Detect traumatic shock 16 พค.58

พว. พรศร กนกกาญจนะ

EBP: Early Detection of Traumatic Shock and Monitoring

EBP: Evidence-Based Practice

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ หมายถง การบรณาการ

หลกฐานเชงประจกษทดทสดจากงานวจยทมอยในขณะนนรวมกบ

ขอมลเกยวกบคานยม และความเชอของผปวย ความเชยวชาญของนก

ปฏบตทางคลนก และทรพยากรทมอยเพอตดสนใจเกยวกบการดแลหรอ

การแกไขปญหาของผปวย

(Ciliska, et al., 2001; French, 1999; Ingersoll, 200)

ความสาคญของการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ

ชวยตดสนใจระหวางผปฏบตกบผปวยเกยวกบทางเลอกของการดแล (DaCruz, 2002)

เปนมาตรฐานหลกสาหรบการดแลผปวยเพอใหเกดความปลอดภย (Caroline, et al., 2009)

เพอใหเกดการปฏบตทมประสทธภาพระหวางผปฏบตการพยาบาลกบ

ผปวยแตละราย จากหลายแหลงทมา (Jo, et al., 2004)

ขนตอนการปฏบตทางคลนคตามหลกการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ

ขนตอนท 1 การกาหนดหวขอการพฒนาแนวปฏบต หรอการแกไขปญหาทางคลนก

1.1 การวเคราะหความตองการของหนวยงาน

- ขอมลและความตองการในการแกปญหาในกลมผปวยทรบผดชอบ

- ประเดนทตองการพฒนา

1.2 การตงคาถามทางคลนก ซงแบงออกเปน 6 มต

(อรพรรณ โตสงห, 2555; Winch, Handerson, & Creedy, 2005)

การตงคาถามทางคลนก มตท 1 มตเพอการบาบด (therapy domain) มตท 2 มตเกยวกบอนตรายทอาจเกด (harm domain)

มตท 3 มตเกยวกบการตดสนวาผปวยเกดปญหาสขภาพ (diagnosis domain) มตท 4 มตการทานายเหตการณ (prognosis domain)

มตท 5 มตการตอบสนองของบคคล (human response domain)

มตท 6 มตความเชอของบคคล (meaning domain)



1.3 สบคนหลกฐานเชงประจกษทสอดคลองเพอตอบคาถามทางคลนกทกาหนดไว

-กาหนดคาสาคญ (Keyword) โดยใชหลก PICO (Melnyk & Fineout – Overholt, 2005)

- P: Patient / Population or Problams - I: Intervention or Area of Interest - C: Comparison Intervention - O: Outcome

- ระบขอบเขต ชวงป

- ระบประเภทของหลกฐานทใชในแตละมต

- สบคนหลกฐาน



ระดบ ชนดของหลกฐานเชงประจกษ

ระดบ 1 หลกฐานทไดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบหรอการวเคราะหเมตาของงานวจยเชงทดลองทมการ

สมและมกลมควบคมทงหมด หรอแนวปฏบตทางคลนกทสรางจากหลกฐานทมาจากการทบทวนวรรณกรรม

อยางเปนระบบของงานวจยเชงทดลองทมการสมและมกลมควบคม

ระดบ 2 หลกฐานทไดจากงานวจยเชงทดลองทมการสมและมกลมควบคมทมการออกแบบวจยอยางดอยางนอย 1 เรอง

ระดบ 3 หลกฐานทไดจากงานวจยเชงทดลองทมกลมควบคม มการออกแบบวจยอยางด แตไมมการสม

ระดบ 4 หลกฐานทไดจากงานวจยทเปนการศกษายอนหลง หรอการศกษาตดตามไปขางหนาทมการออกแบบวจยอยางด

ระดบ 5 หลกฐานทไดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของงานวจยเชงบรรยายหรองานวจยเชงคณภาพ

ระดบ 6 หลกฐานทไดจากงานวจยเดยวทเปนงานวจยเชงบรรยายหรองานวจยเชงคณภาพ

ระดบ 7 หลกฐานทไดจากผเชยวชาญในกลมวชาชพเฉพาะ และ/หรอรายงานจากคณะกรรมการผทรงวฒเฉพาะเรอง

(Melnyk & Fineout – Overholt, 2005)

ระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ


1.4 การประเมนความเปนไปไดในการปฏบต

- การถายทอด/การนาลงสการปฏบต

- ความเปนไปได

- ความคมทน

ขนตอนท 2 การสรป

ขนตอนท 3 การพฒนาเครองมอทจะนาหลกฐานไปใชทางคลนก

ขนตอนท 4 การบรณาการเขาสการปฏบตตามสถานการณจรง

ขนตอนท 5 การประเมนผลการใชหลกฐานเชงประจกษในการปฏบต


EBP: Early Detection of Traumatic Shock

อบตเหตพบในกลมประชากรอาย 1 – 44 ปมากทสด สาหรบประเทศไทยเปน

สาเหตการเสยชวตอนดบท 2 ของประชากรไทย คดเปนรอยละ 59.8 (พมพภา เตชะกมลสข, กาญจนย ดานาคแกว และอนงค แสงจนทรทพย, 2553; Cocchi, et al., 2007)

อบตเหตเปนสาเหตสาคญของการเสยชวตและทพพลภาพ พบถง 5,000,000 ราย/ป ของประชากรโลก คาดวาป 2030 จะเพมถง 40% (WHO, 2000)

ความเปนมาและความสาคญของปญหา

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

45,000

50,000

พ.ศ.2552

พ.ศ.2553

พ ศ 2554

40,648 41,013

34,422

อาการรนแรงมากขน

เกดภาวะชอกจากการบาดเจบ

ผบาดเจบจากอบตเหตทงหมด

จานวนผปวยอบตเหต (หองฉกเฉน คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลยกรงเทพมหานคร)

ภาวะชอก

จากการ

บาดเจบ

ประเมนภาวะชอก

จากการบาดเจบ

เรมแรกไมได

ไมไดขอมล

การบาดเจบ ทาให

ไมสามารถประเมน

ความรนแรงได ใชเวลาในการ

ประเมนนาน

สาเหตททาใหผปวยอบตเหตมอาการรนแรงมากขน

การเสยชวตจากภาวะทสามารถปองกนได

(หองฉกเฉน คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลยกรงเทพมหานคร)

เสยการควบคม

ระบบประสาท

สวนกลาง

เสยเลอด

(Boswel & Scalae, 2009, Cocchi, et al., 2007; Curtis & Asha, 2010; Dutton, 2008; Guly, et al., 2008)

กลามเนอหวใจบาดเจบ,

กลามเนอหวใจขาดเลอด,

เลอดผานหวใจลาบาก

การถกขดขวางการบบตวของ

กลามเนอหวใจ

ผปวยอบตเหตทหองฉกเฉน

การบาดเจบทมการ

ฉกขาดของหลอดเลอด

ระบบประสาท

ถกทาลาย

สญเสยการควบคม

ความตงตวของ

หลอดเลอด

แรงตานทานหลอด

เลอดสวนปลายลดลง

ปรมาณเลอดดาทไหลกลบ

เขาหวใจหองขวาลดลง

การบบตวของ

หวใจลดลง

ปรมาณเลอดทหวใจบบออกตอครงลดลง

ปรมาณเลอดทสงออกจากหวใจตอนาทลดลง

ความดนโลหตตา

ภาวะชอกจากการบาดเจบ

(การกาซาบออกซเจนของเนอเยอลดลง)

ผปวยทมภาวะชอกโดยไมไดรบการ

ประเมนและใหการชวยเหลอ

ทก 3 นาท ผปวยจะมอตราการเสยชวต

เพมขน1% (Kirkpatrick, et al., 2009)

การประเมนผปวยอบตเหตทมการ

บาดเจบรนแรงใชเวลาเฉลย 5.2 นาท สามารถชวย

ลดอตราการเสยชวตไดถง 91 % (Spanjersberg, et al., 2009)

การคาดการณความรนแรงของการบาดเจบทนททผปวยมาถงหองฉกเฉน

ประเมนจากพยาธสภาพ หรอการเปลยนแปลงตางๆ ใชเวลาภายใน 4 นาท เพอ

ปองกนไมใหอาการรนแรงมากขน และปลอดภยจากภาวะชอกจากการบาดเจบ

(กรองได อณหสต, 2549; Cocchi, et al.,, 2007; Duncan & Moran, 2009; Guyton & Hall, 2006)

