DETECTEREN VAN PROSTAATKANKER MET … MRI of prostaatwijzer... · DETECTEREN VAN PROSTAATKANKER MET RISICOSTRATIFICATIE, SYSTEMATISCHE BIOPTEN, MRI EN GERICHTE BIOPTEN OF EEN COMBINATIE

DETECTEREN VAN PROSTAATKANKER MET

RISICOSTRATIFICATIE, SYSTEMATISCHE

BIOPTEN, MRI EN GERICHTE BIOPTEN OF

EEN COMBINATIE VAN DIT ALLES?

Wat is de toekomst?

7e POST-EAUN meeting, 24-09-2018, Amersfoort

Daniël Osses, arts-onderzoeker Urologie /

Radiologie, Erasmus MC Rotterdam

Disclosure

No conflict of interest to report.

Wat wordt er vandaag besproken?

- Primaire diagnostiek naar prostaatkanker (PCa)

- Mannen met verdenking op PCa zonder eerdere prostaatbiopten

- Risicostratificatie risicocalculator (bijv. Prostaatwijzer)

- Systematische prostaatbiopten (transrectaal of transperineaal)

- Prostaat MRI en eventueel gerichte biopten (In-bore, Cognitive, Software fusion)

- Kwaliteit van leven, diagnostische- en kosteneffectiviteit

- MR PROPER studie

- GEEN PCA3, PHI, urinemarkers, andere biomarkers (selectMDX) etc….

- GEEN genomics / DNA / genetica

- GEEN transperineale template mapping / saturatiebiopten (PROMIS / PICTURE studie)

- GEEN PSMA PET, nano MRI, andere beeldvorming (elastographie, contrast-enhanced etc….)

Primaire verdenking PCa: PSA + DRE

EAU Guidelines

EAU Guidelines

EAU Guidelines

Transrectale echografie (TRUS)

TRUS

Nauwkeurige volumemeting van de prostaat + detectie van hypo-echogene laesies

EAU Guidelines

Risicocalculator

•Predictiemodel: combineren PSA met DRE, TRUS, prostaatvolume

•www.prostaatwijzer.nl / Rotterdam Prostate Cancer Risk Calculator app

Prostaatwijzer

Prostaatwijzer

PRO

CON

Systematische biopten

Systematische biopten

Systematische biopten

Voordelen:

- Eenvoudig uit te voeren, gaat snel

- Goedkoop

- Grote beschikbaarheid

- Alleen uroloog en verpleegkundige nodig, geen ‘dure’ andere specialisten

- Makkelijk te leren

- Aardige detectiegraad van csPCa (perifere zone PCa > transitiezone PCa)

Nadelen:

- Altijd biopten verrichten (biopten worden als vervelend ervaren)

- Heel aantal biopten nodig (8-12 cores)

- Overdiagnostiek (GS 6, kleine GS7 tumoren) risico op overbehandeling

- Missen van csPCa (bijv. anterieure tumoren)

- Kans op complicaties (transperineaal < transrectaal)

PRO

CON

EAU Guidelines

MRI ± gerichte biopten

Voordelen:

- Hoge sensitiviteit voor csPCa meer detectie csPCa (mist minder, met name anterieur)

- Minder overdiagnostiek

- Men kan overwegen bij negatieve MRI de biopten achterwege te laten

- In geval van een laesie minder (doelgerichte) biopten nodig

- Gelijk een beeld van het lokale stadium (kapseldoorbraak, vesikelinvasie, lymfeklieren etc.)

- Over het algemeen wordt MRI beter verdragen door patiënten dan systematische biopten

- Vervolgen is makkelijker en betrouwbaarder want betere vergelijking mogelijk

- Bij een negatieve MRI en negatieve biopten kun je een patiënt meer zekerheid bieden

- Verkoopt makkelijker / goede marketingstrategie

PRO

EAU Guidelines

Waarom (nog) niet MRI upfront en

alleen TBx in geval van een laesie?

Nadelen:

- MRI en claustrofobie geen goede match, tevens veel herrie in machine

- Relatief duur onderzoek (MRI machine, radioloog, laborant, TBx machine)

- Kost meer tijd, oplopende wachttijden

- Goed getrainde radiologen en urologen nodig

- (nog) niet overal beschikbaar, lage capaciteit

- Resultaten behaald in expert centers moeilijk te vertalen naar ‘normale’ klinieken

- Veel fout positieve MRIs

- MRI mist nog steeds 5-10% van csPCa in vergelijking met systematische biopten

- Negatieve MRI betekent niet automatisch dat er geen (cs)PCa aanwezig is systematische biopten 2 onderzoeken en bij positieve MRI soms wel 3 onderzoeken (MRI+SBx+TBx)

- Literatuur liet geen duidelijke superioriteit van MRI±TBx zien boven SBx bij biopsy naïve mannen

CON

EAU Guidelines

Nieuw in 2018!

