar eficiencia el deterioro patolgico). Su especificidad
en la poblacin
g e n e ral con el punto de corte 22/23 es tambin buena, pues
clasifica adecua-
damente al 80% de individuos sin demencia (y en muestras clnicas
su eficien-
cia es similar) (Lobo y colabs., 1999). Esos ndices de
eficiencia sern an mejo-
res si se tiene en cuenta la edad y la escolarizacin del
individuo.
Figura 4.8
C u rvas ROC de rendimiento global en el Mini-Mental.
Sensibilidad = 89,8%. Especificidad = 80,8%.
En la interpretacin de los resultados tras su aplicacin, sin
embargo, e s
1 1 5
-
Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
imprescindible tener en cuenta la edad del sujeto, como hemos
visto en la Fi-
gura 4.5. Lo mismo sucede con la escolarizacin, como vemos en la
Figura 4.9,
Figura 4.9
Escolarizacin y rendimiento en el Examen Cognoscitivo
Mini-Mental.
con datos procedentes de una muestra representativa de ancianos
en la po-
blacin genera l , tanto en nuestro medio (Lobo y cols. , 1999)
como en EE.UU.
(Crum y cols. , 1 9 9 3 ) : los individuos sin estudios, incluso
con las correcciones
recomendadas en el Manual (Lobo y cols. , 2000) tienen
puntuaciones medias
que rondan los 24/30 puntos, m i e n t ras en individuos con
estudios superiores
rondan los 28 /30 puntos.
En relacin con ello, la Tabla 4.10 resume las situaciones en que
pueden
darse falsos positivos, bajo rendimiento en el Mini-Examen sin
que haya un de-
terioro cognoscitivo autntico. Por el contra r i o, tambin
pueden darse falsos ne-
g a t i v o s , un rendimiento en el test por encima del punto
de corte aunque haya
deterioro cognoscitivo: por ejemplo, en una lesin focal que
afecta slo el rendi-
miento en un rea cognoscitiva, respetando las dems; o en
individuos con alto
nivel intelectual/educativo que tienen recursos suficientes para
aparecer como
normales si slo se considera el punto de corte estandarizado en
poblaciones
con baja escolarizacin predominante, como la poblacin general
anciana en
nuestro medio.
Tabla 4.10
Falsos positivos y falsos negativos en el Mini-Mental.
Falsos positivos: Edad avanzada. Escolaridad deficiente.
Psicastenia, apata. Situaciones especiales. Depresiones (?).
1 1 6
-
Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
Falsos negativos: Lesiones focales SNC. Nivel
intelectual/educativo elevado.
Un aspecto fundamental para evitar en la prctica los falsos
positivos es
evaluar el rendimiento en las actividades cotidianas. Es cuando
stas se afec-
tan por la prdida de la memoria y de otras facultades
intelectivas cuando apa-
rece la significacin clnica, como hemos visto. Para ello, son de
ayuda escalas
como la de Lawton y Brody (Proyecto Zarademp, 2003) (Tabla
4.11), que explo-
ra las actividades cotidianas instrumentales. Se pregunta al
cuidador principal
si el anciano tiene algn problema en las actividades que se
enumeran. Si la in-
dependencia es total punta 8; punta 0, en el otro extremo,
cuando tiene pro-
blemas en todos y cada uno de los items explorados. Como puede
sospechar-
s e, es ms til en las mujeres, porque explora actividades que
ellas han
realizado y realizan con mayor frecuencia.
Tabla 4.11
Actividades cotidianas instrumentales: escalas de Lawton y
Brody
Capacidad para Utilizar el telfono. Hacer compras. Preparar la
comida. Cuidar la casa. Lavar la ropa. Usar medios de
transporte.Capacidad para Responsabilizarse de su medicacin. Manejo
de sus asuntos econmicos.
Mxima dependencia: afectacin de los 8 tems (0 ptos.)
En relacin con lo anterior, p a ra evaluar las actividades
cotidianas es
tambin til el test del informador (TIN) (Morales y cols. , 1 9 9
5 ) , en su versin
a b r e v i a d a , que sirve para preguntar a los familiares
por los aspectos cognos-
citivos y funcionales que aparecen en la Tabla 4.12. Tambin se
realiza de
forma rpida (en 5 minutos) y puede ser muy til en Atencin
Primaria, p a r t i-
cularmente si se utiliza en tndem con el Mini-Mental u otro test
de rendi-
miento cognoscitivo.