EBP: Early Detection of Traumatic Shock

การพยากรณภาวะชอกจากการบาดเจบ

ขนตอนดาเนนงาน

สบคน

และ

คดเลอก

วเคราะห

ประเมน

คณภาพ

สกด

เนอหาลง

ตาราง

ลงตาราง Collective

Evidence Synthesis

การพยากรณ


จากการ

บาดเจบ

สบคน

และ

คดเลอก

วเคราะหประเมน

คณภาพ

สกดเนอหาลง

ตาราง


Evidence Synthesis

การพยากรณภาวะ

ชอกจากการบาดเจบ

(DiCenso, Guyatt, & Ciliska, 2005; Melnyk & Fineout-Overholt, 2005)

PICO framework

P : Trauma patient, Injured patient, Traumatic shock, Injured patient at Emergency Room, Shock I : Airway assessment, Breathing assessment, Ventilation assessment, Circulation assessment, Early detection, Primary assessment, Risk assessment, Risk factor, Prognostic factor, Initial assessment, Evaluation, Triage, Severity of injury C: ไมระบ

O: Good perfusion, Perfusion

Pub med 8 เรอง

BMJ 1 เรอง

Springer Link 3 เรอง

Science Direct 3 เรอง

Ovid 6 เรอง

ProQuest 1 เรอง

รวม 22 เรอง ความตรง

ความนาเชอถอ ผลการวจย ความเหมาะสม

Systemic review of good quality cohort studies

Prospective cohort study with at least 80% follow-up

Systemic review of lower quality studies

Retrospective cohort study with poor follow up

Case-control study

Case series

Unsystemic clinical observation

Prognosis evidence pyramid (Grace, 2009)

สบคนและ

คดเลอก

อานวเคราะห

ประเมน

คณภาพ


ตาราง


Evidence Synthesis



7 เรอง

14 เรอง

1 เรอง


คดเลอก


ประเมนคณภาพ


ตารางสกด ลงตาราง

Collective

Evidence Synthesis



NO. รายละเอยด

หลกฐาน

กลมตวอยาง วตถประสงคและผล

การศกษา /ผลการวจย

การประเมนคณภาพของหลกฐานเชง

ประจกษ 1. Admission heart

rate is a predictor

of mortality (Ley,

E. J., Singer, M. B.,

Clond, M. A., Ley,

H. C., Mirocha, J.

M., Bukur, M., et

al., 2012)

ระดบ: 2 Prospective cohort

study

กลมตวอยาง

ผปวยอบตเหต

ทหองฉกเฉน

จานวน 103,799

ราย เกบขอมล

ทศนยอบตเหต

ระดบ I = 5 แหง,

ระดบ II = 8 แหง

ท Los Angeles,

California

ป 1998 – 2005 แบง

วตถประสงค

ความสมพนธระหวาง อตรา

การเตนของหวใจของผปวย

อบตเหตแรกรบทหองฉกเฉน

กบอตราการเสยชวตวาเปน

อยางไร

ผลการศกษา /ผลการวจย

- ผปวยทมการบาดเจบระดบ

ปานกลางถงรนแรง อตราการ

เตนของหวใจ < 60 ครงตอนาท

และ ≥ 100 ครงตอนาทม

ผลการวจยมความเทยงตรงหรอไม :

ผลการวจยตอบคาถามการวจยชดเจน

กลมตวอยางเปนผปวยอบตเหตทหอง

ฉกเฉน กาหนดเกณฑการคดออก

ชดเจนซงเปนปจจยทมผลตอตวแปร

ตาม เกบขอมลกลมตวอยางจากศนย

อบตเหตหลายระดบจงเปนตวแทนของ

ประชากรได แบงอตราการเตนของ

หวใจออกเปนกลมและใชสถตในการ

หาความสมพนธกบอตราการเสยชวต

แสดงผลออกมาเปนคาความเสยงทาให

ตวอยาง ตารางการประเมนระดบและคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ


คดเลอก


ประเมนคณภาพ


ตารางสกด ลงตาราง Collective

Evidence Synthesis

การพยากรณภาวะชอกจาก

การบาดเจบ

ตวอยาง ตารางการสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษ (Collective table)

NO. รายละเอยด

หลกฐาน

วตถประสงค สาเหตการ

บาดเจบ

เกณฑตวชวด

ภาวะชอกจาก


สรปการนาไปใช

1. Admission heart rate is a

predictor of mortality

(Ley, E. J., Singer, M.