Dan toch upfront MRI?

- 40.000 SBx procedures bij primaire diagnostiek per jaar in Nederland

- Straks 40.000 extra primaire MRIs?

- Voordeel MRI: toename detectie csPCa, reductie overdiagnostiek

- Nadeel MRI: het aantal negatieve MRIs en fout positieve MRIs (= onnodige onderzoeken?)

- Aantal PCa gevallen zal gaan stijgen, kosten dus ook

- Een (kosten)-effectief zorgpad is erg belangrijk voor primaire PCa diagnostiek

Dan toch upfront MRI? Ja, maar……

- Kwaliteit van leven van patiënten hoge zekerheid wel of geen PCa, weinig (minimaal invasieve) onderzoeken

- Diagnostische effectiviteit hoge detectie csPCa, weinig overdiagnostiek

- Kosteneffectiviteit veel detectie met zo min mogelijk onderzoeken

1. Risicostratificatie kan veilig aantal onderzoeken reduceren

2. SBx is niet (veel) slechter dan MRI±TBx, maar zeker niet beter

3. MRI detecteert veel csPCa en weinig cisPCa

- Upfront risicostratificatie en prostaat MRI combineren? Toekomst?

MR PROPER studie

MR PROPER

Doel:

Evaluatie van de diagnostische en kosten-effectiviteit van een MRI-gedreven zorgpad in vergelijking met een TRUS-gedreven zorgpad voor primaire prostaatkanker diagnostiek, beiden voorafgegaan door individuele multivariabele risicostratificatie (= Prostaatwijzer).

Hypothese:

Risicostratificatie in combinatie met prostaat MRI zou de diagnostische waarde kunnen vergroten en het aantal testen kunnen terugdringen (hogere kosteneffectiviteit).

Studieopzet:

• Multicenter, niet-gerandomiseerde, prospectieve, klinische efficiëntie studie in Nederland.

• Met de Prostaatwijzer wordt het individuele risico op prostaatkanker berekend waarbij laag risico mannen jaarlijks worden vervolgd zonder directe biopsie/MRI interventie.

• Intermediair/hoog risico mannen op prostaatkanker zullen, afhankelijk van de studiearm (TRUS-’only’, TRUS-’first’ of MRI-’first’) van het participerend centrum, een prostaatbiopsie/MRI ondergaan.

Take home message

DETECTEREN VAN PROSTAATKANKER MET

RISICOSTRATIFICATIE, SYSTEMATISCHE

BIOPTEN, MRI EN GERICHTE BIOPTEN OF

EEN COMBINATIE VAN DIT ALLES?

Wat is de toekomst?

7e POST-EAUN meeting, 24-09-2018, Amersfoort

Daniël Osses, arts-onderzoeker Urologie /

Radiologie, Erasmus MC Rotterdam

Take home message

- Combinatie van tools is nodig voor primaire prostaatkankerdiagnostiek

- Risicostratificatie helpt bij patiëntenselectie voor vervolgonderzoek

- Risicostratificatie is een hulp voor shared-informed decision making

- SBx: goedkoop en eenvoudig onderzoek, niet veel slechter dan MRI-TBx (maar zeker niet beter)

- MRI ± TBx: meer detectie csPCa, minder overdiagnostiek, duurder, goede training nodig

- Literatuur 2018 suggereert een upfront MRI strategie bij primaire diagnostiek EAU 2019!

Take home message

Verschillende diagnostische strategieën:

1. Alleen risicostratificatie niet mogelijk, histologie noodzakelijk

2. Alleen SBx veel onnodige biopten + overdiagnostiek + SBx wordt als vervelend ervaren

3. Alleen MRI ± TBx hoge detectie csPCa + minder overdiagnostiek + veel onnodige MRIs en mogelijk ook biopten + veel kosten + capaciteitsproblemen (40.000 primaire MRIs in NL)

4. MRI ± TBx + SBx veel onderzoeken (biopten) + veel kosten + mist bijna geen csPCa

5. Risicostratificatie + SBx reductie biopten + blijft csPCa missen + SBx vervelend

6. Risicostratificatie + MRI ± TBx + (evt. SBx in sommige gevallen) reductie MRIs/Bx + hoge detectie csPCa? Is dit de toekomst? resultaten MR PROPER zullen meer duidelijkheid geven!

Vragen?

Liever digitaal een vraag stellen?:

[email protected]

[email protected]

www.mrproper.org