El Short Portable Mental Status Questionnaire o SPMSQ de
Pfeiffer
(SEMFyC, 1999) es un test an ms sencillo que el Mini-Mental,
aunque su sen-
sibilidad es ms baja, pudiendo escaprsele una proporcin de casos
de dete-
1 1 7
-
Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
rioro sin diagnosticar. Valora parmetros cognoscitivos, aunque
puede tambin
afectarse por el nivel de escolarizacin. Su utilidad principal,
cuando se dispo-
ne de poco tiempo, sera la de examinar personas muy ancianas,
con proble-
mas sensoriales. El s e t - t e s t de Isaacs (SEMFyC, 1999)
resulta asimismo muy
til, sobre todo con personas analfabetas o con graves problemas
de escolari-
zacin y/o dificultades sensoriales. Se pide al anciano que
nombre sin para r,
hasta que se le diga basta, una serie de colores, a n i m a l e
s, e t c. Se considera
que hay deterioro si el anciano no es capaz de decir ms de 26
tems, y puede
utilizarse de forma ms abreviada, n o m b rando slo animales,
con costes en
general asumibles en su rendimiento (normalidad 9 animales).
Tabla 4.12
Test del informador (TIN).
Recuerda? Nombres de personas ntimas, cosas recientes, los
armarios de su casa, lo que ha dicho hace un momento.Entiende? El
peridico, TV, un aparato nuevo.17 tems x 5 = 85 ptos. mximo.Punto
de corte 56/57.Sensibilidad (demencia leve) 86%.Especificidad
91%.
El juicio clnico en el deterioro cognoscitivoLos instrumentos de
cribado no bastan, naturalmente, para hacer un diag-
nstico. Las cosas pueden ser bastante ms complejas, como en toda
la medi-
c i n a , pero aqu necesitamos un sencillo esquema de actuacin,
asequible al
mdico no especialista (Figura 4.10).
El clnico se pone en estado de alerta cuando el paciente se
queja de
modo convincente de su memoria y l o sus allegados dan una
informacin
convincente para sospechar el deterioro. El Mini-Mental u otro
test similar pue-
de servir para corroborar una sospecha clnica, lo mismo que
sirve para proce-
dimientos de cribado o s c r e e n i n g s i s t e m t i c o s :
cuando el rendimiento en el test
est por debajo del punto de corte, tenemos una prueba objetiva
importante de
d e t e r i o r o. Aunque la eficiencia del test es buena, la
prueba no es infalible, c o m o
hemos visto: hay que descartar los dficits no patolgicos debidos
a la edad del
i n d i v i d u o, por su declive normal; o debidos a una
insuficiente escolarizacin del
e x a m i n a d o. Tambin hay que descartar una posible p s e u
d o d e m e n c i a d e b i d a
principalmente a una depresin, que afecta el rendimiento
cognoscitivo en los
1 1 8
-
Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
1 1 9
Figura 4.10
D e t e r i o ro cognoscitivo en el anciano: el razonamiento
clnico.
Quejas subjetivas (memoria).Datos objetivos. Mini-Mental,
otros.
(Memoria y 2 + reas)
(Obnubilacin consciencia)
Protocolo etiolgico
(Consciencia clara.Deterioro Actividades Cotidianas)
Protocolo diagnstico
Dficit focalesProtocolo etiolgico
ancianos cuando tiene cierta intensidad; nosotros proponemos
para ese diagns-
tico una sencilla exploracin clnica, pero escalas como la E.A.D.
G. de Goldberg,
bien conocida en AP (Montn y cols. , 1993) y estandarizada en
nuestro medio,
tiene tambin gran utilidad. Debe adems considerarse la
posibilidad de que exis-
ta una lesin cerebral f o c a l , con dficits cognoscitivos
aislados, que si se confir-
man deben indicar un protocolo neurolgico de bsqueda de la
causa.
Descartadas esas posibilidades, el clnico tiene que plantearse
si se cumplen
los criterios con los que hemos definido un deterioro g l o b a
l c o g n o s c i t i v o : una pr-
dida de un mejor nivel previo al menos en tres funciones
superiores (orientacin,
c l c u l o, lenguaje hablado o escrito, e t c. ) , y entre
ellas casi siempre suele estar afec-
Descartar:1. Dficits no patolgicos 2. Pseudodemencias
Envejecimiento normal DepresinEscolarizacin deficiente Otras
-
Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
tada el rea de la memoria. El mismo Mini-Mental puede utilizarse
con el propsi-
to de documentarlo: cuando un paciente rinde por debajo del
punto de corte
23/24 se puede suponer que tiene una afectacin de tres o ms reas
cognosciti-
v a s.