B., Clond, M. A., Ley, H.

C., Mirocha, J. M.,

Bukur, M., et al., 2012)

หลกฐานระดบ: 2 Prospective cohort study

ศกษา

ความสมพนธ

ระหวางอตรา

การเตนของ

หวใจของผปวย

อบตเหตแรกรบ


กบอตราการ

เสยชวตวาเปน

อยางไร

ผปวยอบตเหต

ทกชนดทเขา

รบบรการท

หองฉกเฉน

- อตราการเตน

ของหวใจ < 60

และ ≥ 100 ครง

ตอนาท

- ผปวยอบตเหตทกชนดทเขารบ

บรการทหองฉกเฉนสามารถใช

อตราการเตนของหวใจในการ

พยากรณภาวะชอกจากการ

บาดเจบ ผลการวจยพบวา อตรา

การเตนของหวใจแรกรบทหอง

ฉกเฉน < 60 และ ≥ 100 ครงตอนาท

มความสมพนธกบอตราการ

เสยชวตเพมขน

ผสงอายทไดรบบาดเจบจาก

การจาแนกประเภทตามระดบ

ความรนแรงของการบาดเจบ

ตาแหนงทไดรบบาดเจบ

กลไกการบาดเจบ

อาย

เพศ

การประเมนแรกรบ


Evidence Synthesis

การประเมนการตอบ

สนองของรางกาย

การรวบรวมขอมล

และการตรวจวนจฉย

ทเกยวของกบ

ภาวะชอกจากการบาดเจบ Trauma score

Level of Conscious

Sign and Symptom

Shock Index / Rope Index

Physiologic conditions

Heart Rate

Systolic Blood

Pressure

Mean arterial

pressure

Pulse Pressure

Shock Index

Oxygen saturation

Glasgow coma score

Blood sugar

Past illness

EKG

ขอมลจากผนาสง

ประวตความสง

เวลาทเกดเหต

การดมแอลกอฮอล

การพยากรณภาวะชอกจากการบาดเจบของผปวยอบตเหตทหองฉกเฉน

การจาแนกประเภทตามระดบความรนแรงของการบาดเจบ

1. กลไกการบาดเจบ

3. อาย

แรงกระแทก

การทมทะล

ตกจากทสง

การถกอาวธปน

อบตเหตรถยนต

การถกทมทะล

2. ตาแหนงการบาดเจบ

การบาดเจบบรเวณศรษะ ทรวงอก ชองทอง

องเชงกรานจะทาให Perfusion ลดลง

อาจทาใหเกดภาวะชอกจากการบาดเจบ (Kaiser, et al., 2009; Lehmann, et al., 2007; Tien, et al.,2007; Woodford, et al., 2011)

เพศชายมโอกาสเกดภาวะชอกจากการบาดเจบมากกวาเพศหญง 2 เทา (Ley, et al., 2012)

อาย > 55 ป จะมโอกาสเสยชวต

หลงเกดอบตเหต 3 เทา (Ryb, et al., 2012)

4. เพศ

Level

of Conscious

Trauma score

การประเมนแรกรบทหองฉกเฉน



Sign and Symptom

Blood Pressure

Systolic Blood

Pressure

Heart Rate

Oxygen

saturation

Respiration

Rate

Trauma score

-Injury Severity Score เปนการแบงความรนแรงของการบาดเจบตาม

ตาแหนงทไดรบบาดเจบ เปนตวชวด Perfusion ↓ คาทเพมขนทาใหหวใจเตน

เรวมโอกาสเกดภาวะชอกจากการบาดเจบ (Ley, et al., 2012)

- Revised Trauma Score (GCS, SBP, RR) ทานายอตราการ

เสยชวตไดดทสดในผปวยอบตเหต (Oyetunji, et al., 2010)

- GCS ≤ 8 ทาใหหวใจเตนเรวมโอกาสเกดภาวะชอกจากการบาดเจบ (Ley, et al., 2012)

- GCS < 14 ตองการทาหตถการเรงดวน (Lehmann, et al., 2007)

- GCS ชวยประเมนการทางานของสมอง ทานายอตราการเสยชวตไดแมนยาใน

ผปวยบาดเจบทศรษะ ไดดกวา LOC (Guly, et al., 2010; Oyetunji, et al., 2010)

- LOC ใชประเมนผปวยอบตเหตทมภาวะความดนโลหตตาไดดกวา GCS (Ley, et al., 2012)


LOC

BP / SBP

- BP ลดลงเปนตวชวด Perfusion ↓ (Hasler, et al., 2010)

- SBP ↓ เมอสญเสยเลอด 470 มล. (Campbell, et al., 2012)

- RR ↑ ในผปวยทมภาวะชอกจากการบาดเจบ (Ley, et al., 2012)

-การหายใจผดปกต (หายใจลาบากหรอหยดหายใจ) ตองการทาหตถการเรงดวน (Lehmann, et al., 2007)


RR

HR

-HR ↑ เปนตวชวดแรกทเปลยนแปลง เมอสญเสยเลอด 15-30% (Ley, et al., 2012)

-HR ↓ จากเสนประสาทเวกสถกกระตน หรอไดรบบาดเจบทไขสนหลง (Guly, et al., 2010)

SpO2

- มความไวในการประเมนปรมาณออกซเจนในเลอด ทานายความรนแรงของ

การบาดเจบ และการเกดอวยวะหลายระบบลมเหลวได (Cohn, et al., 2007)

SI

- SI ↑ เมอสญเสยเลอด 470 มล. ไวตอปรมาณเลอดในรางกายทลดลงและการไหลเวยนเลอดลมเหลว คา > 0.9 อตราการเสยชวตสง (Campbell,

et al., 2012)

-ROPE index ↑ เมอสญเสยเลอด 470 มล. ไวตอปรมาณเลอดในรางกายท

ลดลง คา > 3 อตราการเสยชวตสง (Campbell, et al., 2012)


ROPE index

Sign &

Symptom

- ผปวยบาดเจบจากแรงกระแทกบรเวณทรวงอก หากพบอาการใจสนมความ

เสยงตอการบาดเจบทหวใจ สวนอาการหายใจลาบาก แนนหนาอก พบไดบอย(Emet, et al., 2010)

SBP MAP

Pulse Pressure

SpO2

GCS


จากการบาดเจบ

HR

Blood Sugar

การประเมนการตอบสนองของรางกาย

SI

HR < 80 หรอ >100 ครงตอนาท เปนตวชวด Perfusion ↓ (Emet, et al., 2010; Guly, et al., 2010; Ley, et al., 2012; Kaiser, et al., 2009)


SBP < 110 มม.ปรอท จะมโอกาสเสยชวต 2 เทา SBP < 100 มม.ปรอท จะมโอกาสเสยชวต 4 เทา

SBP < 90 มม.ปรอท จะมโอกาสเสยชวต 7 เทา

SBP < 80 มม.ปรอท จะมอตราการเสยชวต 10 เทา

SBP < 70 มม.ปรอท จะมอตราการเสยชวต 20 เทา (Hasler, et al., 2011)

MAP < 70 มม.ปรอท พบในผปวยทมการบบตวของหวใจลดลง (Emet, et al., 2010)

Pulse Pressure ↓ เมอสญเสยเลอด 470 มล. (Campbell, et al., 2012)

GCS < 12 จะมโอกาสเสยชวต 5 เทา



GCS 3 จะมโอกาสเสยชวต 27 เทา (Hasler, et al., 2011)

SpO2 < 95% เปนตวชวด Perfusion ↓

คา < 75% ทานายการเกดอวยวะหลายระบบลมเหลว (Cohn, et al., 2007)

SI > 0.9 เปนตวชวด Perfusion ↓

คา > 1 จะมโอกาสเสยชวต 40%

คาเปลยนแปลง ≥ 0.3 อตราการเสยชวตสง (Campbell, et al., 2012)


Blood Sugar >203 mg/dl เปนตวบงช Perfusion ↓ Blood Sugar 135 -180 mg/dl จะมโอกาสเสยชวต 3 เทา