Sobre todo en hospitales genera l e s, donde los enfermos son
ingresados
por patologa somtica a menudo importante, el mdico tiene que
considerar a
continuacin la posibilidad de que el paciente con el deterioro
cognoscitivo
tenga un sndrome de d e l i r i u m: la instauracin aguda y la
obnubilacin de la
consciencia y/o torpeza mental suelen ser pistas inequvocas,
pero la Tabla 4.2
le ayudar a repasar si el paciente cumple el resto de los
criterios diagnsti-
cos. Si confirma su sospecha, el diagnstico del sndrome de
delirium debe se-
guirse de inmediato de un juicio clnico sobre su origen, su
etiologa, a ser po-
sible con ayuda de un protocolo mdico diagnstico adecuado, segn
las
pautas habituales a las que ahora no haremos ms referencia. S
tenemos que
insistir en la potencial gravedad de estos cuadros, incluyendo
la importante
mortalidad a que hemos hecho referencia en prrafos
anteriores.
Tiene mayor importancia para el fondo de este captulo el tema de
la de-
m e n c i a . Como en el caso del d e l i r i u m, proponemos
seguir el ancestral esquema
m d i c o :
Sntoma/Signo Sndrome Entidad nosolgica
Si el paciente tiene signos y/o sntomas de deterioro
cognoscitivo y ste
es g l o b a l ; si su estado de consciencia es claro, a l e r t
a ; si su instauracin no
ha sido aguda; y si los problemas cognoscitivos repercuten
directamente en
las actividades cotidianas del paciente (Tabla 4.3); entonces
estamos ante un
sndrome demencial completo. El siguiente paso, por tanto, ser el
protocolo
e t i o l g i c o, p a ra saber si la demencia es de tipo A l z
h e i m e r, de tipo vascular o,
por el contrario, se debe a algunas de las enfermedades que
pueden causar el
sndrome, algunas de ellas reversibles con un adecuado
tratamiento. La biblio-
grafa correspondiente, una vez ms, proporciona la ayuda
necesaria para pro-
fundizar en este tema.
Antes de terminar, sin embargo, parece necesario hacer al menos
una refe-
rencia breve al tema de la prevencin en el terreno del deterioro
cognoscitivo en
los ancianos. El estudio de los factores de riesgo y de
proteccin parece cada
vez ms necesario, pero tambin ms prometedor. Y para el tema de
este libro,
aunque haya un captulo especialmente dedicado a la hipertensin
en relacin
1 2 0
-
Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
con el envejecimiento cerebra l , resulta oportuno referirse a
las bases, pero tam-
bin a los resultados del Estudio SCOPE (Lithell y cols. En
prensa) (Tabla 4.13).
Se trata de una investigacin ambiciosa por su extensin, como
puede
comprobarse en la tabla, pero tambin por ser uno de los estudios
pioneros en
Tabla 4.14
Estudio SCOPE. Study on Cognition and Prognosis in the
Elderly
4.964 pacientes hipertensos (527 centros, 15 pases).
Candesartn Reduce hipertensin > terapia control. Reduccin
modesta (n.s.) de eventos CV mayores. Reduccin importante (signif.)
en ACV no-fatales. Mantiene funcin cognoscitiva. Menor deterioro en
Mini-Mental en el rango inicial 24-28 puntos (signif.).
el terreno de la prevencin del deterioro cognoscitivo y por
abordar el tra t a-
miento de la hipertensin no grave detectada en el entorno de la
A t e n c i n
P r i m a r i a . Nosotros hemos participado con gran inters en
esta investigacin,
pues se vislumbra como un problema de salud pblica el hecho de
que la hi-
p e r t e n s i n , un problema clnico de muy importante
prevalencia, pueda ser
un factor de riesgo del deterioro cognoscitivo incluso cuando su
origen es
d e g e n e ra t i v o ; y se vislumbran adems las implicaciones
para la salud pblica
derivadas del hecho de que el tratamiento de la hipertensin
pueda ser un
factor de proteccin del deterioro. Los primeros resultados del
estudio con-
firman que la funcin cognoscitiva se mantiene, c o n t ra
criterios previos, a
pesar de mantener bajas las cifras de presin arterial. Pero ms
relevante
an puede ser el hecho de que se haya visto en los anlisis
parciales que el
t ratamiento con candesartn, c o m p a rado con la terapia
control, conlleva un
menor deterioro cognoscitivo significativo en aquellos ancianos
que en el
momento de su inclusin en el estudio puntuaban en el rango 24-28
en el
M i n i - M e n t a l ; es decir, en aquellos ancianos que
puntan bajo en el test, a u n-
que por encima del punto de corte 23/24, y que en vista de lo
expuesto en
este captulo pudieran ser precisamente los individuos con mayor
riesgo de
d e t e r i o r o. En definitiva, p u e s, se trata de unos
hallazgos muy prometedores
en el terreno de la prevencin.
AgradecimientosEste captulo ha sido escrito con el apoyo del
Proyecto FIS ZARADEMP III:
1 2 1
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