Blood Sugar 180 -270 mg/dl จะมโอกาสเสยชวต 10 เทา

Blood Sugar ≥ 270 mg/dl จะมโอกาสเสยชวต 47 เทา

(Kreutziger, et al., 2009)


ผปวยบาดเจบทศรษะ

Blood Sugar 180 -270 mg/dl จะมโอกาสเสยชวต 14 เทา

Blood Sugar ≥ 270 mg/dl จะมโอกาสเสยชวต 58 เทา

(Kreutziger, et al., 2009)

2. ตรวจพบคลนไฟฟาหวใจผดปกตในผปวยทถกกระแทกบรเวณหวใจ (Emet, et al., 2010)

1. ประวตการเจบปวย การใชยาเบตาบลอก ทาใหการประเมนภาวะชอกเปนไปไดยาก (Ley, et al., 2012)

การรวบรวมขอมล และการตรวจวนจฉยทเกยวของกบภาวะชอกจากการบาดเจบ

3. ขอมลจากผนาสง (McNab, et al., 2012)

4. ประวตความสงจากการตกจากทสง รวมกบตาแหนงการบาดเจบ อาย (Adam, et al., 2011)

5. เวลาทเกดเหต ระยะเวลาการเคลอนยายกอนมาถงโรงพยาบาล มากกวา 20 นาท (Kaiser, et al., 2009)

6. ประวตการดมแอลกอฮอล (Hadjizacharin, et al., 2011)

การรวบรวมขอมล และการตรวจวนจฉยทเกยวของกบภาวะชอกจากการบาดเจบ

การจาแนกประเภทตามระดบ

ความรนแรงของการบาดเจบ

ตาแหนงทไดรบบาดเจบ กลไกการบาดเจบ อาย เพศ

การพยากรณภาวะชอกจากการบาดเจบของผปวยอบตเหตทหองฉกเฉน ผลลพธ

ถกกระแทก ถกทมทะล

องเชงกราน ชองทอง ทรวงอก คอ

> 55 ป ขอแนะนา

เพศมผลกระทบตอ

อตราการรอดชวต

อวยวะหลายระบบ

ลมเหลว แตอตรา

การเสยชวต

ไมแตกตางกน (Deitch, et al., 2007)



Trauma score

Level of Conscious

Sign and Symptom




ขอแนะนา ขอจากดของการใชตองไดรบ

การฝกฝน และตองประเมนอยางรวดเรว (Woodford, et al., 2011)

LOC

GCS บาดเจบทศรษะ

เสยเลอด

ขอแนะนา

ขอจากดในการใช

ในผปวยใสทอชวย

หายใจไดรบสารพษ (Oyetunji, et al., 2010)


ผลการทดลอง

ไมแตกตางกน การเลอก

ใชขนกบความชานาญ (Campbell, et al., 2012)

การประเมนการตอบ

สนองของรางกาย

Heart Rate < 80 > 100 /min

SBP< 110 mmHg

MAP < 70 mmHg

Pulse Pressure แคบ

Shock Index > 0.9 หรอเพมขน > 0.3 จาก ณ จดเกดเหต

Oxygen saturation < 95%

GCS < 12

Blood sugar > 203 mg/dl


การหายใจผดปกต


ควรคานงถงปจจยทมผล

กระทบตอการเปลยนแปลง

(Ley, et al., 2010)


ขอจากด

ของการใช SI (Campbell, et al., 2012)

Past illness

EKG

ขอมลจากผนาสง

ประวตความสง

เวลาทเกดเหต

การดมแอลกอฮอล




ทเกยวของกบ

ภาวะชอกจากการบาดเจบ

ยาเบตาบลอก

ความดนโลหตสง,มะเรง, ตบ

SVT, Left axis deviation, Complete RBBB


การเปลยนแปลงอาจ

มาจากการเสยเลอด นา

อเลกโทรไลต

แคทโคลามน

กรดดางในเลอด

ระบบประสาทเวกส (Emet, et al., 2010)

การกระตนทม หนวยงาน

การจาแนกประเภท

ตามระดบความ

รนแรงของ




การประเมน

การตอบสนอง

ของรางกาย



ทเกยวของ

การพยากรณภาวะชอกจากการบาดเจบของผปวยอบตเหตทหองฉกเฉน

Suggestion

Detect traumatic shock 16 พค.58

Documents